Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2006, s. 83-85
*Sławomir Sawulski, Wojciech Dąbrowski, Jarosław Wośko, Joanna Gąsowska
Masywna zatorowość płucna u chorego z małopłytkowością indukowaną heparyną – opis przypadku
Massive pulmonary embolism due to the heparin-induced thrombocytopenia. Case report
Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Lublinie
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Nestorowicz
Summary
Background.Heparin-induced thrombocytopenia (HIT), an immune-mediated response to heparin administration, is characterized by a reduction in platelet count by 50 percent or platelet counts below 70-100 G l-1. In addition, HIT may be complicated by thrombosis. We describe a case of HIT that developed in a multiple trauma patient who received enoxaparin.
Case report. A 62-yr-old male patient received 40 mg enoxaparin for three days after multiple trauma (head trauma and multiple limb fractures). On the third day after the injury, the patient reported sudden dyspnea, the chest x-ray revealing diffuse shadows. The dose of enoxaparin was increased. Four days later, the patient suddenly collapsed and developed a full clinical picture of pulmonary embolism. The platelet count initially decreased to 75 G l-1 and after two days, further decreased to 14 G l-1. Tests revealed the presence of heparin-dependent antibodies, and a diagnosis of HIT was made. The enoxaparin was stopped and replaced with acenocumarol, however this was complicated by severe bleeding around the right femoral fracture and thrombosis of the femoral and iliac veins. An antithrombotic filter was implanted into the inferior vena cava. The subsequent course was uneventful and the patient recovered completely.
Discussion and conclusion. HIT, following LMWH administration is a rare but serious complication of antithrombotic prophylaxis. It is difficult to diagnose, nevertheless it should be suspected in any case of thrombocytopenia occurring in patients receiving both fractioned and unfractioned heparins. In the case described, the withdrawal of antithrombotic treatment was not possible, and since acenocumarol resulted in serious bleeding, the only solution was to implant a filter into the vena cava.
Małopłytkowość immunologicznie spowodowana heparyną ( Heparin Induced Thrombocytopenia HIT) jest zespołem charakteryzującym się nagłym obniżeniem liczby płytek krwi powiązanym z wystąpieniem zakrzepicy. U jego podłoża leżą nieprawidłowe, wywołane podaniem heparyny reakcje immunologiczne. Krążące we krwi cząsteczki heparyny indukują syntezę przeciwciał z klasy IgG, które łącząc się z czynnikiem płytkowym krwi PF4 tworzą trwałe związki antygen-przeciwciało [1, 2]. Kompleksy te reagują następnie z komórkami śródbłonka naczyń [2] i „zdrowymi” płytkami krwi [3], przyczyniając się w ten sposób do tworzenia zakrzepów. Reakcja ta przebiega stosunkowo powoli, stąd też pierwsze objawy HIT obserwuje się dopiero od piątego – a nawet dziesiątego dnia po rozpoczęciu leczenia heparyną [4, 5].
Zespół HIT występuje u 3-5% chorych otrzymujących niefrakcjonowaną heparynę. Ze względu na kliniczne objawy dzieli się on na HIT-I oraz HIT-II [4, 5]. W przypadku HIT-I obserwuje się tylko istotną trombocytopenię, zaś w przypadkach HIT-II spadkowi liczby płytek krwi towarzyszy choroba zatorowo-zakrzepowa. Choroba ta rozwija się głównie w naczyniach żylnych kończyn dolnych oraz miednicy małej co niejednokrotnie powoduje, że pierwszym jej objawem jest nagła duszność spowodowana przemieszczeniem się materiału zatorowego do tętnicy płucnej.
Celem pracy jest przedstawienie przypadku małopłytkowości indukowanej heparyną, powikłanej masywną zatorowością płucną u chorego po urazie wielonarządowym.
Opis przypadku
Chory lat 62, był hospitalizowany z powodu urazu wielonarządowego. Doznał urazu głowy oraz licznych złamań kości długich kończyn, w tym dwupoziomowego złamania kości udowej prawej. Dodatkowo, od wielu lat leczył się z powodu: choroby wieńcowej (powikłanej zawałem mięśnia sercowego), nadciśnienia tętniczego oraz hipercholesterolemii.
W chwili przyjęcia do szpitala chory był przytomny, stabilny krążeniowo i oddechowo. W badaniach dodatkowych nie stwierdzono istotnych odchyleń od wartości prawidłowych a liczba płytek krwi wynosiła 156 G l-1. Po wstępnym zaopatrzeniu złamań za pomocą opatrunków gipsowych oraz wyciągu nadkostkowego włączono rutynowe przeciwzakrzepowe postępowanie profilaktyczne za pomocą enoksaparyny w dawce dobowej 40 mg, podanej podskórnie. W trzecim dniu leczenia u chorego wystąpiła nagła duszność. Wykluczono ostre niedokrwienie mięśnia sercowego i zwiększono dawkę enoksaparyny. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej zaobserwowano zagęszczenia miąższowe. Siódmego dnia hospitalizacji stan chorego uległ ponownemu pogorszeniu, wystąpiły zaburzenia świadomości powiązane z odczuciem narastającej duszności, sinicą i spadkiem ciśnienia tętniczego do wartości nieoznaczalnych.
Badanie komputerowe klatki piersiowej z opcją naczyniową ujawniło zaburzenia i brak przepływu w obwodowych odcinkach tętnic płucnych. W ocenie echokardiograficznej stwierdzono powiększenie prawej komory serca z obecnością licznych skrzeplin oraz niewielką hipokinezę dolnej ściany komory lewej. Badania dodatkowe wykazały spadek liczby płytek krwi do 75 G l-1 oraz wzrost stężenia D-dimerów z 0,005 do 0,042 g l-1, przy czym zarówno czas protrombinowy jak i kaolinowo-kefalinowy nie uległy istotnemu wydłużeniu. Wykonane badanie gazometryczne krwi wykazało: pH 7,34; PaO2 58 mm Hg; PaCO2 50 mm Hg; HCO3- 26 mmol l-1; BE -3,5. W oparciu o obraz kliniczny oraz na podstawie uzyskanych wyników badań laboratoryjnych rozpoznano chorobę zatorową płuc.
Zastosowano terapię 50% tlenem z użyciem maski twarzowej oraz płynoterapię. Stan ogólny chorego uległ stopniowej poprawie, aczkolwiek w kolejnych dniach zanotowano dalszy spadek liczby płytek krwi do 14 G l-1 oraz wzrost stężenia D-dimerów do 0,05 g l-1. Poszukując przyczyny stwierdzonych zaburzeń wykonano badania immunologiczne, które wykazały obecność heparynozależnych przeciwciał reagujących z płytkami krwi w teście immunoenzymatycznym GTI-PF4. Rozpoznano HIT i zmieniono profilaktykę przeciwzakrzepową z heparyny na acenokumarol w dawce dobowej 2 mg. Dodatkowo zastosowano deksametazon – 4 mg.
W kilka godzin po podaniu pierwszej dawki acenokumarolu obwód prawego uda raptownie powiększył się, wystąpiły zaburzenia świadomości powiązane ze spadkiem ciśnienia tętniczego krwi do wartości 80/60 mm Hg oraz wzrostem częstości akcji serca do 120 min-1. Rozpoznano krwawienie w miejscu złamania kości udowej, odstawiono acenokumarol, zaś obrzękniętą kończynę obłożono lodem. Zastosowano intensywną płynoterapię z użyciem krystaloidów, koloidów oraz masy erytrocytarnej uzyskując stabilizację stanu ogólnego chorego. W ultrasonografii dopplerowskiej kończyny stwierdzono zachowany przepływ przez tętnicę udową oraz obecność licznych skrzeplin w żyle udowej powierzchownej, głębokiej i biodrowej zewnętrznej. Z tych też powodów chorego zakwalifikowano do wszczepienia wewnątrznaczyniowego filtra przeciwzakrzepowego do żyły głównej dolnej, który założono bez powikłań. W trakcie dalszego leczenia uzyskano poprawę stanu ogólnego chorego i po upływie czterech miesięcy hospitalizacji wypisano go do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem okresowej kontroli w poradni ortopedycznej i hematologicznej.
Dyskusja
Powikłany masywnym zatorem płuc zespół HIT nie jest zjawiskiem rzadkim [6]. Znamiennie częściej występuje on w przypadkach stosowania heparyny niefrakcjonowanej niż drobnocząsteczkowej [4, 5, 7]. Zasadniczą rolę w jego patogenezie odgrywa nie dawka heparyny, lecz sam fakt jej podania. Aktywacja układu immunologicznego przez krążące cząsteczki heparyny przyczynia się do powstania przyściennych skrzeplin, które stanowią podstawowy płucny materiał zatorowy [6, 7].
Wielu badaczy podkreśla, że pierwsze objawy kliniczne HIT występują pomiędzy piątym a dziesiątym dniem po podaniu heparyny [4, 5, 7], podczas gdy doświadczenia własne sugerują obecność zwiastunów zatorowości płucnej już w trzecim dniu stosowania enoksaparyny. Elalama i wsp. [8] twierdzą, że pierwsze objawy zespołu HIT są niespecyficzne, co sprawia, że nie można go rozpoznać szybko. Ich zdaniem diagnoza powinna być oparta na objawach klinicznych, zaś badania laboratoryjne oraz testy immunologiczne jedynie potwierdzają rozpoznanie.
Profilaktyka przeciwzakrzepowa jest obecnie obowiązkowa podczas leczenia chorych z patologią ortopedyczną [9], bowiem powikłania zakrzepowo-zatorowe występują u nich szczególnie często. W sytuacji podejrzenia zatorowości płucnej zwiększenie dawki heparyny drobnocząsteczkowej jest postępowaniem z wyboru: zarówno uraz jak i unieruchomienie kończyny sprzyjają temu powikłaniu. Z tych też powodów w omawianym przypadku kontynuowano leczenie przeciwzakrzepowe przez kolejne dni hospitalizacji.
Dopiero powtórne wystąpienie duszności u chorego nie pozostawiało wątpliwości co do etiologii stwierdzanych zaburzeń. Godnym podkreślenia może być przy tym fakt szybkiego oraz charakterystycznego dla HIT spadku liczby płytek krwi w surowicy, co w istotnym stopniu ułatwiło ustalenie właściwego rozpoznania. Jednoznacznie wyjaśniająca była jednak immunologiczna analiza jakościowa przeciwciał z klasy IgG oraz ocena ich interakcji z czynnikiem płytkowym krwi PF4. Badanie to jest bowiem powszechnie uznaną metodą diagnostyczną HIT.
Wykazanie nieprawidłowej reakcji immunologicznej na stosowaną heparynę generowało jednocześnie dylemat terapeutyczny zastąpienia tego środka innym. Podjęto decyzję o stosowaniu pochodnej kumaryny, co jednak w znacznym stopniu zwiększało ryzyko krwawień. Już jednorazowa dawka acenokumarolu może spowodować trudny do opanowania i niebezpieczny dla życia chorego krwotok, co też miało miejsce w opisywanym przypadku. Z drugiej jednak strony brak profilaktyki przeciwzakrzepowej wydaje się być niedopuszczalny w tego rodzaju sytuacjach. Skutecznym rozwiązaniem było więc założenie stosownego filtra do żyły głównej dolnej, aczkolwiek zabieg ten nie rozwiązuje problemu profilaktyki przeciwzakrzepowej w HIT. Stąd też wielu autorów podkreśla, że postępowaniem leczniczym w przypadku HIT jest zastosowanie hirudyny lub jej pochodnych [4, 6, 10].
Można zatem postulować by hirudyna została zarejestrowana w Polsce jako lek z wyboru u chorych z małopłytkowością indukowaną heparyną.
Piśmiennictwo
1. Amiral J, Wolf M, Fisher AM, Boyer-Neumann C, Vissac AM, Mayer D: Pathogenicity of IgA and/or IgM antibodies to heparin PF4 factor complex in patients with heparin-induced thrombocytopenia. Br J Haematol 1996; 92: 954.
2. Visentin GP, Ford SE, Scott JP, Aster RH:Antibodies from patients with heparin-induced thrombocytopenia/thrombosis are specific for platelet factor 4 complexed with heparin or bound to endothelial cells. J Clin Invest 1994; 93: 81.
3. Chong BH, Fawaz I, Chesterman CN, Berndt MC:Heparin-induced thrombocytopenia: mechanism of interaction of the heparin-dependent antibody with platelets. Br J Haematol 1989; 73: 925.
4. Greinacher A, Eichler P, Lubenow N, Kwasny H, Luz M:Heparin-induced thrombocytopenia with thromboembolic complications: meta-analysis of 2 prospective trials to asses the value of parenteral treatment with lepirudin and its therapeutic apt range. Blood 2000; 96: 846–850.
5. Harenberg J, Jörg I, Fenyvesi T:Treatment of heparin-induced thrombocytopenia with fondaparinux. Haematologica 2004; 89: 1017–1018.
6. Bodmanaban B, Sachithanandan A, Hunter I, Graham A, Sarsam M:Massive pulmonary embolism due to late-onset heparon-induced thrombocytopenia following coronary artery bypass graft surgery: successful treatment with lepirudin. J Card Surg 2003; 18: 316-318.
7. Warkentin TE, Chong BH, Greinacher A:Heparin – induced thrombocytopenia: towards consensus. Thromb Haemost 1998; 79: 1–10.
8. Elalamy I, Lecrubier C, Horellou MH, Conrad J, Samama MM: Heparin-induced thrombocytopenia: laboratory diagnosis and management. Ann Med 2000; 32 (Suppl. 1): 60-67.
9. Gajdosz R, Przeklasa-Muszyńska A, Dobrogowski J, Wordliczek J:Profilaktyka i leczenie przeciwzakrzepowe a blokady centralne. Anest Inten Terap 2005; 37: 57-62.
10. Pötzsch B, Madlener K, Seelig C, Riess CF, Greinacher A, Müller-Berghaus G:The whole blood ecarin clotting time assay rapid and accurate monitoring of the anticoagulant response of r-hirudin during cardiopulmonary by-pass. Thromb Haemost 1997; 77: 920-925.
otrzymano: 2006-01-12
zaakceptowano do druku: 2006-04-06

Adres do korespondencji:
*Sławomir Sawulski
Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM
SPSK nr 4 w Lublinie
ul. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin
tel. 0-81 724-43-32, tel./fax. 0-81 742-52-56
e-mail: slawomirsawulski@wp.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2006