Znieczulenie ogólne do zabiegów radioterapii śródoperacyjnej po operacji oszczędzającej u chorych na raka piersi – doświadczenia własne

Radioterapia śródoperacyjna w przypadku raka piersi przeprowadzana jest podczas operacji oszczędzających ten narząd ( breast conserving therapy – BCT), dzięki czemu zmniejsza się ryzyko wznowy miejscowej, które w przeciwnym wypadku jest wysokie i wynosi 20-25 % [1, 2, 3].

W ostatnim dziesięcioleciu podejmowano próby skróconej radioterapii radykalnej części piersi, obejmującej obszar po guzie z marginesem tkanek zdrowych ( Partial Breast Irradiation – PBI). Ten sposób leczenia budzi wprawdzie liczne kontrowersje, cieszy się jednak szczególnym zainteresowaniem onkologów i stanowi przedmiot intensywnych badań. Wyróżnia się kilka sposobów napromieniania części gruczołu piersiowego, między innymi radioterapię śródoperacyjną ( Targeted Intra Operative Radiotherapy – TARGIT) [1, 4, 5]. Wykonuje się ją urządzeniem do napromieniania, generującym wiązkę promieni Roentgena o niskiej energii, a po usunięciu guza zakłada sferyczny aplikator. Napromienianie trwa od kilkunastu do około trzydziestu minut, dawka promieniowania wynosi 5-20 Gy, w odległości 1 cm i 0,2 cm od brzegu loży po guzie. Cały proces leczenia, zarówno jego część operacyjna jak i radioterapia, są przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym [1, 2, 3, 4, 5].

Celem pracy jest przedstawienie doświadczeń i problemów, związanych z wykonaniem znieczulenia ogólnego u chorych poddawanych oszczędzającej operacji piersi z radioterapią śródoperacyjną typu TARGIT.

Analizie poddano grupę chorych leczonych z powodu raka piersi, spełniających kryteria stanu fizycznego ASA I i II, zakwalifikowanych do BCT i TARGIT. U wszystkich stosowano profilaktykę przeciwzakrzepową i podawano antybiotyk. W dniu zabiegu każdej chorej podawano w premedykacji doustnie 7,5 mg midazolamu (Sopodorm, Polfa Rzeszów, Polska), a także środki zapobiegające pooperacyjnym nudnościom i wymiotom. Leki parasympatykolityczne stosowano w zależności od potrzeb. W zależności od stosowanej metody znieczulenia chorych podzielono na cztery grupy badane. W grupie I stosowano znieczulenie całkowicie dożylne z użyciem propofolu (Diprivan, AstraZeneca, GB) i remifentanylu (Ultiva, GlaxoSmithKline, GB). Dawki wprowadzające remifentanylu wynosiły 0,4 mg kg^-1 min^-1, a podtrzymujące – 0,1-0,8 mg kg^-1 min^-1, dawki podtrzymujące propofolu – 0,5-6 mg kg^-1 h^-1. W grupie II zastosowano podobne znieczulenie, przy czym zamiast remifentanylu podawano fentanyl (Fentanyl, Polfa W-wa, Polska) metodą dawek jednorazowych 5 mg kg^-1. U chorych grupy III indukcję znieczulenia wykonywano za pomocą tiopentalu (Thiopental, Sandoz, Austria) 3-5 mg kg^-1 oraz fentanylu 5 mg kg^-1, a do znieczulenia podtrzymującego użyto sewofluranu (Sevorane, Abbott Laboratories, GB). W grupie IV metoda znieczulenia była porównywalna do znieczulenia w grupie III, jedyna różnica polegała na zastosowaniu w indukcji etomidatu (Etomidate-Lipuro, Braun, Niemcy) 0,1-0,3 mg kg^-1. Wybór środka zwiotczającego pozostawiano do uznania anestezjologa z wyjątkiem grupy I, w której stosowano atrakurium (Tracrium, GlaxoSmithKline, GB) we wlewie dożylnym. Wziewnie podawano mieszaninę O₂ i N₂O utrzymując F_IO₂=0,44.

Przez cały okres zabiegu monitorowano SAP/DAP, HR, EKG, SpO₂, E_TCO₂, V_T, f, ciśnienia w drogach oddechowych, a także stężenie gazów w mieszaninie oddechowej.

Po wykonaniu BCT i usunięciu węzłów chłonnych z dołu pachowego, jeśli marginesy guza były wolne od nacieku nowotworowego zakładano aplikator do loży po guzie. Tuż przed rozpoczęciem radioterapii spłycano znieczulenie i dokładnie kontrolowano sprawność układów oddechowego i monitorującego. Nadzór nad chorymi w czasie trwania TARGIT prowadzono z sąsiedniego pomieszczenia. Jakość znieczulenia w tym czasie oceniano na podstawie aktualnych wartości SAP/DAP, HR i objawów klinicznych. Rejestrowano także czas radioterapii. Po zakończonym zabiegu szacowano koszty samego znieczulenia.

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej posługując się testem nieparametrycznym Wilcoxona, a także Kruskala-Wallisa. Jako istotne przyjęto wartości p<0,05.

Badaniem objęto łącznie 82 osoby. Dane demograficzne chorych, liczebność grup, czas napromieniania a także koszt znieczulenia zestawiono w tabeli I. Czas trwania radioterapii wahał się od 10 do 22 min i wynosił średnio 17 min. Nie stwierdzono istotnych różnic dotyczących głębokości znieczulenia w czasie radioterapii śródoperacyjnej w poszczególnych grupach ani też pomiędzy grupami. We wszystkich grupach skurczowe ciśnienie tętnicze w czasie radioterapii śródoperacyjnej było istotnie niższe w porównaniu do wyjściowego. Wartości rozkurczowego ciśnienia tętniczego i częstości pracy serca, oprócz grupy II, nie różniły się istotnie (tab. II).

Ze względu na dużą zmienność wyjściowego ciśnienia tętniczego, różnice wartości jakie nastąpiły w czasie radioterapii śródoperacyjnej wyrażono w formie zmian odsetkowych w stosunku do wartości ciśnienia wyjściowego. Obniżenie ciśnienia skurczowego stwierdzono w grupie I u 36% chorych, w grupie II u 52%, w grupie III u 14%, a w grupie IV u 30% chorych. Było ono największe w grupie II – ponad 20% (ryc. 1). Rozkurczowe ciśnienie tętnicze było niższe niż wyjściowe w grupie I u 20% chorych, w grupie II u 19%, a w grupie III u 7% chorych. Również i w tym przypadku, największe różnice ciśnień stwierdzano w grupie II gdzie przekraczały one 20% wartości wyjściowych (ryc. 2). Grupy I i III wykazywały większą stabilność ciśnienia tętniczego.

Znamiennie niższy okazał się koszt znieczulenia w grupie III i IV w stosunku do pozostałych grup (p<0,005) (tab. I).

Współczesna medycyna opierając się na działaniu zespołowym zasadą tą obejmuje również onkologię, w tym radioterapię. W zespole przygotowującym chorego do leczenia promieniami anestezjolog zajmuje ważne miejsce. Szeregu procedur w radioterapii nie można bowiem przeprowadzić bez jego udziału. Należą do nich bolesne zabiegi brachyterapii, radioterapia u chorych niewspółpracujących, w tym dzieci, a także radioterapia śródoperacyjna [7, 8, 9].

Anestezjolog nie może odejść od znieczulanego, nawet na najkrótszą chwilę [6, 7], jednak w przypadku leczenia promieniami konieczne są odstępstwa od tego standardu, bowiem w czasie trwania TARGIT personel musi opuścić kabinę leczniczą. Zapewnienie bezpieczeństwa znieczulonemu, napromieniowywanemu choremu stanowi w tym momencie największą trudność dla anestezjologa [7, 8, 9].

W ośrodku autorów pracy zespół anestezjologiczny udaje się do sąsiedniego pomieszczenia zaopatrzonego w okno pozwalające na wygodną obserwację chorego. Z tego pomieszczenia, po przerwaniu napromieniowania można szybko dotrzeć do chorego. W innych ośrodkach zespół anestezjologiczny zaopatrzony jest dodatkowo w ołowiane fartuchy [4].

Wobec braku doniesień dotyczących postępowania anestezjologicznego w przypadku radioterapii śródoperacyjnej, starano się wypracować najlepszy model znieczulenia dla tej procedury. Doświadczenia własne wskazują, że ciągłe znieczulenie dożylne, jak to miało miejsce w grupie I chorych, jest doskonałą metodą postępowania. Sprawne sterowanie tą metodą znieczulenia pozwala, w zależności od etapu zabiegu, łatwo ustabilizować poziom analgezji, snu i zwiotczenie mięśni, a także zapewnić szybkie budzenie.

Wyniki badań własnych sugerują jedncześnie, że rodzaj znieczuleń stosowanych do zabiegów radioterapii zabiegowej może być znacznie szerszy. Nie stwierdzono bowiem istotnych różnic w głębokości znieczulenia w poszczególnych grupach badanych chorych. Wydaje się, że ze względu na brak bodźców bólowych w czasie radioterapii poziom znieczulenia powinien być utrzymywany na granicy głębokiej sedacji, co łatwo osiągnąć każdym z zastosowanych czterech sposobów znieczulenia [7, 8].

Największym problemem omawianych zabiegów jest właściwe umiejscowienie punktu obserwacji chorych w pomieszczeniu sąsiadującym z salą operacyjną. Aparat do znieczulenia wraz z urządzeniami monitorującymi parametry życiowe chorego należy ustawić tak, aby wszelkie zapisy były dobrze widoczne dla obserwatora, a sprzęt anestezjologiczny nie kolidował z urządzeniami służącymi do radioterapii. Ograniczenie widoczności głowy i twarzy chorego można rozwiązać systemem kamer, jak to ma miejsce w przypadku przeprowadzania teleradioterapii i brachyterapii [7, 8, 9].

Specyfika zabiegów radioterapii powoduje, że przez względnie długi czas chory pozostaje bez bezpośredniego nadzoru anestezjologa, a znieczulenie ogólne musi być „zdalnie sterowane”. Zasady bezpieczeństwa pracy personelu w warunkach promieniowania jonizującego, są bowiem ściśle określone rygorystycznymi przepisami i niedopuszczalna jest obecność kogokolwiek poza chorym w pomieszczeniu, w którym uruchomione jest źródło promieniowania. Tym samym procedura ta różni się od innych, np.: tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego kiedy anestezjolog może cały czas czuwać przy chorym, zabezpieczony ołowianym fartuchem [10].

1. Podczas zabiegów radioterapii śródoperacyjnej, najlepszą stabilność ciśnienia tętniczego obserwuje się w czasie znieczulenia całkowicie dożylnego lub znieczulenia złożonego przy użyciu tiopentalu, fentanylu i sewofluranu.

2. Stanowisko obserwacji anestezjologicznej podczas trwania radioterapii śródoperacyjnej musi umożliwiać ciągły nadzór nad monitorowanymi parametrami życiowymi i, w razie konieczności, sprawne dotarcie do chorego.