Postępowanie w przebiegu zaburzeń psychicznych w padaczce

4. Zwykle jako lek pierwszego rzutu stosujemy leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Można wprowadzić także moklobemid, wenlafaksynę, mirtazapinę, tianeptynę.

5. Jako leki drugiego rzutu stosujemy trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD).

6. W przypadku dystymii zalecane są leki z grupy SSRI, moklobemid, tianeptyna.

Wiadomo, że najbardziej epileptogennym lekiem jest amitryptylina z grupy TLPD. Imipramina również wykazuje duże ryzyko wystąpienia napadów padaczkowych, szczególnie przy dawce większej niż 200 mg. Blumer i Zieliński (1988) stosowali małe dawki imipraminy 100-150 mg u pacjentów z międzynapadowymi zaburzeniami dysforycznymi obserwując lekooporność u 15% pacjentów. Uważa się, że imipramina nie powinna być stosowana jako lek pierwszego rzutu w leczeniu zaburzeń psychicznych u pacjentów chorych na padaczkę. Jeśli jest konieczność jej zastosowania, należy wprowadzać lek powoli i w małych dawkach (4).

Klomipramina i maprolityna istotnie obniżają próg drgawkowy, stosowanie klomipraminy niesie ze sobą także niebezpieczeństwo wystąpienia zespołu serotoninowego. Podobnie bupropion jest lekiem wysoce epileptogennym i należy go uznać za przeciwwskazany u pacjentów chorych na padaczkę.

Maprotylina ma wysoki potencjał epileptogenny, niesie ze sobą 7-krotnie podwyższone ryzyko drgawek, jest zatem przeciwwskazana u pacjentów z współwystępującą padaczką.

Na tle TLPD dezypramina charakteryzuje się umiarkowaną epileptogennością, jednak w badaniach na zwierzętach obniża próg drgawkowy. Ze względu także na 18% ryzyko wystąpienia napadów po przedawkowaniu powyższy lek powinien być stosowany u pacjentów z padaczką z wyjątkową ostrożnością.

Wydaje się, że doksepina niesie ze sobą niskie ryzyko wystąpienia napadu padaczkowego, ale ilość danych na temat potencjału epileptogennego powyższego leku jest niewielka. Wydaje się jednak, że u pacjentów chorych na padaczkę jest lekiem z wyboru, jeśli są wskazania do zastosowania leków z grupy TLPD. Podobnie mianseryna wydaje się lekiem względnie bezpiecznym, choć są doniesienia o występowaniu niedrgawkowych stanów padaczkowych po tym leku, a w badaniach na zwierzętach stwierdzono działanie obniżające próg drgawkowy.

Za stosunkowo bezpieczne uważane są leki z grupy SSRI, moklobemid, mirtazapina, wenlafaksyna, tianeptyna. W badaniach wieloośrodkowych moklobemidu jedynie sporadycznie opisywano występowanie napadów po zastosowaniu tego leku. Brak też istotnych interakcji między nim a lekami przeciwpadaczkowymi. Ze względu na bezpieczeństwo może być uważany za lek z wyboru w leczeniu depresji u pacjentów chorych na padaczkę. Leki z grupy SSRI uważane są za najbezpieczniejsze. Mają jeden z najniższych wskaźników epileptogenności oraz najmniej interakcji z lekami przeciwpadaczkowymi. Wydaje się, że najbardziej optymalnym wyborem u pacjenta z padaczką, jeśli chodzi o grupę SSRI jest citalopram oraz sertralina, w dalszej kolejności fluoksetyna (ze względu na interakcje z karbamazepiną oraz fenytoiną), fluwoksamina (podobnie jak fluoksetyna), paroksetyna (ze względu na interakcje z fenytoiną). Wenlafaksyna jest lekiem mało epileptogennym o znikomych interakcjach z lekami przeciwpadaczkowymi oraz skutecznym w niskich dawkach. Wysokie dawki niosą ze sobą ryzyko niepokoju, akatyzji oraz zwiększenia częstości napadów u pacjentów z padaczką, dlatego warto zachować ostrożność przy stosowaniu tego leku w powyższej grupie chorych. Mirtazapina ma porównywalną do wenlafaksyny skuteczność oraz brak istotnych interakcji z lekami przeciwpadaczkowymi. Wydaje się bezpiecznym lekiem przeciwdepresyjnym w tej grupie chorych (13, 14, 18, 19, 20).

Elektrowstrząsy są bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia niepoddającej się farmakoterapii depresji lub wskazane tam, gdzie leczenie lekami przeciwdepresyjnymi jest niewskazane. Szczególne wskazania to (12):

– ciężka lub psychotyczna depresja z tendencjami samobójczymi przy braku skuteczności farmakoterapii,

– duże ryzyko próby samobójczej u chorego odmawiającego przyjęcia leków,

– ciężka lub psychotyczna depresja u pacjenta z padaczką wyraźnie związana z okresem ustąpienia napadów padaczkowych.

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do terapii elektrowstrząsami są (20):

– guz mózgu,

– świeży zawał mięśnia sercowego,

– tętniak mózgu,

– przebyte powikłania podczas wcześniejszej terapii elektrowstrząsami.

Przeciwwskazania względne to:

– zaburzenia rytmu serca,

– porfiria,

– niewyrównana cukrzyca,

– jaskra,

– zespół psychoorganiczny,

– wrodzone zaburzenia metaboliczne, poważne schorzenia wątroby, znaczne niedożywienie.

Należy pamiętać także o możliwości psychoterapii u pacjentów chorych na padaczkę jako leczenia wspomagającego. Psychoterapia może być także postępowaniem z wyboru zwłaszcza tam, gdzie istnieje szczególne ryzyko interakcji leków przeciwdepresyjnych ze stosowanymi lekami przeciwpadaczkowymi lub braku skuteczności leków uważanych za bezpieczne pod względem wpływu na próg drgawkowy (7).

2. Choroba afektywna dwubiegunowa

Podstawowym lekiem stosowanym w terapii choroby afektywnej dwubiegunowej jest lit. Uważa się, że obniża on próg drgawkowy, a także może wywoływać zmiany w zapisie EEG. Lit może także wywoływać napady u pacjentów bez obciążonego wywiadu w kierunku padaczki, u pacjentów z padaczką zwiększać częstość napadów uogólnionych drgawkowych i/lub mioklonie. Ryzyko wystąpienia napadów padaczkowych w przebiegu leczenia litem wzrasta przy współwystępowaniu organicznego uszkodzenia mózgu, dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku padaczki, drgawek gorączkowych w wywiadzie oraz jednoczesnego stosowania neuroleptyków. U pacjentów z padaczką lit jest zatem przeciwwskazany (16, 20).

W terapii choroby afektywnej dwubiegunowej lub izolowanej manii u pacjentów z padaczką wydaje się zastosowanie leku przeciwpadaczkowego o wyraźnym działaniu normotymicznym. Lekiem przeciwpadaczkowym o najsilniejszym działaniu normotymicznym jest kwas walproinowy, podobny w mechanizmie działania do litu, ale pozbawiony jego niekorzystnego wpływu na próg drgawkowy. Innym stabilizatorem nastroju jest karbamazepina (6).

W porównaniu do leków przeciwdepresyjnych, jest znacznie mniej danych na temat epileptogenności i interakcji neuroleptyków z lekami przeciwpadaczkowymi. Ryzyko wystąpienia napadu padaczkowego przy zastosowaniu neuroleptyków przedstawia tabela 7.