漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 3/2006, s. 89-94
*A艂bena Grabowska-Grzyb
Post臋powanie w przebiegu zaburze艅 psychicznych w padaczce
Treatment of psychiatric comorbidity in epilepsy
z Kliniki Neurologii i Epileptologii Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. nadzw. dr hab. med. Urszula Fiszer
Streszczenie
Skuteczne leczenie zaburze艅 psychicznych wymaga oceny ich nasilenia, a tak偶e ryzyka wyst膮pienia zachowa艅 agresywnych, szczeg贸lnie pr贸by samob贸jczej oraz problem贸w spo艂ecznych zwi膮zanych z danym pacjentem. Post臋powanie w przebiegu zaburze艅 psychicznych u chorych na padaczk臋 zaczyna si臋 zawsze po optymalizacji leczenia przeciwpadaczkowego. Przy wyborze leku psychotropowego u chorego z padaczk膮 nale偶y kierowa膰 si臋 jego wp艂ywem na pr贸g drgawkowy, dzia艂aniami niepo偶膮danymi, interakcjami ze stosowanymi lekami przeciwpadaczkowymi, skuteczno艣ci膮 oraz wzgl臋dami ekonomicznymi.
Summary
Evaluation of severity of psychiatric disorders as a well as a risk of incidence of aggressive behaviours in a particular suicide attempt and sociological problems of the patient have an impact on satisfactory treatment of psychiatric disorders. Management of psychatric disorders in patients with epilepsy should be commenced always following optimalisation of antiepileptic treatment. Seizure threshol, side effects, interaction with currently administered antiepileptic drugs, efficacy and the economical aspect should be taken into consideration before choosing an antipsychiatric drug for a patient with epilepsy.
Wst臋p
Skuteczne leczenie zaburze艅 psychicznych wsp贸艂wyst臋puj膮cych z padaczk膮 wymaga szczeg贸lnej ostro偶no艣ci i namys艂u. Pierwszym krokiem jest zawsze ocena nasilenia zaburze艅 psychicznych oraz ich zwi膮zek z napadami padaczkowymi. Konieczna jest tak偶e ocena ryzyka wyst膮pienia zachowa艅 agresywnych oraz autoagresywnych, szczeg贸lnie pr贸by samob贸jczej oraz problem贸w spo艂ecznych zwi膮zanych z danym pacjentem. Wobec znaczenia koszt贸w leczenia niezmiernie istotne jest poznanie mo偶liwo艣ci finansowych pacjenta (3, 10). Post臋powanie w przebiegu zaburze艅 psychicznych u chorych na padaczk臋 zaczyna si臋 zawsze po optymalizacji leczenia przeciwpadaczkowego (2, 15).
Przy wyborze leku psychotropowego u chorego z padaczk膮 nale偶y kierowa膰 si臋 nast臋puj膮cymi kryteriami (10):
1. Wp艂ywem leku na pr贸g drgawkowy.
2. Dzia艂aniami niepo偶膮danymi opisywanymi u pacjent贸w z padaczk膮.
3. Skuteczno艣ci膮 stwierdzan膮 u pacjent贸w z padaczk膮.
4. Interakcjami z lekami przeciwpadaczkowymi.
5. Dzia艂aniem psychotropowym stosowanych u pacjenta lek贸w przeciwpadaczkowych.
6. Cen膮.
Czynniki predysponuj膮ce do wyst膮pienia napad贸w w czasie leczenia lekami psychotropowymi przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Czynniki predysponuj膮ce do wyst膮pienia napad贸w padaczkowych w trakcie leczenia lekami psychotropowymi (19, 22).
Czynniki kliniczne:
1. Napady padaczkowe w wywiadzie lub wywiad rodzinny w kierunku padaczki
2. Wywiad w kierunku chor贸b m贸zgu lub zaburze艅 rozwojowych
3. Nieprawid艂owo艣ci w badaniu neurologicznym
4. Nieprawid艂owy zapis EEG przed wprowadzeniem leku
5. Mia偶d偶yca
6. Wywiad w kierunku uraz贸w m贸zgu, utrat przytomno艣ci
7. Terapia elektrowstrz膮sowa w przesz艂o艣ci
8. Choroby towarzysz膮ce (藕le kontrolowane nadci艣nienie t臋tnicze, encefalopatia w膮trobowa, zaburzenia od偶ywiania)
Czynniki zwi膮zane z leczeniem:
– Zaburzenia metabolizmu lek贸w
– Politerapia
– Du偶e dawki lub wysoki poziom leku
– Szybkie zwi臋kszenie dawki
– Przedawkowanie, nadu偶ywanie, uzale偶nienie od lek贸w
– Zespo艂y odstawienne
Prawdopodobne mechanizmy obni偶ania progu drgawkowegopodczas stosowania lpp przedstawia tabela 2.
Tabela 2. Prawdopodobne mechanizmy wywo艂ywania napad贸w padaczkowych przez leki psychotropowe (16).
1. Mechanizm dopaminergiczny: agoni艣ci (lewodopa, apomorfina) podnosz膮 pr贸g drgawkowy, leki z dzia艂aniem antagonistycznym (chlorpromazyna, bupropion) obni偶aj膮 pr贸g drgawkowy
2. Mechanizm noradrenergiczny: leki przeciwdepresyjne z dzia艂aniem hamuj膮cym wychwyt noradrenaliny (amoksapina, maprolityna, dezypramina) obni偶aj膮 pr贸g drgawkowy, cho膰 w modelach zwierz臋cych padaczki noradrenalina hamuje rozprzestrzenianie si臋 pobudzenia, 脽-blokery maj膮 ambiwalentne dzia艂anie
3. Mechanizm GABA - ergiczny: leki przeciwdepresyjne i elektrowstrz膮sy powoduj膮 desensytyzacj臋 receptor贸w 脽-adrenergicznych i sensytyzacj臋 receptor贸w GABA-B
4. Mechanizm serotoninowy: istniej膮 doniesienia zar贸wno 艣wiadcz膮ce o podnoszeniu jak i o obni偶aniu progu drgawkowego przez leki przeciwdepresyjne, w modelach zwierz臋cych wykazywano dzia艂anie ochronne
Wp艂yw lek贸w psychotropowych na pr贸g drgawkowy przedstawia tabela 4.
Tabela 4. Wp艂yw lek贸w psychotropowych na pr贸g drgawkowy (16, modyfikowane).
 Niskie ryzykoUmiarkowane ryzykoWysokie ryzyko
Leki przeciwdepresyjneMoklobemid
SSRI
Doksepina
Mianseryna
Mirtazapina
Wenlafaksyna
Klomipramina
Dezypramina
Amitryptylina
Maprotylina
Imipramina
Amoksapina
Nortryptylina
NeuroleptykiHaloperidol
Pimozyd
Risperidon
Sulpiryd
Kwetiapina
Zuklopentiksol
Olanzapina
Pochodne
fenotiazyny
Chlorpromazyna
Klozapina
Leki przeciwl臋kowe i nasenneBenzodiazepiny
Zopiklon
Zolpidem
Beta-blokery
Buspiron
InneAkamprozat
Leki antycholinergiczne Modafinil
Disulfiram
Inhibitory acetylocholinesterazy
Lit
Metylfenidat
Bupropion
I. Zaburzenia afektywne
1. Depresja i dystymia
Brak kontrolowanych bada艅 dotycz膮cych skuteczno艣ci stosowania lek贸w przeciwdepresyjnych u pacjent贸w chorych na padaczk臋, zatem przyjmuje si臋, 偶e jest ona podobna jak w innych grupach chorych. W leczeniu zaburze艅 nastroju u pacjent贸w z wsp贸艂wyst臋puj膮c膮 padaczk膮 obowi膮zuj膮 standardy post臋powania, kt贸re dotycz膮 wszystkich pacjent贸w z chorobami z kr臋gu zaburze艅 afektywnych. Przy ustalaniu przebiegu terapii nale偶y kierowa膰 si臋 poni偶szymi zasadami (1, 8, 25):
1. U pacjent贸w z padaczk膮, u kt贸rych rozpoznano depresj臋 nale偶y wprowadzi膰 leki przeciwdepresyjne.
2. Zaczynamy leczenie od monoterapii, jako drugi rzut raczej stosujemy alternatywn膮 monoterapi臋, dopiero w trzeciej kolejno艣ci przy depresji lekoopornej decydujemy si臋 na politerapi臋.
3. Przy wyborze leku kierujemy si臋 jego wp艂ywem na pr贸g drgawkowy oraz interakcjami ze stosowanymi u danego pacjenta lekami przeciwpadaczkowymi.
Wp艂yw lek贸w przeciwdepresyjnych na pr贸g drgawkowy przedstawia tabela 5. Interakcje lek贸w przeciwdepresyjnych oraz przeciwpadaczkowych ilustruje tabela 6.
Tabela 5. Ryzyko wyst膮pienia napadu padaczkowego przy zastosowaniu lek贸w przeciwdepresyjnych (1,19, 26).
Ryzyko napaduLek przeciwdepresyjny
0,1-36,4%Klomipramina
0,4-15,6%Maprolityna, amoksapina
0,1-0,9%Amitryptylina, imipramina
0,1-0,26%Mirtazapina, tianeptyna, wenlafaksyna
0,1%Nortryptylina, dezypramina, doksepina
0,07 - 0,1%Paroksetyna
Bliskie 0%Trozodon
0,2%Fluoksetyna
0,2%Fluwoksamina
0,67%Mianseryna
0,3-1%Bupropion
Bliskie 0%Moklobemid
0,078%Sertralina
0,2%Citalopram
Tabela 6. Interakcje mi臋dzy lekami przeciwdepresyjnymi oraz przeciwpadaczkowymi (1, 8, 12).
Lek przeciwpadaczkowyLek przeciwdepresyjny
↑ Karbamazepina, fenytoinaFluwoksamina, fluoksetyna
↑ Fenytoina, kwas walproinowyFluwoksamina
Fenobarbital↓ Fluoksetyna, paroksetyna
Fenobarbital, fenytoina, karbamazepina, okskarbazepina↓ SSRI, Fluwoksamina
Fenobarbital, fenytoina, karbamazepina, okskarbazepina ↓ TLPD
Kwas walproinowy↑ Dezypramina
↑ FenytoinaImipramina, dezypramina
Karbamazepina↓ Klomipramina
Karbamazepina↓ Dezypramina
Karbamazepina, fenytoina↓ Mirtazapina
↑ FenytoinaParoksetyna
Karbamazepina↑ Lit
4. Zwykle jako lek pierwszego rzutu stosujemy leki z grupy selektywnych inhibitor贸w wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Mo偶na wprowadzi膰 tak偶e moklobemid, wenlafaksyn臋, mirtazapin臋, tianeptyn臋.
5. Jako leki drugiego rzutu stosujemy tr贸jpier艣cieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD).
6. W przypadku dystymii zalecane s膮 leki z grupy SSRI, moklobemid, tianeptyna.
Wiadomo, 偶e najbardziej epileptogennym lekiem jest amitryptylina z grupy TLPD. Imipramina r贸wnie偶 wykazuje du偶e ryzyko wyst膮pienia napad贸w padaczkowych, szczeg贸lnie przy dawce wi臋kszej ni偶 200 mg. Blumer i Zieli艅ski (1988) stosowali ma艂e dawki imipraminy 100-150 mg u pacjent贸w z mi臋dzynapadowymi zaburzeniami dysforycznymi obserwuj膮c lekooporno艣膰 u 15% pacjent贸w. Uwa偶a si臋, 偶e imipramina nie powinna by膰 stosowana jako lek pierwszego rzutu w leczeniu zaburze艅 psychicznych u pacjent贸w chorych na padaczk臋. Je艣li jest konieczno艣膰 jej zastosowania, nale偶y wprowadza膰 lek powoli i w ma艂ych dawkach (4).
Klomipramina i maprolityna istotnie obni偶aj膮 pr贸g drgawkowy, stosowanie klomipraminy niesie ze sob膮 tak偶e niebezpiecze艅stwo wyst膮pienia zespo艂u serotoninowego. Podobnie bupropion jest lekiem wysoce epileptogennym i nale偶y go uzna膰 za przeciwwskazany u pacjent贸w chorych na padaczk臋.
Maprotylina ma wysoki potencja艂 epileptogenny, niesie ze sob膮 7-krotnie podwy偶szone ryzyko drgawek, jest zatem przeciwwskazana u pacjent贸w z wsp贸艂wyst臋puj膮c膮 padaczk膮.
Na tle TLPD dezypramina charakteryzuje si臋 umiarkowan膮 epileptogenno艣ci膮, jednak w badaniach na zwierz臋tach obni偶a pr贸g drgawkowy. Ze wzgl臋du tak偶e na 18% ryzyko wyst膮pienia napad贸w po przedawkowaniu powy偶szy lek powinien by膰 stosowany u pacjent贸w z padaczk膮 z wyj膮tkow膮 ostro偶no艣ci膮.
Wydaje si臋, 偶e doksepina niesie ze sob膮 niskie ryzyko wyst膮pienia napadu padaczkowego, ale ilo艣膰 danych na temat potencja艂u epileptogennego powy偶szego leku jest niewielka. Wydaje si臋 jednak, 偶e u pacjent贸w chorych na padaczk臋 jest lekiem z wyboru, je艣li s膮 wskazania do zastosowania lek贸w z grupy TLPD. Podobnie mianseryna wydaje si臋 lekiem wzgl臋dnie bezpiecznym, cho膰 s膮 doniesienia o wyst臋powaniu niedrgawkowych stan贸w padaczkowych po tym leku, a w badaniach na zwierz臋tach stwierdzono dzia艂anie obni偶aj膮ce pr贸g drgawkowy.
Za stosunkowo bezpieczne uwa偶ane s膮 leki z grupy SSRI, moklobemid, mirtazapina, wenlafaksyna, tianeptyna. W badaniach wieloo艣rodkowych moklobemidu jedynie sporadycznie opisywano wyst臋powanie napad贸w po zastosowaniu tego leku. Brak te偶 istotnych interakcji mi臋dzy nim a lekami przeciwpadaczkowymi. Ze wzgl臋du na bezpiecze艅stwo mo偶e by膰 uwa偶any za lek z wyboru w leczeniu depresji u pacjent贸w chorych na padaczk臋. Leki z grupy SSRI uwa偶ane s膮 za najbezpieczniejsze. Maj膮 jeden z najni偶szych wska藕nik贸w epileptogenno艣ci oraz najmniej interakcji z lekami przeciwpadaczkowymi. Wydaje si臋, 偶e najbardziej optymalnym wyborem u pacjenta z padaczk膮, je艣li chodzi o grup臋 SSRI jest citalopram oraz sertralina, w dalszej kolejno艣ci fluoksetyna (ze wzgl臋du na interakcje z karbamazepin膮 oraz fenytoin膮), fluwoksamina (podobnie jak fluoksetyna), paroksetyna (ze wzgl臋du na interakcje z fenytoin膮). Wenlafaksyna jest lekiem ma艂o epileptogennym o znikomych interakcjach z lekami przeciwpadaczkowymi oraz skutecznym w niskich dawkach. Wysokie dawki nios膮 ze sob膮 ryzyko niepokoju, akatyzji oraz zwi臋kszenia cz臋sto艣ci napad贸w u pacjent贸w z padaczk膮, dlatego warto zachowa膰 ostro偶no艣膰 przy stosowaniu tego leku w powy偶szej grupie chorych. Mirtazapina ma por贸wnywaln膮 do wenlafaksyny skuteczno艣膰 oraz brak istotnych interakcji z lekami przeciwpadaczkowymi. Wydaje si臋 bezpiecznym lekiem przeciwdepresyjnym w tej grupie chorych (13, 14, 18, 19, 20).
Elektrowstrz膮sy s膮 bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia niepoddaj膮cej si臋 farmakoterapii depresji lub wskazane tam, gdzie leczenie lekami przeciwdepresyjnymi jest niewskazane. Szczeg贸lne wskazania to (12):
– ci臋偶ka lub psychotyczna depresja z tendencjami samob贸jczymi przy braku skuteczno艣ci farmakoterapii,
– du偶e ryzyko pr贸by samob贸jczej u chorego odmawiaj膮cego przyj臋cia lek贸w,
– ci臋偶ka lub psychotyczna depresja u pacjenta z padaczk膮 wyra藕nie zwi膮zana z okresem ust膮pienia napad贸w padaczkowych.
Bezwzgl臋dnymi przeciwwskazaniami do terapii elektrowstrz膮sami s膮 (20):
– guz m贸zgu,
– 艣wie偶y zawa艂 mi臋艣nia sercowego,
– t臋tniak m贸zgu,
– przebyte powik艂ania podczas wcze艣niejszej terapii elektrowstrz膮sami.
Przeciwwskazania wzgl臋dne to:
– zaburzenia rytmu serca,
– porfiria,
– niewyr贸wnana cukrzyca,
– jaskra,
– zesp贸艂 psychoorganiczny,
– wrodzone zaburzenia metaboliczne, powa偶ne schorzenia w膮troby, znaczne niedo偶ywienie.
Nale偶y pami臋ta膰 tak偶e o mo偶liwo艣ci psychoterapii u pacjent贸w chorych na padaczk臋 jako leczenia wspomagaj膮cego. Psychoterapia mo偶e by膰 tak偶e post臋powaniem z wyboru zw艂aszcza tam, gdzie istnieje szczeg贸lne ryzyko interakcji lek贸w przeciwdepresyjnych ze stosowanymi lekami przeciwpadaczkowymi lub braku skuteczno艣ci lek贸w uwa偶anych za bezpieczne pod wzgl臋dem wp艂ywu na pr贸g drgawkowy (7).
2. Choroba afektywna dwubiegunowa
Podstawowym lekiem stosowanym w terapii choroby afektywnej dwubiegunowej jest lit. Uwa偶a si臋, 偶e obni偶a on pr贸g drgawkowy, a tak偶e mo偶e wywo艂ywa膰 zmiany w zapisie EEG. Lit mo偶e tak偶e wywo艂ywa膰 napady u pacjent贸w bez obci膮偶onego wywiadu w kierunku padaczki, u pacjent贸w z padaczk膮 zwi臋ksza膰 cz臋sto艣膰 napad贸w uog贸lnionych drgawkowych i/lub mioklonie. Ryzyko wyst膮pienia napad贸w padaczkowych w przebiegu leczenia litem wzrasta przy wsp贸艂wyst臋powaniu organicznego uszkodzenia m贸zgu, dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku padaczki, drgawek gor膮czkowych w wywiadzie oraz jednoczesnego stosowania neuroleptyk贸w. U pacjent贸w z padaczk膮 lit jest zatem przeciwwskazany (16, 20).
W terapii choroby afektywnej dwubiegunowej lub izolowanej manii u pacjent贸w z padaczk膮 wydaje si臋 zastosowanie leku przeciwpadaczkowego o wyra藕nym dzia艂aniu normotymicznym. Lekiem przeciwpadaczkowym o najsilniejszym dzia艂aniu normotymicznym jest kwas walproinowy, podobny w mechanizmie dzia艂ania do litu, ale pozbawiony jego niekorzystnego wp艂ywu na pr贸g drgawkowy. Innym stabilizatorem nastroju jest karbamazepina (6).
II. Zaburzenia psychotyczne
W por贸wnaniu do lek贸w przeciwdepresyjnych, jest znacznie mniej danych na temat epileptogenno艣ci i interakcji neuroleptyk贸w z lekami przeciwpadaczkowymi. Ryzyko wyst膮pienia napadu padaczkowego przy zastosowaniu neuroleptyk贸w przedstawia tabela 7.
Tabela 7. Ryzyko wyst膮pienia napadu padaczkowego przy zastosowaniu neuroleptyk贸w (16, 22, 23).
Ryzyko napaduNeuroleptyk
4,4-60% Loksapina
4,4-9%Chlorpromazyna, Flufenazyna, Perfenazyna, Pimozyd
1-4,4%Klozapina
Bliskie 0%Sulpiryd
0,3%Risperidon
0,55%Olanzapina
Bliskie 0%Haloperidol
Interakcje mi臋dzy neuroleptykami a lekami przeciwpadaczkowymi przedstawia tabela 8.
Tabela 8. Interakcje mi臋dzy neuroleptykami a lekami przeciwpadaczkowymi (16, 23, modyfikacja).
Lek przeciwpadaczkowyNeuroleptyk
↑ Fenytoina Tiorydazyna, chlorpromazyna
Fenytoina, karbamazepina↓ Haloperidol
Karbamazepina ↓ ↑ Klozapina
Fenytoina↓ Klozapina
Karbamazepina↓ Risperidon, tiorydazyna, perazyna, perfenazyna
↑ Karbamazepina Fenotiazyny, chlorprotiksen
↓ Fenobarbital↓ Tiorydazyna
Fenobarbital↓ Klozapina, chlorpromazyna
Fenytoina↓ Haloperidol, klozapina, chlorpromazyna
Kwas walproinowy↓ Chlorpromazyna, klozapina
Przy ustalaniu przebiegu terapii neuroleptykami nale偶y kierowa膰 si臋 poni偶szymi zasadami (15, 16):
1. Wskazaniem do rozpocz臋cia terapii neuroleptykami u pacjent贸w z padaczk膮 jest przede wszystkim psychoza mi臋dzynapadowa.
2. Przed wprowadzeniem neuroleptyku nale偶y wykluczy膰 objawy psychotyczne jako bezpo艣rednio zwi膮zane z napadami padaczkowymi, np. niedrgawkowy stan padaczkowy lub cz臋艣ciowo zwi膮zane z napadami, np. psychoza alternatywna zwi膮zana z wymuszon膮 normalizacj膮.
3. Terapi臋 zaburze艅 psychotycznych u pacjent贸w z padaczk膮 nale偶y rozpocz膮膰 od optymalizacji leczenia przeciwpadaczkowego.
4. W przypadku konieczno艣ci zastosowania neuroleptyku kierujemy si臋 zasad膮 wp艂ywu leku na pr贸g drgawkowy oraz interakcjami ze stosowanymi lekami przeciwpadaczkowymi.
5. Zaczynamy zawsze od monoterapii, lek wprowadzamy wolno i nie stosujemy wysokich dawek.
6. O ocenie skuteczno艣ci neuroleptyku mo偶emy m贸wi膰 dopiero po up艂ywie 6 tygodni terapii.
Klasyczne neuroleptyki maj膮 negatywny wp艂yw na pr贸g drgawkowy oraz wiele interakcji z lekami przeciwpadaczkowymi. Wydaje si臋, 偶e chlorpromazyna ma najwy偶sze ryzyko pogorszenia przebiegu padaczki, nieco mniejsze ryzyko, ale tak偶e du偶e ma flufenazyna, tiorydazyna, perfenazyna, trifluoroperazyna. Powy偶sze neuroleptyki klasyczne wchodz膮 tak偶e w interakcje z lekami przeciwpadaczkowymi metabolizowanymi przez cytochrom P-450. Wzgl臋dnie bezpiecznym lekiem tej grupy jest pimozyd, ale nie jest zalecany w terapii ze wzgl臋du na du偶e ryzyko zaburze艅 rytmu serca.
Klozapina jest neuroleptykiem atypowym obarczonym du偶ym potencja艂em epileptogenno艣ci. Ryzyko napad贸w zale偶y od dawki i wzrasta wraz z ni膮. W przebiegu leczenia klozapin膮 mog膮 wyst膮pi膰 napady uog贸lnione toniczno-kloniczne oraz mioklonie.
Olanzapina wzgl臋dnie zwi臋ksza ryzyko wyst膮pienia napad贸w padaczkowych oraz ich nasilenia u chorych na padaczk臋, jednak nie ma wiele danych na ten temat. Wiadomo, 偶e olanzapina jest lekiem podobnym w budowie i dzia艂aniu do klozapiny, cho膰 ma mniej dzia艂a艅 niepo偶膮danych, dlatego tak偶e nie powinna by膰 stosowana jako lek pierwszego rzutu u pacjent贸w z wsp贸艂istniej膮c膮 padaczk膮.
Sulpiryd wydaje si臋 by膰 jednym z najbezpieczniejszych neuroleptyk贸w stosowanych w terapii zespo艂贸w psychotycznych u pacjent贸w chorych na padaczk臋. Przypadki nasilania cz臋sto艣ci napad贸w lub ich wyst臋powania u pacjent贸w bez padaczki s膮 sporadyczne. Lek jest tak偶e pozbawiony znacz膮cych interakcji z lekami przeciwpadaczkowymi.
Risperidon ma znacznie mniejszy wp艂yw na pr贸g drgawkowy ni偶 klasyczne neuroleptyki i nie obni偶a progu drgawkowego. Mimo interakcji z karbamazepin膮 wydaje si臋 lekiem bezpiecznym i skutecznym u pacjent贸w z padaczk膮 i psychoz膮 mi臋dzynapadow膮.
Haloperidol jest lekiem z wyboru w terapii ostrych i przewlek艂ych zaburze艅 psychotycznych u pacjent贸w chorych na padaczk臋 ze wzgl臋du na du偶膮 skuteczno艣膰, niewielkie interakcje z lekami przeciwpadaczkowymi oraz znikomy wp艂yw na pr贸g drgawkowy (16, 17, 23).
III. Zaburzenia l臋kowe
Zaburzenia l臋kowe s膮 najcz臋艣ciej reakcj膮 na chorob臋 i mog膮 mie膰 wiele postaci. Jedn膮 z nich jest sta艂y l臋k o w艂asne zdrowie, l臋k przed uszkodzeniem m贸zgu przez powtarzaj膮ce si臋 napady lub leki. Obecno艣膰 sta艂ego leku u pacjenta chorego na padaczk臋, b膮d藕 l臋ku w postaci napadowej mo偶e negatywnie wp艂ywa膰 na funkcjonowanie pacjenta, bardziej ni偶 sama padaczka. Wyst臋powanie zaburze艅 l臋kowych wymaga ogromnej pracy z pacjentem, g艂贸wnie psychoedukacji dotycz膮cej realnego zagro偶enia 艣mierci膮 podczas napadu, sposob贸w zachowania si臋 podczas napadu itd., ale czasem tak偶e systematycznej terapii poznawczej i behawioralnej. Wydaje si臋, farmakoterapi臋 nale偶y wprowadza膰 dopiero, kiedy inne pozafarmakologiczne metody leczenia nie przynios膮 rezultat贸w (21).
Benzodiazepiny wykazuj膮 dzia艂anie nie tylko przeciwl臋kowe, ale tak偶e przeciwdrgawkowe. Ze wzgl臋du na ryzyko dzia艂ania prol臋kowego przy przewlek艂ym ich stosowaniu nie powinny by膰 stosowane jako anksjolityki u pacjent贸w chorych na padaczk臋. Przewlek艂e stosowanie benzodiazepin jest obarczone ryzykiem dzia艂ania prodrgawkowego, prodepresyjnego i propsychotycznego, dlatego benzodiazepiny u pacjent贸w z padaczk膮 powinny by膰 stosowane wy艂膮cznie w celu przerywania stanu padaczkowego (11).
IV. Ot臋pienie
Brak jakichkolwiek danych na temat stosowania inhibitor贸w acetylocholinesterazy u pacjent贸w z padaczk膮. Leki te same w sobie jako obni偶aj膮ce pr贸g drgawkowy s膮 w padaczce przeciwwskazane. Wydaje si臋, 偶e w terapii ot臋pienia u pacjent贸w z padaczk膮 zasadne jest eliminowanie czynnik贸w ryzyka, psychiczne usprawnianie chorego, ewentualnie psychoterapia (5, 9, 24).
Pi艣miennictwo
1. Barry J., i wsp.: Affective disorders in epilepsy. W: A.B. Ettinger, A.M. Kanner (red.), Psychiatric Issues in Epilepsy. A Practical Guide to Diagnosis and Treatment. Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia, 2001,45-71.
2. Bijak M., Laso艅 W.: Neuropsychofarmakologia: dzi艣 i jutro. Instytut Farmakologii PAN, Krak贸w, 2000.
3. Bilikiewicz T.(red.): Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa, 1989.
4. Blumer D., Zieli艅ski J.J.: Pharmacologic treatment of psychiatric disorders associated with epilepsy. J. Epilepsy, 1988,1:135-150.
5. Fernandez H.H., i wsp.: Pharmacotherapy of dementia with Lewy bodies. Expert Opin Pharmacother, 2003; 4(11):2027-2037.
6. Goldberg J.F., i wsp.: Rapid titration of mood stabilizers predict remission from mixed or pure mania in bipolar patients. Journal of Clin Psych, 1998; 59(4):151-158.
7. Goldstein L.H.: Effectiveness of psychological interventions for people with poorly controlled epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1997; 63:137-43.
8. Harden C.L.: The co-morbidity of depression in epilepsy: epidemiology, etiology and treatment. Neurology, 2002; 24(59):48-55.
9. Hirsch E., i wsp.: Epilepsy, antiepileptic drugs (AEDs) and cognition. Acta Neurol Scan, 2003; 180:23-32.
10. Jaracz J.: Zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcj膮 m贸zgu. W:Psychiatria.T.II.Bilikiewicz A. i wsp. (red.), Urban &Partner, Wroc艂aw; 2002;122-123.
11. J臋drzejczak J., Zwoli艅ski P.: Leczenie farmakologiczne w padaczce. Warszawa, PZWL, 1996.
12. Ketter T.A.: Anticonvulsant withdrawal - emergent psychopathology. Neurology, 1994; 44:55-61.
13. Lambert M.V., Robertson M.M.: Depression in epilepsy: etiology, phenomenology and treatment. Epilepsia, 1999,40(10):21-47.
14. Landowski J.: Wyb贸r leku przeciwdepresyjnego. Dyskusje o depresji, 2001,10:2-11.
15. Majkowski J. (red.): Padaczka. PZWL, Warszawa, 1986.
16. McConnel H.W., Duncan D.: Treatment of psychiatric comorbidity in epilepsy. W: McConnel H.W., Snyder JP (red.): Psychiatric comorbidity in epilepsy. Basic mechanism, diagnosis and treatment. Waszyngton, American Psychiatric Press Inc., 1998.
17. Monaco F., Cicolin A.: Interactions between anticonvulsant and psychoactive drugs. Epilepsia, 1999, 40(10):71-76.
18. Pu偶y艅ski S.: Choroby afektywne nawracaj膮ce. W: Bilikiewicz A. i wsp. (red.): Psychiatria.T.II. Urban & Partner, Wroc艂aw; 2002;343-415.
19. Rosenstein DL., i wsp.: Seizures associates with antidepressants: a review. J of Clin. Psych, 1993;54(8):289-99.
20. Rzewuska M.: Farmakoterapia w zaburzeniach afektywnych. W: M. Rzewuska (red.), Leczenie zaburze艅 psychicznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2000, 161-193.
21. Schmitz B.: Depressive disorders in epilepsy. W:Trimble M.R., Schmitz B.(red.): Seizures, affective disorders and anticonvulsant drugs. Clarius Press Ltd, Guildford, 2002; 19-34.
22. Skowron DM., Stimmel G.L.: Antidepressants and risk of seizures. Pharmac, 1992;12(1):18-22.
23. Torta R., Keller R.: Behavioral, psychotic and anxiety disorders in epilepsy: etiology, clinical features and therapeutic implications. Epilepsia, 1999; 40(10):2-20.
24. Trimble M.R.: Dementia in epilepsy. Comparison of phenobarbital, carbamazepine, sodium valproate, primidone and phenytoin. Acta Neurol Scand, 1984; 69(99):99-104.
25. Trimble M.R.: Anticonvulsant drugs: mood and cognitive functions. W: Trimble M.R., Reynolds E.H.(red.): Epilepsy, Behaviour and Cognitive Functions, John Wiley, Chichester, 1988, 135-144.
otrzymano: 2006-04-10
zaakceptowano do druku: 2006-05-08

Adres do korespondencji:
*A艂bena Grabowska-Grzyb
Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel. (0-22) 584-11-28, tel./fax: (0-22) 584-13-06
e-mail: kl.neurologii@szpital-orlowskiego.pl

Post阷y Nauk Medycznych 3/2006
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych