漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 5/2006, s. 198-203
*Krzysztof Bielecki
Szczelina odbytu
Anal fissure
Klinika Chirurgii Og贸lnej i Przewodu Pokarmowego CMKP w Warszawie SPSK im. prof. Or艂owskiego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki
Streszczenie
W pracy przedstawiono wsp贸艂czesne pogl膮dy na etiologi臋 szczeliny odbytu. Om贸wiono metody leczenia zachowawczego i farmakologicznego szczeliny odbytu. Metody te s膮 pierwszym etapem leczenia. Nieskuteczno艣膰 leczenia zachowawczego i cz臋ste nawroty szczeliny odbytu s膮 wskazaniem do bocznej sfinkterotomii wewn臋trznej, kt贸ra jest z艂otym standardem leczenia w grupie chorych z prawid艂ow膮 czynno艣ci膮 zwieraczy oko艂oodbytniczych.
Summary
Contemporary data on anal fissure ethiology are presented. Conservative and pharmacological methods of nal fissure treatment are described. These methods are consider as the first line of the treatment. Failure of conservative treatment in anal fissure healing and frequent reccurences are indications for lateral internal sphincterotomy, which is consider as the gold standard treatment of anal fissure at least in patients with undisturbed function of anal sphincters.
Szczelina odbytu jest to linijny ubytek w b艂onie 艣luzowej kana艂u odbytu zlokalizowany na odcinku od brzegu odbytu do linii grzebieniastej. Najcz臋艣ciej wyst臋puje u os贸b w m艂odym i 艣rednim wieku. Zwykle przebiega wzd艂u偶 tylnej linii 艣rodkowej (w 75% przyp.), przedniej linii 艣rodkowej w 15% a w 10% chorych wyst臋puj膮 oba typy szczelin. Ostre szczeliny s膮 powierzchownymi uszkodzeniami b艂ony 艣luzowej za艣 w przewlek艂ych, ”starych„ szczelinach w dnie s膮 widoczne w艂贸kna mi臋艣nia zwieracza wewn臋trznego a brzegi szczeliny s膮 twarde. Cz臋sto szczelinie przewlek艂ej towarzysz膮 inne zmiany chorobowe oko艂oodbytnicze jak przeros艂e brodawki sk贸rne, k艂ykciny, przetoka przero艣ni臋ta i stwardnia艂a krypta odbytowa, choroba hemoroidalna, zw艂贸knienie zwieracza wewn臋trznego, zw臋偶enie odbytu. Przyczyny powstawania szczeliny s膮 wielorakie, a mianowicie: zapalenie gruczo艂贸w odbytowych zlokalizowanych w dnie krypt, cz臋ste epizody uporczywych zapar膰, wydalanie twardych mas ka艂owych, s艂absze podparcie tylnej cz臋艣ci kana艂u odbytu i mi臋艣nia zwieracza wewn臋trznego przez mi臋sie艅 zwieracz zewn臋trzny. Wsp贸艂cze艣nie przyjmuje si臋 偶e szczelina odbytu powstaje w wyniku upo艣ledzonego przep艂ywu krwi w okolicy anodermalnej, a szczeg贸lnie w okolicy tylnego spoid艂a w nast臋pstwie zwi臋kszonego napi臋cia mi臋艣nia zwieracza wewn臋trznego. Zwieracz wewn臋trzny odpowiada w 55-85% za poziom ci艣nienia spoczynkowego w kanale odbytu. Nadmierny skurcz tego zwieracza, niekiedy brak relaksacji, zaburzenia odruchu hamowania odbytniczo-odbytowego prowadz膮 do zwi臋kszonego ci艣nienia spoczynkowego kanale odbytu. U chorych ze szczelin膮 odbytu maksymalne ci艣nienie spoczynkowe wynosi oko艂o 120 mmHg w por贸wnaniu z 70 mmHg u zdrowych. Powoduje to zmniejszenie przep艂ywu krwi okolicy anodermalnej. Tzw. teoria niedokrwienna powstawania szczeliny odbytu jest aktualnie najbardziej udokumentowana (1). Przep艂yw krwi przez mikronaczynia anodermy w okolicy odbytu jest znamiennie ni偶szy u pacjent贸w ze szczelin膮 odbytu. Shouten i wsp. stwierdzili popraw臋 ukrwienia w tej okolicy po chirurgicznej sfinkterotomii wewn臋trznej co sprzyja艂o wyleczeniu szczeliny odbytu (1, 2).
Rozpoznanie choroby opiera si臋 na podstawie objaw贸w klinicznych i badania proktologicznego. G艂贸wne objawy kliniczne to: bardzo silne b贸le w odbycie zwi膮zane bezpo艣rednio z aktem defekacji, trwaj膮ce niekiedy kilka godzin po oddaniu stolca, obecno艣膰 偶ywoczerwonej krwi na stolcu i papierze toaletowym, 艣wi膮d odbytu, sk艂onno艣膰 do zapar膰, obecno艣膰 wydzieliny z odbytu (tzw. mokry odbyt), bolesne oddawanie moczu, cz臋stomocz, zmiany maceracyjne wok贸艂 odbytu. Szczelina odbytu jest najcz臋stsz膮 przyczyn膮 krawienia z odbytu. W badaniu proktologicznym stwierdza si臋: przero艣ni臋ty fa艂d sk贸rny brze偶ny(tzw. guzek wartowniczy), ubytek b艂ony 艣luzowej w postaci pod艂u偶nego owrzodzenia, oraz przero艣ni臋t膮 brodawk臋 w kanale odbytu. Cz臋sto badanie palcem lub anoskopem jest bardzo bolesne. Ocen臋 zmiany chorobowej nale偶y w贸wczas przeprowadzi膰 w znieczuleniu. W oko艂o 1-2% przyp. szczelina mo偶e by膰 objawem gru藕licy, nowotworu, choroby Bowena lub Pageta, choroby Le艣niowskiego-Crohna, HIV lub ki艂y. Dlatego te偶 ka偶d膮 szczelin臋 powinno si臋 weryfikowa膰 histologicznie. Szczeliny odbytu dzielimy na ostre i przewlek艂e. Wi臋kszo艣膰 ostrych szczelin goi si臋 samoistnie. Cz臋艣膰 z nich staje si臋 szczelinami przewlek艂ymi, kt贸re wymagaj膮 leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego. Przewlek艂a szczelina charakteryzuje si臋 nast臋puj膮cymi cechami: stwardnienie i uniesienie brzeg贸w, widoczny guzek wartowniczy i znacznie przeros艂a brodawka kryptowa, w dnie szczeliny widoczne stwardnia艂e w艂贸kna mi臋艣nia zwieracz wewn臋trznego. Um贸wiono si臋, 偶e je艣li ostra szczelina nie zagoi si臋 w przeci膮gu 6 tyg. to kwalifikujemy j膮 jako szczelin臋 przewlek艂膮. Nie jest ustalona definicja przewlek艂ej szczeliny. Zbli偶on膮 do prawdy jest nastepuj膮ca definicja: szczelina przewlek艂a to szczelina, kt贸ra nie zagoi艂a si臋 w okresie 6 tyg., a w dnie s膮 widoczne w艂贸kna mi臋艣nia zwieracza wewn臋trznego biegn膮ce poprzecznie. Pomimo wielu bada艅 etiologia i patogeneza szczeliny odbytu jest nadal nie w pe艂ni poznana. Na dzie艅 dzisiejszy dwa czynniki odgrywaj膮 podstawow膮 rol臋 w powstawaniu szczeliny: mechaniczny uraz b艂ony 艣luzowej kana艂u odbytu (zaparcia w 25% przyp., biegunka) oraz niedokrwienie w odwodowej cz臋艣ci kana艂u odbytu w nast臋pstwie wzmo偶onego ci艣nienia w kanale odbytu i wzmo偶onego napi臋cia zwieracza wewn臋trznego. Wiedza w tym zakresie pozwala na planowanie leczenia.
Leczenie szczeliny odbytu
Chorzy ze szczelin膮 odbytu stanowi膮 od 6-15% pacjent贸w w gabinetach proktologicznych i ok. 10% leczonych w grupie chorych z chorobami jelita grubego.
W leczeniu wst臋pnym nale偶y uwzgl臋dni膰 nast臋puj膮ce elementy: dieta bogatoresztkowa, leki zmi臋kczaj膮ce i rozlu藕niaj膮ce stolec, nasiad贸wki w wodzie o temp. ok. 40°C, leki przeciwzapalne jak metronidazol, inhibitory COX-2, NSAID´s, preparaty zawieraj膮ce sterydy.
Leczenie farmakologiczne
Leczenie to ma na celu obni偶enie napi臋cia zwieracza wewn臋trznego, co poprawia ukrwienie okolicy anodermalnej i sprzyja gojeniu szczeliny.
a) nitraty (GTN) powoduj膮 obni偶enie napi臋cia mi臋艣ni g艂adkich poprzez nasilenie aktywno艣ci cyklazy guanylynowej zwi臋kszenie syntezy cyklicznego GMP w mi臋艣niach g艂adkich. Podanie pacjentowi egzogennych donor贸w tlenku azotu (gliceryl TRI-nitrate, isosorbide mononitrate, i dinitrate) obni偶a ci艣nienie spoczynkowe w kanale odbytu i przyspiesza gojenie szczeliny (3). W 1994 r. Loder i wsp. wykazali, 偶e miejscowe podawanie 0,2% ma艣ci z GTN obni偶a艂o napi臋cie spoczynkowe w kanale odbytu o 27% (4). Wiele randomizowanych prac wykaza艂o wysok膮 skuteczno艣膰 w gojeniu szczelin odbytu (ok. 70% wyleczenia w ci膮gu 8 tyg. leczenia w por贸wnaniu z 8% w grupie kontrolnej) miejscowego stosowania 2 razy dzienne 0,2% ma艣ci z nitratami (3, 4, 5). Podczas stosowania nitrat贸w obserwuje si臋 niekorzystne objawy a g艂贸wnie silne b贸le g艂owy co w istotnym stopniu zniech臋ca艂o chorych do kontynuowania leczenia. Chemiczna sfinkterotomia w nast臋pstwie stosowania nitrat贸w w ok. 70% przypadk贸w powoduje zagojenie si臋 szczeliny przy stosowaniu 2-4 dziennie przez 8 tygodni. Niestety ten spos贸b leczenia nie ma trwa艂ego efektu. Po kilku miesi膮cach wzrasta napiecie mi臋艣nia zwieracza wewn臋trznego co sprzyja nawrotom szczeliny odbytu w ponad 30% przypadk贸w (3). Nawroty szczeliny mo偶na ponownie skutecznie leczy膰 nitratami.
b) blokery kana艂u wapniowego powoduj膮 relaksacj臋 mi臋艣ni g艂adkich. Podj臋zykowe podawanie nifedipiny (adalat) w istotnym stopniu obni偶a艂o ci艣nienie w kanale odbytu i sprzyja艂o gojeniu si臋 szczeliny odbytu. Miejscowe stosowanie 2% ma艣ci lub 偶elu z diltiazemem przez okres 8 tyg. powodowa艂o wygojenie szczeliny u ok. 70% pacjent贸w (5, 6). Carapeti i wsp. potwierdzili, 偶e po stosowaniu miejscowym diltiazemu ci艣nienie w kanale odbytowym obni偶a si臋 o ok. 20% (3). Diltiazem okaza艂 si臋 skuteczny u pacjent贸w kt贸rych nitraty nie spowodowa艂y zagojenia szczeliny. Nieznany jest jeszcze odsetek nawrotow po skutecznym leczeniu diltiazemem. Blokery kana艂u wapniowego nie powoduj膮 przykrych nast臋pstw jak np. b贸le g艂owy. Ostatnio ukaza艂a si臋 praca, kt贸ra wykaza艂a skumulowan膮 skuteczno艣膰 nitrat贸w i diltiazemu podawanych razem w ma艣ci lub 偶elu. Badania by艂y prowadzone na izolowanych w艂贸knach mi臋艣nia zwieracza wewn臋trznego. Jest to ciekawa propozycja do 艂膮cznego stosowania miejscowego nitrat贸w i bloker贸w kana艂u wapniowego (7). Zachowawcze leczenie szczeliny odbytu (GTN, diltiazem) zmniejsza konieczno艣膰 leczenia chirurgicznego (boczna sfinkterotomia) z 20,5% do 7,5% chorych. Bocznej wewn臋trznej sfinkterotomii mo偶na by艂o unikn膮膰 u 70-80% chorych z przewlek艂膮 szczelin膮 leczonych diltiazemem i lekami rozlu藕niaj膮cymi stolec (8).
c) stosowanie preparatu jadu kie艂basianego (botulinum toxin). Botulina jest neurotoksyn膮 produkowan膮 przez bakterie beztlenowe Clostridium botulinum. Toksyna jest endopeptydaz膮, kt贸ra blokuje uwalnianie acetylocholiny w synapsach nerwowo-mi臋艣niowych w motorycznych neuronach alfa i na wszystkich parasympatycznych i cholinergicznych pozazwojowych neuronach wsp贸艂czulnych. Serotyp A jest dost臋pny na rynku pod nazw膮 BOTOX. Botulina blokuje uwalnianie acetylocholiny z neuron贸w na okres co najmniej 3 miesi臋cy. Proponowany jest tak偶e inny mechanizm dzia艂ania botuliny a mianowicie hamowanie wydzielania noradrenaliny i blokowanie przewodnictwa we w艂贸knach wsp贸艂czulnych. Neurony nie ulegaj膮 uszkodzeniu pod wp艂ywem botuliny. Zako艅czenia ko艅cowe nerwowe ulegaj膮 regeneracji po oko艂o trzech miesi膮cach. W 1993 roku Jost i Schimrigk opisali skuteczny efekt podania botuliny w leczeniu szczeliny odbytu (9). Toksyna powoduje obni偶enie maksymalnego, spoczynkowego ci艣nienia w kanale odbytu o 16-34%. W wielu randomizowanych pracach wykazano, 偶e podanie botuliny do mi臋艣nia zwieracza wewn臋trznego po 2 miesi膮cach powoduje u ponad 70% chorych zagojenie szczeliny. Po 6 miesi膮cach obserwowano 8 nawrot贸w, a u ok. 80% chorych nadal by艂 dobry efekt leczniczy. Dawka botuliny nie jest ostatecznie ustalona. R贸偶ni autorzy stosuj膮 r贸偶ne dawki od 5 jednostek do 40 jednostek. Efekty s膮 podobne. Najcz臋艣ciej stosowan膮 dawk膮 jest 20 jednostek (podaje si臋 po 10 jedn. po ka偶dej stronie odbytu). Mo偶liwym jest powtarzanie wstrzykni臋膰 botuliny w przypadku nawrotu szczeliny. Pomimo opisywanej skuteczno艣ci, niewielkich nast臋pstw ubocznych metoda stosowania botuliny jest ma艂o popularna. Wynika to z trudno艣ci wstrzykni臋cia, towarzysz膮cym dolegliwo艣ciom b贸lowym i znacznemu kosztowi samego leku (1, 9). Bhardwaj i wsp. opisali now膮, bezig艂ow膮 metod臋 podawania botuliny do mi臋艣nia zwieracza wewn臋trznego pod k膮tem ok. 60 stopni (J-Tip needleless injection system)(10).
d) stosowanie innych preparat贸w farmakologicznych:
I. miejscowe stosowanie L-argininy jako fizjologicznego prekursora tlenku azotu. L-arginina podawana w formie 偶elu obni偶a ci艣nienie spoczynkowe w kanale odbytu (11).
II. carbachol i bethanechol blokuj膮c receptory muskarynowe obni偶aj膮 napi臋cie zwieracza wewn臋trznego o oko艂o 20%.
III. antagoni艣ci alfa-adrenoreceptor贸w np. indoramina, s膮 przyczyn膮 wielu nast臋pstw ubocznych.
IV. salbutamol-beta 2 agonista powoduje relaksacj臋 mi臋艣ni g艂adkich. Stwierdzono obni偶enie spoczynkowego ci艣nienia w kanale odbytu. Jak dotychczas nie ma prac oceniaj膮cych warto艣膰 salbutamolu w leczeniu szczeliny odbytu (12).
Do niedawna jedn膮 z metod niechirurgicznych leczenia szczeliny odbytu by艂o r臋czne rozszerzanie zwieraczy oko艂oodbytniczych tzw. divulsio ani.
Leczenie chirurgiczne przewlek艂ej szczeliny odbytu
Leczenie zachowawcze i farmakologiczne jest leczeniem pierwszego rzutu. Niepowodzenie takiego leczenia, nawrotowe szczeliny, przewlek艂e szczeliny s膮 wskazaniem do leczenia operacyjnego. Chirurgiczne procedury mia艂y i maj膮 na celu obni偶enie ci艣nienia spoczynkowego w kanale odbytu i obni偶enie wzmo偶onego napi臋cia zwieracza wewn臋trznego. Pierwsz膮 tak膮 procedur膮 by艂o r臋czne lub mechaniczne rozszerzanie odbytu (zabieg Recamiera lub Lorda). Pomimo du偶ej skuteczno艣ci w odsetku zagojonych szczelin (ponad 90%) dilatacja odbytu nie jest polecan膮 ze wzgl臋du na wysoki procent chorych, kt贸rych wyst膮pi艂y objawy trwa艂ego nietrzymania gaz贸w i stolca w nast臋pstwie trwa艂ego uszkodzenia zwieraczy oko艂oodbytniczych. Nietrzymanie stolca po mechanicznym rozszerzaniu odbytu ocenia si臋 na 20-25% chorych u kt贸rych wykonano zabieg diwulsji odbytu. S膮 na to dowody manometryczne i ultrasograficzne (13). Metoda ta powinna by膰 ca艂kowicie zarzucona, poniewa偶 niekontrolowane rozci膮ganie zwieraczy prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia zwieracza wewn臋trznego a cz臋sto i zewn臋trznego, co prowadzi do zaburzenia kontroli oddawania gaz贸w i stolca. S膮 dowody histologiczne i manometryczne, kt贸re wskazuj膮 na wy偶ej wymienione zaburzenia wyst臋puj膮ce po r臋cznym rozszerzaniu odbytu i kana艂u odbytowego.
Sfinkterotomia wewn臋trzna zosta艂a wprowadzona do leczenia szczeliny przez Brodiego w 1835 roku (przeci臋cie zwieracza w dnie szczeliny). W roku 1951 Eisenhammer odnowi艂 t臋 technik臋. Notaras w 1969 roku opisa艂 boczn膮 sfinkterotomi臋 wewn臋trzn膮 w odmianie zamkni臋tej (podsk贸rnej). Sfinkterotomia wewn臋trzna boczna obni偶a spoczynkowe ci艣nienie w kanale odbytu sprzyjaj膮c wygojeniu si臋 szczeliny. Skuteczno艣膰 lecznicz膮 sfinkterotomii ocenia si臋 na ponad 95%, nawroty szczeliny obserwuje si臋 w 3-6% przyp. ale powik艂ania g艂贸wnie pod postaci膮 objaw贸w nietrzymania gaz贸w i stolca wyst臋puj膮 w wysokim odsetku chorych, nawet do 30% (14).
Technika sfinkterotomii wewn臋trznej.
1. Pacjent w pozycji litotomijnej.
2. Znieczulenie og贸lne, l臋d藕wiowe lub miejscowe.
3. Odnajduje si臋 rowek mi臋dzyzwieraczowy i na godz. 3 wstrzykuje si臋 2-3 ml 1% lignokainy. Nast臋pnie nacina si臋 sk贸r臋 na granicy z b艂on膮 艣luzow膮 kana艂u odbytu na d艂ugo艣ci 1 cm. No偶yczkami oddziela si臋 zwieracz wewn臋trzny od b艂ony 艣luzowej i od strony zwieracza zewn臋trznego. No偶yczkami przecina si臋 w艂贸kna zwieracza wewn臋trznego na d艂ugo艣ci szczeliny (tzw. tailored sphincterotomy). Dok艂adna hemostaza. Szew na sk贸r臋 zamykaj膮cy 1 cm ran臋. Technika ograniczonej bocznej sfincterotomii wewn臋trznej opisana zosta艂a przez Littlejohna i Newstead´a w 1997 roku (15).
Przewlek艂膮, niegoj膮c膮 si臋 przez szereg miesi臋cy lub lat szczelin臋 nale偶y wyci膮膰 w ca艂o艣ci wraz z przeros艂膮 brodawk膮 na poziomie linii grzebieniastej i guzkiem wartowniczym. Po operacji nie podaje si臋 antybiotyk贸w. Nast臋pnego dnia pacjent spo偶ywa normaln膮 diet臋.
Nasze do艣wiadczenie obejmuje 285 chorych ze szczelin膮 odbytu u kt贸rych wyci臋to zesp贸艂 szczeliny i wykonano sfinkterotomi臋 tyln膮 oraz 289 chorych, kt贸rych wykonano boczn膮 sfinkterotomi臋 wewn臋trzn膮. Wyleczenie szczeliny uzyskano w 95% przyp. nawr贸t szczeliny wyst膮pi艂 u 1% chorych, objawy niewielkiego stopnia inkontinencji obserwowano u 4% pacjent贸w (16).
Nadal istnieje kontrowersja, kt贸ry typ sfinkterotomii jest skuteczniejszy i bezpieczniejszy, czy boczna czy miejscowa towarzysz膮ca wyci臋ciu zespo艂u szczeliny (operacja Gabriela). W dost臋pnej literaturze przewa偶a pogl膮d, 偶e boczna sfinkterotomia wewn臋trzna jest post臋powaniem lepszym (17). Na podstawie wynik贸w randomizowanego badania autorzy ci wykazali, 偶e nie by艂o 偶adnej r贸偶nicy w cz臋sto艣ci nawrot贸w i zaburzeniach mechanizmu kontinencji po leczeniu nifedipin膮, boczn膮 sfinkterotomi膮 czy ograniczon膮 boczn膮 sfinkterotomi膮. W ostatecznej konkluzji swojej pracy Wiley i wsp stwierdzaj膮, 偶e boczna sfinkterotomia wewn臋trzna jest najbardziej skuteczn膮 metod膮 leczenia szczeliny odbytu, obarczon膮 minimalnym ryzykiem powik艂a艅 w postaci nawrot贸w i zaburze艅 kontinencji (ok. 6,8%), u chorych z dobr膮 czynno艣ci膮 zwieraczy oko艂oodbytniczych. Po 6 tygodniach od operacji, niezale偶nie od typu operacji (otwarta lub zamkni臋ta) szczeliny zagoi艂y si臋 u 96% chorych (19). Podobne dane przedstawia Arroyo i wsp. Autorzy ci u 80 chorych ze szczelin膮 odbytu wykonali albo sfinkterotomi臋 otwart膮 albo zamkniet膮. Wygojenie szczeliny by艂o por贸wnywalne w obu grupach i wynosi艂o 90-92,5%. Operacj臋 wykonano w znieczuleniu miejscowym. Objawy nietrzymania gaz贸w i stolca obserwowano w 2,5% przypadk贸w w grupie otwartej, a w 5% chorych w grupie zamkni臋tej (18). W przypadkach nawrotowych szczelin nie powinno wykonywa膰 si臋 kolejnego przecinania zwieracza wewn臋trznego. Grozi to wi臋kszym ryzykiem nietrzymania gaz贸w i stolca. Niekt贸rzy autorzy polecaj膮 w tych przypadkach wykonanie operacji polegaj膮cej na wszyciu p艂ata sk贸rnego w miejsce po wyci臋tej szczelinie lub zastosowanie techniki przesuni臋tego p艂ata 艣luz贸wkowo-mi臋艣niowego. Szczeg贸lnej ostro偶no艣ci wymaga leczenie chirurgiczne szczeliny u kobiet w po艂ogu. Nie powinno wykonywa膰 si臋 przeci臋cia zwieracza wewn臋trznego poniewa偶 grozi to ci臋偶kimi zaburzeniami mechanizmu kontinencji. Podobna sytuacja wyst臋puje u ludzi w podesz艂ym wieku u kt贸rych s膮 objawy upo艣ledzonej czynno艣ci zwieraczy oko艂oodbytniczych.
Ocena jako艣ci 偶ycia chorych po sze艣ciu miesi膮cach od wykonania bocznej sfinkterotomii ulega wyra藕nej poprawie u chorych u kt贸rych wyst膮pi膮 objawy inkontynencji. Jednak w grupie chorych z zaburzeniami kontroli oddawania gaz贸w i stolca jako艣膰 偶ycia jest wyra藕nie gorsza (20).
Wyniki analizy prac z okresu lat 1966-2002 umieszczonych w bazie danych Medline i Cochrane Controlled Trias Register wykaza艂y, 偶e chirurgiczne leczenie szczeliny odbytu, zw艂aszcza przewlek艂ej, jest bardzo skuteczne i korzystniejsze od leczenia zachowawczego. W ostrych szczelinach leczenie zachowawcze jest nieco skuteczniejsze od placebo. W leczeniu zachowawczym oceniano skuteczno艣膰 9 metod post臋powania: podawanie azotan贸w, diltiazemu, nifedipiny, botuliny, steryd贸w, lidokainy, stosowanie diety otr臋bowej, r臋cznego rozszerzania odbytu i placebo. Azotany okaza艂y si臋 tylko w niewielkim stopniu skuteczniejsze od placebo. Nifedipina i diltiazem w swej skuteczno艣ci leczenia szczelin nie r贸偶ni膮 si臋 od azotan贸w. Dzia艂anie botuliny jest zbli偶one do skuteczno艣ci placebo i nie jest wi臋ksze ni偶 skuteczno艣膰 azotan贸w (21).
Na podstawie w艂asnego do艣wiadczenia i danych z pi艣miennictwa proponujemy nast臋puj膮ce post臋powanie u chorych ze szczelin膮 odbytu:
1. Szczelina ostra – leczenie zachowawcze i farmakologiczne przez okres 6-8 tyg. Stosowanie miejscowe nitrat贸w, bloker贸w kana艂u wapniowego pojedynczo lub skojarzone, miejscowe wstrzykni臋cia botuliny.
2. Szczelina przewlek艂a (ponad 3 miesi膮ce) lub ostra nie poddaj膮ca si臋 leczeniu zachowawczemu przez 6 tyg. wymaga leczenia chirurgicznego. Rekomenduje si臋 boczn膮, ograniczon膮 (na d艂ugo艣膰 szczeliny) sfinkterotomi臋 wewn臋trzn膮. Zabiegu tego nie nale偶y wykonywa膰 u kobiet w po艂ogu i ludzi w podesz艂ym wieku ze wzgl臋du na ryzyko inkontinencji.
3. Szczelina nawrotowa wymaga powt贸rzenia kuracji farmakologicznej, podania botuliny, wyci臋cia szczeliny, bardzo ostro偶nej sfinkterotomii, przesuni臋tego p艂ata sk贸rnego lub przemieszczonego p艂ata 艣luz贸wkowo-mi臋艣niowego (Bielecki K., Proktologia 2000 r.) (patrz algorytm – ryc. 1).
Ryc. 1. Algorytm leczenia szczeliny odbytu.
Praktyczne rekomendacje w post臋powaniu z chorymi z przewlek艂膮 szczelin膮 odbytu wg. Orsay´a i wsp. ( Dis. Colon and Rectum 2004, 47, 2003-7) (22).
1. Leczenie zachowawcze jest bezpieczne, wykazuje niewiele nast臋pstw ubocznych, powinno by膰 pierwszym etapem w post臋powaniu leczniczym (poziom dowodu II, si艂a rekomendacji B. Dodatkowe dzia艂ania to: podawanie du偶o p艂yn贸w, w艂贸kien ro艣linnych, stosowanie nasiad贸wek i 艣rodk贸w zmi臋kczaj膮cych stolec.
2. Szczelina mo偶e by膰 leczona intratami (miejscowo), kt贸re zmniejszaj膮 b贸l; maj膮 niewielki wp艂yw na szybko艣膰 gojenia si臋 szczeliny (poziom dowodu – Klasa I, stopien rekomendacji A). Gojenie obserwuje si臋 w ok. 50% przyp. podobnie jak po stosowaniu placebo. W ok. 20-30% chorych obserwuje si臋 b贸le g艂owy. Po leczeniu obserwuje si臋 wysoki procent nawrot贸w. Brak gojenia si臋 szczeliny jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego.
3. Miejscowe stosowanie bloker贸w kana艂u wapniowego. Gojenie szczeliny obserwuje si臋 w 65-95% chorych. Leki te obni偶aj膮 spoczynkowe napi臋cie zwieracza wewn臋trznego. W 25% przyp. wyst臋puj膮 b贸le g艂owy (poziom dowodu Klasa I, stopie艅 rekomendacji A).
4. Wstrzykni臋cia botuliny (Botox) stosuje si臋 u chorych, u kt贸rych dotychczasowe leczenie zachowawcze by艂o nieskuteczne. Nie ma ustalonych dawek leku, miejsca podawania, liczby wstrzykni臋膰 i uzgodnionego stanowiska wobec skuteczno艣ci (poziom dowodu Klasami, stopie艅 rekomendacji B). Gojenie szczeliny obserwuje si臋 w ok. 60-80% chorych wobec skuteczno艣ci placebo wynosz膮cej 50%. Obni偶one napi臋cie spoczynkowe zwieracza wewn臋trznego utrzymuje si臋 przez ok. 2-3 miesi膮ce. U ok. 10% chorych wyst臋puje nietrzymanie gaz贸w. Nawroty leczy si臋 powtarzaj膮c wstrzykni臋cia botoxu. W 20% przypadk贸w u kt贸rych wyst膮pi艂o niepowodzenie leczenia s膮 wskazania do leczenia chirurgicznego.
5. Boczna wewn臋trzna sfinkterotomia (LIS) jest leczeniem z wyboru u chorych z przetrwa艂膮 szczelin膮 (poziom dowodu Klasa I, stopie艅 rekomendacji A). Cochrane Review wykaza艂a wy偶szo艣膰 LIS nad zabiegiem r臋cznego rozszerzania odbytu i tyln膮 sfinkterotomi膮.
6. Otwarta i zamkni臋ta sfinkterotomia wewn臋trzna daje podobne wyniki(poziom dowodu Klasa I. Stopie艅 rekomendacji A).
7. Przesuni臋ty p艂at 艣luz贸wkowy (anal advancement flap) jest chirurgiczn膮 alternatyw膮 dla LIS (lateral internal sphincterotomy) (poziom dowodu Klasa II, stopie艅 rekomendacji D). W tym zakresie jest brak bada艅 randomizowanych. Technika ta jest polecana u chorych z prawid艂owym napi臋ciem zwieracza wewn臋trznego.
8. Operacja mo偶e by膰 zalecana bez pr贸by leczenia farmakologicznego po nieskutecznym leczeniu zachowawczym; pacjent powinien by膰 poinformowany o potencjalnych powik艂aniach leczenia chirurgicznego (poziom dowodu Klasa I. Stopie艅 rekomendacji A).
9. Leczenie miejscowe jest trudno akceptowane przez chorych, cechuje si臋 nisk膮 skuteczno艣ci膮 oraz jest obci膮偶one wysokim procentem nawrot贸w w por贸wnaniu z leczeniem chirurgicznym.
Podsumowanie
Przewlek艂a szczelina odbytu jest to bolesne, pod艂u偶ne owrzodzenie w kanale odbytu, kt贸re nie goi si臋 przez 6-8 tygodni pomimo leczenia zachowawczego. Nadal trwaj膮 poszukiwania skutecznej metody, kt贸ra zmniejszy艂aby b贸le, przy艣pieszy艂a gojenie i by艂aby pozbawiona niekorzystnych nast臋pstw jak np. zaburzenie kontroli oddawania gaz贸w i stolca. W ostatnim dziesi臋cioleciu nast膮pi艂a znacz膮ca zmiana w metodach leczenia szczeliny odbytu. Pierwsz膮 lini膮 leczenia jest leczenie farmakologiczne z wykorzystaniem takich lek贸w jak nitraty (GTN), diltiazem, nifedipina, botulina (botox). Niestety metody te nie wp艂yn臋艂y w spos贸b istotny na przyspieszenie gojenia si臋 szczeliny ani na istotne zmniejszenie liczby chorych kt贸rych zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego. Wykazano szybsze gojenie si臋 szczeliny po leczeniu chirurgicznym w por贸wnaniu z leczeniem farmakologicznym. Botulin臋 rekomenduje si臋 u chorych kt贸rzy ju偶 maj膮 zaburzenia kontinencji. LIS pozostaje z艂otym standardem w leczeniu szczeliny odbytu ze wzgl臋du na szybkie gojenie, rzadko wyst臋puj膮ce nawroty i stosunkowo niski procent powik艂a艅 w postaci zaburze艅 kontinencji gaz贸w i stolca w okresie pooperacyjnym (23).
Arroyo i wsp. obserwowali przez trzy lata 80 chorych ze szczelin膮 odbytu leczonych boczn膮 sfinkterotomi膮 (LIS) i podawaniem botoxu. Wyleczenie obserwowano odpowiednio w 92% i 45% w grupie chorych leczonych chirurgicznie i podawaniem botoxu (24). Potwierdza to tak偶e Isuariah i wsp., kt贸rzy w艣r贸d 17 chorych leczonych botoksem wygojenie szczeliny obserwowali u 7, za艣 w grupie 21 pacjent贸w po sfinkterotomii wyleczenie uzyskali u 18 chorych (p = 0,004) (25).
Tak wi臋c, na dzie艅 dzisiejszy, w 艣wietle danych medycyny opartej na faktach, boczna wewn臋trzna sfinkterotomia pozostaje z艂otym standardem w leczeniu przewlek艂ej szczeliny odbytu przynajmniej u chorych bez zaburze艅 w mechanizmie kontroli oddawania gaz贸w i stolca.
Pi艣miennictwo
1. Jost W.H.: "One hudred cases of anal fissure treated with botulinum toxin early and long-term results" Dis. Colon. Rectum., 1997, 40, 1029-1232.
2. Schouten W.R., i wsp.: "Ischaemic nature of anal fissure" Br. J. Surg., 1996, 8362-65.
3. Carapati E.A., Kamm M.A., McDonald P.J., Chadwick S.J., Melville D., Phillips R.K.: "Randomised controlled trial shows that glyceryl trinitrate heals anal fissure, higher doses are not more effective and there is a high recurrence rate" Gut, 1999, 44, 727-730.
4. Loder P.B., Kamm M.A., Nicholls R.J., Phillips R.K.: "Reversible chemical sphincterotomyby local application of glyceryl trinitrate" Br. J. Surg., 1994, 81, 1386-1389.
5. Jonas M., Speake W., Scholefield J.H.: "Diltiazem heals glyceryl trinitrate-resistant chronic anal fissure: prospective sudy". Dis. Colon. Rectum., 2002, 45, 1091-1095.
6. Bielecki K., Ko艂odziejczak M.: "A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate ointment in the treatment of chronic fissure". Colorectal Dis. 2003, 5, 256-257.
7. Jonas-Obichere M., Scholefield J.H., Acheson A., Mundey M., Tyler H., Wilson V.G.: "Comparison of the effects of nitric oxide donors and calcium channel blockers on the intrinsic myogenic tone of sheep isolated internal anal sphincter". Br. J. Surg., 2005, 92, 1263-1269.
8. Narayanan S., Mukthar H., Oshowo A., Clark C.I.: "Changing trends in the management of chronic anal fissure". Brit. J. Surg. 2005, 92, suppl. 1, abstrakt 7483.
9. Jost W.H., Schimrigk K.: "Use of botulinum toxin in ana fissure". Dis. Colon. Rectum., 1993, 36, 974.
10. Bhardwaj R., Drye E., Vaizey C.: "Novel delivery of botulinum toxin for the treatment of anal fissures". Colorectal Dis., 2006, 8, 4, 360-364.
11. Griffin N., Zimmerman D.D., Briel J.W., Gruss H.J., Jonas M., Acheson A.G., et al.: "Topical L-arginine gel lowers resting anal pressure: possible treatment for anal fgussure". Dis. Colon. Rectum., 2002, 45, 1332-1336.
12. Acheson A.G., Scholefield J.H.: "Anal fussure: the changing management of a surgical condition". Langenbecks Arch. Surg., 2005, 390, 1-7.
13. Nielsen M.B., Rasmussen O.R., Pedersen J.F., Christiansen J.: "Risk of sphincter damage and anal incontinence after anal dilatation for fissure-in-ano. An endosonographic study". Dis. Colon. Rectum., 1993, 36, 677-680.
14. Khubchandani I.T., Reed J.F.: "Sequale of internal sphincterotomy for chronic fissure in ano. Br. J. Surg., 1989, 76, 431-434.
15. Littlejohn R., Newstead L.: "Tailored lateral sphincterotomy for anal fissure". Dis. Colon. Rectum., 1997, 40, 1439-1442.
16. Bielecki K.: "Szczelina odbytu-problem proktologiczny", w podreczniku PROKTOLOGIA pod red . Bielecki K. i Dziki A., PZWL, 2000.
17. K-S Ho i Y-H Ho "Randomized clinical trial comparing oral nifedipine with lateral anal sphincterotomy and tailored sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure" Br. J. Surg., 2003, 92, 403-408.
18. Arroyo A., Perez F., Serrano P., i wsp.: "Open vs. Closed lateral sphincterotomy performed as an outpatient procedure under local anaesthesia for chronic anal fissure;prospective randomized study of clinical and manometric long-term results". J. Am. Coll. Surg., 2004, 199, 361-367.
19. Wiley M., Day P., Rieger N., Stephens J., Moore J.: "Open vs. closed lateral internal sphincterotomy for idiopathic fissure-in-ano: a prospective, randomized, controlled trial". Dis. Colon. Rectum., 2004; 47(6): 847-52.
20. Ortiz H., Marzo J., Armendoriz P., De Miguel M.: "Quality of life assessment in patients with chronic anal fissure after lateral internal sphincterotomy" Br. J. Surg., 2005, 92, 881-885.
21. Nelson R.: "A systemic review of medical therapy for anal fissure" Dis. Colon. Rectum., 2004, 47(4), 422-431.
22. Orsay Ch., Rakinic J., Perry W.B., i wsp.: "Practice parameters for the management of anal fissures (revised)". Dis. Colon. Rectum., 2004, 47, 2003-2007.
23. Nadine Duhan Floyd, Kondylis L., Kondylis Ph. D., Reilly J.C.: "Chronic anal fissure: 1994 and decade later-are we doing better". Am. J. Surg., 2006, 191, 344-348.
24. Arroyo A., Perez F., Serrano P., Candela F., Lauieva J., Calpena R.: "Surgical versus chemical sphincterotomy (botulinum toxin) for chronic anal fissure;long-term results of a prospective randomized clinical and manometric study". Am. J. Surg., 2005, 189, 429-434.
25. Isuariah M., Stephens J., Rieger N., i wsp.: "Randomized prospective controlled trial of lateral internal sphincterotomy versus injection of botulinum toxin for the treatment of idiopathic fissure-in-ano". Aust. NZ J. Surg., 2005, 75, 553-555.
otrzymano: 2006-09-28
zaakceptowano do druku: 2006-10-26

Adres do korespondencji:
*Krzysztof Bielecki
Klinika Chirurgii Og贸lnej i Przewodu Pokarmowego CMKP SPSK im. Prof. Or艂owskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel. (0-22) 621-71-73, fax. (0-22) 622-78-33
e-mail: kbielecki@szpital-orlowskiego.pl

Post阷y Nauk Medycznych 5/2006
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych