Bezpieczeństwo stosowania farmaceutyków pochodzenia roślinnego w aspekcie anestezji regionalnej

Zużycie środków parafarmaceutycznych, w tym ziołowych znacząco wzrosło w dwóch ostatnich dekadach. Miliony ludzi stosuje te środki jako jedyną terapię lub jako uzupełnienie terapii konwencjonalnej. W Wielkiej Brytanii np. łączny wydatek na parafarmaceutyki wynosi około1,6 miliarda funtów rocznie. W Stanach Zjednoczonych z kolei, tylko w 1997 r. sprzedano środków ziołowych, produktów dietetycznych, witamin i środków suplementacji diety za około 4,5 miliarda dolarów. Znaczącą część tej kwoty stanowiły wydatki na leki ziołowe [1].

Środki ziołowe mogą mieć aktywność farmakologiczną i/lub mieć efekt placebo, lecz nie można wykluczyć interakcji leków ziołowych między sobą ani z lekami stosowanymi w terapii konwencjonalnej [2, 3].

Fascynacja wszystkim, co „naturalne” stale rośnie i utrwala się w świadomości społecznej. Ludzie często wierzą, że farmaceutyki pochodzenia roślinnego jako „naturalne” muszą być bezpieczne, nie są więc przez nich uważane za leki i w związku z tym pomijają informacje o ich przyjmowaniu podczas badania podmiotowego.

Z kolei wielu z pacjentów zażywających te środki jest poddawanych zabiegom operacyjnym i znieczuleniom, w związku z czym anestezjolodzy powinni znać okołooperacyjne implikacje stosowania środków parafarmaceutycznych. Dotyczy to wpływu poszczególnych farmaceutyków roślinnych i środków suplementacji diety na organizm człowieka, znajomości ich działań ubocznych oraz ich interakcji z anestetykami. Nie wszystkie interakcje zostały poznane. Niektóre środki ziołowe mogą działać synergistycznie z anestetykami, wydłużając znieczulenie ogólne (np. waleriana, pasiflora, żeń-szeń). Inne z kolei mogą zwiększać ryzyko nadciśnienia tętniczego (np. korzeń lukrecji), czy wpływać znacząco na proces krzepnięcia krwi (m.in. żeń-szeń, miłorząb japoński, czosnek). Ich działanie może zwiększać ryzyko krwawienia i powinno być uwzględniane przy podejmowaniu decyzji o znieczuleniu przewodowym, w tym szczególnie o blokadach centralnych [4].

Niektóre środki ziołowe wpływają na proces koagulacji poprzez hamowanie aktywności płytek krwi oraz potencjalizację efektu antykoagulacyjnego warfaryny [5].

Cytowane są w piśmiennictwie przypadki kazuistyczne poważnych problemów z krwawieniem okołooperacyjnym i powikłaniami z tym związanymi. Vale [6] opisał przypadek 61-letniego mężczyzny, u którego rozwinęło się krwawienie podpajęczynówkowe, najpewniej w wyniku zażywania 120 mg dziennie ekstraktu z miłorzębu japońskiego (Ginko Biloba) przez 6 miesięcy. Po zaprzestaniu kuracji czas krwawienia uległ normalizacji.

Z kolei Gilbert [7] opisał powikłanie w postaci krwiaka podtwardówkowego, zdiagnozowanego u 72-letniej chorej zażywającej 150 mg ginkgo biloba na dobę przez okres 6 miesięcy.

Z drugiej strony jednak pozostaje zaskakującym dla badaczy wynik randomizowanych badań klinicznych, na setkach pacjentów zażywających ekstrakt ginkgo biloba w dawce 120 mg dobę^-1 przez okres jednego roku w celu poprawy funkcji poznawczych w demencji i w chorobie Alzheimera. Nie zanotowano ciężkich powikłań krwotocznych, a ryzyko krwawienia spowodowane stosowaniem ginkgo biloba było wg. autorów tej pracy trudne do oszacowania. Z wszystkich aktywnych składowych ginkgo biloba, wyekstrahowano substancję zwaną ginkolide B, będącą inhibitorem płytkowego czynnika aktywującego (PAF), pełniącego istotną rolę w procesie agregacji płytek [8].

Innym powszechnie stosowanym w pożywieniu czy w suplementacji diety, jako środek przeciwmiażdżycowy oraz pomocniczo w zapobieganiu i przy terapii infekcji jest czosnek i jego preparaty. W badaniach in vitro wykazano że czosnek hamuje agregację płytek [9]. Opisywane są przypadki kliniczne, gdzie sugerowany jest wpływ czosnku na wydłużenie czasu krwawienia ze skutkiem w postaci samoistnego krwiaka rdzeniowego czy powikłań krwotocznych po zabiegu przezcewkowej resekcji prostaty [10, 11]. W badaniach in vitro wykazano, że czosnek zawiera między innymi, takie składniki jak allicin i ajoene, czynniki antyagregacyjne, które powodują spadek produkcji tromboksanu poprzez wpływ na metabolizm kwasu arachidonowego [12].

Imbir (ginger) jest kolejnym produktem „naturalnym” służącym zarówno jako przyprawa jak i środek leczniczy, mającym wpływ na proces krzepnięcia. Powoduje on obniżenie agregacji płytek krwi poprzez hamowanie syntetazy tromboksanu. Istnieją sprzeczne doniesienia w piśmiennictwie, co do istotności tego wpływu. Wpływ imbiru na proces krzepnięcia ma być zależny od rodzaju preparatu i zawartej w min dawki omawianego środka. Zaleca się go w dolegliwościach ze strony układu oddechowego, katarze, podrażnieniu gardła, bólach głowy. Stosowany jako środek przeciwwymiotny po zabiegach laparoskopowych daje efekt porównywalny do metoclopramidu [13].

Żeń-szeń uważany jest za środek „tonizujący” czynność serca, wątroby, płuc i nerek. Ma właściwości stymulujące organizm, podnoszące zdolność zwalczania zmęczenia i fizycznego stresu. Podłożem biochemicznym neuroprotekcji jest między innymi, blokowanie pompy sodowo-potasowej w czasie epizodów niedokrwiennych ośrodkowego układu nerwowego oraz regulowanie GABA-ergicznej transmisji w czasie udarów mózgowych. Udowodniono efekty hipoglikemiczne żeń-szenia. Obniżenie ciśnienia tętniczego w krążeniu systemowym dużym i płucnym odbywa się prawdopodobnie poprzez wzrost syntezy tlenku azotu. Podobnie jak inne omawiane środki, żeń-szeń zaburza proces krzepnięcia poprzez hamowanie agregacji płytek [14].

Wiedza o lekach ziołowych i mechanizmach ich działania jest bardzo obszerna i przekracza ramy niniejszego opracowania. Stosowanie tych leków w okresie okołooperacyjnym może być problematyczne. Przykładowo, do roślin zawierających w swoim składzie kumaryny (dikumarol antagonizuje działanie witaminy K i hamuje proces syntezy protrombiny, a przez to obniża znacząco krzepliwość krwi) należą: kasztanowiec (zawiera eskuliny), aminek (zawiera wisnadynę), niektóre baldaszkowate (zawierają umbeliferon), nostrzyki (zawierają dikumarol, kwas kumarynowy), arcydzięgiel (zawiera angelicynę).

Stosunkowo powszechnie stosowane są preparaty zawierające aktywną odżywkę z owoców winogron. Substancje w nich zawarte – flawonidy, osłabiają lub wręcz hamują agregację płytek, co ma być skuteczne (wg producentów) w zapobieganiu miażdżycy.

Przykłady można by mnożyć, a przedstawione opisy odkrywają jedynie „wierzchołek góry lodowej”. Prawdopodobieństwo zaburzeń procesu krzepnięcia wzrasta, gdy dojdzie do interakcji powszechnie używanych leków terapii konwencjonalnej, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, antyagregacyjne (np. kwas acetylosalicylowy, tiklodypina) czy heparyny drobnocząsteczkowe ze środkami pochodzenia roślinnego, o udowodnionych właściwościach wydłużających proces krzepnięcia krwi.

Świadomość różnorodności działań środków pochodzenia roślinnego powinno wzmóc czujność anestezjologa.

Dokładny wywiad i ewentualne informacje o stosowanych parafarmaceutykach czy lekach ziołowych w przedoperacyjnych ankietach anestezjologicznych, pozwolą uniknąć ewentualnych powikłań wynikających z braku pełnej informacji o stosowanym leczeniu. Tymczasem w Wielkiej Brytanii i Irlandii 90% ankietowanych anestezjologów nigdy nie pyta chorych o zażywane środki pochodzenia roślinnego w wywiadzie przedoperacyjnym pomimo, że 65% z nich jest przekonanych o ich potencjalnych działaniach ubocznych w okresie okołooperacyjnym [15].

Na szczególną uwagę zasługuje grupa pacjentów (nie chorych!) zgłaszających się do ośrodków chirurgii plastycznej i estetycznej. Znaczna ich część przywiązuje bardzo dużą wagę do swojego wyglądu i kondycji fizycznej, większość jest zdrowa, a wielu z nich zażywa środki z grupy „naturalnych” mające opóźnić procesy starzenia. Pod różnymi postaciami przyjmują np. żeń-szeń, ginko biloba, czosnek w różnych dostępnych na rynku preparatach złożonych, w tym witaminowych (witamina E też znajduje się na „czarnej” liście środków antyagregacyjnych). Należy u nich brać pod uwagę możliwość wystąpienia powikłań pod postacią śród- i pooperacyjnego krwawienia oraz powikłań związanych z wykonywaniem blokady centralnej (krwiak zewnątrzoponowy).

Autorzy niniejszego doniesienia we własnej praktyce zawodowej zetknęli się z chorymi zażywającymi środki pochodzenia roślinnego mogące wpływać na hemostazę i stwierdzili kilkakrotnie w badaniach laboratoryjnych nieprawidłowe parametry układu krzepnięcia. Zrezygnowali z wykonania blokad centralnych, być może unikając tym samym powikłań.

Warto więc pamiętać, że tzw. naturalne środki lecznicze, w tym wybrane preparaty pochodzenia roślinnego mają wpływ na procesy krzepnięcia krwi, a wywiad z chorym przed znieczuleniem powinien obejmować dane o zażywanych środkach parafarmaceutycznych i/lub pochodzenia roślinnego. Przed planowanym znieczuleniem, w tym szczególnie przewodowym, należy odstawić leki pochodzenia roślinnego o prawdopodobnym wpływie na układ krzepnięcia, na co najmniej dwa tygodnie.