Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2006, s. 72-75
*Danuta Skaja1, Mariusz Graff1, Zbigniew Karwacki1, Piotr Zieliński2, Przemysław Kowiański3, Paweł Słoniewski2
Monitorowanie indeksu bispektralnego w celu optymalnego doboru wziewnego środka anestetycznego do operacji laminotomii lędźwiowej
BIS monitoring during volatile anaesthesia for lumbar laminotomy
*Danuta Skaja1, Mariusz Graff1, Zbigniew Karwacki1, Piotr Zieliński2, Przemysław Kowiański3, Paweł Słoniewski2
Summary
Background.Awareness during anaesthesia due to inadequate dosing and/or increased demand for anaesthetic agents has been reported by various authors. We have assessed the usefulness of BIS monitoring during sevoflurane, isoflurane, or desflurane anaesthesia for lumbar laminotomy.
Methods. 60 adult patients were randomly divided to receive sevoflurane, isoflurane, or desflurane with nitrous oxide, fentanyl and vecuronium. The end-tidal concentration of halogenated agents was adjusted to maintain BIS between 40 and 60.
Results. The end-tidal concentration of volatile agents, necessary to maintain the BIS reading between 40 and 60 was 1.8% sevoflurane, 0.8% isoflurane, and 3.55% desflurane. The highest blood pressure and heart rate values were noted before anaesthesia and before extubation. The mean recovery time was similar in the isoflurane and sevoflurane groups: 8.2±2.3 min and 8.8±3.2 min respectively, but it was significantly shorter in the desflurane group (4.8±1.8 min). No awareness episodes were observed.
Discussion and conclusion. The results indicate that BIS monitoring allows for precise adjustment of the concentration of volatile agents and effectively prevents awareness. Patients wake faster from general anaesthesia maintained with desflurane when compared with sevoflurane and isoflurane.
Z doniesień, które ukazały się w ostatnich latach wynika, że zachowanie świadomości podczas anestezji występuje u 0,2-2% znieczulanych [1]. Przyczyną tego zjawiska może być zbyt płytka anestezja lub zwiększone zapotrzebowanie na środki anestetyczne u niektórych chorych (alkoholizm, nadużywanie leków psychotropowych). Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych w zakresie parametrów hemodynamicznych i wentylacji, jak również kliniczna ocena zakresu pocenia się, łzawienia czy też stopnia rozszerzenia źrenic nie dają odpowiedzi na pytanie czy w trakcie znieczulenia doszło do całkowitego zniesienia świadomości. Czynność OUN jako głównego narządu, który pod wpływem środków anestetycznych ulega modulacji, nie jest rutynowo kontrolowana w trakcie anestezji.
Dynamiczny rozwój technologii cyfrowych oraz znaczący postęp w rozumieniu elektrofizjologii OUN zaowocowały wprowadzeniem monitorowania indeksu bispektralnego (BIS), który wykorzystując uzyskany z dwóch czołowych odprowadzeń (F7, F8) zapis elektroencefalograficzny, pozwala w sposób nieinwazyjny i prosty ocenić poziom zarówno sedacji jak i anestezji [2, 3]. Indeks bispektralny, jest scalonym numerycznym wskaźnikiem w skali od 0 do 100, odzwierciedlającym korelację zmian elektroencefalogramu ze zmianami stanu świadomości [4, 5, 6]. Wartość indeksu bispektralnego w zakresie od 40 do 60 zapewnia głęboki poziom depresji świadomości, obarczony ryzykiem jej powrotu jedynie u 5% znieczulanych chorych [7].
Celem pracy była ocena przydatności sewofluranu, izofluranu i desfluranu do uzyskania stosownej głębokości znieczulenia, odpowiadającej wartości BIS 40-60, podczas operacyjnego usuwania wpadniętego jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.
Metodyka
Po uzyskaniu zgody Niezależnej Komisji Bioetycznej do Spraw Badań Naukowych przy AM w Gdańsku badaniami objęto chorych spełniających kryteria stanu fizycznego ASA I-II, u których wykonywano laminotomię lędźwiową z powodu przepukliny jądra miażdżystego.
W doustnej premedykacji wszyscy chorzy otrzymali midazolam w dawce 0,2 mg kg-1, 45 min przed rozpoczęciem znieczulenia. Indukcję znieczulenia wykonywano przy użyciu propofolu 1,5-2,0 mg kg-1, fentanylu 2,0 mg kg-1 oraz wekuronium 0,12 mg kg-1. Znieczulenie podtrzymywano mieszaniną N2O/O2 w stosunku 2:1 (przepływ 3 l min-1) i ustalonym środkiem wziewnym, wlewem ciągłym wekuronium 0,03 mg kg-1 h-1 oraz fentanylem 1,5 mg kg-1 – podanym jednorazowo przed nacięciem skóry. Zastosowano wentylację mechaniczną utrzymując SpO2>95% oraz ETCO2 w granicach 4,8-5,2 kPa (36-39 mm Hg).
Ze względu na użyty wziewny środek anestetyczny chorzy zostali podzieleni losowo na trzy grupy: grupa I (sewofluran), grupa II (izofluran), grupa III (desfluran). Opierając się na wartości BIS, wziewny anestetyk stosowano od momentu zmiany ułożenia chorego do chwili zakończenia operacji. Poziom głębokości znieczulenia kontrolowano aparatem BIS A-2000XP (Aspect Medical System, USA).
Podczas operacji, oprócz BIS, monitorowano w sposób ciągły EKG, HR, MAP metodą nieinwazyjną, SpO2, ETCO2, wdechowe i końcowo-wydechowe stężenie anestetyków wziewnych, oraz ciepłotę ciała w przewodzie słuchowym zewnętrznym, mierzoną na początku i końcu zabiegu. Szczególną uwagę zwrócono na wartości monitorowanych parametrów w następujących momentach procedury: T1 – przed indukcją; T2 – po indukcji; T3 – po intubacji; T4 – po przełożeniu chorego do pozycji na brzuchu; T5-T13 – co 5 min w trakcie zabiegu, T14 – bezpośrednio po zabiegu; T15 – przed ekstubacją; T16 – po ekstubacji. Rejestrowano czas między T1-T16 oraz T14-T15. Warunkiem ekstubacji, obok powrotu spontanicznego oddechu chorego i siły mięśniowej wyrażającej się poruszaniem czterema kończynami, była też wartość BIS>80.
Uzyskane wyniki poddano statystycznemu opracowaniu jednoczynnikową lub dwuczynnikową analizą wariancji po uprzedniej ocenie jej jednorodności za pomocą pakietu Statistica for Windows 7.1 PL. Dane przedstawiono w postaci średniej ± SD. Jako poziom istotności przyjęto p<0,05.
Wyniki
Badaniami objęto łącznie 60 chorych, po 20 w każdej grupie. Grupy nie różniły się między sobą pod względem wieku, masy ciała i ciepłoty ciała oraz czasu między T1 i T16 (tab. I).
Tab. I. Dane demograficzne i ciepłota ciała badanych chorych oraz czas znieczulenia (x±SD)
Grupa IGrupa IIGrupa III
Wiek (lata)43,8?10,442,05?10,543,4?8,1
Masa ciała (kg)75,8?16,675,8?13,673,9?17,5
Płeć M/K8/27/138/12
Czas znieczulenia (min)80,6?13,385,9?17,485,8?16,3
Ciepłota ciała na początku zabiegu (°C)36,7?0,2536,6?0,2836,8?0,31
Ciepłota ciała na końcu zabiegu (°C)36,8?0,2436,7?0,2536,8?0,33
We wszystkich grupach zanotowano istotne zmiany średnich wartości MAP między następującymi momentami procedury: T1-T2, T2-T3, T3-T4, T14-T15 oraz T15-T16. Przed ekstubacją (T15) średnia wartość MAP w grupie I była niższa w porównaniu z grupą II (ryc. 1).
Ryc. 1. Zmiany wartości MAP u badanych chorych.
#p<0,001 w grupie I,
##p<0,001 w grupie II,
###p<0,001 odpowiednio między poszczególnymi momentami obserwacji,
*p<0,001 grupa I vs grupa II.
Nie obserwowano istotnych różnic wartości HR między grupami w poszczególnych momentach procedury. W grupach I, II i III stwierdzono istotne zmiany wartości HR między T2-T3, T3-T4, T4-T5 oraz T14-T15.
W badanych grupach występowały zmiany wartości BIS między: T1-T2, T2-T3, T3-T4, T13-T14, T14-T15 oraz T15-T16. Ponadto zanotowano istotne różnice między badanymi grupami w następujących momentach procedury: T5 – między grupą I, a II i III; w T8 i T9 – między grupą I a III oraz w T13 i T14 – między grupą I a II (ryc. 3).
Ryc. 2. Zmiany wartości HR u badanych chorych.
#p<0,001 w grupie I,
##p<0,001 w grupie II,
###p<0,001 odpowiednio między poszczególnymi momentami obserwacji.
Ryc. 3. Zmiany wartości BIS u badanych chorych.
#p<0,001 w grupie I,
##p<0,001 w grupie II,
###p<0,001 odpowiednio między poszczególnymi momentami obserwacji.
$p<0,001 grupa I vs grupa II,
$$p<0,001 grupa I vs grupa III,
*p<0,001 grupa II vs grupa III.
Średnie wartości końcowo-wydechowej koncentracji zastosowanych anestetyków w poszczególnych grupach przedstawia rycina 4.
Ryc. 4. Zmiany wartości końcowo-wydechowej koncentracji anestetyków u badanych chorych.
Średni czas między momentami T14 i T15 wynosił w grupie I – 8,2±2,3 min w grupie II – 8,8±3,2 min, natomiast w grupie III – 4,8±1,8 min i był istotnie krótszy w porównaniu z grupą I i II (p<0,05).
Dyskusja
Znieczulenia do operacji dysków lędźwiowych stanowią duży procent procedur w neuroanestezji [8]. Chociaż są to zabiegi krótkie, to wymagają głębokiego znieczulenia, zwłaszcza w fazie usuwania wpadniętego jądra miażdżystego, gdy dochodzi do pociągania za korzeń nerwowy. W ostatnich latach pojawiło się wiele doniesień na temat oceny głębokości znieczulenia prowadzonej za pomocą BIS [9, 10]. Według Ekmana i wsp. [11] monitorowanie BIS zmniejsza liczbę powrotów świadomości podczas znieczulenia ogólnego o 77%. Ta stosunkowo prosta w zastosowaniu i zarazem nieinwazyjna metoda pozwala zachować stabilność hemodynamiczną podczas zabiegów w krążeniu pozaustrojowym [12]. Wyniki badań własnych wskazują, że zastosowanie sewofluranu, desfluranu lub izofluranu w stężeniach utrzymujących wartość BIS w granicach 40-60 zapewnia stabilność hemodynamiczną podczas znieczulenia ogólnego do zabiegów mikrodiskoidektomii. Podobne spostrzeżenia publikowane są w odniesieniu do innych operacji [13, 14]. Wojcieszek i wsp. [15] oraz Kawecki i wsp. [16] wykazali, że zastosowanie BIS do monitorowania głębokości anestezji pozwala na bezpieczne jego pogłębianie, szczególnie w momentach krytycznych, takich jak indukcja znieczulenia lub działanie silnych bodźców bólowych.
Stwierdzony w badaniach własnych krótszy czas budzenia się chorych znieczulanych desfluranem w porównaniu do znieczulanych z użyciem izofluranu i sewofluranu jest zgodny z obserwacjami Heawnera i wsp. [17]. Luginbühl i wsp. [7], wykazali, że monitorowanie BIS w znieczuleniu z użyciem desfluranu przyspiesza moment ekstubacji, ale pozostaje bez wpływu na wielkość jego zużycia. Natomiast według Song i wsp. [18] monitorowanie BIS nie tylko skraca czas wychodzenia ze znieczulenia, ale również zmniejsza zużycie desfluranu i sewofluranu u kobiet poddanych operacjom ginekologicznym. Do podobnych wniosków doszli Neval i wsp. [19] stosując sewofluran w znieczuleniu do podnamiotowych kraniotomii.
Zastosowanie BIS pozwala na efektywne sterowanie głębokością znieczulenia, co zwiększa zarówno bezpieczeństwo chorego jak i poprawia komfort pracy anestezjologa. Wydaje się, że w niedalekiej przyszłości monitorowanie OUN podczas anestezji stanie się powszechnie obowiązującą metodą postępowania.
Wnioski
1. Zastosowanie sewofluranu, desfluranu, lub izofluranu w stężenach utrzymujących wartość BIS w granicach 40-60 zapewnia stabilność hemodynamiczną podczas znieczulenia ogólnego do zabiegów laminektomii lędźwiowej.
2. Użycie w znieczuleniu ogólnym desfluranu w porównaniu z izofluranem lub sewofluranem skraca czas osiągnięcia optymalnych warunków do ekstubacji.
Piśmiennictwo
1. Ghoneim MM, Weiskopf RB: Awareness during anesthesia. Anesthesiology 2000; 92: 597-602.
2. Rampil JI: A primer for EEG signal processing in anesthesia. Anesthesiology 1998; 89: 980-1002.
3. Flaishon R, Windsor A, Sigl J, Sebel PS: Recovery of consciousness after thiopental or propofol: bispectral index and isolated forearm technique. Anesthesiology 1997; 86: 613-619
4. Vermon JM, Long E, Sebel PS, Manberg P: Prediction of movement using bispectral electroencephalographic analysis during propofol/alfentanil or isoflurane/alfentanil anesthesia. Anesth Analg 1995; 80: 780-785.
5. Glass PS, Bloom M, Kearse L, Rosow C, Sebel P, Manberg P: Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isofluran and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology 1997; 86: 836-847.
6. Benini F,Trapanotto M, Sartori S, Capretta A, Gober D, Boniver C, Zachello F: Analysis of the bispectral index during natural sleep in children. Anesth Analg 2005; 101: 641-644.
7. Luginbűhl M, Wűthrich S, Petersen-Felix S, Zbinder AM, Schnider TW: Different benefit of bispectral index (BIS) in desflurane and propofol anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 165-173.
8. Spengler DM: Perspectives on the indications and surgical management of patients with selected degenerative disorders of the lumbar spine; in: The textbook of spinal surgery (Ed.: Bridwell KH, DeWald RL) Lippincott-Raven Publishers, Philadephia, New York, 1997: 1533-1545.
9. Drummond JC: Monitoring depth of anesthesia. Anesthesiology 2000; 93: 876-882.
10. Johansen JW, Sebel PS: Development and Ccinical application of electroencephalographic bispectrum monitoring. Anesthesiology 2000; 93: 1336-1344.
11. Ekman A, Lindholm M-L, Lennmarken C, Sandin R: Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 20-26.
12. Puri GD, Murthy SS: Bispectral index monitoring in patients undergoing cardiac surgery under cardiopulmonary bypass. Eur J Anaesthesiol 2003; 20: 451-456.
13. Chin KJ, Yeo SW: A BIS-guided study of sevoflurane requirements for adequate depth of anaesthesia in Caesarean section. Anaesthesia 2004; 59: 1064-1068.
14. Karpel E, Misiewska-Kaczur A, Woźnica R: Przydatność kliniczna indukcji znieczulenia ogólnego metodą wziewną z zastosowaniem sewofluranu. Anest Inten Terap 2005; 37: 159-164.
15. Wojcieszek E, Wojarska-Tręda E, Woźniakowska W, Kołosza Z, Dyaczyńska-Herman A, Lassota-Korba B: Porównanie oceny klinicznej głębokości znieczulenia ogólnego z monitorowaniem za pomocą ideksu bispektralnego. Anest Inten Terap 2005; 37: 165-169.
16. Kawecki P, Jałowiecki P, Rudner R, Willand M, Byrczek T: Przydatność monitorowania indeksu bispektralnego do wyboru optymalnego momentu instrumentalnego udrożnienia dróg oddechowych podczas indukcji znieczulenia. Anest Inten Terap 2005; 37: 92-96.
17. Heavner JE, Kaye AD, Lin B-K, King T: Recovery of elderly patients from two or more hours of desflurane or sevoflurane anesthesia. Br J Anaesth 2003; 91: 502-506.
18. Song D, Girish PJ, White PF: Titration of volatile anesthetics using bispectral indrx facilitates recovery after ambulatory anesthesia. Anesthesiology 1997; 87: 842-848.
19. Neval B, Zekiye B, Mahmut A, Sulyeman D, Ertugrul E: Does the bispectral (BIS) during craniotomy affect the quality of recovery? J Neurosurg Anesth 2006; 18: 1-4.
otrzymano: 2005-08-22
zaakceptowano do druku: 2006-01-06

Adres do korespondencji:
*Danuta Skaja
Zakład Neuroanestezjologii Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Gdańsku
ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk
tel./fax. 0-58 349 23 35
e-mail: neuroanestezjologia@amg.gda.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2006