© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2-3/2007, s. 83-86
*Ewa Pilichowska-Paszkiet
Tamponada serca
Cardiac tamponade
Klinika Kardiologii CMKP Szpital Grochowski w Warszawie
Streszczenie
Tamponada serca stanowi zespół ostrych zaburzeń układu krążenia spowodowany uciskiem serca przez zwiększoną objętość płynu w worku osierdziowym, co w konsekwencji doprowadza do upośledzonego napełniania i zmniejszenia rzutu serca. Tamponada serca może przebiegać w sposób ostry lub podostry. Do rozwoju tamponady może dojść w przebiegu wszystkich stanów, w których dochodzi do wysięku lub krwawienia do worka osierdziowego. Obraz kliniczny tamponady bywa bardzo zróżnicowany w zależności od ciężkości jej przebiegu i chorób współistniejących. O obecności tamponady rozstrzyga obecnie badanie echokardiograficzne. Spośród kilku charakterystycznych objawów echokardiograficznych tamponady, najbardziej swoistym jest duża (>25%) zmienność oddechowa napływu mitralnego. Tamponada serca jest stanem zagrożenia życia i wymaga nakłucia osierdzia w celu ewakuacji płynu z worka osierdziowego. Perikardiocenteza i odbarczenie worka osierdziowego wykonane przez wykwalifikowaną osobę jest zabiegiem ratującym życie chorego.
Summary
Cardiac tamponade is life threatening and is characterised by the accumulation of pericardial fluid under pressure, compression of cardiac chambers due to increased pericardial pressure leading to impaired cardiac filling and cardiac output. Cardiac tamponade may be acute or subacute. The causes of cardiac tamponade include all of the causes of pericardial effusion or hemorrhage into the pericardium. A number of findings may be present on physical examination, depending upon the type and severity of tamponade. Echocardiography plays major role in the diagnosis of cardiac tamponade. Respiratory variation of mitral flow velocities has the highest specificity for the diagnosis of tamponade. Tamponade with hemodynamic compromise requires urgent removal of pericardial fluid. Pericardiocentesis, when performed by an experienced interventional cardiologist, can be a life – saving procedure.
Tamponada serca jest zespołem zaburzeń hemodynamicznych, bezpośrednio zagrażających życiu, do których dochodzi na skutek znacznego wzrostu ciśnienia wewnątrzosierdziowego spowodowanego gromadzeniem się płynu w worku osierdziowym.
W miarę narastania objętości płynu i wzrostu ciśnienia w worku osierdziowym dochodzi do upośledzenia podatności ścian serca, co doprowadza do wzrostu ciśnienia w jamach serca. Konsekwencją tego jest upośledzenie napełniania i zmniejszenie rzutu minutowego serca (1, 2).
Patogeneza
Obraz kliniczny tamponady zależy od szybkości narastania ciśnienia wewnątrzosierdziowego. Na tej podstawie dokonujemy podziału na tamponadę ostrą i podostrą (3, 4).
W przypadku szybkiego gromadzenia się płynu w worku osierdziowym nie jest on w stanie zaadaptować się do dużej objętości płynu; dochodzi do bardzo szybkiego wzrostu ciśnienia wewnątrzosierdziowego. Objawy ostrej tamponady mogą wówczas rozwinąć się już przy obecności kilkuset mililitrów płynu (2, 5).
Gdy płyn gromadzi się powoli, osierdzie może się rozciągnąć tak, aby pomieścić dużą objętość z minimalnym upośledzeniem pracy serca, częściowo dzięki układowym mechanizmom neurohumoralnym, które wyrównują zmniejszone napełnianie jam serca (6). Do narastania objawów klinicznych tamponady podostrej dochodzi w ciągu kilku/kilkudziesięciu godzin (3).
Etiologia
Wszystkie stany, w przebiegu których dochodzi do wysięku lub krwawienia do worka osierdziowego mogą być wikłane tamponadą. Obejmują one między innymi choroby zapalne, metaboliczne, nowotworowe, zakażenia, zawał serca, rozwarstwienie tętniaka aorty, urazy, a wśród nich te, do których może dojść w trakcie interwencji medycznych. Nierzadko etiologia wysięku osierdziowego pozostaje nieustalona (6). W literaturze opisywany jest rozwój tamponady u 14% pacjentów z idiopatycznym zapaleniem osierdzia i 61% z zapaleniem osierdzia nowotworowym, gruźliczym i ropnym (7). W praktyce klinicznej najczęstsze przyczyny ostrej tamponady to: okołozawałowe pęknięcie wolnej ściany lewej komory, pęknięcie tętniaka aorty, urazy serca oraz uszkodzenie jatrogenne podczas inwazyjnych procedur diagnostycznych lub leczniczych w obrębie naczyń i serca.
Do rozwoju objawów tamponady podostrej dochodzi najczęściej w przebiegu: infekcyjnego zapalenia osierdzia (zwłaszcza bakteryjnego i gruźliczego), chorób nowotworowych (chłoniak, rak płuca, sutka, radioterapia) i mocznicy (3, 6, 7).
Obraz kliniczny
Badanie podmiotowe i przedmiotowe
Na klasyczne objawy tamponady serca składają się: spadek ciśnienia tętniczego krwi, ciche tony serca i przepełnienie żył szyjnych (triada Becka). Ponadto występować mogą: duszność, zasłabnięcie do utraty przytomności, ból w klatce piersiowej, niekiedy kaszel, dysfagia.
W badaniu przedmiotowym stwierdza się zimną, bladą skórę, tachykardię, tętno paradoksalne (spadek ciśnienia skurczowego podczas wdechu o ponad 10-15 mm Hg), poszerzenie żył szyjnych, bolesne powiększenie wątroby (1, 5).
Ostra tamponada serca prowadzi do wstrząsu kardiogennego, w obrazie klinicznym na pierwszy plan wysuwają się objawy „małego rzutu”. Należy podejrzewać tamponadę serca w każdym przypadku zatrzymania krążenia z rozkojarzeniem elektromechanicznym oraz poszerzeniem żył szyjnych. W tamponadzie narastającej powoli dominują objawy podobne jak w prawostronnej niewydolności serca (4).
Badania dodatkowe
Ekg
Zmiany w zapisie ekg obserwowane u pacjenta z tamponadą to: niski woltaż zespołów QRS we wszystkich odprowadzeniach, niespecyficzne zmiany odcinka ST-T, naprzemienność elektryczna zespołów QRS oraz załamków P i T, zwykle występuje tachykardia zatokowa (3, 5). W ostrej tamponadzie zapis ekg może przypominać świeży zawał serca. Ekg może być również prawidłowe. Dla schyłkowego i agonalnego stadium charakterystyczna jest bradykardia oraz rozkojarzenie elektromechaniczne (1, 5).
Rtg
W przypadku dużej ilości płynu w worku osierdziowym w obrazie rtg klatki piersiowej charakterystyczne jest powiększenie sylwetki serca, wyprostowanie lewego zarysu serca, bez objawów zastoju w krążeniu małym. Należy jednak pamiętać, że w ostrej tamponadzie z niewielką objętością płynu w osierdziu (<200 ml) wielkość serca może być prawidłowa (1, 2).
Echokardiografia
Rozpoznanie tamponady możliwe jest na podstawie badania klinicznego. Jednakże najistotniejszą rolę w wykrywaniu obecności płynu w worku osierdziowym i jego znaczenia hemodynamicznego odgrywa echokardiografia dwuwymiarowa – 2D (zdjęcie 1) z zastosowaniem badania dopplerowskiego (8). Badanie echokardiograficzne jest najpewniejszym badaniem potwierdzającym tamponadę. Objawy echokardiograficzne wynikają ze wzrostu ciśnienia w worku osierdziowym, które przewyższa ciśnienie panujące w jamach serca, co prowadzi do przemijającego zapadania się ich ścian. Na początku obserwowany jest ucisk na te jamy serca, w których panują fizjologicznie niższe ciśnienia (prawy przedsionek, prawa komora) (zdjęcie 2 i 3), a następnie na jamy, w których ciśnienia są wyższe (lewy przedsionek, lewa komora) (9).
Zdjęcie 1. Badanie echokardiograficzne 2D. Projekcja 4CH. Płyn w worku osierdziowym za koniuszkiem serca.
Zdjęcie 2. Badanie echokardiograficzne 2D. Płyn w worku osierdziowym. Zapadanie ściany prawego przedsionka (strzałka).
Zdjęcie 3. Badanie echokardiograficzne M-mode. Zapadanie się ściany prawej komory.
Najbardziej swoistym echokardiograficznym objawem tamponady jest duża (>25%) zmienność oddechowa napływu rejestrowanego przez zastawkę mitralną (zdjęcie 4). Oddechowa zmienność przepływu przez zastawki mitralną, trójdzielną i aortalną jest echokardiograficznym wyrazem tętna paradoksalnego (10).
Zdjęcie 4. Badanie echokardiograficzne dopplerem pulsacyjnym. Zmienność oddechowa napływu mitralnego.
W wyniku tamponady, kiedy dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzosierdziowego, następuje poszerzenie żyły głównej dolnej i zanik zmniejszania jej średnicy w trakcie wdechu, co wskazuje na podwyższone ciśnienie w prawym przedsionku i pośrednio w jamie osierdzia. Objaw ten przy niskiej swoistości charakteryzuje się wysoką czułością. Zachowana zmienność oddechowa średnicy żyły głównej dolnej praktycznie wyklucza rozpoznanie tamponady (9).
W skrajnych przypadkach tamponady można zaobserwować objaw „tańczącego serca”. Przy dużej ilości płynu w worku osierdziowym dochodzi do chaotycznego, balotującego ruchu serca w worku osierdziowym (9).
Cewnikowanie serca
Cewnikowanie serca jest rzadko niezbędne dla rozpoznania tamponady. Wykonywane podczas nakłucia worka osierdziowego może pomóc w zidentyfikowaniu wysiękowego zaciskającego zapalenia osierdzia (6).
W badaniu hemodynamicznym (cewnik Swan-Ganza) stwierdza się wyrównanie ciśnień rozkurczowych w prawym przedsionku, prawej komorze, pniu płucnym oraz ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej (3, 5).
Rozpoznanie i różnicowanie
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Spodick D.H.: Pericardial diseases. W Braunwald E., Zipes D.P., Libby P., eds: Heart disease a textbook of cardiovascular medicine, 6th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2001; 595-646.
2. Spodick D.H.: Acute cardiac tamponade. N. Engl. J. Med., 2003; 349-684.
3. Opolski G., Górecki A., Stolarz P.: Ostre stany kardiologiczne algorytmy postępowania. Wyd. Fundacji Rozwoju Medycyny Homo-Homini. Warszawa 2001.
4. Trusz-Gluza M.: Stany zagrożenia życia pochodzenia sercowego W: Kokot F. Ostre stany zagrożenia życia. PZWL. Warszawa 1998.
5. Tomkowski W., Kuca P.: Choroby osierdzia w: Szczeklik A. Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna. Kraków 2005; 297-306.
6. Troughton R.W., Asher C.R., Klein A.L. Pericarditis. Lancet 2004; 363: 717-727.
7. Permanyer-Miralda G.: Acute pericardial disease: approach to the aetiologic diagnosis. Heart 2004; 90: 252.
8. Maisch B., Seferovic P.M., Ristic A.D., et al.: Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary. The task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European Society of Cardiology. Eur. Heart. J., 2004; 25: 587.
9. Pasierski T., Pikto-Pietkiewicz W., El Massri N., Gackowski A.: Choroby osierdzia W: Podolec P., Tracz W., Hoffman P.: Echokardiografia praktyczna. Med. Prakt., Kraków 2005; 431-455.
10. Pasierski T., Pikto-Pietkiewicz W.: Choroby osierdzia. W: Hoffman P., Kasprzak J.D. Echokardiografia. Wydawnictwo Via Medica. Gdańsk 2004; 288-291.
11. Cheitlin M.D., Armstrong W.F., Aurigemma G.P., et al.: ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article: a report of the American College of Cardiology/American heart Association Task Force on Practice Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography. Circulation 2003; 108:1146
12. Little W.C., Freeman G.L.: Pericardial disease. Circulation 2006; 113:1622.
