漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 4/2006, s. 136-139
*Helena Jastrz臋bska
Prze艂om tarczycowy
Thyroid storm
Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa
Kierownik Kliniki: dr hab. W. Zgliczy艅ski
Streszczenie
Prze艂om tarczycowy jest to zagra偶aj膮ce 偶yciu nasilenie objaw贸w nadczynno艣ci tarczycy, w kt贸rym dochodzi do niewydolno艣ci szeregu narz膮d贸w i uk艂ad贸w. Rozwija si臋 w nast臋pstwie udzia艂u dodatkowych czynnik贸w, do kt贸rych nale偶膮: zaka偶enie bakteryjne lub wirusowe, zabieg chirurgiczny, w szczeg贸lno艣ci za艣 operacja tarczycy, podanie dawki leczniczej radiojodu, kontrastu jodowego, nag艂e przerwanie leczenia tyreostatykami, kwasica cukrzycowa, hipoglikemia czy uraz. Rozpoznanie prze艂omu ustala si臋 w oparciu o obraz kliniczny. Szczeg贸lnie charakterystyczna jest gor膮czka, zaburzenia ze strony uk艂adu sercowo-naczyniowego, pokarmowego i nerwowego. Nie dysponujemy laboratoryjnymi kryteriami rozpoznania prze艂omu. Zwykle stwierdza si臋 wysokie st臋偶enie hormon贸w tarczycy we krwi, ale cz臋sto nie r贸偶ni膮 si臋 one od stanu niepowik艂anej nadczynno艣ci. Leczenie prze艂omu tarczycowego z uwagi na z艂o偶on膮 patogenez臋 i ryzyko zagro偶enia 偶ycia jest intensywne i wielokierunkowe. Zmierza do opanowania nadczynno艣ci tarczycy i schorze艅 wsp贸艂istniej膮cych oraz wyr贸wnania zaburze艅 metabolicznych i niewydolno艣ci narz膮d贸w.
Summary
Thyroid storm is a life-threatening exacerbation of the hyperthyroid state in which there is evidence of decompensation in one or more organs. The precipitating events or intercurrent illness such as infection, thyroid surgery, radioiodine therapy, iodinated contrast dyes, withdrawal of antithyroid drug therapy, diabetic ketoacidosis, hypoglicaemia, trauma are usually present. The diagnosis of thyroid storm is made clinically. Fever is typically present and gastrointestinal, cardiovascular or neurologic symptoms usually occur. There are no laboratory criteria to diagnose thyroid storm, although patients have some findings consistent with thyrotoxicosis. The levels of thyroid hormones are very high or they are similar to these in uncomplicated hyperthyroidism. There are three components of the thyroid storm therapy: correcting the hyperthyroidism, normalizing the decompensation of homeostatic mechanisms and treating the coexisting illnesses.
Prze艂om tarczycowy (thyroid storm, thyrotoxic storm, thyrotoxic crisis) jest to zagra偶aj膮ce 偶yciu nasilenie objaw贸w nadczynno艣ci tarczycy, w kt贸rym dochodzi do niewydolno艣ci szeregu narz膮d贸w i uk艂ad贸w. Rozwija si臋 najcz臋艣ciej po operacji, porodzie, radiojodoterapii i objawia zwi臋kszeniem ciep艂oty cia艂a, zaburzeniami uk艂adu sercowo-naczyniowego (tachykardia, cz臋stoskurcz, niewydolno艣膰 serca), pokarmowego (nudno艣ci, wymioty, biegunka, 偶贸艂taczka) i o艣rodkowego uk艂adu nerwowego (pobudzenie, majaczenia, psychoza, drgawki, 艣pi膮czka). Wyst臋puje zar贸wno u chorych z chorob膮 Graves´a jak i w przypadkach wola guzowatego nadczynnego. Rozwija si臋 nagle, w ci膮gu godzin, lub stopniowo w ci膮gu kilku kolejnych dni. Jest rzadkim powik艂aniem, ale ci膮gle powi膮zanym z wysok膮 艣miertelno艣ci膮, si臋gaj膮c膮 70%. Historycznie stosowany podzia艂 na prze艂om chirurgiczny (surgical crisis) i internistyczny (medical crisis) nie znajduje obecnie zastosowania. W dobie w艂a艣ciwego przygotowania do operacji tarczycy i minimalizacji ryzyka oko艂ooperacyjnego ryzyko prze艂omu chirurgicznego zosta艂o praktycznie wyeliminowane (1).
Patogeneza
Prze艂om tarczycowy rozwija si臋 u chorych z nadczynno艣ci膮 tarczycy w nast臋pstwie tkankowej nietolerancji tr贸jjodotyroniny (T3) i tyroksyny (T4 ). Przyczynia si臋 do tego udzia艂 dodatkowych czynnik贸w, takich jak: zabieg chirurgiczny, w szczeg贸lno艣ci za艣 operacja tarczycy, podanie dawki leczniczej radiojodu w ci臋偶kiej nadczynno艣ci tarczycy, zastosowanie kontrastu jodowego, nag艂e przerwanie leczenia tyreostatykami, kwasica cukrzycowa, hipoglikemia, por贸d, zatorowo艣膰 p艂ucna, udar m贸zgowy czy brutalne obmacywanie tarczycy, zaka偶enie bakteryjne lub wirusowe, uraz czy ostry stres emocjonalny (2, 3).
Patogeneza prze艂omu jest nieznana. Szereg mechanizm贸w mo偶e prowadzi膰 do wyst膮pienia zagra偶aj膮cego 偶yciu nasilenia objaw贸w nadczynno艣ci (ryc. 1).
Ryc. 1. Patogeneza prze艂omu tarczycowego.
Nale偶膮 do nich:
1. gwa艂towny wzrost st臋偶enia hormon贸w tarczycy w surowicy na skutek nag艂ego uwolnienia hormon贸w z tarczycy np. w czasie operacji tarczycy, intensywnego obmacywania tarczycy, po przerwaniu leczenia tyreostatykami i po poda偶y preparat贸w jodowych,
2. zmniejszonego wi膮zania hormon贸w tarczycy z bia艂kami no艣nikowymi osocza i w nast臋pstwie tego zwi臋kszenie puli wolnych hormon贸w np. u chorych po strumektomii, z ostr膮 infekcj膮 czy kwasic膮 cukrzycow膮,
3. upo艣ledzenie proces贸w utleniania kom贸rkowego ze wzrostem lipolizy i st臋偶enia wolnych kwas贸w t艂uszczowych, zwi臋kszeniem zu偶ycia tlenu i nadmiernej produkcji energii cieplnej wobec zmniejszonej produkcji zwi膮zku wysokoenergetycznego ATP (adenozynotr贸jfosforanu),
4. udzia艂 uk艂adu wsp贸艂czulnego polegaj膮cy na zwi臋kszeniu g臋sto艣ci i wra偶liwo艣ci receptor贸w dla katecholamin, przy czym w prze艂omie tarczycowym nie obserwuje si臋 ani zwi臋kszonego st臋偶enia katecholamin w surowicy, ani zwi臋kszonego ich wydalania z moczem.
Wywiady wskazuj膮 zwykle na przebyte leczenie nadczynno艣ci tarczycy lub sugeruj膮 utrzymywanie si臋 objaw贸w nadczynno艣ci tarczycy i udzia艂 kt贸rego艣 z wy偶ej wymienionych czynnik贸w dodatkowych.
Rozpoznawanie
Rozpoznanie prze艂omu tarczycowego ustala si臋 w oparciu o ca艂okszta艂t obrazu klinicznego. Nie ma jednoznacznych wska藕nik贸w laboratoryjnych pozwalaj膮cych na potwierdzenie rozpoznania, w szczeg贸lno艣ci nie s膮 nimi wysokie st臋偶enia hormon贸w tarczycy w surowicy. W艣r贸d objaw贸w klinicznych szczeg贸lnie charakterystyczne s膮: podwy偶szenie ciep艂oty cia艂a powy偶ej 38oC, cz臋stoskurcz powy偶ej 150/min, zaburzenia rytmu pochodzenia przedsionkowego, niewydolno艣膰 serca, nudno艣ci, wymioty, biegunka, odwodnienie, 偶贸艂taczka, miastenia, niepok贸j, pobudzenie, senno艣膰, objawy psychotyczne, 艣pi膮czka.
Pod wzgl臋dem stopnia zaawansowania objaw贸w zaproponowano podzia艂 na trzy okresy (4):
Okres I – bez objaw贸w ze strony CUN,
Okres II – do艂膮czenie si臋 zaburze艅 orientacji, objaw贸w psychotycznych, ot臋pienia, senno艣ci,
Okres III – 艣pi膮czka.
Inne kryteria diagnostyczne prze艂omu tarczycowego (tab. 1) przedstawili Burch i Wartofsky.
Tabela 1. Kryteria diagnostyczne prze艂omu tarczycowego (wg. 5).
ObjawyPunkty
temperatura cia艂a38-38,55
38,6-3910
39,1-39,515
39,6-4020
40,1-40,625
>40,630
objawy ze strony uk艂adu nerwowegonieobecne0
艂agodne (pobudzenie)10
umiarkowane (majaczenia, psychoza, letarg)20
ci臋偶kie (drgawki, 艣pi膮czka)30
zaburzenia przewodu pokarmowegonieobecne0
艂agodne (biegunka, nudno艣ci, wymioty, b贸le brzucha)10
ci臋偶kie (偶贸艂taczka)20
zaburzenia uk艂adu sercowo-naczyniowego
a) tachykardia90-109/min5
110-11910
120-12915
130-13920
>14025
b) zastoinowa niewydolno艣膰 sercanieobecna0
艂agodna (obrz臋ki podudzi)5
umiarkowana (rz臋偶enia u podstawy p艂uc)10
ci臋偶ka (obrz臋k p艂uc)15
c) migotanie przedsionk贸wnieobecne0
obecne10
choroby wsp贸艂istniej膮cenieobecne0
obecne10
Suma punkt贸w z ocenianych parametr贸w klinicznych pozwala ustali膰 prawdopodobie艅stwo prze艂omu tarczycowego, przy czym:
> 45 – prze艂om bardzo prawdopodobny,
25-45 – prze艂om zagra偶aj膮cy,
<25 – wyst膮pienie prze艂omu ma艂o prawdopodobne.
Badania dodatkowe
W prze艂omie tarczycowym stwierdza si臋 zwykle wysokie warto艣ci wolnych i ca艂kowitych hormon贸w tarczycy, ale jak wspomniano, st臋偶enia te w wielu przypadkach nie r贸偶ni膮 si臋 od stanu niepowik艂anej nadczynno艣ci. Nie obserwuje si臋 zale偶no艣ci pomi臋dzy nasileniem objaw贸w klinicznych a st臋偶eniami hormon贸w w surowicy (6, 7). Odnotowa膰 mo偶na nawet obni偶enie st臋偶enia T3 i T4, co jest charakterystyczne dla ci臋偶kich schorze艅 og贸lnoustrojowych. Ponadto mo偶na spodziewa膰 si臋:
a) umiarkowanej hiperglikemii, kt贸ra jest wyrazem przyspieszonej glikogenolizy i zale偶nego od katecholamin hamowania uwalniania insuliny,
b) leukocytozy z przesuni臋ciem wzoru odsetkowego w lewo, tak偶e bez udzia艂u infekcji,
c) podwy偶szonego st臋偶enia wapnia w surowicy na skutek odwodnienia i zwi臋kszonej resorpcji kostnej w nadczynno艣ci tarczycy,
d) podwy偶szonego st臋偶enia transaminaz i bilirubiny na skutek uszkodzenia w膮troby,
e) podwy偶szonego st臋偶enia fosfatazy alkalicznej, zwi膮zanego g艂贸wnie ze wzrostem aktywno艣ci osteoblast贸w w nadczynno艣ci tarczycy,
f) podwy偶szonego st臋偶enia kortyzolu w surowicy, co jest typowe dla ci臋偶kiej sytuacji stresowej (prawid艂owe st臋偶enie powinno by膰 traktowane jako niskie).
Pomocne w wy艂膮czeniu wsp贸艂istniej膮cej infekcji jest badanie radiologiczne klatki piersiowej, posiew krwi, moczu i plwociny.
Leczenie
Leczenie prze艂omu tarczycowego z uwagi na z艂o偶on膮 patogenez臋 i ryzyko zagro偶enia 偶ycia jest intensywne i wielokierunkowe. Zmierza do zahamowania syntezy i wydzielania hormon贸w tarczycy, zablokowania konwersji obwodowej T4 do T3 i blokowania receptor贸w -adrenergicznych, oraz obejmuje wyr贸wnanie zaburze艅 metabolicznych i niewydolno艣ci narz膮d贸w, a tak偶e usuni臋cie nadmiaru hormon贸w, opanowanie schorze艅 wsp贸艂istniej膮cych i profilaktyk臋 zatorowo艣ci w przypadkach wsp贸艂istnienia zaburze艅 rytmu serca (1, 2, 5, 8).
Zahamowanie syntezy hormon贸w tarczycy osi膮ga si臋 stosuj膮c tyreostatyki doustnie, przez zg艂臋bnik do偶o艂膮dkowy, doodbytniczo lub do偶ylnie. Do niedawna preferowo propyltiouracyl, z uwagi na jego z艂o偶one dzia艂anie polegaj膮ce nie tylko na hamowaniu syntezy hormon贸w tarczycy, ale tak偶e hamowaniu konwersji obwodowej T4 do T3. Obecnie, wobec dost臋pno艣ci innych preparat贸w silnie hamuj膮cych konwersj臋, efekt ten nie ma istotnego znaczenia. Poleca si臋 zar贸wno pochodne tiouracylu (propyltiouracyl) jak i tiamazolu (tyrozol, metizol). Zalet膮 tiamazolu jest jego dost臋pno艣膰 nie tylko w postaci doustnej, ale tak偶e do偶ylnej. Zalecane dawkowanie doustne : propyltiouracyl 200-250 mg co 4 godziny (1200-1500 mg/d), tiamazol 20 mg co 4 godziny (120 mg/d). Dawkowanie do偶ylne: tiamazol 80 mg wst臋pnie, a nast臋pne 40 mg co 6 godzin.
Zahamowanie wydzielania hormon贸w tarczycy osi膮ga si臋 stosuj膮c doustnie lub do偶ylnie preparaty jodu nieorganicznego, jodu organicznego, z kt贸rych uwalnia si臋 jod elementarny, oraz w臋glanu litu. Preparat贸w jodowych nie podaje si臋 w sytuacji, gdy prze艂om tarczycowy wywo艂any jest kontaminacj膮 jodem lub w przypadkach uczulenia na jod. Poda偶 jodu powinna by膰 poprzedzona o 1-2 godziny zastosowaniem masywnej dawki tyreostatyk贸w. Podanie tyreostatyk贸w zapobiega bowiem wykorzystaniu jodu jako substratu do syntezy hormon贸w tarczycy.
Zaleca si臋 1g/dob臋 jodu nieorganicznego doustnie w postaci p艂ynu Lugola (1 kropla zawiera 8 mg jodu) w dawkach podzielonych co 6 godzin. Preparaty jodu organicznego podawane s膮 w postaci kontrastowych 艣rodk贸w radiologicznych w takiej ilo艣ci, aby dostarczy膰 1 g jodu elementarnego/dob臋. Obecnie niedost臋pne s膮 w Polsce doustne organiczne zwi膮zki jodu, takie jak iopodat sodu np. Oragrafin czy kwas jopanoinowy np. Telepaque. Osi膮galne s膮 natomiast preparaty do偶ylne u偶ywane w radiodiagnostyce np. Omnipaque zawieraj膮cy 300 mg jodu w 1ml.
W臋glan litu podawany jest doustnie w dawce 250-500 mg co 6 godzin. W臋glan litu nale偶y do lek贸w s艂abo hamuj膮cych uwalnianie hormon贸w tarczycy i znajduje zastosowanie, wobec braku lepszej alternatywy, w przypadkach uczulenia na jod i przeciwwskazaniu do podania tyreostatyk贸w.
Hamowanie konwersji obwodowej tyroksyny do tr贸jjodotyroniny wywo艂uj膮: jod organiczny, kortykoidy, -blokery i propyltiouracyl.
Zaleca si臋 dexamethazon 1-2 mg iv co 8 godzin lub hydrocortison 300-400 mg iv (pierwsza dawka) a nast臋pnie 100-200 mg co 6 godzin.
Propranolol w odpowiednio wysokiej dawce, powy偶ej 160 mg/d doustnie, hamuje konwersj臋 T4 do T3 . Wobec dost臋pno艣ci preparat贸w jodu organicznego, najsilniej wp艂ywaj膮cych na konwersj臋, ten efekt propranololu nie ma decyduj膮cego znaczenia. Zalecany jest g艂贸wnie celem blokowania receptor贸w -adrenergicznych, doustnie w dawce 40-120 mg co 6 godzin lub do偶ylnie 0,5-1 mg pierwsza dawka, a nast臋pnie 2-3 mg co 6 godzin.
Powy偶ej om贸wiono dawkowanie jodu organicznego i propyltiouracylu.
Zablokowanie receptor贸w -adrenergicznych uzyskuje si臋 stosuj膮c propranolol lub selektywne -blokery pozbawione wewn臋trznej aktywno艣ci sympatykomimetycznej np. atenolol, metoprolol czy bisoprolol.
Wyr贸wnanie zaburze艅 metabolicznych i niewydolno艣ci narz膮d贸w obejmuje:
a) obni偶enie ciep艂oty cia艂a drog膮 stosowania lek贸w przeciwgor膮czkowych i och艂adzania (nale偶y unika膰 salicylan贸w, poniewa偶 mog膮 wypiera膰 hormony tarczycy z po艂膮cze艅 bia艂kowych),
b) nawodnienia do偶ylnie w ilo艣ci 2000-3000 ml/dob臋 z poda偶膮 elektrolit贸w sodu, potasu, chloru i glukozy,
c) leczenie niewydolno艣ci kr膮偶enia wed艂ug powszechnie przyj臋tych zasad,
d) poda偶 lek贸w sedatywnych.
Usuni臋cie nadmiaru hormon贸w drog膮 plazmaferezy lub dializy zaleca si臋 w przypadkach nieskuteczno艣ci podanego wy偶ej schematu leczenia kontynuowanego przez 24-48 godzin. Uzasadnione jest tak偶e przetaczanie 艣wie偶ego osocza, z uwagi na dostarczenie nowej puli bia艂ek wi膮偶膮cych hormony tarczycy.
Opanowanie schorze艅 wsp贸艂istniej膮cych, w tym zaka偶e艅 i kwasicy cukrzycowej, prowadzone jest r贸wnolegle do podanego schematu post臋powania. Leczenie antybiotykami powinno by膰 prowadzone w oparciu o wyniki antybiogramu z posiew贸w krwi, moczu czy plwociny.
W przypadkach zaburze艅 rytmu serca wskazane jest profilaktyczne stosowanie heparyny.
Z uwagi na brak w pe艂ni skutecznych metod leczenia i wysok膮 艣miertelno艣膰, si臋gaj膮c膮 jak wspomniano 70%, podejmowane s膮 te偶 dramatyczne pr贸by zabieg贸w chirurgicznych ca艂kowitego wyci臋cia tarczycy. Operacja tarczycy w tej sytuacji mo偶e by膰 zabiegiem ratuj膮cym 偶ycie (9).
Wyniki leczenia zale偶膮 od stopnia zaawansowania objaw贸w (4). Leczenie prze艂omu tarczycowego wdro偶one w okresie I pozwala osi膮gn膮膰 popraw臋 po up艂ywie 12-24 godzin. W okresie II i III poprawy mo偶na si臋 spodziewa膰 po up艂ywie 72-96 godzin, ale rokowanie jest zwykle niepomy艣lnie. Przebyty prze艂om tarczycowy jest wskazaniem do radykalnego leczenia nadczynno艣ci tarczycy drog膮 radiojodoterapii lub operacji tarczycy (1, 2).
Pi艣miennictwo
1. Tietgens S. T. i wsp.: Thyroid storm. Med Clin North Am, 1995, 79, 1, 169-184.
2. Wartofsky L. Thyrotoxic storm. In: Braverman LE, Utiger RD, eds. The thyroid, ed 7. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996, 701.
3. Penny M. i wsp.: Thyroid strom in child following radioactive iodine (RIA) therapy: consequence of RIA versus withdrawal of antithyroid medication. J Clin Endocrinol Metab 2001, 86, 1865-67.
4. Pfannestiel P, Saller B. Schilddrusenkrankheiten-Diagnose und Therapie, Henning Berlin, 2 Aufl, 1991, 159-161.
5. Burch HB, Wartofsky L. Life-threating thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 1993, 22 (2), 263-77.
6. Brooks MH i wsp.:. Free thyroxine concentrations in thyroid storm. Ann Intern Med. 1980, 93:694-697.
7. Brooks MH i wsp.: Serum triiodothyronine concentration in thyroid storm. J Clin Endocrinol Metab. 1975, 40:339-341.
8. Braga M. i wsp.: Oral cholecystographic agents and the thyroid. J Clin Endocrinol Metab 2001, 86, 1853-1860.
9. Scholz GH i wsp.: Is there a place for thyroidectomy in older patients with thyrotoxic storm and cardiorespiratory failure? Thyroid. 2003, 13 (10), 933-40.
otrzymano: 2006-11-20
zaakceptowano do druku: 2006-02-15

Adres do korespondencji:
*Helena Jastrz臋bska
Klinika Endokrynologii CMKP, Szpital Biela艅ski
ul. Ceg艂owska 80
01-809 Warszawa
tel./fax 0-22 834-31-31
e-mail: grygalj@cmkp.edu.pl

Post阷y Nauk Medycznych 4/2006
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych