Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2006, s. 89-94
*Ałbena Grabowska-Grzyb
Postępowanie w przebiegu zaburzeń psychicznych w padaczce
Treatment of psychiatric comorbidity in epilepsy
z Kliniki Neurologii i Epileptologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. nadzw. dr hab. med. Urszula Fiszer
Streszczenie
Skuteczne leczenie zaburzeń psychicznych wymaga oceny ich nasilenia, a także ryzyka wystąpienia zachowań agresywnych, szczególnie próby samobójczej oraz problemów społecznych związanych z danym pacjentem. Postępowanie w przebiegu zaburzeń psychicznych u chorych na padaczkę zaczyna się zawsze po optymalizacji leczenia przeciwpadaczkowego. Przy wyborze leku psychotropowego u chorego z padaczką należy kierować się jego wpływem na próg drgawkowy, działaniami niepożądanymi, interakcjami ze stosowanymi lekami przeciwpadaczkowymi, skutecznością oraz względami ekonomicznymi.
Summary
Evaluation of severity of psychiatric disorders as a well as a risk of incidence of aggressive behaviours in a particular suicide attempt and sociological problems of the patient have an impact on satisfactory treatment of psychiatric disorders. Management of psychatric disorders in patients with epilepsy should be commenced always following optimalisation of antiepileptic treatment. Seizure threshol, side effects, interaction with currently administered antiepileptic drugs, efficacy and the economical aspect should be taken into consideration before choosing an antipsychiatric drug for a patient with epilepsy.
Wstęp
Skuteczne leczenie zaburzeń psychicznych współwystępujących z padaczką wymaga szczególnej ostrożności i namysłu. Pierwszym krokiem jest zawsze ocena nasilenia zaburzeń psychicznych oraz ich związek z napadami padaczkowymi. Konieczna jest także ocena ryzyka wystąpienia zachowań agresywnych oraz autoagresywnych, szczególnie próby samobójczej oraz problemów społecznych związanych z danym pacjentem. Wobec znaczenia kosztów leczenia niezmiernie istotne jest poznanie możliwości finansowych pacjenta (3, 10). Postępowanie w przebiegu zaburzeń psychicznych u chorych na padaczkę zaczyna się zawsze po optymalizacji leczenia przeciwpadaczkowego (2, 15).
Przy wyborze leku psychotropowego u chorego z padaczką należy kierować się następującymi kryteriami (10):
1. Wpływem leku na próg drgawkowy.
2. Działaniami niepożądanymi opisywanymi u pacjentów z padaczką.
3. Skutecznością stwierdzaną u pacjentów z padaczką.
4. Interakcjami z lekami przeciwpadaczkowymi.
5. Działaniem psychotropowym stosowanych u pacjenta leków przeciwpadaczkowych.
6. Ceną.
Czynniki predysponujące do wystąpienia napadów w czasie leczenia lekami psychotropowymi przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Czynniki predysponujące do wystąpienia napadów padaczkowych w trakcie leczenia lekami psychotropowymi (19, 22).
Czynniki kliniczne:
1. Napady padaczkowe w wywiadzie lub wywiad rodzinny w kierunku padaczki
2. Wywiad w kierunku chorób mózgu lub zaburzeń rozwojowych
3. Nieprawidłowości w badaniu neurologicznym
4. Nieprawidłowy zapis EEG przed wprowadzeniem leku
5. Miażdżyca
6. Wywiad w kierunku urazów mózgu, utrat przytomności
7. Terapia elektrowstrząsowa w przeszłości
8. Choroby towarzyszące (źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, encefalopatia wątrobowa, zaburzenia odżywiania)
Czynniki związane z leczeniem:
– Zaburzenia metabolizmu leków
– Politerapia
– Duże dawki lub wysoki poziom leku
– Szybkie zwiększenie dawki
– Przedawkowanie, nadużywanie, uzależnienie od leków
– Zespoły odstawienne
Prawdopodobne mechanizmy obniżania progu drgawkowegopodczas stosowania lpp przedstawia tabela 2.
Tabela 2. Prawdopodobne mechanizmy wywoływania napadów padaczkowych przez leki psychotropowe (16).
1. Mechanizm dopaminergiczny: agoniści (lewodopa, apomorfina) podnoszą próg drgawkowy, leki z działaniem antagonistycznym (chlorpromazyna, bupropion) obniżają próg drgawkowy
2. Mechanizm noradrenergiczny: leki przeciwdepresyjne z działaniem hamującym wychwyt noradrenaliny (amoksapina, maprolityna, dezypramina) obniżają próg drgawkowy, choć w modelach zwierzęcych padaczki noradrenalina hamuje rozprzestrzenianie się pobudzenia, ß-blokery mają ambiwalentne działanie
3. Mechanizm GABA - ergiczny: leki przeciwdepresyjne i elektrowstrząsy powodują desensytyzację receptorów ß-adrenergicznych i sensytyzację receptorów GABA-B
4. Mechanizm serotoninowy: istnieją doniesienia zarówno świadczące o podnoszeniu jak i o obniżaniu progu drgawkowego przez leki przeciwdepresyjne, w modelach zwierzęcych wykazywano działanie ochronne
Wpływ leków psychotropowych na próg drgawkowy przedstawia tabela 4.
Tabela 4. Wpływ leków psychotropowych na próg drgawkowy (16, modyfikowane).
 Niskie ryzykoUmiarkowane ryzykoWysokie ryzyko
Leki przeciwdepresyjneMoklobemid
SSRI
Doksepina
Mianseryna
Mirtazapina
Wenlafaksyna
Klomipramina
Dezypramina
Amitryptylina
Maprotylina
Imipramina
Amoksapina
Nortryptylina
NeuroleptykiHaloperidol
Pimozyd
Risperidon
Sulpiryd
Kwetiapina
Zuklopentiksol
Olanzapina
Pochodne
fenotiazyny
Chlorpromazyna
Klozapina
Leki przeciwlękowe i nasenneBenzodiazepiny
Zopiklon
Zolpidem
Beta-blokery
Buspiron
InneAkamprozat
Leki antycholinergiczne Modafinil
Disulfiram
Inhibitory acetylocholinesterazy
Lit
Metylfenidat
Bupropion
I. Zaburzenia afektywne
1. Depresja i dystymia
Brak kontrolowanych badań dotyczących skuteczności stosowania leków przeciwdepresyjnych u pacjentów chorych na padaczkę, zatem przyjmuje się, że jest ona podobna jak w innych grupach chorych. W leczeniu zaburzeń nastroju u pacjentów z współwystępującą padaczką obowiązują standardy postępowania, które dotyczą wszystkich pacjentów z chorobami z kręgu zaburzeń afektywnych. Przy ustalaniu przebiegu terapii należy kierować się poniższymi zasadami (1, 8, 25):
1. U pacjentów z padaczką, u których rozpoznano depresję należy wprowadzić leki przeciwdepresyjne.
2. Zaczynamy leczenie od monoterapii, jako drugi rzut raczej stosujemy alternatywną monoterapię, dopiero w trzeciej kolejności przy depresji lekoopornej decydujemy się na politerapię.
3. Przy wyborze leku kierujemy się jego wpływem na próg drgawkowy oraz interakcjami ze stosowanymi u danego pacjenta lekami przeciwpadaczkowymi.
Wpływ leków przeciwdepresyjnych na próg drgawkowy przedstawia tabela 5. Interakcje leków przeciwdepresyjnych oraz przeciwpadaczkowych ilustruje tabela 6.
Tabela 5. Ryzyko wystąpienia napadu padaczkowego przy zastosowaniu leków przeciwdepresyjnych (1,19, 26).
Ryzyko napaduLek przeciwdepresyjny
0,1-36,4%Klomipramina
0,4-15,6%Maprolityna, amoksapina
0,1-0,9%Amitryptylina, imipramina
0,1-0,26%Mirtazapina, tianeptyna, wenlafaksyna
0,1%Nortryptylina, dezypramina, doksepina
0,07 - 0,1%Paroksetyna
Bliskie 0%Trozodon
0,2%Fluoksetyna
0,2%Fluwoksamina
0,67%Mianseryna
0,3-1%Bupropion
Bliskie 0%Moklobemid
0,078%Sertralina
0,2%Citalopram
Tabela 6. Interakcje między lekami przeciwdepresyjnymi oraz przeciwpadaczkowymi (1, 8, 12).
Lek przeciwpadaczkowyLek przeciwdepresyjny
↑ Karbamazepina, fenytoinaFluwoksamina, fluoksetyna
↑ Fenytoina, kwas walproinowyFluwoksamina
Fenobarbital↓ Fluoksetyna, paroksetyna
Fenobarbital, fenytoina, karbamazepina, okskarbazepina↓ SSRI, Fluwoksamina
Fenobarbital, fenytoina, karbamazepina, okskarbazepina ↓ TLPD
Kwas walproinowy↑ Dezypramina
↑ FenytoinaImipramina, dezypramina
Karbamazepina↓ Klomipramina
Karbamazepina↓ Dezypramina
Karbamazepina, fenytoina↓ Mirtazapina
↑ FenytoinaParoksetyna
Karbamazepina↑ Lit
4. Zwykle jako lek pierwszego rzutu stosujemy leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Można wprowadzić także moklobemid, wenlafaksynę, mirtazapinę, tianeptynę.
5. Jako leki drugiego rzutu stosujemy trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD).
6. W przypadku dystymii zalecane są leki z grupy SSRI, moklobemid, tianeptyna.
Wiadomo, że najbardziej epileptogennym lekiem jest amitryptylina z grupy TLPD. Imipramina również wykazuje duże ryzyko wystąpienia napadów padaczkowych, szczególnie przy dawce większej niż 200 mg. Blumer i Zieliński (1988) stosowali małe dawki imipraminy 100-150 mg u pacjentów z międzynapadowymi zaburzeniami dysforycznymi obserwując lekooporność u 15% pacjentów. Uważa się, że imipramina nie powinna być stosowana jako lek pierwszego rzutu w leczeniu zaburzeń psychicznych u pacjentów chorych na padaczkę. Jeśli jest konieczność jej zastosowania, należy wprowadzać lek powoli i w małych dawkach (4).
Klomipramina i maprolityna istotnie obniżają próg drgawkowy, stosowanie klomipraminy niesie ze sobą także niebezpieczeństwo wystąpienia zespołu serotoninowego. Podobnie bupropion jest lekiem wysoce epileptogennym i należy go uznać za przeciwwskazany u pacjentów chorych na padaczkę.
Maprotylina ma wysoki potencjał epileptogenny, niesie ze sobą 7-krotnie podwyższone ryzyko drgawek, jest zatem przeciwwskazana u pacjentów z współwystępującą padaczką.
Na tle TLPD dezypramina charakteryzuje się umiarkowaną epileptogennością, jednak w badaniach na zwierzętach obniża próg drgawkowy. Ze względu także na 18% ryzyko wystąpienia napadów po przedawkowaniu powyższy lek powinien być stosowany u pacjentów z padaczką z wyjątkową ostrożnością.
Wydaje się, że doksepina niesie ze sobą niskie ryzyko wystąpienia napadu padaczkowego, ale ilość danych na temat potencjału epileptogennego powyższego leku jest niewielka. Wydaje się jednak, że u pacjentów chorych na padaczkę jest lekiem z wyboru, jeśli są wskazania do zastosowania leków z grupy TLPD. Podobnie mianseryna wydaje się lekiem względnie bezpiecznym, choć są doniesienia o występowaniu niedrgawkowych stanów padaczkowych po tym leku, a w badaniach na zwierzętach stwierdzono działanie obniżające próg drgawkowy.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Barry J., i wsp.: Affective disorders in epilepsy. W: A.B. Ettinger, A.M. Kanner (red.), Psychiatric Issues in Epilepsy. A Practical Guide to Diagnosis and Treatment. Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia, 2001,45-71.
2. Bijak M., Lasoń W.: Neuropsychofarmakologia: dziś i jutro. Instytut Farmakologii PAN, Kraków, 2000.
3. Bilikiewicz T.(red.): Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa, 1989.
4. Blumer D., Zieliński J.J.: Pharmacologic treatment of psychiatric disorders associated with epilepsy. J. Epilepsy, 1988,1:135-150.
5. Fernandez H.H., i wsp.: Pharmacotherapy of dementia with Lewy bodies. Expert Opin Pharmacother, 2003; 4(11):2027-2037.
6. Goldberg J.F., i wsp.: Rapid titration of mood stabilizers predict remission from mixed or pure mania in bipolar patients. Journal of Clin Psych, 1998; 59(4):151-158.
7. Goldstein L.H.: Effectiveness of psychological interventions for people with poorly controlled epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1997; 63:137-43.
8. Harden C.L.: The co-morbidity of depression in epilepsy: epidemiology, etiology and treatment. Neurology, 2002; 24(59):48-55.
9. Hirsch E., i wsp.: Epilepsy, antiepileptic drugs (AEDs) and cognition. Acta Neurol Scan, 2003; 180:23-32.
10. Jaracz J.: Zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu. W:Psychiatria.T.II.Bilikiewicz A. i wsp. (red.), Urban &Partner, Wrocław; 2002;122-123.
11. Jędrzejczak J., Zwoliński P.: Leczenie farmakologiczne w padaczce. Warszawa, PZWL, 1996.
12. Ketter T.A.: Anticonvulsant withdrawal - emergent psychopathology. Neurology, 1994; 44:55-61.
13. Lambert M.V., Robertson M.M.: Depression in epilepsy: etiology, phenomenology and treatment. Epilepsia, 1999,40(10):21-47.
14. Landowski J.: Wybór leku przeciwdepresyjnego. Dyskusje o depresji, 2001,10:2-11.
15. Majkowski J. (red.): Padaczka. PZWL, Warszawa, 1986.
16. McConnel H.W., Duncan D.: Treatment of psychiatric comorbidity in epilepsy. W: McConnel H.W., Snyder JP (red.): Psychiatric comorbidity in epilepsy. Basic mechanism, diagnosis and treatment. Waszyngton, American Psychiatric Press Inc., 1998.
17. Monaco F., Cicolin A.: Interactions between anticonvulsant and psychoactive drugs. Epilepsia, 1999, 40(10):71-76.
18. Pużyński S.: Choroby afektywne nawracające. W: Bilikiewicz A. i wsp. (red.): Psychiatria.T.II. Urban & Partner, Wrocław; 2002;343-415.
19. Rosenstein DL., i wsp.: Seizures associates with antidepressants: a review. J of Clin. Psych, 1993;54(8):289-99.
20. Rzewuska M.: Farmakoterapia w zaburzeniach afektywnych. W: M. Rzewuska (red.), Leczenie zaburzeń psychicznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2000, 161-193.
21. Schmitz B.: Depressive disorders in epilepsy. W:Trimble M.R., Schmitz B.(red.): Seizures, affective disorders and anticonvulsant drugs. Clarius Press Ltd, Guildford, 2002; 19-34.
22. Skowron DM., Stimmel G.L.: Antidepressants and risk of seizures. Pharmac, 1992;12(1):18-22.
23. Torta R., Keller R.: Behavioral, psychotic and anxiety disorders in epilepsy: etiology, clinical features and therapeutic implications. Epilepsia, 1999; 40(10):2-20.
24. Trimble M.R.: Dementia in epilepsy. Comparison of phenobarbital, carbamazepine, sodium valproate, primidone and phenytoin. Acta Neurol Scand, 1984; 69(99):99-104.
25. Trimble M.R.: Anticonvulsant drugs: mood and cognitive functions. W: Trimble M.R., Reynolds E.H.(red.): Epilepsy, Behaviour and Cognitive Functions, John Wiley, Chichester, 1988, 135-144.
otrzymano: 2006-04-10
zaakceptowano do druku: 2006-05-08

Adres do korespondencji:
*Ałbena Grabowska-Grzyb
Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel. (0-22) 584-11-28, tel./fax: (0-22) 584-13-06
e-mail: kl.neurologii@szpital-orlowskiego.pl

Postępy Nauk Medycznych 3/2006
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych