Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » 5/2006 » Szczelina odbytu
- reklama -
Ski Spa - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2006, s. 198-203
*Krzysztof Bielecki

Szczelina odbytu

Anal fissure
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP w Warszawie SPSK im. prof. Orłowskiego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki
Streszczenie
W pracy przedstawiono współczesne poglądy na etiologię szczeliny odbytu. Omówiono metody leczenia zachowawczego i farmakologicznego szczeliny odbytu. Metody te są pierwszym etapem leczenia. Nieskuteczność leczenia zachowawczego i częste nawroty szczeliny odbytu są wskazaniem do bocznej sfinkterotomii wewnętrznej, która jest złotym standardem leczenia w grupie chorych z prawidłową czynnością zwieraczy okołoodbytniczych.
Summary
Contemporary data on anal fissure ethiology are presented. Conservative and pharmacological methods of nal fissure treatment are described. These methods are consider as the first line of the treatment. Failure of conservative treatment in anal fissure healing and frequent reccurences are indications for lateral internal sphincterotomy, which is consider as the gold standard treatment of anal fissure at least in patients with undisturbed function of anal sphincters.
Szczelina odbytu jest to linijny ubytek w błonie śluzowej kanału odbytu zlokalizowany na odcinku od brzegu odbytu do linii grzebieniastej. Najczęściej występuje u osób w młodym i średnim wieku. Zwykle przebiega wzdłuż tylnej linii środkowej (w 75% przyp.), przedniej linii środkowej w 15% a w 10% chorych występują oba typy szczelin. Ostre szczeliny są powierzchownymi uszkodzeniami błony śluzowej zaś w przewlekłych, ”starych„ szczelinach w dnie są widoczne włókna mięśnia zwieracza wewnętrznego a brzegi szczeliny są twarde. Często szczelinie przewlekłej towarzyszą inne zmiany chorobowe okołoodbytnicze jak przerosłe brodawki skórne, kłykciny, przetoka przerośnięta i stwardniała krypta odbytowa, choroba hemoroidalna, zwłóknienie zwieracza wewnętrznego, zwężenie odbytu. Przyczyny powstawania szczeliny są wielorakie, a mianowicie: zapalenie gruczołów odbytowych zlokalizowanych w dnie krypt, częste epizody uporczywych zaparć, wydalanie twardych mas kałowych, słabsze podparcie tylnej części kanału odbytu i mięśnia zwieracza wewnętrznego przez mięsień zwieracz zewnętrzny. Współcześnie przyjmuje się że szczelina odbytu powstaje w wyniku upośledzonego przepływu krwi w okolicy anodermalnej, a szczególnie w okolicy tylnego spoidła w następstwie zwiększonego napięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego. Zwieracz wewnętrzny odpowiada w 55-85% za poziom ciśnienia spoczynkowego w kanale odbytu. Nadmierny skurcz tego zwieracza, niekiedy brak relaksacji, zaburzenia odruchu hamowania odbytniczo-odbytowego prowadzą do zwiększonego ciśnienia spoczynkowego kanale odbytu. U chorych ze szczeliną odbytu maksymalne ciśnienie spoczynkowe wynosi około 120 mmHg w porównaniu z 70 mmHg u zdrowych. Powoduje to zmniejszenie przepływu krwi okolicy anodermalnej. Tzw. teoria niedokrwienna powstawania szczeliny odbytu jest aktualnie najbardziej udokumentowana (1). Przepływ krwi przez mikronaczynia anodermy w okolicy odbytu jest znamiennie niższy u pacjentów ze szczeliną odbytu. Shouten i wsp. stwierdzili poprawę ukrwienia w tej okolicy po chirurgicznej sfinkterotomii wewnętrznej co sprzyjało wyleczeniu szczeliny odbytu (1, 2).
Rozpoznanie choroby opiera się na podstawie objawów klinicznych i badania proktologicznego. Główne objawy kliniczne to: bardzo silne bóle w odbycie związane bezpośrednio z aktem defekacji, trwające niekiedy kilka godzin po oddaniu stolca, obecność żywoczerwonej krwi na stolcu i papierze toaletowym, świąd odbytu, skłonność do zaparć, obecność wydzieliny z odbytu (tzw. mokry odbyt), bolesne oddawanie moczu, częstomocz, zmiany maceracyjne wokół odbytu. Szczelina odbytu jest najczęstszą przyczyną krawienia z odbytu. W badaniu proktologicznym stwierdza się: przerośnięty fałd skórny brzeżny(tzw. guzek wartowniczy), ubytek błony śluzowej w postaci podłużnego owrzodzenia, oraz przerośniętą brodawkę w kanale odbytu. Często badanie palcem lub anoskopem jest bardzo bolesne. Ocenę zmiany chorobowej należy wówczas przeprowadzić w znieczuleniu. W około 1-2% przyp. szczelina może być objawem gruźlicy, nowotworu, choroby Bowena lub Pageta, choroby Leśniowskiego-Crohna, HIV lub kiły. Dlatego też każdą szczelinę powinno się weryfikować histologicznie. Szczeliny odbytu dzielimy na ostre i przewlekłe. Większość ostrych szczelin goi się samoistnie. Część z nich staje się szczelinami przewlekłymi, które wymagają leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego. Przewlekła szczelina charakteryzuje się następującymi cechami: stwardnienie i uniesienie brzegów, widoczny guzek wartowniczy i znacznie przerosła brodawka kryptowa, w dnie szczeliny widoczne stwardniałe włókna mięśnia zwieracz wewnętrznego. Umówiono się, że jeśli ostra szczelina nie zagoi się w przeciągu 6 tyg. to kwalifikujemy ją jako szczelinę przewlekłą. Nie jest ustalona definicja przewlekłej szczeliny. Zbliżoną do prawdy jest nastepująca definicja: szczelina przewlekła to szczelina, która nie zagoiła się w okresie 6 tyg., a w dnie są widoczne włókna mięśnia zwieracza wewnętrznego biegnące poprzecznie. Pomimo wielu badań etiologia i patogeneza szczeliny odbytu jest nadal nie w pełni poznana. Na dzień dzisiejszy dwa czynniki odgrywają podstawową rolę w powstawaniu szczeliny: mechaniczny uraz błony śluzowej kanału odbytu (zaparcia w 25% przyp., biegunka) oraz niedokrwienie w odwodowej części kanału odbytu w następstwie wzmożonego ciśnienia w kanale odbytu i wzmożonego napięcia zwieracza wewnętrznego. Wiedza w tym zakresie pozwala na planowanie leczenia.
Leczenie szczeliny odbytu
Chorzy ze szczeliną odbytu stanowią od 6-15% pacjentów w gabinetach proktologicznych i ok. 10% leczonych w grupie chorych z chorobami jelita grubego.
W leczeniu wstępnym należy uwzględnić następujące elementy: dieta bogatoresztkowa, leki zmiękczające i rozluźniające stolec, nasiadówki w wodzie o temp. ok. 40°C, leki przeciwzapalne jak metronidazol, inhibitory COX-2, NSAID´s, preparaty zawierające sterydy.
Leczenie farmakologiczne
Leczenie to ma na celu obniżenie napięcia zwieracza wewnętrznego, co poprawia ukrwienie okolicy anodermalnej i sprzyja gojeniu szczeliny.
a) nitraty (GTN) powodują obniżenie napięcia mięśni gładkich poprzez nasilenie aktywności cyklazy guanylynowej zwiększenie syntezy cyklicznego GMP w mięśniach gładkich. Podanie pacjentowi egzogennych donorów tlenku azotu (gliceryl TRI-nitrate, isosorbide mononitrate, i dinitrate) obniża ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu i przyspiesza gojenie szczeliny (3). W 1994 r. Loder i wsp. wykazali, że miejscowe podawanie 0,2% maści z GTN obniżało napięcie spoczynkowe w kanale odbytu o 27% (4). Wiele randomizowanych prac wykazało wysoką skuteczność w gojeniu szczelin odbytu (ok. 70% wyleczenia w ciągu 8 tyg. leczenia w porównaniu z 8% w grupie kontrolnej) miejscowego stosowania 2 razy dzienne 0,2% maści z nitratami (3, 4, 5). Podczas stosowania nitratów obserwuje się niekorzystne objawy a głównie silne bóle głowy co w istotnym stopniu zniechęcało chorych do kontynuowania leczenia. Chemiczna sfinkterotomia w następstwie stosowania nitratów w ok. 70% przypadków powoduje zagojenie się szczeliny przy stosowaniu 2-4 dziennie przez 8 tygodni. Niestety ten sposób leczenia nie ma trwałego efektu. Po kilku miesiącach wzrasta napiecie mięśnia zwieracza wewnętrznego co sprzyja nawrotom szczeliny odbytu w ponad 30% przypadków (3). Nawroty szczeliny można ponownie skutecznie leczyć nitratami.
b) blokery kanału wapniowego powodują relaksację mięśni gładkich. Podjęzykowe podawanie nifedipiny (adalat) w istotnym stopniu obniżało ciśnienie w kanale odbytu i sprzyjało gojeniu się szczeliny odbytu. Miejscowe stosowanie 2% maści lub żelu z diltiazemem przez okres 8 tyg. powodowało wygojenie szczeliny u ok. 70% pacjentów (5, 6). Carapeti i wsp. potwierdzili, że po stosowaniu miejscowym diltiazemu ciśnienie w kanale odbytowym obniża się o ok. 20% (3). Diltiazem okazał się skuteczny u pacjentów których nitraty nie spowodowały zagojenia szczeliny. Nieznany jest jeszcze odsetek nawrotow po skutecznym leczeniu diltiazemem. Blokery kanału wapniowego nie powodują przykrych następstw jak np. bóle głowy. Ostatnio ukazała się praca, która wykazała skumulowaną skuteczność nitratów i diltiazemu podawanych razem w maści lub żelu. Badania były prowadzone na izolowanych włóknach mięśnia zwieracza wewnętrznego. Jest to ciekawa propozycja do łącznego stosowania miejscowego nitratów i blokerów kanału wapniowego (7). Zachowawcze leczenie szczeliny odbytu (GTN, diltiazem) zmniejsza konieczność leczenia chirurgicznego (boczna sfinkterotomia) z 20,5% do 7,5% chorych. Bocznej wewnętrznej sfinkterotomii można było uniknąć u 70-80% chorych z przewlekłą szczeliną leczonych diltiazemem i lekami rozluźniającymi stolec (8).
c) stosowanie preparatu jadu kiełbasianego (botulinum toxin). Botulina jest neurotoksyną produkowaną przez bakterie beztlenowe Clostridium botulinum. Toksyna jest endopeptydazą, która blokuje uwalnianie acetylocholiny w synapsach nerwowo-mięśniowych w motorycznych neuronach alfa i na wszystkich parasympatycznych i cholinergicznych pozazwojowych neuronach współczulnych. Serotyp A jest dostępny na rynku pod nazwą BOTOX. Botulina blokuje uwalnianie acetylocholiny z neuronów na okres co najmniej 3 miesięcy. Proponowany jest także inny mechanizm działania botuliny a mianowicie hamowanie wydzielania noradrenaliny i blokowanie przewodnictwa we włóknach współczulnych. Neurony nie ulegają uszkodzeniu pod wpływem botuliny. Zakończenia końcowe nerwowe ulegają regeneracji po około trzech miesiącach. W 1993 roku Jost i Schimrigk opisali skuteczny efekt podania botuliny w leczeniu szczeliny odbytu (9). Toksyna powoduje obniżenie maksymalnego, spoczynkowego ciśnienia w kanale odbytu o 16-34%. W wielu randomizowanych pracach wykazano, że podanie botuliny do mięśnia zwieracza wewnętrznego po 2 miesiącach powoduje u ponad 70% chorych zagojenie szczeliny. Po 6 miesiącach obserwowano 8 nawrotów, a u ok. 80% chorych nadal był dobry efekt leczniczy. Dawka botuliny nie jest ostatecznie ustalona. Różni autorzy stosują różne dawki od 5 jednostek do 40 jednostek. Efekty są podobne. Najczęściej stosowaną dawką jest 20 jednostek (podaje się po 10 jedn. po każdej stronie odbytu). Możliwym jest powtarzanie wstrzyknięć botuliny w przypadku nawrotu szczeliny. Pomimo opisywanej skuteczności, niewielkich następstw ubocznych metoda stosowania botuliny jest mało popularna. Wynika to z trudności wstrzyknięcia, towarzyszącym dolegliwościom bólowym i znacznemu kosztowi samego leku (1, 9). Bhardwaj i wsp. opisali nową, bezigłową metodę podawania botuliny do mięśnia zwieracza wewnętrznego pod kątem ok. 60 stopni (J-Tip needleless injection system)(10).
d) stosowanie innych preparatów farmakologicznych:
I. miejscowe stosowanie L-argininy jako fizjologicznego prekursora tlenku azotu. L-arginina podawana w formie żelu obniża ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu (11).
II. carbachol i bethanechol blokując receptory muskarynowe obniżają napięcie zwieracza wewnętrznego o około 20%.
III. antagoniści alfa-adrenoreceptorów np. indoramina, są przyczyną wielu następstw ubocznych.
IV. salbutamol-beta 2 agonista powoduje relaksację mięśni gładkich. Stwierdzono obniżenie spoczynkowego ciśnienia w kanale odbytu. Jak dotychczas nie ma prac oceniających wartość salbutamolu w leczeniu szczeliny odbytu (12).
Do niedawna jedną z metod niechirurgicznych leczenia szczeliny odbytu było ręczne rozszerzanie zwieraczy okołoodbytniczych tzw. divulsio ani.
Leczenie chirurgiczne przewlekłej szczeliny odbytu
Leczenie zachowawcze i farmakologiczne jest leczeniem pierwszego rzutu. Niepowodzenie takiego leczenia, nawrotowe szczeliny, przewlekłe szczeliny są wskazaniem do leczenia operacyjnego. Chirurgiczne procedury miały i mają na celu obniżenie ciśnienia spoczynkowego w kanale odbytu i obniżenie wzmożonego napięcia zwieracza wewnętrznego. Pierwszą taką procedurą było ręczne lub mechaniczne rozszerzanie odbytu (zabieg Recamiera lub Lorda). Pomimo dużej skuteczności w odsetku zagojonych szczelin (ponad 90%) dilatacja odbytu nie jest polecaną ze względu na wysoki procent chorych, których wystąpiły objawy trwałego nietrzymania gazów i stolca w następstwie trwałego uszkodzenia zwieraczy okołoodbytniczych. Nietrzymanie stolca po mechanicznym rozszerzaniu odbytu ocenia się na 20-25% chorych u których wykonano zabieg diwulsji odbytu. Są na to dowody manometryczne i ultrasograficzne (13). Metoda ta powinna być całkowicie zarzucona, ponieważ niekontrolowane rozciąganie zwieraczy prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia zwieracza wewnętrznego a często i zewnętrznego, co prowadzi do zaburzenia kontroli oddawania gazów i stolca. Są dowody histologiczne i manometryczne, które wskazują na wyżej wymienione zaburzenia występujące po ręcznym rozszerzaniu odbytu i kanału odbytowego.
Sfinkterotomia wewnętrzna została wprowadzona do leczenia szczeliny przez Brodiego w 1835 roku (przecięcie zwieracza w dnie szczeliny). W roku 1951 Eisenhammer odnowił tę technikę. Notaras w 1969 roku opisał boczną sfinkterotomię wewnętrzną w odmianie zamkniętej (podskórnej). Sfinkterotomia wewnętrzna boczna obniża spoczynkowe ciśnienie w kanale odbytu sprzyjając wygojeniu się szczeliny. Skuteczność leczniczą sfinkterotomii ocenia się na ponad 95%, nawroty szczeliny obserwuje się w 3-6% przyp. ale powikłania głównie pod postacią objawów nietrzymania gazów i stolca występują w wysokim odsetku chorych, nawet do 30% (14).
Technika sfinkterotomii wewnętrznej.
1. Pacjent w pozycji litotomijnej.
2. Znieczulenie ogólne, lędźwiowe lub miejscowe.
3. Odnajduje się rowek międzyzwieraczowy i na godz. 3 wstrzykuje się 2-3 ml 1% lignokainy. Następnie nacina się skórę na granicy z błoną śluzową kanału odbytu na długości 1 cm. Nożyczkami oddziela się zwieracz wewnętrzny od błony śluzowej i od strony zwieracza zewnętrznego. Nożyczkami przecina się włókna zwieracza wewnętrznego na długości szczeliny (tzw. tailored sphincterotomy). Dokładna hemostaza. Szew na skórę zamykający 1 cm ranę. Technika ograniczonej bocznej sfincterotomii wewnętrznej opisana została przez Littlejohna i Newstead´a w 1997 roku (15).
Przewlekłą, niegojącą się przez szereg miesięcy lub lat szczelinę należy wyciąć w całości wraz z przerosłą brodawką na poziomie linii grzebieniastej i guzkiem wartowniczym. Po operacji nie podaje się antybiotyków. Następnego dnia pacjent spożywa normalną dietę.
Nasze doświadczenie obejmuje 285 chorych ze szczeliną odbytu u których wycięto zespół szczeliny i wykonano sfinkterotomię tylną oraz 289 chorych, których wykonano boczną sfinkterotomię wewnętrzną. Wyleczenie szczeliny uzyskano w 95% przyp. nawrót szczeliny wystąpił u 1% chorych, objawy niewielkiego stopnia inkontinencji obserwowano u 4% pacjentów (16).
Nadal istnieje kontrowersja, który typ sfinkterotomii jest skuteczniejszy i bezpieczniejszy, czy boczna czy miejscowa towarzysząca wycięciu zespołu szczeliny (operacja Gabriela). W dostępnej literaturze przeważa pogląd, że boczna sfinkterotomia wewnętrzna jest postępowaniem lepszym (17). Na podstawie wyników randomizowanego badania autorzy ci wykazali, że nie było żadnej różnicy w częstości nawrotów i zaburzeniach mechanizmu kontinencji po leczeniu nifedipiną, boczną sfinkterotomią czy ograniczoną boczną sfinkterotomią. W ostatecznej konkluzji swojej pracy Wiley i wsp stwierdzają, że boczna sfinkterotomia wewnętrzna jest najbardziej skuteczną metodą leczenia szczeliny odbytu, obarczoną minimalnym ryzykiem powikłań w postaci nawrotów i zaburzeń kontinencji (ok. 6,8%), u chorych z dobrą czynnością zwieraczy okołoodbytniczych. Po 6 tygodniach od operacji, niezależnie od typu operacji (otwarta lub zamknięta) szczeliny zagoiły się u 96% chorych (19). Podobne dane przedstawia Arroyo i wsp. Autorzy ci u 80 chorych ze szczeliną odbytu wykonali albo sfinkterotomię otwartą albo zamknietą. Wygojenie szczeliny było porównywalne w obu grupach i wynosiło 90-92,5%. Operację wykonano w znieczuleniu miejscowym. Objawy nietrzymania gazów i stolca obserwowano w 2,5% przypadków w grupie otwartej, a w 5% chorych w grupie zamkniętej (18). W przypadkach nawrotowych szczelin nie powinno wykonywać się kolejnego przecinania zwieracza wewnętrznego. Grozi to większym ryzykiem nietrzymania gazów i stolca. Niektórzy autorzy polecają w tych przypadkach wykonanie operacji polegającej na wszyciu płata skórnego w miejsce po wyciętej szczelinie lub zastosowanie techniki przesuniętego płata śluzówkowo-mięśniowego. Szczególnej ostrożności wymaga leczenie chirurgiczne szczeliny u kobiet w połogu. Nie powinno wykonywać się przecięcia zwieracza wewnętrznego ponieważ grozi to ciężkimi zaburzeniami mechanizmu kontinencji. Podobna sytuacja występuje u ludzi w podeszłym wieku u których są objawy upośledzonej czynności zwieraczy okołoodbytniczych.
Ocena jakości życia chorych po sześciu miesiącach od wykonania bocznej sfinkterotomii ulega wyraźnej poprawie u chorych u których wystąpią objawy inkontynencji. Jednak w grupie chorych z zaburzeniami kontroli oddawania gazów i stolca jakość życia jest wyraźnie gorsza (20).
Wyniki analizy prac z okresu lat 1966-2002 umieszczonych w bazie danych Medline i Cochrane Controlled Trias Register wykazały, że chirurgiczne leczenie szczeliny odbytu, zwłaszcza przewlekłej, jest bardzo skuteczne i korzystniejsze od leczenia zachowawczego. W ostrych szczelinach leczenie zachowawcze jest nieco skuteczniejsze od placebo. W leczeniu zachowawczym oceniano skuteczność 9 metod postępowania: podawanie azotanów, diltiazemu, nifedipiny, botuliny, sterydów, lidokainy, stosowanie diety otrębowej, ręcznego rozszerzania odbytu i placebo. Azotany okazały się tylko w niewielkim stopniu skuteczniejsze od placebo. Nifedipina i diltiazem w swej skuteczności leczenia szczelin nie różnią się od azotanów. Działanie botuliny jest zbliżone do skuteczności placebo i nie jest większe niż skuteczność azotanów (21).
Na podstawie własnego doświadczenia i danych z piśmiennictwa proponujemy następujące postępowanie u chorych ze szczeliną odbytu:
1. Szczelina ostra – leczenie zachowawcze i farmakologiczne przez okres 6-8 tyg. Stosowanie miejscowe nitratów, blokerów kanału wapniowego pojedynczo lub skojarzone, miejscowe wstrzyknięcia botuliny.
2. Szczelina przewlekła (ponad 3 miesiące) lub ostra nie poddająca się leczeniu zachowawczemu przez 6 tyg. wymaga leczenia chirurgicznego. Rekomenduje się boczną, ograniczoną (na długość szczeliny) sfinkterotomię wewnętrzną. Zabiegu tego nie należy wykonywać u kobiet w połogu i ludzi w podeszłym wieku ze względu na ryzyko inkontinencji.
3. Szczelina nawrotowa wymaga powtórzenia kuracji farmakologicznej, podania botuliny, wycięcia szczeliny, bardzo ostrożnej sfinkterotomii, przesuniętego płata skórnego lub przemieszczonego płata śluzówkowo-mięśniowego (Bielecki K., Proktologia 2000 r.) (patrz algorytm – ryc. 1).
Ryc. 1. Algorytm leczenia szczeliny odbytu.
Praktyczne rekomendacje w postępowaniu z chorymi z przewlekłą szczeliną odbytu wg. Orsay´a i wsp. ( Dis. Colon and Rectum 2004, 47, 2003-7) (22).
1. Leczenie zachowawcze jest bezpieczne, wykazuje niewiele następstw ubocznych, powinno być pierwszym etapem w postępowaniu leczniczym (poziom dowodu II, siła rekomendacji B. Dodatkowe działania to: podawanie dużo płynów, włókien roślinnych, stosowanie nasiadówek i środków zmiękczających stolec.
2. Szczelina może być leczona intratami (miejscowo), które zmniejszają ból; mają niewielki wpływ na szybkość gojenia się szczeliny (poziom dowodu – Klasa I, stopien rekomendacji A). Gojenie obserwuje się w ok. 50% przyp. podobnie jak po stosowaniu placebo. W ok. 20-30% chorych obserwuje się bóle głowy. Po leczeniu obserwuje się wysoki procent nawrotów. Brak gojenia się szczeliny jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego.
3. Miejscowe stosowanie blokerów kanału wapniowego. Gojenie szczeliny obserwuje się w 65-95% chorych. Leki te obniżają spoczynkowe napięcie zwieracza wewnętrznego. W 25% przyp. występują bóle głowy (poziom dowodu Klasa I, stopień rekomendacji A).
4. Wstrzyknięcia botuliny (Botox) stosuje się u chorych, u których dotychczasowe leczenie zachowawcze było nieskuteczne. Nie ma ustalonych dawek leku, miejsca podawania, liczby wstrzyknięć i uzgodnionego stanowiska wobec skuteczności (poziom dowodu Klasami, stopień rekomendacji B). Gojenie szczeliny obserwuje się w ok. 60-80% chorych wobec skuteczności placebo wynoszącej 50%. Obniżone napięcie spoczynkowe zwieracza wewnętrznego utrzymuje się przez ok. 2-3 miesiące. U ok. 10% chorych występuje nietrzymanie gazów. Nawroty leczy się powtarzając wstrzyknięcia botoxu. W 20% przypadków u których wystąpiło niepowodzenie leczenia są wskazania do leczenia chirurgicznego.
5. Boczna wewnętrzna sfinkterotomia (LIS) jest leczeniem z wyboru u chorych z przetrwałą szczeliną (poziom dowodu Klasa I, stopień rekomendacji A). Cochrane Review wykazała wyższość LIS nad zabiegiem ręcznego rozszerzania odbytu i tylną sfinkterotomią.
6. Otwarta i zamknięta sfinkterotomia wewnętrzna daje podobne wyniki(poziom dowodu Klasa I. Stopień rekomendacji A).
7. Przesunięty płat śluzówkowy (anal advancement flap) jest chirurgiczną alternatywą dla LIS (lateral internal sphincterotomy) (poziom dowodu Klasa II, stopień rekomendacji D). W tym zakresie jest brak badań randomizowanych. Technika ta jest polecana u chorych z prawidłowym napięciem zwieracza wewnętrznego.
8. Operacja może być zalecana bez próby leczenia farmakologicznego po nieskutecznym leczeniu zachowawczym; pacjent powinien być poinformowany o potencjalnych powikłaniach leczenia chirurgicznego (poziom dowodu Klasa I. Stopień rekomendacji A).
9. Leczenie miejscowe jest trudno akceptowane przez chorych, cechuje się niską skutecznością oraz jest obciążone wysokim procentem nawrotów w porównaniu z leczeniem chirurgicznym.
Podsumowanie
Przewlekła szczelina odbytu jest to bolesne, podłużne owrzodzenie w kanale odbytu, które nie goi się przez 6-8 tygodni pomimo leczenia zachowawczego. Nadal trwają poszukiwania skutecznej metody, która zmniejszyłaby bóle, przyśpieszyła gojenie i byłaby pozbawiona niekorzystnych następstw jak np. zaburzenie kontroli oddawania gazów i stolca. W ostatnim dziesięcioleciu nastąpiła znacząca zmiana w metodach leczenia szczeliny odbytu. Pierwszą linią leczenia jest leczenie farmakologiczne z wykorzystaniem takich leków jak nitraty (GTN), diltiazem, nifedipina, botulina (botox). Niestety metody te nie wpłynęły w sposób istotny na przyspieszenie gojenia się szczeliny ani na istotne zmniejszenie liczby chorych których zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego. Wykazano szybsze gojenie się szczeliny po leczeniu chirurgicznym w porównaniu z leczeniem farmakologicznym. Botulinę rekomenduje się u chorych którzy już mają zaburzenia kontinencji. LIS pozostaje złotym standardem w leczeniu szczeliny odbytu ze względu na szybkie gojenie, rzadko występujące nawroty i stosunkowo niski procent powikłań w postaci zaburzeń kontinencji gazów i stolca w okresie pooperacyjnym (23).
Arroyo i wsp. obserwowali przez trzy lata 80 chorych ze szczeliną odbytu leczonych boczną sfinkterotomią (LIS) i podawaniem botoxu. Wyleczenie obserwowano odpowiednio w 92% i 45% w grupie chorych leczonych chirurgicznie i podawaniem botoxu (24). Potwierdza to także Isuariah i wsp., którzy wśród 17 chorych leczonych botoksem wygojenie szczeliny obserwowali u 7, zaś w grupie 21 pacjentów po sfinkterotomii wyleczenie uzyskali u 18 chorych (p = 0,004) (25).
Tak więc, na dzień dzisiejszy, w świetle danych medycyny opartej na faktach, boczna wewnętrzna sfinkterotomia pozostaje złotym standardem w leczeniu przewlekłej szczeliny odbytu przynajmniej u chorych bez zaburzeń w mechanizmie kontroli oddawania gazów i stolca.
Piśmiennictwo
1. Jost W.H.: "One hudred cases of anal fissure treated with botulinum toxin early and long-term results" Dis. Colon. Rectum., 1997, 40, 1029-1232.
2. Schouten W.R., i wsp.: "Ischaemic nature of anal fissure" Br. J. Surg., 1996, 8362-65.
3. Carapati E.A., Kamm M.A., McDonald P.J., Chadwick S.J., Melville D., Phillips R.K.: "Randomised controlled trial shows that glyceryl trinitrate heals anal fissure, higher doses are not more effective and there is a high recurrence rate" Gut, 1999, 44, 727-730.
4. Loder P.B., Kamm M.A., Nicholls R.J., Phillips R.K.: "Reversible chemical sphincterotomyby local application of glyceryl trinitrate" Br. J. Surg., 1994, 81, 1386-1389.
5. Jonas M., Speake W., Scholefield J.H.: "Diltiazem heals glyceryl trinitrate-resistant chronic anal fissure: prospective sudy". Dis. Colon. Rectum., 2002, 45, 1091-1095.
6. Bielecki K., Kołodziejczak M.: "A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate ointment in the treatment of chronic fissure". Colorectal Dis. 2003, 5, 256-257.
7. Jonas-Obichere M., Scholefield J.H., Acheson A., Mundey M., Tyler H., Wilson V.G.: "Comparison of the effects of nitric oxide donors and calcium channel blockers on the intrinsic myogenic tone of sheep isolated internal anal sphincter". Br. J. Surg., 2005, 92, 1263-1269.
8. Narayanan S., Mukthar H., Oshowo A., Clark C.I.: "Changing trends in the management of chronic anal fissure". Brit. J. Surg. 2005, 92, suppl. 1, abstrakt 7483.
9. Jost W.H., Schimrigk K.: "Use of botulinum toxin in ana fissure". Dis. Colon. Rectum., 1993, 36, 974.
10. Bhardwaj R., Drye E., Vaizey C.: "Novel delivery of botulinum toxin for the treatment of anal fissures". Colorectal Dis., 2006, 8, 4, 360-364.
11. Griffin N., Zimmerman D.D., Briel J.W., Gruss H.J., Jonas M., Acheson A.G., et al.: "Topical L-arginine gel lowers resting anal pressure: possible treatment for anal fgussure". Dis. Colon. Rectum., 2002, 45, 1332-1336.
12. Acheson A.G., Scholefield J.H.: "Anal fussure: the changing management of a surgical condition". Langenbecks Arch. Surg., 2005, 390, 1-7.
13. Nielsen M.B., Rasmussen O.R., Pedersen J.F., Christiansen J.: "Risk of sphincter damage and anal incontinence after anal dilatation for fissure-in-ano. An endosonographic study". Dis. Colon. Rectum., 1993, 36, 677-680.
14. Khubchandani I.T., Reed J.F.: "Sequale of internal sphincterotomy for chronic fissure in ano. Br. J. Surg., 1989, 76, 431-434.
15. Littlejohn R., Newstead L.: "Tailored lateral sphincterotomy for anal fissure". Dis. Colon. Rectum., 1997, 40, 1439-1442.
16. Bielecki K.: "Szczelina odbytu-problem proktologiczny", w podreczniku PROKTOLOGIA pod red . Bielecki K. i Dziki A., PZWL, 2000.
17. K-S Ho i Y-H Ho "Randomized clinical trial comparing oral nifedipine with lateral anal sphincterotomy and tailored sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure" Br. J. Surg., 2003, 92, 403-408.
18. Arroyo A., Perez F., Serrano P., i wsp.: "Open vs. Closed lateral sphincterotomy performed as an outpatient procedure under local anaesthesia for chronic anal fissure;prospective randomized study of clinical and manometric long-term results". J. Am. Coll. Surg., 2004, 199, 361-367.
19. Wiley M., Day P., Rieger N., Stephens J., Moore J.: "Open vs. closed lateral internal sphincterotomy for idiopathic fissure-in-ano: a prospective, randomized, controlled trial". Dis. Colon. Rectum., 2004; 47(6): 847-52.
20. Ortiz H., Marzo J., Armendoriz P., De Miguel M.: "Quality of life assessment in patients with chronic anal fissure after lateral internal sphincterotomy" Br. J. Surg., 2005, 92, 881-885.
21. Nelson R.: "A systemic review of medical therapy for anal fissure" Dis. Colon. Rectum., 2004, 47(4), 422-431.
22. Orsay Ch., Rakinic J., Perry W.B., i wsp.: "Practice parameters for the management of anal fissures (revised)". Dis. Colon. Rectum., 2004, 47, 2003-2007.
23. Nadine Duhan Floyd, Kondylis L., Kondylis Ph. D., Reilly J.C.: "Chronic anal fissure: 1994 and decade later-are we doing better". Am. J. Surg., 2006, 191, 344-348.
24. Arroyo A., Perez F., Serrano P., Candela F., Lauieva J., Calpena R.: "Surgical versus chemical sphincterotomy (botulinum toxin) for chronic anal fissure;long-term results of a prospective randomized clinical and manometric study". Am. J. Surg., 2005, 189, 429-434.
25. Isuariah M., Stephens J., Rieger N., i wsp.: "Randomized prospective controlled trial of lateral internal sphincterotomy versus injection of botulinum toxin for the treatment of idiopathic fissure-in-ano". Aust. NZ J. Surg., 2005, 75, 553-555.
otrzymano: 2006-09-28
zaakceptowano do druku: 2006-10-26

Adres do korespondencji:
*Krzysztof Bielecki
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP SPSK im. Prof. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel. (0-22) 621-71-73, fax. (0-22) 622-78-33
e-mail: kbielecki@szpital-orlowskiego.pl

Postępy Nauk Medycznych 5/2006
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies