漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 2-3/2007, s. 83-86
*Ewa Pilichowska-Paszkiet
Tamponada serca
Cardiac tamponade
Klinika Kardiologii CMKP Szpital Grochowski w Warszawie
Streszczenie
Tamponada serca stanowi zesp贸艂 ostrych zaburze艅 uk艂adu kr膮偶enia spowodowany uciskiem serca przez zwi臋kszon膮 obj臋to艣膰 p艂ynu w worku osierdziowym, co w konsekwencji doprowadza do upo艣ledzonego nape艂niania i zmniejszenia rzutu serca. Tamponada serca mo偶e przebiega膰 w spos贸b ostry lub podostry. Do rozwoju tamponady mo偶e doj艣膰 w przebiegu wszystkich stan贸w, w kt贸rych dochodzi do wysi臋ku lub krwawienia do worka osierdziowego. Obraz kliniczny tamponady bywa bardzo zr贸偶nicowany w zale偶no艣ci od ci臋偶ko艣ci jej przebiegu i chor贸b wsp贸艂istniej膮cych. O obecno艣ci tamponady rozstrzyga obecnie badanie echokardiograficzne. Spo艣r贸d kilku charakterystycznych objaw贸w echokardiograficznych tamponady, najbardziej swoistym jest du偶a (>25%) zmienno艣膰 oddechowa nap艂ywu mitralnego. Tamponada serca jest stanem zagro偶enia 偶ycia i wymaga nak艂ucia osierdzia w celu ewakuacji p艂ynu z worka osierdziowego. Perikardiocenteza i odbarczenie worka osierdziowego wykonane przez wykwalifikowan膮 osob臋 jest zabiegiem ratuj膮cym 偶ycie chorego.
Summary
Cardiac tamponade is life threatening and is characterised by the accumulation of pericardial fluid under pressure, compression of cardiac chambers due to increased pericardial pressure leading to impaired cardiac filling and cardiac output. Cardiac tamponade may be acute or subacute. The causes of cardiac tamponade include all of the causes of pericardial effusion or hemorrhage into the pericardium. A number of findings may be present on physical examination, depending upon the type and severity of tamponade. Echocardiography plays major role in the diagnosis of cardiac tamponade. Respiratory variation of mitral flow velocities has the highest specificity for the diagnosis of tamponade. Tamponade with hemodynamic compromise requires urgent removal of pericardial fluid. Pericardiocentesis, when performed by an experienced interventional cardiologist, can be a life – saving procedure.
Tamponada serca jest zespo艂em zaburze艅 hemodynamicznych, bezpo艣rednio zagra偶aj膮cych 偶yciu, do kt贸rych dochodzi na skutek znacznego wzrostu ci艣nienia wewn膮trzosierdziowego spowodowanego gromadzeniem si臋 p艂ynu w worku osierdziowym.
W miar臋 narastania obj臋to艣ci p艂ynu i wzrostu ci艣nienia w worku osierdziowym dochodzi do upo艣ledzenia podatno艣ci 艣cian serca, co doprowadza do wzrostu ci艣nienia w jamach serca. Konsekwencj膮 tego jest upo艣ledzenie nape艂niania i zmniejszenie rzutu minutowego serca (1, 2).
Patogeneza
Obraz kliniczny tamponady zale偶y od szybko艣ci narastania ci艣nienia wewn膮trzosierdziowego. Na tej podstawie dokonujemy podzia艂u na tamponad臋 ostr膮 i podostr膮 (3, 4).
W przypadku szybkiego gromadzenia si臋 p艂ynu w worku osierdziowym nie jest on w stanie zaadaptowa膰 si臋 do du偶ej obj臋to艣ci p艂ynu; dochodzi do bardzo szybkiego wzrostu ci艣nienia wewn膮trzosierdziowego. Objawy ostrej tamponady mog膮 w贸wczas rozwin膮膰 si臋 ju偶 przy obecno艣ci kilkuset mililitr贸w p艂ynu (2, 5).
Gdy p艂yn gromadzi si臋 powoli, osierdzie mo偶e si臋 rozci膮gn膮膰 tak, aby pomie艣ci膰 du偶膮 obj臋to艣膰 z minimalnym upo艣ledzeniem pracy serca, cz臋艣ciowo dzi臋ki uk艂adowym mechanizmom neurohumoralnym, kt贸re wyr贸wnuj膮 zmniejszone nape艂nianie jam serca (6). Do narastania objaw贸w klinicznych tamponady podostrej dochodzi w ci膮gu kilku/kilkudziesi臋ciu godzin (3).
Etiologia
Wszystkie stany, w przebiegu kt贸rych dochodzi do wysi臋ku lub krwawienia do worka osierdziowego mog膮 by膰 wik艂ane tamponad膮. Obejmuj膮 one mi臋dzy innymi choroby zapalne, metaboliczne, nowotworowe, zaka偶enia, zawa艂 serca, rozwarstwienie t臋tniaka aorty, urazy, a w艣r贸d nich te, do kt贸rych mo偶e doj艣膰 w trakcie interwencji medycznych. Nierzadko etiologia wysi臋ku osierdziowego pozostaje nieustalona (6). W literaturze opisywany jest rozw贸j tamponady u 14% pacjent贸w z idiopatycznym zapaleniem osierdzia i 61% z zapaleniem osierdzia nowotworowym, gru藕liczym i ropnym (7). W praktyce klinicznej najcz臋stsze przyczyny ostrej tamponady to: oko艂ozawa艂owe p臋kni臋cie wolnej 艣ciany lewej komory, p臋kni臋cie t臋tniaka aorty, urazy serca oraz uszkodzenie jatrogenne podczas inwazyjnych procedur diagnostycznych lub leczniczych w obr臋bie naczy艅 i serca.
Do rozwoju objaw贸w tamponady podostrej dochodzi najcz臋艣ciej w przebiegu: infekcyjnego zapalenia osierdzia (zw艂aszcza bakteryjnego i gru藕liczego), chor贸b nowotworowych (ch艂oniak, rak p艂uca, sutka, radioterapia) i mocznicy (3, 6, 7).
Obraz kliniczny
Badanie podmiotowe i przedmiotowe
Na klasyczne objawy tamponady serca sk艂adaj膮 si臋: spadek ci艣nienia t臋tniczego krwi, ciche tony serca i przepe艂nienie 偶y艂 szyjnych (triada Becka). Ponadto wyst臋powa膰 mog膮: duszno艣膰, zas艂abni臋cie do utraty przytomno艣ci, b贸l w klatce piersiowej, niekiedy kaszel, dysfagia.
W badaniu przedmiotowym stwierdza si臋 zimn膮, blad膮 sk贸r臋, tachykardi臋, t臋tno paradoksalne (spadek ci艣nienia skurczowego podczas wdechu o ponad 10-15 mm Hg), poszerzenie 偶y艂 szyjnych, bolesne powi臋kszenie w膮troby (1, 5).
Ostra tamponada serca prowadzi do wstrz膮su kardiogennego, w obrazie klinicznym na pierwszy plan wysuwaj膮 si臋 objawy „ma艂ego rzutu”. Nale偶y podejrzewa膰 tamponad臋 serca w ka偶dym przypadku zatrzymania kr膮偶enia z rozkojarzeniem elektromechanicznym oraz poszerzeniem 偶y艂 szyjnych. W tamponadzie narastaj膮cej powoli dominuj膮 objawy podobne jak w prawostronnej niewydolno艣ci serca (4).
Badania dodatkowe
Ekg
Zmiany w zapisie ekg obserwowane u pacjenta z tamponad膮 to: niski wolta偶 zespo艂贸w QRS we wszystkich odprowadzeniach, niespecyficzne zmiany odcinka ST-T, naprzemienno艣膰 elektryczna zespo艂贸w QRS oraz za艂amk贸w P i T, zwykle wyst臋puje tachykardia zatokowa (3, 5). W ostrej tamponadzie zapis ekg mo偶e przypomina膰 艣wie偶y zawa艂 serca. Ekg mo偶e by膰 r贸wnie偶 prawid艂owe. Dla schy艂kowego i agonalnego stadium charakterystyczna jest bradykardia oraz rozkojarzenie elektromechaniczne (1, 5).
Rtg
W przypadku du偶ej ilo艣ci p艂ynu w worku osierdziowym w obrazie rtg klatki piersiowej charakterystyczne jest powi臋kszenie sylwetki serca, wyprostowanie lewego zarysu serca, bez objaw贸w zastoju w kr膮偶eniu ma艂ym. Nale偶y jednak pami臋ta膰, 偶e w ostrej tamponadzie z niewielk膮 obj臋to艣ci膮 p艂ynu w osierdziu (<200 ml) wielko艣膰 serca mo偶e by膰 prawid艂owa (1, 2).
Echokardiografia
Rozpoznanie tamponady mo偶liwe jest na podstawie badania klinicznego. Jednak偶e najistotniejsz膮 rol臋 w wykrywaniu obecno艣ci p艂ynu w worku osierdziowym i jego znaczenia hemodynamicznego odgrywa echokardiografia dwuwymiarowa – 2D (zdj臋cie 1) z zastosowaniem badania dopplerowskiego (8). Badanie echokardiograficzne jest najpewniejszym badaniem potwierdzaj膮cym tamponad臋. Objawy echokardiograficzne wynikaj膮 ze wzrostu ci艣nienia w worku osierdziowym, kt贸re przewy偶sza ci艣nienie panuj膮ce w jamach serca, co prowadzi do przemijaj膮cego zapadania si臋 ich 艣cian. Na pocz膮tku obserwowany jest ucisk na te jamy serca, w kt贸rych panuj膮 fizjologicznie ni偶sze ci艣nienia (prawy przedsionek, prawa komora) (zdj臋cie 2 i 3), a nast臋pnie na jamy, w kt贸rych ci艣nienia s膮 wy偶sze (lewy przedsionek, lewa komora) (9).
Zdj臋cie 1. Badanie echokardiograficzne 2D. Projekcja 4CH. P艂yn w worku osierdziowym za koniuszkiem serca.
Zdj臋cie 2. Badanie echokardiograficzne 2D. P艂yn w worku osierdziowym. Zapadanie 艣ciany prawego przedsionka (strza艂ka).
Zdj臋cie 3. Badanie echokardiograficzne M-mode. Zapadanie si臋 艣ciany prawej komory.
Najbardziej swoistym echokardiograficznym objawem tamponady jest du偶a (>25%) zmienno艣膰 oddechowa nap艂ywu rejestrowanego przez zastawk臋 mitraln膮 (zdj臋cie 4). Oddechowa zmienno艣膰 przep艂ywu przez zastawki mitraln膮, tr贸jdzieln膮 i aortaln膮 jest echokardiograficznym wyrazem t臋tna paradoksalnego (10).
Zdj臋cie 4. Badanie echokardiograficzne dopplerem pulsacyjnym. Zmienno艣膰 oddechowa nap艂ywu mitralnego.
W wyniku tamponady, kiedy dochodzi do wzrostu ci艣nienia wewn膮trzosierdziowego, nast臋puje poszerzenie 偶y艂y g艂贸wnej dolnej i zanik zmniejszania jej 艣rednicy w trakcie wdechu, co wskazuje na podwy偶szone ci艣nienie w prawym przedsionku i po艣rednio w jamie osierdzia. Objaw ten przy niskiej swoisto艣ci charakteryzuje si臋 wysok膮 czu艂o艣ci膮. Zachowana zmienno艣膰 oddechowa 艣rednicy 偶y艂y g艂贸wnej dolnej praktycznie wyklucza rozpoznanie tamponady (9).
W skrajnych przypadkach tamponady mo偶na zaobserwowa膰 objaw „ta艅cz膮cego serca”. Przy du偶ej ilo艣ci p艂ynu w worku osierdziowym dochodzi do chaotycznego, balotuj膮cego ruchu serca w worku osierdziowym (9).
Cewnikowanie serca
Cewnikowanie serca jest rzadko niezb臋dne dla rozpoznania tamponady. Wykonywane podczas nak艂ucia worka osierdziowego mo偶e pom贸c w zidentyfikowaniu wysi臋kowego zaciskaj膮cego zapalenia osierdzia (6).
W badaniu hemodynamicznym (cewnik Swan-Ganza) stwierdza si臋 wyr贸wnanie ci艣nie艅 rozkurczowych w prawym przedsionku, prawej komorze, pniu p艂ucnym oraz ci艣nienia zaklinowania w t臋tnicy p艂ucnej (3, 5).
Rozpoznanie i r贸偶nicowanie
Tamponada przebiegaj膮ca z podwy偶szonym ci艣nieniem 偶ylnym i hipotensj膮 wymaga r贸偶nicowania przede wszystkim ze 艣wie偶ym zawa艂em serca z zaj臋ciem prawej komory.
W rozpoznaniu r贸偶nicowym wolniej rozwijaj膮cej si臋 tamponady nale偶y uwzgl臋dni膰 niewydolno艣膰 serca. W r贸偶nicowaniu nale偶y r贸wnie偶 bra膰 pod uwag臋 zator t臋tnicy p艂ucnej oraz odm臋 op艂ucnow膮 (4, 5).
Rozpoznanie tamponady serca, b臋d膮cej stanem zagro偶enia 偶ycia, musi by膰 szybkie i powinno opiera膰 si臋 na obrazie klinicznym oraz wynikach dost臋pnych bada艅 dodatkowych, zw艂aszcza echokardiografii.
Objawy kliniczne i wyniki bada艅 obrazowych mog膮 by膰 zmienione przez wsp贸艂istniej膮ce stany chorobowe. U pacjent贸w z hipowolemi膮, ci臋偶kimi schorzeniami og贸lnoustrojowymi (gru藕lica, choroby nowotworowe), z krwawieniem (uraz klatki piersiowej), mo偶emy si臋 spodziewa膰 hipotonii, niewielkiego wype艂nienia uk艂adu 偶ylnego, nie zaobserwujemy t臋tna paradoksalnego. Dysfunkcja prawej i lewej komory mo偶e r贸wnie偶 wyeliminowa膰 objaw t臋tna paradoksalnego (1). W przypadku chor贸b przebiegaj膮cych z nadci艣nieniem p艂ucnym (zatorowo艣膰 p艂ucna, wady serca) echokardiograficzne wska藕niki tamponady mog膮 ulec zmianie z uwagi na podwy偶szone ci艣nienia w jamach prawego serca.
U chorych po zabiegach kardiochirurgicznych mo偶e dochodzi膰 do lokalnego ucisku na struktury serca i klasyczne objawy tamponady mog膮 nie wyst臋powa膰 (9).
Leczenie
Zabiegiem ratuj膮cym 偶ycie jest nak艂ucie worka osierdziowego i ewakuacja p艂ynu. Perikardiocenteza jest post臋powaniem z wyboru u chorych z tamponad膮 serca, zawiera si臋 w klasie I zalece艅 wytycznych post臋powania w chorobach osierdzia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2004 roku (8).
Nak艂ucie osierdzia jest bezwzgl臋dnie przeciwwskazane w przypadku tamponady zwi膮zanej z rozwarstwieniem aorty. Stan taki wymaga pilnej interwencji kardiochirurgicznej (6).
Wzgl臋dnymi przeciwwskazaniami do nak艂ucia osierdzia s膮 nie wyr贸wnane zaburzenia uk艂adu krzepni臋cia, ma艂op艂ytkowo艣膰, leczenie przeciw-zakrzepowe, ma艂e, otorbione zbiorniki p艂ynu zlokalizowane w osierdziu tylnym (5).
Zaleca si臋 wykonywanie zabiegu pod kontrol膮 echokardiografii. Monitorowanie echokardiograficzne niezb臋dne jest r贸wnie偶 w celu oceny nawrotu wysi臋ku i diagnostyki wczesnej konstrykcji osierdzia (11).
Przezsk贸rne nak艂ucie worka osierdziowego powinno by膰 wykonywane przez osob臋 wykwalifikowan膮. W zale偶no艣ci od umiejscowienia wysi臋ku mo偶na skorzysta膰 z dost臋pu koniuszkowego, przymostkowego lub pod偶ebrowego. Tradycyjnie nak艂ucie wykonywane jest z dost臋pu podmostkowego. Po uprzednim przygotowaniu i znieczuleniu sk贸ry w okolic臋 mi臋dzy wyrostkiem mieczykowatym a lewym 艂ukiem 偶ebrowym wprowadza si臋 odpowiedniej d艂ugo艣ci (kilkana艣cie cm) ig艂臋 pod k膮tem 30 stopni do p艂aszczyzny sk贸ry w stron臋 lewego stawu barkowego (3, 4, 5). Monitorowanie echokardiograficzne pozwala na wykorzystanie r贸wnie偶 innych dr贸g nak艂ucia. Preferuje si臋 w贸wczas dost臋p z miejsca, w kt贸rym widoczna jest najwi臋ksza ilo艣膰 p艂ynu, odleg艂o艣膰 od powierzchni sk贸ry do worka osierdziowego nie jest du偶a, brak jest po艣rednicz膮cych struktur (p艂uca, w膮troba) (9).
Zaleca si臋 drenowanie p艂ynu w ilo艣ci do 1 litra, aby nie dopu艣ci膰 do ostrej rozstrzeni prawej komory (5). Uzyskany p艂yn nale偶y zbada膰. W p艂ynie osierdziowym zaleca si臋 oznaczenie st臋偶enia glukozy, bia艂ka, aktywno艣膰 dehydrogenazy mleczanowej; p艂yn nale偶y podda膰 badaniu mikroskopowemu, cytologicznemu i hodowli bakteryjnej (6). Drena偶 worka osierdziowego utrzymuje si臋 do chwili, gdy obj臋to艣膰 p艂ynu zmniejszy si臋 poni偶ej 25 ml/dob臋 (5).
Mo偶liwymi powik艂aniami nak艂ucia osierdzia s膮: uszkodzenie mi臋艣nia serca lub naczynia nasierdziowego, zaburzenia rytmu serca, spadek ci艣nienia, odma op艂ucnowa (bardziej prawdopodobna przy dost臋pie mi臋dzy偶ebrowym), nak艂ucie i uszkodzenie w膮troby lub innych narz膮d贸w jamy brzusznej (4, 5).
Je艣li przyczyna tamponady zwi膮zana jest z urazem klatki piersiowej, t臋tniakiem rozwarstwiaj膮cym aorty, p臋kni臋ciem mi臋艣nia serca w okresie oko艂ozawa艂owym, chory wymaga pilnej operacji kardiochirurgicznej (2).
W terapii wspomagaj膮cej znajduj膮 zastosowanie tlen, leki inotropowe (dobutamina), u pacjent贸w z hipowolemi膮 zalecane jest zwi臋kszenie obj臋to艣ci wewn膮trznaczyniowej poprzez zastosowanie soli fizjologicznej, dextranu, niekiedy niezb臋dne jest przetoczenie krwi lub osocza (1, 2). Nale偶y unika膰 wentylacji z dodatnim ci艣nieniem z uwagi na nasilenie upo艣ledzenia nape艂niania jam serca (12).
Leczenie zachowawcze ma za zadanie zapewni膰 wzgl臋dn膮 r贸wnowag臋 hemodynamiczn膮 w oczekiwaniu na odbarczenie osierdzia. Usuni臋cie nawet niewielkiej ilo艣ci p艂ynu z worka osierdziowego pozwala na uzyskanie du偶ego spadku ci艣nienia wewn膮trzosierdziowego, co cz臋sto doprowadza do spektakularnej poprawy stanu klinicznego. Tamponada jest stanem bezpo艣redniego zagro偶enia, w kt贸rym 偶ycie chorego zale偶y od jako艣ci i szybko艣ci odbarczenia worka osierdziowego.
Pi艣miennictwo
1. Spodick D.H.: Pericardial diseases. W Braunwald E., Zipes D.P., Libby P., eds: Heart disease a textbook of cardiovascular medicine, 6th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001; 595-646.
2. Spodick D.H.: Acute cardiac tamponade. N. Engl. J. Med., 2003; 349-684.
3. Opolski G., G贸recki A., Stolarz P.: Ostre stany kardiologiczne algorytmy post臋powania. Wyd. Fundacji Rozwoju Medycyny Homo-Homini. Warszawa 2001.
4. Trusz-Gluza M.: Stany zagro偶enia 偶ycia pochodzenia sercowego W: Kokot F. Ostre stany zagro偶enia 偶ycia. PZWL. Warszawa 1998.
5. Tomkowski W., Kuca P.: Choroby osierdzia w: Szczeklik A. Choroby wewn臋trzne. Medycyna Praktyczna. Krak贸w 2005; 297-306.
6. Troughton R.W., Asher C.R., Klein A.L. Pericarditis. Lancet 2004; 363: 717-727.
7. Permanyer-Miralda G.: Acute pericardial disease: approach to the aetiologic diagnosis. Heart 2004; 90: 252.
8. Maisch B., Seferovic P.M., Ristic A.D., et al.: Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary. The task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European Society of Cardiology. Eur. Heart. J., 2004; 25: 587.
9. Pasierski T., Pikto-Pietkiewicz W., El Massri N., Gackowski A.: Choroby osierdzia W: Podolec P., Tracz W., Hoffman P.: Echokardiografia praktyczna. Med. Prakt., Krak贸w 2005; 431-455.
10. Pasierski T., Pikto-Pietkiewicz W.: Choroby osierdzia. W: Hoffman P., Kasprzak J.D. Echokardiografia. Wydawnictwo Via Medica. Gda艅sk 2004; 288-291.
11. Cheitlin M.D., Armstrong W.F., Aurigemma G.P., et al.: ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article: a report of the American College of Cardiology/American heart Association Task Force on Practice Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography. Circulation 2003; 108:1146
12. Little W.C., Freeman G.L.: Pericardial disease. Circulation 2006; 113:1622.
otrzymano: 2006-12-14
zaakceptowano do druku: 2007-02-10

Adres do korespondencji:
*Ewa Pilichowska-Paszkiet
Klinika Kardiologii CMKP Szpital Grochowski
ul. Grenadier贸w 51/59, 04-073 Warszawa
tel./fax (0-22) 810-17-38
e-mail: paszkiet@wp.pl

Post阷y Nauk Medycznych 2-3/2007
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych