Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2006, s. 251-255
*Iwona Gruber
Postępowanie przeciwbólowe po operacjach proktologicznych
Postoperative analgesia in proctologic procedures
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śródmiejski Szpital Urazowy
Ordynator Oddziału: lek. med. Iwona Gruber
Streszczenie
Praca omawia problem wyboru pooperacyjnego postępowania przeciwbólowego po zabiegach proktologicznych. Ból pooperacyjny jest najczęściej spotykanym przykładem bólu ostrego w praktyce klinicznej. Stopień nasilenia bólu pooperacyjnego po zabiegach proktologicznych jest różny. Szczególnie skutecznego działania przeciwbólowego wymagają ci pacjenci, którzy mają po operacji duże napięcie zwieraczy. W leczeniu bólu pooperacyjnego w schorzeniach proktologicznych znajdują zastosowanie trzy grupy leków: nieopioidowe leki przeciwbólowe (niesteroidowe leki przeciwzapalne, paracetamol i metamizol), środki znieczulenia miejscowego i – rzadko – opioidy. Mogą one być użyte w różnych połączeniach. Skuteczne pooperacyjne postępowanie przeciwbólowe jest ważną częścią całości procesu terapeutycznego.
Summary
This paper discusses the problem of selection of postoperative analgesia for proctological procedures. Postoperative pain is the commonest example of acute pain in medical practice. Severity of postoperative pain after proctologic procedures is variable. Patients with high tone of sphincters after surgery require particularly effective analgesia. In the treatment of postoperative pain in proctological diseases three groups of drugs are used: non-opioid analgesic drugs (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, paracetamol and metamizol), local anaesthetic agents and rarely opioids. They can be used in different combinations. Effective postoperative pain control is an important part of the whole therapeutic process.
WSTĘP
Według obowiązującej definicji ostry ból jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym wywołanym przez istniejące lub potencjalnie zagrażające uszkodzenie tkanek/narządów. Odczuciu temu towarzyszy autonomiczna, emocjonalna i behawioralna odpowiedź ustroju.
Ból pooperacyjny jest przykładem bólu ostrego, którego przyczyną są uszkodzone śródoperacyjnie tkanki lub narządy. W zależności od rodzaju i rozległości zabiegu mówimy o bólu somatycznym powierzchownym i głębokim oraz o bólu trzewnym.
PATOFIZJOLOGIA
Nocyceptory, czyli receptory o progu pobudliwości, który przekraczają tylko bodźce uszkadzające tkanki, są pierwszym elementem w procesie odczuwania bólu. Są nocyceptory mechaniczne, termiczne oraz wielofunkcyjne. Dośrodkowo bodźce nerwowe przekazywane są poprzez cienkie mielinowe włókna A delta oraz bezmielinowe włókna C do rogów tylnych rdzenia kręgowego. Dalsza droga wiedzie poprzez sznury boczne do struktur podkorowych i kory mózgowej. W wyniku śródoperacyjnego uszkodzenia tkanek dochodzi do pobudzenia nocycepcji na drodze mechanicznej, ale także do działania licznych mediatorów uwalnianych z operowanego miejsca (prostaglandyny, bradykinina, histamina, serotonina, leukotrieny, substancja P). Efektem powyższego jest obwodowa sensytyzacja, czyli zwiększenie wrażliwości receptorów na bodziec i pobudzenie ich przez bodźce wcześniej podprogowe. Długo trwająca silna stymulacja nocyceptywna prowadzi także do wzmożonej i przedłużonej aktywności neuronów w rogach tylnych rdzenia, czyli ośrodkowej sensytyzacji. Postacią kliniczną tego zjawiska jest hiperalgezja, czyli nadwrażliwość bólowa oraz allodynia, czyli odbieranie bodźców obojętnych (np. dotyku) jako bólowych.
Nieleczony lub niedostatecznie leczony ból pooperacyjny prowadzi do szeregu powikłań ogólnych. Należą do nich zaburzenia w funkcjonowaniu układów:
– oddechowego – pod postacią odruchowego wzrostu napięcia mięśni ze spadkiem podatności klatki piersiowej, hipowentylacji w odpowiedzi na ból, a w konsekwencji możliwość wystąpienia niedodmy, zwiększenie ryzyka zapalenia płuc, zwłaszcza u pacjentów starszych i obciążonych przewlekłymi schorzeniami układu oddechowego,
– krążenia – pobudzenie układu współczulnego manifestuje się tachykardią, wzrostem ciśnienia tętniczego, zwiększeniem zużycia tlenu,
– przewodu pokarmowego – pod postacią zaburzeń perystaltyki aż do niedrożności porażennej, pooperacyjnych nudności i wymiotów,
– układu moczowego – zatrzymanie moczu,
– wydzielania wewnętrznego – retencja wody i sodu, nasilenie procesów katabolicznych w następstwie zwiększonej produkcji amin katecholowych, ACTH, ADH, glukagonu.
Ból przed- i pooperacyjny w chorobach proktologicznych związany jest ściśle z budową anatomiczną i unerwieniem odbytu i otaczającej go skóry. W większości przypadków dolegliwości są następstwem odruchowego skurczu mięśnia zwieracza wewnętrznego jako odpowiedzi na drażnienie receptorów czuciowych w kanale odbytu przez bodziec chorobotwórczy. Także po części zabiegów proktologicznych ból spowodowany uszkodzeniem tkanek nasila dodatkowo skurcz mięśnia zwieracza wewnętrznego. Najczęściej dotyczy to pacjentów po operacjach wycięcia guzków krwawniczych. Chorzy po operacjach przetok odbytu i sfinkterotomiach (obniżone napięcie mięśni zwieraczy odbytu) mają zwykle mniejsze dolegliwości.
Zwieracz wewnętrzny odbytu jest mięśniem gładkim, zaopatrywanym przez układ współczulny i przywspółczulny. Nerwy podbrzuszne wiodą włókna współczulne z segmentów L1-L3 i wraz z nerwami trzewnymi miednicznymi prowadzącymi włókna przywspółczulne z segmentów S2-S4, tworzą splot miedniczny. Mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu jest mięśniem poprzecznie prążkowanym. Unerwia go nerw sromowy (S2-S4), a właściwie jego gałęzie – nerwy odbytnicze dolne. Nerw sromowy zaopatruje także czuciowo skórę wokół odbytu. W około 30% zwieracz zewnętrzny unerwiany jest bezpośrednio przez splot krzyżowy (1). Powyższe dane anatomiczne są podstawą do działań terapeutycznych – wyboru znieczulenia miejscowego, które umożliwi przeprowadzenie operacji a potem zapewni skuteczny efekt przeciwbólowy w pierwszych (lub także kolejnych) godzinach po zabiegu.
Problem bólu pooperacyjnego pozostaje, mimo większej i powszechniejszej świadomości jego wagi, niewystarczająco rozwiązany do dzisiaj. Jeszcze do niedawna 2/3 pacjentów miało zniesiony ból po operacji w stopniu niewystarczającym. Prawidłowe postępowanie przeciwbólowe po zabiegu ma na celu nie tylko zapewnienie choremu komfortu fizycznego i psychicznego. Równie ważne jest ograniczenie ryzyka powikłań układowych wzmiankowanych wyżej, przyspieszenie procesów gojenia a tym samym skrócenie okresu hospitalizacji i zmniejszenie jej kosztów. Wybierając sposoby walki z bólem, powinniśmy pamiętać o kilku aspektach. Ból pooperacyjny jest „samoograniczającym się zjawiskiem”. Największe natężenie ma w pierwszej i drugiej dobie po zabiegu, w kolejnych jest ono znacznie mniejsze (2). Każdy pacjent odczuwa ból inaczej. Stąd konieczność oceny indywidualnego zapotrzebowania na leki przeciwbólowe i stopnia efektywności ich działania.
Do oceny bólu służą skale (numeryczna, wizualna, opisowa – np. skala VAS), za ich pomocą chory informuje o stopniu odczuwania bólu, a personel dobiera stosowny sposób uśmierzenia go.
Wybór postępowania przeciwbólowego po zabiegach proktologicznych zależy od rodzaju operacji, sposobu znieczulenia, indywidualnych cech pacjenta (choroby współistniejące, osobowość, nastawienie psychiczne), a w praktyce także od liczebności personelu medycznego i możliwości techniczno-sprzętowych ośrodka (pompy PCA). Badania neurofizjologiczne dowodzą, że najbardziej skuteczną formą łagodzenia bólu po zabiegach jest analgezja multimodalna, tj skojarzenie wielu leków i/lub technik. Łączne użycie leków z grupy NLPZ, opioidów oraz wykorzystanie analgezji miejscowej pozwala na redukcję dawek poszczególnych preparatów, zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia objawów ubocznych a także osiągnięcie lepszego efektu przeciwbólowego. Ponieważ znaczna część pacjentów odczuwa dolegliwości przed operacją, zasadne jest zastosowanie analgezji z wyprzedzeniem.
FARMAKOTERAPIA POOPERACYJNA
W leczeniu bólu pooperacyjnego stosujemy środki z grupy NLPZ, paracetamol oraz opioidy. Spośród nieopioidowych leków przeciwbólowych najczęściej wykorzystywane są: paracetamol, metamizol, wyodrębniony obecnie spośród NLPZ ze względu na różny mechanizm działania oraz klasyczne środki niesteroidowe. Wśród tych ostatnich praktyczne zastosowanie w pierwszych dobach po operacji znajduje ketoprofen ze względu na dostępność postaci dożylnej leku.
Paracetamol jest środkiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym działającym głównie poprzez hamowanie aktywności cyklooksygenazy COX-3 w ośrodkowym układzie nerwowym. Oddziałuje także na część zstępującego układu antynocyceptywnego oraz zmniejsza produkcję tlenku azotu w OUN, przez co hamuje hiperalgezję. Dostępny jest w postaci iniekcji dożylnej (preparat Perfalgan – 100 ml roztworu zawiera 1,0 g paracetamolu), w formie doustnej oraz doodbytniczej. Bezpieczna dawka dobowa to 4,0 g – oczywiście we frakcjach. Przy przestrzeganiu dawek terapeutycznych jest lekiem bezpiecznym, dającym niewiele działań ubocznych (brak podrażnienia śluzówki przewodu pokarmowego, nie powoduje uszkodzenia nerek). Nie wykazuje działania przeciwzapalnego, musimy pamiętać zatem o wspomożeniu jego działania przez inny preparat przy stanie zapalnym u operowanego. Efekt terapii łącznej za pomocą NLPZ i paracetamolu oraz słabych opioidów i paracetamolu jest większy niż tych preparatów zastosowanych oddzielnie (3).
Metamizol ma podobny mechanizm działania ośrodkowego – jest głównie inhibitorem COX-3 oraz COX-2 w OUN. Prawdopodobnie aktywuje też układ opioidoergiczny oraz zstępujący układ antynocyceptywny. Wywiera działanie spazmolityczne. Dostępny jest w postaci iniekcji (polski preparat Pyralgin – ampułka a 2 ml zawiera 1,0 g, zaś 5 ml – 2,5 g metamizolu), w formie doustnej (tabletka a 0,5 g) i doodbytniczej (czopek a 0,75 g). Dopuszczalna dawka dobowa wynosi 4,0-6,0 g. Szczególnie dobry efekt przeciwbólowy daje połączenie metamizolu ze słabym opioidem stosowane w postaci dawek pojedynczych bądź lepiej – w formie ciągłego wlewu dożylnego(4), ewentualnie metodą PCA.
Ketoprofen jest przedstawicielem klasycznych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Mechanizm działania preparatów z tej grupy polega na zahamowaniu syntezy prostaglandyn pośredniczących w rozwoju procesu zapalnego i stymulujących procesy sensytyzacji, tak obwodowej, jak i ośrodkowej. NLPZ są inhibitorami cyklooksygenazy, zarówno izoformy COX-1, jak i COX-2. Hamowanie cyklooksygenazy COX-1, działającej cytoprotekcyjnie na przewód pokarmowy i nerki skutkuje objawami niepożądanymi pod postacią wzrostu ryzyka krwawień z przewodu pokarmowego czy niewydolności nerek (5). Łączne podawanie dwóch niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest błędem, głównie z powodu zwiększenia prawdopodobieństwa wystąpienia objawów ubocznych. Celowe i skuteczne dla wzmocnienia siły działania jest natomiast połączenie NLPZ oraz paracetamolu lub metamizolu i/lub słabego opioidu. Ketoprofen dostępny jest w formie iniekcyjnej (ampułka a 0,1 g) bądź doustnej a 0,05 g lub 0,1 g. Maksymalna dawka dobowa wynosi 0,3 g. Inni przedstawiciele NLPZ mogą być stosowani w terapii przeciwbólowej po operacji w okresie późniejszym ze względu na dostępną formę doustną lub doodbytniczą. Można wymienić tu diklofenak, a 0,05 g p.o. lub p.r. co 8 godzin lub ibuprofen a 0,4 g co 8 godzin.
Po opioidy sięgamy w przypadku bólów pooperacyjnych o większym natężeniu. Są to preparaty działające poprzez wiązanie z receptorami opioidowymi w mózgu, rdzeniu przedłużonym, rdzeniu kręgowym. Sposoby podaży opioidów mogą być różne. W dalszym ciągu często są to stałe odstępy czasowe (4-6 godzin) ustalone przez lekarza. Powszechnie stosowaną praktyką jest także uzależnienie dawkowania od bezpośredniego zapotrzebowania chorego („podaj w razie bólu”). Droga iniekcji w tych przypadkach jest zwykle podskórna lub domięśniowa. Obie metody nie są satysfakcjonujące – grożą przedawkowaniem i wystąpieniem groźnych objawów niepożądanych lub niedostatecznym zabezpieczeniem przeciwbólowym. Nie można w ten sposób osiągnąć stałego, właściwego stężenia leku w surowicy. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia skutków ubocznych opioidów (nudności, wymioty, zatrzymanie moczu, zaburzenia perystaltyki, hipotensja i – najgroźniejsza – depresja oddechowa) ustalamy minimalne skuteczne stężenie analgetyczne (MSSA). Lek podajemy drogą dożylną. Używamy sposobu „miareczkowania poziomu bólu”. Niewielkie ilości opioidu, np. 1-2 mg morfiny, podajemy i.v. co 2-3 minuty, aż do ustąpienia bólu lub jego wyraźnego osłabienia. Zużyta w ten sposób ilość leku to np. 12 mg morfiny. W czasie jednego okresu półtrwania eliminowane jest 6 mg leku (12 mg: 2). Okres półtrwania dla morfiny wynosi 3 godziny. Stąd MSSA (godzinowe zapotrzebowanie na ww. opioid) wynosi 2 mg (6 mg: 3 godz.). Powyższa dawka podana w ciągłym wlewie dożylnym zapewni choremu właściwy poziom analgezji.
Innym sposobem zapewniającym odpowiednie działanie przeciwbólowe jest analgezja sterowana przez chorego – PCA ( Patient Controlled Analgesia).W momencie wystąpienia bólu pacjent sam uruchamia system dozujący lek (jest to strzykawka automatyczna sterowana mikroprocesorem). Wielkość pojedynczej dawki środka przeciwbólowego oraz okres refrakcji (czasowa blokada systemu dozującego) ustala zespół terapeutyczny. PCA jest jedną z najskuteczniejszych metod walki z bólem po operacji. Najczęściej wykorzystywaną drogą podaży leku jest iniekcja dożylna, możliwe jest też podanie do przestrzeni zewnątrzoponowej, oraz podskórne czy domięśniowe (mięsień naramienny). PCA zapewnia bezpieczeństwo, gdyż ustalone okresy refrakcji zapobiegają przedawkowaniu leku. Pacjent sam uśmierza swój ból – jego natężenie w skali VAS nie przekracza 1-2, zaś wyeliminowanie lęku przed cierpieniem skutkuje zmniejszeniem sumarycznej dawki analgetyku. Najczęściej stosowanymi w okresie pooperacyjnym opioidami są morfina, petydyna lub tramadol. Tramadol posiada dwukierunkowy mechanizm działania. Jest słabym opioidem oraz pobudza zstępujący układ antynocyceptywny. Możliwa jest podaż drogą dożylną, domięśniową, podskórną oraz doustną i doodbytniczą. Dawki pojedyncze to 0,05-0,1 g 3-4 razy na dobę. Maksymalna dawka dobowa wynosi 0,6 g. Dobry efekt osiągamy przy podaży leku metodą ciągłego wlewu dożylnego najlepiej z łączną iniekcją metamizolu. W praktyce rzadko zachodzi taka potrzeba po zabiegach proktologicznych. Fentanyl i jego nowsze pochodne ( alfentanyl, sufentanyl oraz remifentanyl) są rzadziej wykorzystywane w walce z bólem po operacji (poza stosowaniem fentanylu do przestrzeni zewnątrzoponowej). Dawkowanie opioidów w metodzie PCA i.v. przedstawia się następująco:
– morfina 0,5-2,5 mg
– petydyna 5-25 mg
– tramadol 5-25 mg
– fentanyl 0,01-0,02 mg (6)
Innym sposobem działania przeciwbólowego jest procedura zwana Nurse Controlled Analgesia – NCA. Polega ona na podawaniu niewielkich dawek opioidu dożylnie na żądanie chorego przez upoważnioną pielęgniarkę. Zachowany jest czas refrakcji wynoszący 10 minut.
ZNIECZULENIE MIEJSCOWE W ANALGEZJI POOPERACYJNEJ
W przypadku zabiegów proktologicznych znieczulenie miejscowe jest najczęściej jedną ze składowych śródoperacyjnego postępowania analgetycznego. Jego obecność zapewnia wczesną pooperacyjną bezbolesność lub warunkuje (w przypadku założonego cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej) dalsze prowadzenie terapii przeciwbólowej. Rodzaje znieczuleń miejscowych wybieranych w proktologii to:
1. Znieczulenie nasiękowe.
2. Znieczulenie nerwów odbytniczych dolnych.
3. Ośrodkowe znieczulenia przewodowe: znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe lub CSE – znieczulenie podpajęczynówkowe połączone ze znieczuleniem zewnątrzoponowym ciągłym (7).
Do wykonania dwóch pierwszych rodzajów znieczuleń operator używa 1% lidokainy bądź 0,25% bupiwakainy w ilości 10-20 ml i jest to jednocześnie analgezja z wyprzedzeniem. Przy znieczuleniu nasiękowym należy pamiętać o ostrzyknięciu całego obwodu odbytu, niezależnie od strony, po której wykonywany jest zabieg, ze względu na bolesność przy zakładaniu rozciągającego zwieracze wziernika (8). Sposób ten nie daje pełnego zwiotczenia zwieraczy i można tak znieczulić chorego do zabiegów niezbyt rozległych i głębokich (szczelina odbytu, powierzchowna przetoka (9), niektóre operacje guzków krwawniczych (10) zakrzep brzeżny odbytu (11). Według wielu autorów blokada nerwów odbytniczych dolnych w znaczny sposób zmniejsza bóle po operacjach proktologicznych (8). Ośrodkowe znieczulenie przewodowe, niezależnie od wybranego rodzaju, daje najpełniejsze zabezpieczenie przeciwbólowe w trakcie zabiegu i bezpośrednio po nim. W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego ciągłego możemy prowadzić analgezję pooperacyjną tą drogą. W operacjach proktologicznych mamy też możliwość zastosowania znieczulenia krzyżowego. Spośród leków wykorzystujemy środki znieczulenia miejscowego lub opioidy podawane samodzielnie bądź obie te grupy w łącznej iniekcji. Sposób podawania analgetyków to powtarzane dawki pojedyncze lub wlew ciągły. Do wyboru mamy 0,125-0,25% bupiwakainę z adrenaliną 2 mcg/ml lub 0,2% ropiwakainę, wśród opioidów: fentanyl, sufentanyl, rzadziej petydynę lub morfinę. Dokanałowe podanie opioidów indukuje receptory opioidowe w strukturach tylnych rogów rdzenia kręgowego. W przypadku środków lipofilnych (fentanyl, sufentanyl, petydyna) czas działania wynosi 4-6 godzin, w przypadku hydrofilnej morfiny – 6-24 godzin. Łączne zastosowanie obu grup leków pozwoli zminimalizować ryzyko wystąpienia powikłań związanych z podażą samych opioidów. Wskazania do zastosowania tej metody walki z bólem pooperacyjnym w proktologii są rzadkie i dotyczą wyjątkowo rozległych i bolesnych przypadków chorobowych. Jest to natomiast jeden z podstawowych sposobów analgezji po operacjach koloproktologicznych.
ZALECANE POSTĘPOWANIE PRZECIWBÓLOWE PO OPERACJACH PROKTOLOGICZNYCH
Istnieje tendencja do standaryzacji postępowania przeciwbólowego po operacjach. Sposób działania zależy przede wszystkim od rodzaju i zasięgu operacji a także od cech osobniczych pacjenta. W oparciu o powyższe przesłanki wyodrębniono cztery grupy zabiegów (z niewielkim, miernym, znacznym oraz rozległym urazem tkanek) i określono sposoby postępowania w każdej z nich (12). W przypadku operacji proktologicznych możemy wyróżnić dwie zasadnicze metody działania. Z powodu wielkości i rozległości działań mamy do czynienia z zabiegami operacyjnymi połączonymi z niewielkim urazem tkanek (np. operacja szczeliny odbytu) oraz operacje, które powodują mierny uraz tkanek (np. operacja guzków krwawniczych czy przetoki odbytu). Istotniejszy od rozległości zabiegu jest jednak inny czynnik. Jedną z najważniejszych składowych warunkujących stopień odczuwania bólu po zabiegach proktologicznych jest wielkość napięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego. W oparciu o to kryterium możemy wyodrębnić trzy grupy pacjentów:
1. Chorzy z dużym napięciem mięśnia zwieracza wewnętrznego mają po zabiegu silne dolegliwości bólowe (są to przede wszystkim pacjenci po hemoroidektomii).
2. Pacjenci z obniżonym napięciem mięśni zwieraczy odbytu cierpią mniej (po operacjach przetok odbytu i sfinkterektomiach).
3. Pacjenci z dużym nasileniem bólu przed operacją (ropień okolicy odbytu, szczelina) po zabiegu odczuwają ulgę.
W odniesieniu do pierwszej grupy celowe jest stosowanie wytycznych przeznaczonych dla operacji z miernym urazem tkanek. Spodziewane natężenie bólu pooperacyjnego przekracza 4 VAS. Czas trwania dolegliwości bólowych jest zwykle krótszy niż 3 dni. Standard postępowania okołooperacyjnego obejmuje:
W ramach farmakoterapii:
Przed zabiegiem operacyjnym – należy rozważyć użycie w ramach analgezji z wyprzedzeniem:
– paracetamolu 1,0 g dożylnie
– metamizolu 1,0-2,5 g we wlewie dożylnym
– ketoprofenu 0,05-0,1 g we wlewie dożylnym lub
– opioidu (tramadol, petydyna, morfina) dożylnie
Po zakończeniu zabiegu operacyjnego:
1. wlew dożylny metamizolu 0,5-1,0 g co 4-6 godz. lub paracetamolu 0,5-1,0 g co 6 godz. w połączeniu z
2. ketoprofenem 0,05-0,1 g we wlewie dożylnym co 8-12 godz.
3. dodatkowo w razie bólu, na żądanie chorego – małe dawki opioidu metodą NCA (okres refrakcji – 10 min.):
10-20 mg tramadolu i.v.,
10-20 mg petydyny i.v.
1-2 mg morfiny i.v.
Alternatywą jest podanie powyższych dawek podskórnie poprzez kaniulę założoną w okolicy podobojczykowej. Przy dostępności odpowiedniego sprzętu – PCA z użyciem opioidów.
W 2-3 dobie po zabiegu operacyjnym można zastosować nieopioidowe leki przeciwbólowe drogą doustną w dawkach frakcjonowanych (do wyboru: metamizol 0,5 g, diklofenak 0,05 g, ketoprofen 0,05 g, paracetamol 0,5 g – pamiętając o zasadzie niełączenia dwóch niesteroidowych leków przeciwzapalnych).
W ramach analgezji miejscowej mamy do wykorzystania użyte do operacji znieczulenie: nasiękowe i/lub znieczulenie nerwów odbytniczych dolnych, bądź centralne znieczulenie przewodowe (pp, zo lub CSE). W nielicznych przypadkach znieczulenia zewnątrzoponowego ciągłego prowadzimy postępowanie przeciwbólowe po operacji stosując łącznie środki znieczulenia miejscowego i opioidy. Możemy podawać je we wlewie ciągłym lub metodą dawek frakcjonowanych (co 4-6 godzin), gdy brak odpowiedniego sprzętu. Proponowane dawki leków: 0,125% bupiwakaina + adrenalina 2 μg/ml – wlew 8-15 ml/godz. Opioidy:
– fentanyl bolus 50-100 μg, stężenie we wlewie 5 μg/ml
– sufentanyl bolus 20-30 μg, stężenie we wlewie 1-2 μg/ml
– petydyna bolus 25-75 mg, stężenie we wlewie 1 mg/ml
– morfina bolus 2-5 mg, stężenie we wlewie 0,05 mg/ml
Pacjenci należący do drugiej i trzeciej grupy (obniżone napięcie mięśni zwieraczy po zabiegu) wymagają standardu postępowania analgetycznego takiego, jak chorzy po operacjach z niewielkim urazem tkanek. Natężenie bólu po zabiegu z reguły jest mniejsze niż 4 VAS. Zalecane postępowanie obejmuje:
Farmakoterapia:
Przed zabiegiem operacyjnym – do rozważenia zastosowanie w celu indukcji analgezji z wyprzedzeniem – paracetamolu (1,0 g i.v.), metamizolu (1,0-2,5 g we wlewie i.v.) lub ketoprofenu (0,05-0,1 g we wlewie i.v.)
Po zabiegu operacyjnym:
1. dożylny wlew metamizolu 0,5-1,0 g co 4-6 godz. lub dożylny wlew paracetamolu co 6 godzin, bądź paracetamol 1,0 g doustnie,
2. ketoprofen 0,05-0,1 g we wlewie dożylnym co 8-12 godzin,
3. jeżeli to konieczne – tramadol 25-50 mg s.c. lub p.o. co 4 godziny,
4. zwykle w pierwszej lub drugiej dobie i kolejnych po zabiegu można stosować leki przeciwbólowe doustnie w dawkach frakcjonowanych:
– metamizol 0,5 g,
– diklofenak 0,05 g,
– ketoprofen 0,05 g,
– paracetamol 0,5 g.
Analgezja miejscowa – znieczulenie nasiękowe 1% lidokainą lub 0,25% bupiwakainą ewentualnie znieczulenie nerwów odbytniczych dolnych.
W postępowaniu przeciwbólowym po operacjach proktologicznych możemy posiłkować się dodatkowo wykorzystaniem leków obniżających napięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu, a stosowanych miejscowo. Są to blokery kanału wapniowego (2% maść z diltiazemem), preparaty nitrogliceryny (0,3% maść) czy podawane w piśmiennictwie ostrzyknięcie mięśnia toksyną botulinową (13). Także maści z lidokainą oraz zastosowanie ciepłych nasiadówek przynosi choremu ulgę w tym samym mechanizmie. We wczesnym okresie pooperacyjnym codzienne badanie proktologiczne poprzez rozszerzenie kanału odbytu i rozluźnienie zwieraczy odbytu jest terapią wspomagającą.
Właściwa współpraca chirurga i anestezjologa pozwala dobrać taki sposób znieczulenia do operacji a potem terapii przeciwbólowej po zabiegu proktologicznym, że przynosi on nie strach i cierpienie, a ulgę i korzyści. Przez wiele lat niedoceniana, dzisiaj analgezja pooperacyjna zajmuje ważne i coraz ważniejsze miejsce w procesie terapii zabiegowej. Świadomość pacjentów i personelu, większa dostępność sprzętu, dowody teoretyczne i praktyczne wagi problemu, wreszcie standaryzacja procedur sprzyjają poprawie sytuacji w tej dziedzinie. Jest to ważny element terapii, o którym musimy pamiętać, aby pozytywne efekty operacji nie zostały uszczuplone lub – w skrajnych przypadkach – zniweczone poprzez niewystarczające bądź nieprawidłowe działanie przeciwbólowe po zabiegu.
Piśmiennictwo
1. Dziki A.: Anatomia i fizjologia dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W: Bielecki K., Dziki A. (red.): Proktologia. PZWL, Warszawa 2000: 36-37.
2. Wordliczek J.: Ból pooperacyjny. W: Wordliczek J., Dobrogowski J. (red.): Ból ostry. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2002: 99-100.
3. Hyllested M., Jones S., Pedersen J.L., i wsp.: Comparative effect of paracetamol, NSAIDs or their combination in postoperative pain management: a qualitative review. Br. J. Anaesth. 2002, 88 (2), 199-214.
4. Spacek A., Goraj E., Neiger F.X., Jarosz J., Kress H.G.: Silniejsze działanie przeciwbólowe ciągłego pooperacyjnego wlewu tramadolu i metamizolu (dipironu) w porównaniu z monoterapią tramadolem. Medycyna Praktyczna, Kraków 2004: 14-15.
5. Wordliczek J., Dobrogowski J.: Zastosowanie nieopioidowych leków przeciwbólowych w uśmierzaniu ostrego bólu. Ból 2004, 5 (1). Przedruk: 3-4.
6. Wordliczek J.: Analgezja "sterowana przez chorego" (Patient Controlled Analgesia). W: Wordliczek J. Dobrogowski J. (red.): Ból ostry. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2002: 315-318.
7. Gruber I., Kołodziejczak M.: Znieczulenie w operacjach proktologicznych oraz pooperacyjne postępowanie przeciwbólowe. Proktologia 2004, 5 (2): 141-153.
8. Kołodziejczak M., Wieczorkiewicz M., Grochowicz M., Kosim A.: Znieczulenie miejscowe z blokadą nerwów odbytniczych dolnych w operacjach proktologicznych. Proktologia 2002; 1: 64-68.
9. Kołodziejczak M.: Ropnie i przetoki odbytu. Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warszawa 2003: 46-47.
10. Gabrielli F., Chiarelli M., Cioffi U., i wsp.: Day surgery for mucosal-hemorrhoidal prolapse using a circular stapler and modified regional anesthesia. Dis. Colon. Rectum., 2001; 44: 842-844.
11. Jongen J., Bach S., Stubinger S.H., Bock J.U.: Excision of thrombosed external hemorrhoid under local anesthesia: a retrospective evaluation of 340 patients. Dis. Colon. Rectum., 2003; 46: 1226-1231.
12. Mayzner-Zawadzka E., Błaszczyk B., Serednicki W., Dobrogowski J., Wordliczek J.: Uśmierzanie bólu pooperacyjnego – zalecenia. Ból 2005; 6: 8-12.
13. Davies J., Duffy D., Boyt N., i wsp.: Botulinum toxin (Botox) reduces pain after hemorrhoidectomy: results of a double-blind, randomized study. Dis. Colon Rectum 2003; 46: 1097-1102.
otrzymano: 2006-09-28
zaakceptowano do druku: 2006-10-26

Adres do korespondencji:
*Iwona Gruber
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śródmiejski Szpital Urazowy
ul. Solec 93, 00-382 Warszawa
tel. (0-22) 625-22-31
e-mail: i.gruber@cmsolec.pl

Postępy Nauk Medycznych 5/2006
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych