Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » 5/2006 » Uporczywy świąd odbytu
- reklama -
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2006, s. 204-206
*Krzysztof Bielecki

Uporczywy świąd odbytu

Intractable pruritus ani
z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP w Warszawie SPSK im. prof. Orłowskiego
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki
Streszczenie
W pracy przedstawiono przyczyny świądu odbytu i jego kliniczne aspekty. Szczególnie dokładnie omówiono metody leczenia zachowawczego i chirurgicznego. Eliminacja czynników chorobotwórczych oraz dokładna higiena krocza odgrywają zasadniczą rolę w zmniejszaniu dolegliwości i objawów związanych ze świądem odbytu.
Summary
Main causes and clinical aspects of pruritus ani are presented. In the paper several conservative and surgical methods of the treatment of pruritus ani are discussed. Exclusion of ethiologic factors of the pruritus ani and permanent and adequate perineal hygine play the essential role in alleviation of symptoms and signs of intractable pruritus ani.
Świąd odbytu jest schorzeniem występującym u około 5% populacji. Znaczne nasilenie świądu w istotny sposób upośledza codzienną jakość życia pacjentów. Świąd nasila się w porze nocnej i pod wpływem ciepła. Częściej chorują mężczyźni. W otaczającym nas środowisku z każdym dniem wzrasta ilość alergenów pokarmowych, chemicznych i nowych materiałów syntetycznych z którymi każdy z nas mając kontakt może doświadczyć pojawienia się objawów świądu odbytu. Etiologia i patogeneza tej choroby jest nadal niejasna i słabo poznana. Spośród najczęstszych przyczyn świądu wymienia się:
1. choroby okołoodbytnicze jak szczelina odbytu, choroba hemoroidalna, ropień i przetoka okołoodbytnicza, wypadanie odbytnicy,
2. zakażenia bakteryjne i grzybicze skóry okolicy okołoodbytniczej,
3. zakażenia wirusowe skóry okolicy odbytu, np. świąd często towarzyszy kłykcinom kończystym,
4. zakażenia owsikami, glistnicą, świerzbem, wszawicą łonową,
5. wrodzona nadwrażliwość na środki do higieny osobistej, intymnej, na papier toaletowy itd.,
6. pierwotne choroby skóry jak łuszczyca, liszaj, wyprysk, leukoplakia, atopowe zapalenie skóry,
7. choroby metaboliczne jak cukrzyca, niewydolność nerek lub wątroby, żółtaczka, nadczynność tarczycy, niedobór żelaza, miejscowe i ogólnoustrojowe niedobory immunologiczne,
8. nieswoiste zapalenia jelit z uporczywą biegunką,
9. tzw. mokry odbyt po operacjach proktologicznych; stałe wydzielanie z odbytu zawartości śluzowej, ropnej, kałowej powoduje macerację i drażnienie skóry,
10. analne stosunki płciowe i zakażenia przenoszone drogą płciową,
11. otyłość, głęboki rowek międzypośladkowy, duże pośladki, nadmierne owłosienie okolicy odbytu sprzyjają występowaniu świadu,
12. złą i niewłaściwą higienę okolicy kroczowej,
13. niewydolność zwieraczy okołoodbytniczych,
14. nowotwory jelita grubego i odbytu,
15. czynniki psychogenne.
Najczęściej obserwuje się u chorych tzw. samoistny świąd odbytu, kiedy nie można ustalić przyczyny dolegliwości i objawów.
Wydaje się, że głównymi przyczynami świądu są zła lub wręcz brak higieny osobistej, nadmierne pocenie się w okolicy kroczowej, niekontrolowany wyciek śluzu i zawartości kałowej z odbytu. Wykazano częstsze występowanie świądu u pacjentów nie przestrzegających zasad zdrowego żywienia a szczególnie spożywających duże ilości czekolady, coca-coli, żółtego sera, owoców cytrusowych, alkoholu, kawy, ostrych przypraw, piwa, picie w nadmiarze mleka. Niedobór w diecie witamin A i D usposabia do świądu.
Rozpoznanie opiera się na:
1. dokładnym zebraniu wywiadów co do chorób przebytych, aktualnych dolegliwości i objawów, chorób towarzyszących, zażywanych leków, trybu życia, nawyków i nałogów, formy życia seksualnego, przebytych operacji w okolicy odbytowo-odbytniczej itd.,
2. badaniu przedmiotowym łącznie z pełnym badaniem proktologicznym,
3. wynikach badań dodatkowych celowanych na ewentualne ustalenie i wykrycie czynników przyczynowych powodujących świąd odbytu.
Zwykle u chorych skóra wokół odbytu jest zaczerwieniona, nacieczona zapalnie, z objawami mechanicznego jej uszkodzenia w wyniku drapania i stałego pocierania. Często stwierdza się ewidentne choroby proktologiczne jak szczelina, przetoka, ropień, kłykciny, chorobowo zmienione guzki krwawnicowe. W świetle nadfioletowym można zauważyć na skórze obecność Corynebacterium minutissimum (erythrasma). Skalpelem należy pobrać zmieniony naskórek i ocenić obecność bakterii i grzybów. Należy pobrać próbkę kału w celu badania na obecność pasożytów, jaj i cyst pasożytów. Dodatkowo zaleca się wykonanie badań serologicznych (kiła, HIV), testów skórnych na ewentualne alergeny. Badanie histologiczne skóry zaleca się w przypadkach bardzo nasilonych zmian zapalno-przerostowych skóry (1, 2, 3).
Leczenie świądu odbytu
Leczenie świądu jest trudne i najczęściej objawowe ponieważ rzadko można ustalić pewną przyczynę świądu. Najczęściej leczenie ma na celu:
1. eliminację bodźców przewodzonych zakończeniami czuciowymi z okolicy okołoodbytniczej sprawiającymi tak uporczywe dolegliwości,
2. eliminację czynnika przyczynowego świądu,
3. złagodzenie wtórnych zmian zapalnych skóry, które wynikły z powodu jej mechanicznego uszkodzenia (np. uporczywego drapania).
W planowaniu leczenia chorych ze świądem odbytu należy uwzględnić:
1. eliminację z diety i z używanych środków do prania bielizny, higieny osobistej i intymnej możliwych czynników chemicznych powodujących nadwrażliwość skóry. Chorym zaleca się aby nie nosili bielizny z tkanin syntetycznych,
2. rozpoznanie i leczenie chorób metabolicznych i miejscowych proktologicznych,
3. leczenie stwierdzonych zakażeń bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych. Miejscowe stosowanie 2% maści z sodium fusidate leczy zakażenie Corynebacterium minutissimum (stosować 4 x dziennie), zaś ogólnie zaleca się podawanie erytromycyny w dawce 4 x dziennie po 500 mg przez 10 dni. W zakażeniach grzybiczych skóry rekomenduje się krem z nystatyną (100 000 j./g), miejscowo mikonazol, ketokonazol, gryzeofulwinę (przy zakazeniu Trychophyton rubrum) doustnie (3 x 125 mg/dobę) lub miejscowo. W przypadkach stwierdzenia zakażenia pasożytami zaleca się leczenie specyficzne dla rodzaju wykrytego pasożyta, np. w owsicy zaleca się piperazynę (dwie dawki w odstępach co 2 tyg.) lub oksyurycydynę podane pacjentowi i wszystkim domownikom,
4. jednorazowe miejscowe zastosowanie 25% roztworu podofiliny w 80% przyp. powoduje znikniecie brodawek skórnych,
5. kłykciny kończyste usuwa się przy pomocy noża, nożyczek lub diatermii. Zaleca się ogólne podawanie acyclowiru. Zmiany o typie opryszczki leczy się miejscowo stosując przymoczki z alkoholu lub maści cynkowej,
6. w samoistnym, o nieznanej etiologii, świądzie zasadniczym postępowaniem jest utrzymanie higieny osobistej. Obowiązuje zasada jeśli odbyt jest mokry trzeba stale okolicę okołoodbytniczą osuszać, jeśli jest suchy – należy okolicę odbytu nawilżać (if wet keep dry, if dry keep wet). Chorzy tacy muszą obmyć okolicę odbytu po każdym oddaniu stolca. Jeśli nie było stolca to też należy 2-3 x dziennie obmyć okolicę krocza, ponieważ po oddaniu gazów cząsteczki stolca pozostają w szparze międzypośladkowej będąc przyczyną świądu. Obmywanie okolicy odbytu należy dokonywać pod bieżącą wodą opuszkami palców bez używania dostępnego na rynku pachnącego mydła lub innych pachnących środków do higieny osobistej. Nie należy wierzyć w to co jest napisane na opakowaniu środków do higieny intymnej. Im bardziej pachnący środek tym bardziej należy się go wystrzegać. Jako zasypkę najlepiej używać mąkę ziemniaczaną.
7. W przypadku biegunki należy ograniczyć liczbę wypróżnień przez stosowanie np. loperamidu, metylcelulozy, reasecu, smekty itp.
8. do miejscowego leczenia nie stosowac środków antyseptycznych, antybiotyków, leków miejscowo znieczulających, sterydów, ze względu na możliwość reakcji uczuleniowej.
9. do miejscowego odkażania skóry zaleca się 0,5% wodny roztwór azotanu srebra. Jedynym niekorzystnym objawem tego środka jest brudzenie bielizny i palców.
10. W przypadkach uporczywego świądu zaleca się śródskórne wstrzyknięcie mieszaniny o składzie: 10 ml 1% błękitu metylenowego, 7,5 ml 0,25% merkainy z adrenalina (1:200 000) lub 7,5 ml 0,5% merkainy, i 5 ml 0,9% NaCl. Roztwór podaje się przez igłę o kalibrze 22-G, w znieczuleniu ogólnym pacjenta. Profilaktycznie należy podać antybiotyk dożylnie (4, 5). Botterill i Sagar przeprowadzili badanie kliniczne w grupie 25 chorych z uporczywym świądem odbytu. W okolicę okołoodbytową śródskórnie w znieczuleniu ogólnym wstrzykiwali mieszaninę o następującym składzie: 15 ml 1% lignocainy, 5 ml 1% roztworu błękitu metylenowego i 100 mg hydrocortisonu. U 22 na 25 chorych wystąpiła znacząca poprawa (ustąpienie świądu) tj. w 88% osiągnięto sukces leczniczy. Zdaniem autorów śródskórne wstrzykiwanie błękitu metylenowego jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia uporczywego świądu odbytu. Niestety autorzy nie wspominają w pracy o nawrotach świądu po zastosowaniu tej metody (6),
11. podskórne wstrzykiwanie w okolice odbytu alkoholu lub fenolu. Metoda jest kontrowersyjna i mało popularna ze względu na wysoki odsetek powikłań głównie martwicy skóry i powikłań septycznych. Metoda nie jest rekomendowana. Podobnie stosowanie miejscowe niskich temperatur (krioterapia) nie znalazło uznania jako metoda leczenia uporczywego świądu odbytu, głównie ze względu na ryzyko martwicy skóry z powodu odmrożenia,
12. w uporczywym świądzie odbytu jeśli zawiodą wszystkie wyżej opisane metody postępowania można rozważyć leczenie operacyjne. Jednakowoż nie ma pewności czy operacja przyniesie ulgę lub wyleczenie z choroby. Pacjent o tej niepewności powinien być przed operacją poinformowany.
W praktyce stosowane są następujące metody operacyjne:
a. wycięcie chorobowo zmienionej skóry wokół odbytu i pokrycie ubytku przeszczepem skóry pośredniej grubości.
b. operacja sposobem Balla została opisana w 1908 roku (7, 8). Polega ona na wykonaniu eliptycznych nacięć skóry po obu stronach odbytu, średnio w odległości ok. 4,5 cm od odbytu. Należy zachować mostki skórne szerokości 1-2 cm powyżej i poniżej odbytu. Płaty skórne ostrożnie odpreparowywuje się od leżących poniżej mięśni a głównie zwieracza zewnętrznego odbytu przyśrodkowo aż do brzegu odbytu. Należy wykonać dokładną hemostazę. Po założeniu dreników ranę zeszywa się szwami pojedynczymi. Dreny usuwa się po 48 godz., a szwy po 8-10 dniach. Zaleca się okołooperacyjną antybiotykoterapię. Operację wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, w ułożeniu litotomijnym chorego na stole operacyjnym.
Skutecznie leczony tą metodą chory został przedstawiony przez zespół Kołodziejczak M. i wsp (9).
Na zakończenie przedstawiam 10 zasad polecanych chorym ze świądem odbytu (wg MRB Keighley´a) (8):
1. utrzymywanie okolicy odbytu w czystości, myjąc bardzo dokładnie rano i wieczorem oraz po każdym wypróżnieniu,
2. unikanie pocierania okolicy odbytu kawałkami mydła lub szorstkiej tkaniny. Należy zawsze dobrze spłukać resztki mydła ze skóry. Woda bieżąca, kawałek bawełny i opuszki palców to wszystko co potrzebujemy do toalety krocza. Najlepiej nie używać mydła,
3. będąc z dala od domu i wygodnej toalety, należy używać po oddaniu stolca miękkich, delikatnych, higienicznych chusteczek zamiast twardego papieru toaletowego,
4. utrzymywanie okolicy krocza w suchości. Skórę najlepiej osuszać wchłaniającym ręcznikiem, miękkim papierem lub suszarką,
5. unikanie nadmiernej wilgotności w okolicy krocza. Nie należy zostawiać na skórze krocza wilgotnych opatrunków. Trzeba nosić bawełnianą bieliznę, nigdy nylonową. Należy unikać zbyt ciasnej bielizny, która nadmiernie zbliża pośladki. W kroczu powinien być swobodny przepływ powietrza. U kobiet luźna spódnica jest bardziej zalecana niż obcisłe dżinsy. Przeciwwskazane są rajstopy wykonane ze sztucznego tworzywa,
6. po osuszeniu okolicy odbytu na odbyt należy nałożyć kawałek bawełnianej tkaniny, która oddzieli skórę od bielizny. Tkaninę należy zmieniać po każdej toalecie krocza,
7. unikanie stosowania pachnących pudrów z talkiem. Najprostsze zasypki to mąka ziemniaczana, zasypki bezzapachowe typu Zea Sorb,
8. stosować tylko te maści lub kremy, które zaleci lekarz-specjalista. Długotrwałe stosowanie miejscowe maści z silnymi sterydami może spowodować zanik lub rumień skóry wokół odbytu,
9. dbałość o regularne wypróżnienia i miękkie stolce. Nie należy spędzać zbyt wiele czasu w toalecie. Stolec powinien być oddawany bez wysiłku i parcia. W tym celu zaleca się stosowanie takich preparatów jak Konsyl (psylium), metamucyl (babka jajowata), citrucil (metylceluloza), laktuloza, trilak lub inne probiotyki jak probacti 4 i enterol. W diecie należy uwzględnić włókna (ok. 30 g), dużo jarzyn i owoców. U wielu moich pacjentów skutecznym jest spożywanie przed śniadaniem surowego jabłka z kefirem lub jogurtem,
10. miejscowa poprawa i ustąpienie objawów świądu nie zwalnia pacjenta od dalszego przestrzegania zasad codziennej higieny krocza i unikania mechanicznego uszkadzania skóry wokół odbytu poprzez silne pocieranie lub drapanie.
Świąd odbytu jest schorzeniem cywilizacyjnym. Trudno się go leczy ze względu na nieznajomość czynnika przyczynowego u większości chorych. Wyniki leczenia niektórych chorych są zadowalające. Nie ma jednak pewności co do trwałego wyniku leczenia. Obserwuje się częste nawroty objawów i dolegliwości związanych ze świądem odbytu. Podobny i uporczywy świąd skóry towarzyszy często chorym z marskością żółciową wątroby. Świąd skóry w cholestazie można próbować leczyć stosując naltrexon w dawce 50 mg/dobę przez okres co najmniej 14 dni (10). Nie ma co prawda jeszcze informacji czy lek ten może być skuteczny u chorych ze świądem odbytu, ale spróbować można.
Piśmiennictwo
1. Bielecki K.: "Świąd odbytu" w podręczniku PROKTOLOGIA pod red. Bielecki K. i Dziki A., PZWL, 2000 r.
2. Kołodziejczak M., Jaraczewska I.: "Etiologia i leczenie świądu odbytu" Proktologia, 2002, 3, 232-243.
3. Allan A., Ambrowe N.S., Silverman S., Keghley M.R.B.: "Physical study of pruritus ani" Br. J. Surg., 1987, 74, 576-580.
4. Rygick A.N.: "Atlas of the operation on the Rectum and Colon". Meduch Posovie. Moscow 1968, 1632.
5. Eusebio E.B., Graham J., Mody N.: "Treatment of intractable pruritus ani". Dis. Colon. Rectum., 1990, 33, 770-772.
6. Botterill I.D., Sagar P.M.: "Intra-dermal methylene blue, hydrocortisone and lignocaine for chronic, intractable pruritus ani". Colorectal Dis., 2002, 4, 144-147.
7. Ball C.: "The rectum. Its diseases and developmental defects". Hodder &Stoughton, London 1908.
8. Keighley M.R.B., Williams N.S.: "Surgery of the anus, rectum and colon" 1997,, W.B. Saunders, London.
9. Kołodziejczak M., Grochowicz P.M., Grochowicz M.: "Operacyjne leczenie świądu odbytu-opis przypadku". Proktologia, 2005, 6, 61-66.
10. Taheri A., Froutan H., Ghofrani H., i wsp.: "Efficacy and safety oral naltrexone treatment for pruritus of cholestasis, a crossover, double blind, placebo-controlled study".
11. World Congress of Gastroenterology, Sept. 10-14, 2005, abstract nr. LB 082, Montreal, Canada.
otrzymano: 2006-09-28
zaakceptowano do druku: 2006-10-26

Adres do korespondencji:
*Krzysztof Bielecki
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP SPSK im. Prof. Orłowskiego, ul. Czerniakowska 231
00-416 Warszawa, tel. (0-22) 621-71-73, fax. (0-22) 622-78-33
e-mail: kbielecki@szpital-orlowskiego.pl

Postępy Nauk Medycznych 5/2006
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies