漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 5/2006, s. 204-206
*Krzysztof Bielecki
Uporczywy 艣wi膮d odbytu
Intractable pruritus ani
z Kliniki Chirurgii Og贸lnej i Przewodu Pokarmowego CMKP w Warszawie SPSK im. prof. Or艂owskiego
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki
Streszczenie
W pracy przedstawiono przyczyny 艣wi膮du odbytu i jego kliniczne aspekty. Szczeg贸lnie dok艂adnie om贸wiono metody leczenia zachowawczego i chirurgicznego. Eliminacja czynnik贸w chorobotw贸rczych oraz dok艂adna higiena krocza odgrywaj膮 zasadnicz膮 rol臋 w zmniejszaniu dolegliwo艣ci i objaw贸w zwi膮zanych ze 艣wi膮dem odbytu.
Summary
Main causes and clinical aspects of pruritus ani are presented. In the paper several conservative and surgical methods of the treatment of pruritus ani are discussed. Exclusion of ethiologic factors of the pruritus ani and permanent and adequate perineal hygine play the essential role in alleviation of symptoms and signs of intractable pruritus ani.
艢wi膮d odbytu jest schorzeniem wyst臋puj膮cym u oko艂o 5% populacji. Znaczne nasilenie 艣wi膮du w istotny spos贸b upo艣ledza codzienn膮 jako艣膰 偶ycia pacjent贸w. 艢wi膮d nasila si臋 w porze nocnej i pod wp艂ywem ciep艂a. Cz臋艣ciej choruj膮 m臋偶czy藕ni. W otaczaj膮cym nas 艣rodowisku z ka偶dym dniem wzrasta ilo艣膰 alergen贸w pokarmowych, chemicznych i nowych materia艂贸w syntetycznych z kt贸rymi ka偶dy z nas maj膮c kontakt mo偶e do艣wiadczy膰 pojawienia si臋 objaw贸w 艣wi膮du odbytu. Etiologia i patogeneza tej choroby jest nadal niejasna i s艂abo poznana. Spo艣r贸d najcz臋stszych przyczyn 艣wi膮du wymienia si臋:
1. choroby oko艂oodbytnicze jak szczelina odbytu, choroba hemoroidalna, ropie艅 i przetoka oko艂oodbytnicza, wypadanie odbytnicy,
2. zaka偶enia bakteryjne i grzybicze sk贸ry okolicy oko艂oodbytniczej,
3. zaka偶enia wirusowe sk贸ry okolicy odbytu, np. 艣wi膮d cz臋sto towarzyszy k艂ykcinom ko艅czystym,
4. zaka偶enia owsikami, glistnic膮, 艣wierzbem, wszawic膮 艂onow膮,
5. wrodzona nadwra偶liwo艣膰 na 艣rodki do higieny osobistej, intymnej, na papier toaletowy itd.,
6. pierwotne choroby sk贸ry jak 艂uszczyca, liszaj, wyprysk, leukoplakia, atopowe zapalenie sk贸ry,
7. choroby metaboliczne jak cukrzyca, niewydolno艣膰 nerek lub w膮troby, 偶贸艂taczka, nadczynno艣膰 tarczycy, niedob贸r 偶elaza, miejscowe i og贸lnoustrojowe niedobory immunologiczne,
8. nieswoiste zapalenia jelit z uporczyw膮 biegunk膮,
9. tzw. mokry odbyt po operacjach proktologicznych; sta艂e wydzielanie z odbytu zawarto艣ci 艣luzowej, ropnej, ka艂owej powoduje maceracj臋 i dra偶nienie sk贸ry,
10. analne stosunki p艂ciowe i zaka偶enia przenoszone drog膮 p艂ciow膮,
11. oty艂o艣膰, g艂臋boki rowek mi臋dzypo艣ladkowy, du偶e po艣ladki, nadmierne ow艂osienie okolicy odbytu sprzyjaj膮 wyst臋powaniu 艣wiadu,
12. z艂膮 i niew艂a艣ciw膮 higien臋 okolicy kroczowej,
13. niewydolno艣膰 zwieraczy oko艂oodbytniczych,
14. nowotwory jelita grubego i odbytu,
15. czynniki psychogenne.
Najcz臋艣ciej obserwuje si臋 u chorych tzw. samoistny 艣wi膮d odbytu, kiedy nie mo偶na ustali膰 przyczyny dolegliwo艣ci i objaw贸w.
Wydaje si臋, 偶e g艂贸wnymi przyczynami 艣wi膮du s膮 z艂a lub wr臋cz brak higieny osobistej, nadmierne pocenie si臋 w okolicy kroczowej, niekontrolowany wyciek 艣luzu i zawarto艣ci ka艂owej z odbytu. Wykazano cz臋stsze wyst臋powanie 艣wi膮du u pacjent贸w nie przestrzegaj膮cych zasad zdrowego 偶ywienia a szczeg贸lnie spo偶ywaj膮cych du偶e ilo艣ci czekolady, coca-coli, 偶贸艂tego sera, owoc贸w cytrusowych, alkoholu, kawy, ostrych przypraw, piwa, picie w nadmiarze mleka. Niedob贸r w diecie witamin A i D usposabia do 艣wi膮du.
Rozpoznanie opiera si臋 na:
1. dok艂adnym zebraniu wywiad贸w co do chor贸b przebytych, aktualnych dolegliwo艣ci i objaw贸w, chor贸b towarzysz膮cych, za偶ywanych lek贸w, trybu 偶ycia, nawyk贸w i na艂og贸w, formy 偶ycia seksualnego, przebytych operacji w okolicy odbytowo-odbytniczej itd.,
2. badaniu przedmiotowym 艂膮cznie z pe艂nym badaniem proktologicznym,
3. wynikach bada艅 dodatkowych celowanych na ewentualne ustalenie i wykrycie czynnik贸w przyczynowych powoduj膮cych 艣wi膮d odbytu.
Zwykle u chorych sk贸ra wok贸艂 odbytu jest zaczerwieniona, nacieczona zapalnie, z objawami mechanicznego jej uszkodzenia w wyniku drapania i sta艂ego pocierania. Cz臋sto stwierdza si臋 ewidentne choroby proktologiczne jak szczelina, przetoka, ropie艅, k艂ykciny, chorobowo zmienione guzki krwawnicowe. W 艣wietle nadfioletowym mo偶na zauwa偶y膰 na sk贸rze obecno艣膰 Corynebacterium minutissimum (erythrasma). Skalpelem nale偶y pobra膰 zmieniony nask贸rek i oceni膰 obecno艣膰 bakterii i grzyb贸w. Nale偶y pobra膰 pr贸bk臋 ka艂u w celu badania na obecno艣膰 paso偶yt贸w, jaj i cyst paso偶yt贸w. Dodatkowo zaleca si臋 wykonanie bada艅 serologicznych (ki艂a, HIV), test贸w sk贸rnych na ewentualne alergeny. Badanie histologiczne sk贸ry zaleca si臋 w przypadkach bardzo nasilonych zmian zapalno-przerostowych sk贸ry (1, 2, 3).
Leczenie 艣wi膮du odbytu
Leczenie 艣wi膮du jest trudne i najcz臋艣ciej objawowe poniewa偶 rzadko mo偶na ustali膰 pewn膮 przyczyn臋 艣wi膮du. Najcz臋艣ciej leczenie ma na celu:
1. eliminacj臋 bod藕c贸w przewodzonych zako艅czeniami czuciowymi z okolicy oko艂oodbytniczej sprawiaj膮cymi tak uporczywe dolegliwo艣ci,
2. eliminacj臋 czynnika przyczynowego 艣wi膮du,
3. z艂agodzenie wt贸rnych zmian zapalnych sk贸ry, kt贸re wynik艂y z powodu jej mechanicznego uszkodzenia (np. uporczywego drapania).
W planowaniu leczenia chorych ze 艣wi膮dem odbytu nale偶y uwzgl臋dni膰:
1. eliminacj臋 z diety i z u偶ywanych 艣rodk贸w do prania bielizny, higieny osobistej i intymnej mo偶liwych czynnik贸w chemicznych powoduj膮cych nadwra偶liwo艣膰 sk贸ry. Chorym zaleca si臋 aby nie nosili bielizny z tkanin syntetycznych,
2. rozpoznanie i leczenie chor贸b metabolicznych i miejscowych proktologicznych,
3. leczenie stwierdzonych zaka偶e艅 bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych. Miejscowe stosowanie 2% ma艣ci z sodium fusidate leczy zaka偶enie Corynebacterium minutissimum (stosowa膰 4 x dziennie), za艣 og贸lnie zaleca si臋 podawanie erytromycyny w dawce 4 x dziennie po 500 mg przez 10 dni. W zaka偶eniach grzybiczych sk贸ry rekomenduje si臋 krem z nystatyn膮 (100 000 j./g), miejscowo mikonazol, ketokonazol, gryzeofulwin臋 (przy zakazeniu Trychophyton rubrum) doustnie (3 x 125 mg/dob臋) lub miejscowo. W przypadkach stwierdzenia zaka偶enia paso偶ytami zaleca si臋 leczenie specyficzne dla rodzaju wykrytego paso偶yta, np. w owsicy zaleca si臋 piperazyn臋 (dwie dawki w odst臋pach co 2 tyg.) lub oksyurycydyn臋 podane pacjentowi i wszystkim domownikom,
4. jednorazowe miejscowe zastosowanie 25% roztworu podofiliny w 80% przyp. powoduje znikniecie brodawek sk贸rnych,
5. k艂ykciny ko艅czyste usuwa si臋 przy pomocy no偶a, no偶yczek lub diatermii. Zaleca si臋 og贸lne podawanie acyclowiru. Zmiany o typie opryszczki leczy si臋 miejscowo stosuj膮c przymoczki z alkoholu lub ma艣ci cynkowej,
6. w samoistnym, o nieznanej etiologii, 艣wi膮dzie zasadniczym post臋powaniem jest utrzymanie higieny osobistej. Obowi膮zuje zasada je艣li odbyt jest mokry trzeba stale okolic臋 oko艂oodbytnicz膮 osusza膰, je艣li jest suchy – nale偶y okolic臋 odbytu nawil偶a膰 (if wet keep dry, if dry keep wet). Chorzy tacy musz膮 obmy膰 okolic臋 odbytu po ka偶dym oddaniu stolca. Je艣li nie by艂o stolca to te偶 nale偶y 2-3 x dziennie obmy膰 okolic臋 krocza, poniewa偶 po oddaniu gaz贸w cz膮steczki stolca pozostaj膮 w szparze mi臋dzypo艣ladkowej b臋d膮c przyczyn膮 艣wi膮du. Obmywanie okolicy odbytu nale偶y dokonywa膰 pod bie偶膮c膮 wod膮 opuszkami palc贸w bez u偶ywania dost臋pnego na rynku pachn膮cego myd艂a lub innych pachn膮cych 艣rodk贸w do higieny osobistej. Nie nale偶y wierzy膰 w to co jest napisane na opakowaniu 艣rodk贸w do higieny intymnej. Im bardziej pachn膮cy 艣rodek tym bardziej nale偶y si臋 go wystrzega膰. Jako zasypk臋 najlepiej u偶ywa膰 m膮k臋 ziemniaczan膮.
7. W przypadku biegunki nale偶y ograniczy膰 liczb臋 wypr贸偶nie艅 przez stosowanie np. loperamidu, metylcelulozy, reasecu, smekty itp.
8. do miejscowego leczenia nie stosowac 艣rodk贸w antyseptycznych, antybiotyk贸w, lek贸w miejscowo znieczulaj膮cych, steryd贸w, ze wzgl臋du na mo偶liwo艣膰 reakcji uczuleniowej.
9. do miejscowego odka偶ania sk贸ry zaleca si臋 0,5% wodny roztw贸r azotanu srebra. Jedynym niekorzystnym objawem tego 艣rodka jest brudzenie bielizny i palc贸w.
10. W przypadkach uporczywego 艣wi膮du zaleca si臋 艣r贸dsk贸rne wstrzykni臋cie mieszaniny o sk艂adzie: 10 ml 1% b艂臋kitu metylenowego, 7,5 ml 0,25% merkainy z adrenalina (1:200 000) lub 7,5 ml 0,5% merkainy, i 5 ml 0,9% NaCl. Roztw贸r podaje si臋 przez ig艂臋 o kalibrze 22-G, w znieczuleniu og贸lnym pacjenta. Profilaktycznie nale偶y poda膰 antybiotyk do偶ylnie (4, 5). Botterill i Sagar przeprowadzili badanie kliniczne w grupie 25 chorych z uporczywym 艣wi膮dem odbytu. W okolic臋 oko艂oodbytow膮 艣r贸dsk贸rnie w znieczuleniu og贸lnym wstrzykiwali mieszanin臋 o nast臋puj膮cym sk艂adzie: 15 ml 1% lignocainy, 5 ml 1% roztworu b艂臋kitu metylenowego i 100 mg hydrocortisonu. U 22 na 25 chorych wyst膮pi艂a znacz膮ca poprawa (ust膮pienie 艣wi膮du) tj. w 88% osi膮gni臋to sukces leczniczy. Zdaniem autor贸w 艣r贸dsk贸rne wstrzykiwanie b艂臋kitu metylenowego jest bezpieczn膮 i skuteczn膮 metod膮 leczenia uporczywego 艣wi膮du odbytu. Niestety autorzy nie wspominaj膮 w pracy o nawrotach 艣wi膮du po zastosowaniu tej metody (6),
11. podsk贸rne wstrzykiwanie w okolice odbytu alkoholu lub fenolu. Metoda jest kontrowersyjna i ma艂o popularna ze wzgl臋du na wysoki odsetek powik艂a艅 g艂贸wnie martwicy sk贸ry i powik艂a艅 septycznych. Metoda nie jest rekomendowana. Podobnie stosowanie miejscowe niskich temperatur (krioterapia) nie znalaz艂o uznania jako metoda leczenia uporczywego 艣wi膮du odbytu, g艂贸wnie ze wzgl臋du na ryzyko martwicy sk贸ry z powodu odmro偶enia,
12. w uporczywym 艣wi膮dzie odbytu je艣li zawiod膮 wszystkie wy偶ej opisane metody post臋powania mo偶na rozwa偶y膰 leczenie operacyjne. Jednakowo偶 nie ma pewno艣ci czy operacja przyniesie ulg臋 lub wyleczenie z choroby. Pacjent o tej niepewno艣ci powinien by膰 przed operacj膮 poinformowany.
W praktyce stosowane s膮 nast臋puj膮ce metody operacyjne:
a. wyci臋cie chorobowo zmienionej sk贸ry wok贸艂 odbytu i pokrycie ubytku przeszczepem sk贸ry po艣redniej grubo艣ci.
b. operacja sposobem Balla zosta艂a opisana w 1908 roku (7, 8). Polega ona na wykonaniu eliptycznych naci臋膰 sk贸ry po obu stronach odbytu, 艣rednio w odleg艂o艣ci ok. 4,5 cm od odbytu. Nale偶y zachowa膰 mostki sk贸rne szeroko艣ci 1-2 cm powy偶ej i poni偶ej odbytu. P艂aty sk贸rne ostro偶nie odpreparowywuje si臋 od le偶膮cych poni偶ej mi臋艣ni a g艂贸wnie zwieracza zewn臋trznego odbytu przy艣rodkowo a偶 do brzegu odbytu. Nale偶y wykona膰 dok艂adn膮 hemostaz臋. Po za艂o偶eniu drenik贸w ran臋 zeszywa si臋 szwami pojedynczymi. Dreny usuwa si臋 po 48 godz., a szwy po 8-10 dniach. Zaleca si臋 oko艂ooperacyjn膮 antybiotykoterapi臋. Operacj臋 wykonuje si臋 w znieczuleniu miejscowym, w u艂o偶eniu litotomijnym chorego na stole operacyjnym.
Skutecznie leczony t膮 metod膮 chory zosta艂 przedstawiony przez zesp贸艂 Ko艂odziejczak M. i wsp (9).
Na zako艅czenie przedstawiam 10 zasad polecanych chorym ze 艣wi膮dem odbytu (wg MRB Keighley´a) (8):
1. utrzymywanie okolicy odbytu w czysto艣ci, myj膮c bardzo dok艂adnie rano i wieczorem oraz po ka偶dym wypr贸偶nieniu,
2. unikanie pocierania okolicy odbytu kawa艂kami myd艂a lub szorstkiej tkaniny. Nale偶y zawsze dobrze sp艂uka膰 resztki myd艂a ze sk贸ry. Woda bie偶膮ca, kawa艂ek bawe艂ny i opuszki palc贸w to wszystko co potrzebujemy do toalety krocza. Najlepiej nie u偶ywa膰 myd艂a,
3. b臋d膮c z dala od domu i wygodnej toalety, nale偶y u偶ywa膰 po oddaniu stolca mi臋kkich, delikatnych, higienicznych chusteczek zamiast twardego papieru toaletowego,
4. utrzymywanie okolicy krocza w sucho艣ci. Sk贸r臋 najlepiej osusza膰 wch艂aniaj膮cym r臋cznikiem, mi臋kkim papierem lub suszark膮,
5. unikanie nadmiernej wilgotno艣ci w okolicy krocza. Nie nale偶y zostawia膰 na sk贸rze krocza wilgotnych opatrunk贸w. Trzeba nosi膰 bawe艂nian膮 bielizn臋, nigdy nylonow膮. Nale偶y unika膰 zbyt ciasnej bielizny, kt贸ra nadmiernie zbli偶a po艣ladki. W kroczu powinien by膰 swobodny przep艂yw powietrza. U kobiet lu藕na sp贸dnica jest bardziej zalecana ni偶 obcis艂e d偶insy. Przeciwwskazane s膮 rajstopy wykonane ze sztucznego tworzywa,
6. po osuszeniu okolicy odbytu na odbyt nale偶y na艂o偶y膰 kawa艂ek bawe艂nianej tkaniny, kt贸ra oddzieli sk贸r臋 od bielizny. Tkanin臋 nale偶y zmienia膰 po ka偶dej toalecie krocza,
7. unikanie stosowania pachn膮cych pudr贸w z talkiem. Najprostsze zasypki to m膮ka ziemniaczana, zasypki bezzapachowe typu Zea Sorb,
8. stosowa膰 tylko te ma艣ci lub kremy, kt贸re zaleci lekarz-specjalista. D艂ugotrwa艂e stosowanie miejscowe ma艣ci z silnymi sterydami mo偶e spowodowa膰 zanik lub rumie艅 sk贸ry wok贸艂 odbytu,
9. dba艂o艣膰 o regularne wypr贸偶nienia i mi臋kkie stolce. Nie nale偶y sp臋dza膰 zbyt wiele czasu w toalecie. Stolec powinien by膰 oddawany bez wysi艂ku i parcia. W tym celu zaleca si臋 stosowanie takich preparat贸w jak Konsyl (psylium), metamucyl (babka jajowata), citrucil (metylceluloza), laktuloza, trilak lub inne probiotyki jak probacti 4 i enterol. W diecie nale偶y uwzgl臋dni膰 w艂贸kna (ok. 30 g), du偶o jarzyn i owoc贸w. U wielu moich pacjent贸w skutecznym jest spo偶ywanie przed 艣niadaniem surowego jab艂ka z kefirem lub jogurtem,
10. miejscowa poprawa i ust膮pienie objaw贸w 艣wi膮du nie zwalnia pacjenta od dalszego przestrzegania zasad codziennej higieny krocza i unikania mechanicznego uszkadzania sk贸ry wok贸艂 odbytu poprzez silne pocieranie lub drapanie.
艢wi膮d odbytu jest schorzeniem cywilizacyjnym. Trudno si臋 go leczy ze wzgl臋du na nieznajomo艣膰 czynnika przyczynowego u wi臋kszo艣ci chorych. Wyniki leczenia niekt贸rych chorych s膮 zadowalaj膮ce. Nie ma jednak pewno艣ci co do trwa艂ego wyniku leczenia. Obserwuje si臋 cz臋ste nawroty objaw贸w i dolegliwo艣ci zwi膮zanych ze 艣wi膮dem odbytu. Podobny i uporczywy 艣wi膮d sk贸ry towarzyszy cz臋sto chorym z marsko艣ci膮 偶贸艂ciow膮 w膮troby. 艢wi膮d sk贸ry w cholestazie mo偶na pr贸bowa膰 leczy膰 stosuj膮c naltrexon w dawce 50 mg/dob臋 przez okres co najmniej 14 dni (10). Nie ma co prawda jeszcze informacji czy lek ten mo偶e by膰 skuteczny u chorych ze 艣wi膮dem odbytu, ale spr贸bowa膰 mo偶na.
Pi艣miennictwo
1. Bielecki K.: "艢wi膮d odbytu" w podr臋czniku PROKTOLOGIA pod red. Bielecki K. i Dziki A., PZWL, 2000 r.
2. Ko艂odziejczak M., Jaraczewska I.: "Etiologia i leczenie 艣wi膮du odbytu" Proktologia, 2002, 3, 232-243.
3. Allan A., Ambrowe N.S., Silverman S., Keghley M.R.B.: "Physical study of pruritus ani" Br. J. Surg., 1987, 74, 576-580.
4. Rygick A.N.: "Atlas of the operation on the Rectum and Colon". Meduch Posovie. Moscow 1968, 1632.
5. Eusebio E.B., Graham J., Mody N.: "Treatment of intractable pruritus ani". Dis. Colon. Rectum., 1990, 33, 770-772.
6. Botterill I.D., Sagar P.M.: "Intra-dermal methylene blue, hydrocortisone and lignocaine for chronic, intractable pruritus ani". Colorectal Dis., 2002, 4, 144-147.
7. Ball C.: "The rectum. Its diseases and developmental defects". Hodder &Stoughton, London 1908.
8. Keighley M.R.B., Williams N.S.: "Surgery of the anus, rectum and colon" 1997,, W.B. Saunders, London.
9. Ko艂odziejczak M., Grochowicz P.M., Grochowicz M.: "Operacyjne leczenie 艣wi膮du odbytu-opis przypadku". Proktologia, 2005, 6, 61-66.
10. Taheri A., Froutan H., Ghofrani H., i wsp.: "Efficacy and safety oral naltrexone treatment for pruritus of cholestasis, a crossover, double blind, placebo-controlled study".
11. World Congress of Gastroenterology, Sept. 10-14, 2005, abstract nr. LB 082, Montreal, Canada.
otrzymano: 2006-09-28
zaakceptowano do druku: 2006-10-26

Adres do korespondencji:
*Krzysztof Bielecki
Klinika Chirurgii Og贸lnej i Przewodu Pokarmowego CMKP SPSK im. Prof. Or艂owskiego, ul. Czerniakowska 231
00-416 Warszawa, tel. (0-22) 621-71-73, fax. (0-22) 622-78-33
e-mail: kbielecki@szpital-orlowskiego.pl

Post阷y Nauk Medycznych 5/2006
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych