漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 4/2007, s. 112-118
*Tomasz Sikorski, Ewa Marcinowska-Suchowierska
Interpretacja wynik贸w bada艅 hematologicznych w praktyce lekarza rodzinnego
An interpretation of results of haematological tests in general practice
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chor贸b Wewn臋trznych Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
Praca zawiera przegl膮d bada艅 z zakresu hematologii dost臋pnych dla lekarza rodzinnego w Polsce i interpretacj臋 ich wynik贸w. Om贸wiono diagnostyk臋 niedokrwisto艣ci i innych zaburze艅 sk艂adu morfologicznego krwi, zaburze艅 hemostazy i zmian w bia艂kach krwi.
Summary
The purpose of this article is to review haematological tests which are available to general practitioner in Poland and to interpret their results. The authors described diagnostics of anaemia and other abnormalities in complete blood cell count, disorders of haemostasis, and changes in blood proteins.
WPROWADZENIE
Bardzo ograniczona dost臋pno艣膰 diagnostyki i konieczno艣膰 uwzgl臋dniania koszt贸w wymusza celowane i wysoce zindywidualizowane zlecanie bada艅 oraz uzyskiwanie maksymalnych informacji z ich interpretacji. Lekarz rodzinny musi wiedzie膰 przede wszystkim, jakie informacje diagnostyczne otrzyma zlecaj膮c konkretne badanie. Dost臋pne dla lekarza rodzinnego badania hematologiczne (1, 2) podzielono na 4 rodzaje w zale偶no艣ci od informacji diagnostycznych, kt贸re z sob膮 nios膮: 1) rozpoznaj膮ce zaburzenia sk艂adu morfologicznego krwi, 2) pomocne w diagnostyce r贸偶nicowej tych zaburze艅, 3) rozpoznaj膮ce zaburzenia hemostazy i 4) testy bia艂kowe (tab. 1). Badanie morfologii krwi obwodowej analizatorem elektronicznym (3) mierzy bezpo艣rednio st臋偶enie hemoglobiny (metoda fotokolorymetryczna), liczb臋 erytrocyt贸w, leukocyt贸w (z ich rozdzia艂em na granulocyty, limfocyty i pozosta艂e krwinki bia艂e, a przy u偶yciu nowszych analizator贸w na 5 rodzaj贸w krwinek: granulocyty oboj臋tnoch艂onne, granulocyty kwasoch艂onne, granulocyty zasadoch艂onne, limfocyty i monocyty) i p艂ytek krwi (metoda pomiaru impedancji elektrycznej), a z rozk艂adu wielko艣ci erytrocyt贸w wylicza 艣redni膮 arytmetyczn膮 ich obj臋to艣ci (MCV) i wsp贸艂czynnik zmienno艣ci ich obj臋to艣ci jako stosunek odchylenia standardowego do MCV podawany w procentach (RDW). Hematokryt jest obliczany automatycznie na podstawie formu艂y matematycznej, podobnie jak ma艂o przydatne 2 pozosta艂e wska藕niki czerwonokrwinkowe (MCH i MCHC). W ka偶dym przypadku zmian patologicznych w morfologii krwi konieczna jest manualna ocena mikroskopowa rozmazu krwi obwodowej barwionego metod膮 MGG. Szereg dodatkowych bada艅 – zar贸wno czysto hematologicznych (liczba retikulocyt贸w, parametry przemiany 偶elaza i hemoglobiny), jak i innych bada艅 biochemicznych (kreatynina, ALAT, ASPAT, LDH, TSH w surowicy) – umo偶liwia przynajmniej wst臋pne r贸偶nicowanie zaburze艅 sk艂adu morfologicznego krwi, g艂贸wnie niedokrwisto艣ci, przez lekarza rodzinnego, bez konieczno艣ci kierowania do specjalisty. Pozostaj膮ce do dyspozycji lekarza rodzinnego badania pozwalaj膮 jedynie na skrining zaburze艅 w zakresie hemostazy p艂ytkowej i osoczowej (INR, APTT). Testy oceniaj膮ce zmiany w bia艂kach krwi wykorzystywane s膮 szeroko w diagnostyce zaka偶e艅, uk艂adowych chor贸b zapalnych i chor贸b nowotworowych, w tym r贸wnie偶 krwi (szpiczak) oraz ich powik艂a艅 i cz臋sto s膮 podstaw膮 kierowania pacjenta do specjalisty lub szpitala. Katalog dost臋pnych dla lekarza rodzinnego bada艅 nie jest doskona艂y i zastrze偶enia autor贸w budzi zw艂aszcza umieszczenie w nim samego st臋偶enia 偶elaza w surowicy, bez ca艂kowitej zdolno艣ci wi膮zania 偶elaza w surowicy (TIBC), co pozwoli艂oby wyliczy膰 wysycenie transferyny. Lepszym rozwi膮zaniem, cho膰 nieco dro偶szym, by艂aby mo偶liwo艣膰 oznaczenia st臋偶enia ferrytyny w surowicy dla oceny przemiany 偶elaza. Interpretuj膮c wyniki bada艅 hematologicznych nale偶y zna膰 nie tylko zakres warto艣ci prawid艂owych (warto艣ci referencyjnych) podawany przez laboratorium, ale uwzgl臋dni膰 r贸wnie偶 p艂e膰 pacjenta (liczba erytrocyt贸w, st臋偶enie hemoglobiny i hematokryt ni偶sze u kobiet ni偶 m臋偶czyzn), wiek (inne warto艣ci u ma艂ych dzieci ni偶 u doros艂ych, rozmaz limfocytarny u dzieci do 6 r.偶.) i stan fizjologiczny (spadek st臋偶enia hemoglobiny i hematokrytu u kobiet w ci膮偶y).
Tabela 1. Rodzaje bada艅 hematologicznych.
Rodzaj badaniaPrzyk艂ady
Rozpoznanie zaburze艅 sk艂adu krwiMorfologia krwi obwodowej
Rozmaz krwi obwodowej
R贸偶nicowanie zaburze艅 sk艂adu krwi呕elazo i TIBC* w surowicy (wysycenie transferyny)
Liczba retikulocyt贸w
Bilirubina ca艂kowita i bezpo艣rednia w surowicy
Kreatynina w surowicy
ALAT, ASPAT, ALP, GGTP, LDH* w surowicy
TSH w surowicy
USG jamy brzusznej
Rozpoznanie zaburze艅 hemostazyLiczba p艂ytek krwi
INR
APTT
Fibrynogen
Testy bia艂koweOB
Fibrynogen
CRP
Odczyn lateksowy (RF)
Bia艂ko i albuminy w surowicy, proteinogram
* Nie nale偶y do katalogu bada艅 lekarza rodzinnego.
NIEDOKRWISTO艢膯
Niedokrwisto艣膰 rozpoznajemy wg kryteri贸w WHO na podstawie obni偶onego st臋偶enia hemoglobiny w krwi <120 g/L u kobiet i <130 g/L u m臋偶czyzn (4). U pacjenta pal膮cego papierosy lub mieszkaj膮cego na du偶ej wysoko艣ci nale偶y jednak te granice podnie艣膰 od 3 do 7 g/L, zale偶nie od liczby wypalanych paczek papieros贸w, i od 2 do 20 g/L, zale偶nie od wysoko艣ci nad poziomem morza (5). Wygodny dla dalszej diagnostyki etiologicznej jest podzia艂 niedokrwisto艣ci na podstawie warto艣ci MCV (3) na 3 typy: mikrocytow膮 (MCV g贸rnej granicy normy, najcz臋艣ciej 96-100 fL). Wst臋pne r贸偶nicowanie przyczyn 3 typ贸w niedokrwisto艣ci przedstawiono na rycinach 1, 2 i 3. Przy niedokrwisto艣ciach mikro- i normocytowych najwa偶niejsze jest odr贸偶nienie niedoboru 偶elaza od przewlek艂ej choroby jako ich przyczyny (tab. 2 i 3). Wysycenie transferyny <10% lub obni偶one st臋偶enie ferrytyny w surowicy potwierdzaj膮 niedob贸r 偶elaza (3, 5, 6). Do niedokrwisto艣ci typu przewlek艂ej choroby (7) prowadz膮 przewlek艂e lub ostre zaka偶enia, zapalne choroby tkanki 艂膮cznej, nowotwory, niewydolno艣膰 kr膮偶enia i cukrzyca. Liczba retikulocyt贸w w niedokrwisto艣ci normocytowej lub makrocytowej mo偶e by膰 zmniejszona na skutek zahamowania erytropoezy (np. w aplazji szpiku) lub zwi臋kszona przy pobudzeniu erytropoezy w przebiegu krwotoku lub hemolizy. Najwy偶sz膮 moc diagnostyczn膮 ma retikulocytoza poni偶ej 0,1% lub powy偶ej 3% (8). Przy wysokiej retikulocytozie niedokrwisto艣膰 ma zwykle charakter makrocytowy z powodu du偶ej wielko艣ci retikulocyt贸w (ich MCV wynosi 160 fL). Obecno艣膰 makrocyt贸w w rozmazie krwi obwodowej pozwala wykluczy膰 makrocytoz臋 rzekom膮, czyli wzrost MCV spowodowany zwi臋kszeniem obj臋to艣ci erytrocyt贸w ju偶 po pobraniu krwi lub ich aglutynacj膮 w analizatorze przy obecno艣ci zimnych aglutynin (9). Dla niedokrwisto艣ci hemolitycznej poza retikulocytoz膮 charakterystyczny jest wzrost st臋偶enia bilirubiny po艣redniej oraz aktywno艣ci LDH i ASPAT w surowicy, urobilinogenuria, a przy hemolizie wewn膮trznaczyniowej r贸wnie偶 hemoglobinuria i hemosyderynuria z brunatn膮 barw膮 moczu. Przy przewlek艂ej hemolizie dochodzi do splenomegalii. Najcz臋stsze przyczyny niedokrwisto艣ci makrocytowej (9) przedstawiono w tabeli 4. Mo偶liwo艣ci diagnostyczne lekarza rodzinnego pozwalaj膮 wykry膰 niedoczynno艣膰 tarczycy (obni偶ony TSH) i hepatopati臋 (nieprawid艂owe testy biochemiczne w膮troby) jako przyczyny niedokrwisto艣ci makrocytowej, a na podstawie dobrze zebranego wywiadu mo偶na przynajmniej podejrzewa膰, 偶e czynnikiem etiologicznym jest alkohol etylowy lub leki. Diagnostyka niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego wobec braku mo偶liwo艣ci oznaczenia ich st臋偶enia w surowicy przez lekarza rodzinnego wymaga skierowania pacjenta do hematologa.
Tabela 2. Przyczyny mikrocytozy i niedokrwisto艣ci mikrocytowej.
Przyczyny
Niedob贸r 偶elaza
Niedokrwisto艣膰 typu przewlek艂ej choroby
Talasemie
Niedokrwisto艣膰 syderoblastyczna
Tabela 3. Przyczyny niedokrwisto艣ci normocytowej.
Przyczyny
Niedokrwisto艣膰 typu przewlek艂ej choroby
Niedob贸r 偶elaza
Mocznica
Hemoliza lub krwotok
Aplazja szpiku
Zespo艂y mieloproliferacyjne
Tabela 4. Przyczyny makrocytozy i niedokrwisto艣ci makrocytowej.
Przyczyny
Alkohol etylowy
Niedob贸r witaminy B12 i/lub kwasu foliowego
Leki
Hemoliza
Krwotok
Hepatopatia
Zasp贸艂 mielodysplastyczny
Niedoczynno艣膰 tarczycy
Ryc. 1. Diagnostyka niedokrwisto艣ci mikrocytowej
Ryc. 2. Diagnostyka niedokrwisto艣ci normocytowej
Ryc. 3. Diagnostyka niedokrwisto艣ci makrocytowej.
NADKRWISTO艢膯
Nadkrwisto艣膰 rozpoznajemy na podstawie podwy偶szonej warto艣ci hematokrytu, kt贸ry lepiej koreluje z zaburzeniami reologicznymi ni偶 liczba erytrocyt贸w. Hematokryt powy偶ej 0,48 u kobiet i 0,52 u m臋偶czyzn pozwala rozpozna膰 nadkrwisto艣膰 (10). Nale偶y pami臋ta膰, 偶e hematokryt powy偶ej 0,54 jest wskazaniem do krwioupustu, je艣li nie mo偶na go szybko obni偶y膰 w inny spos贸b. Nadkrwisto艣膰 spowodowana zmniejszeniem obj臋to艣ci osocza przy prawid艂owej masie erytrocyt贸w okre艣lana jest jako wzgl臋dna (rzekoma), natomiast spowodowana wzrostem masy erytrocyt贸w jako bezwzgl臋dna (prawdziwa). Przyczyny wzgl臋dnej nadkrwisto艣ci przedstawia tabela 5. Warto zwr贸ci膰 uwag臋 na zesp贸艂 Geisbocka, czyli wyst臋powanie podwy偶szonego hematokrytu u m艂odego m臋偶czyzny, cz臋sto oty艂ego, palacza papieros贸w, pracuj膮cego w stresie, niekiedy z nadci艣nieniem t臋tniczym, jako przyk艂ad nadkrwisto艣ci wzgl臋dnej. Po wykluczeniu przyczyn nadkrwisto艣ci wzgl臋dnej, o ile hematokryt nie przekracza 0,56 u kobiet i 0,60 m臋偶czyzn, rozpoznanie nadkrwisto艣ci bezwzgl臋dnej wymaga pomiaru masy erytrocyt贸w metod膮 izotopow膮 (10). Przyczyny nadkrwisto艣ci bezwzgl臋dnej wt贸rnej to hipoksemia, obecno艣膰 nieprawid艂owej hemoglobiny o zwi臋kszonej zdolno艣ci wi膮zania tlenu (hemoglobinopatia) i zwi臋kszone wytwarzanie erytropoetyny, a pierwotnej – czerwienica prawdziwa, wymagaj膮ce ju偶 diagnostyki specjalistycznej. Wykrycie obni偶onego st臋偶enia erytropoetyny w surowicy pozwala zr贸偶nicowa膰 klonalne (np. czerwienica prawdziwa) i nieklonalne, wt贸rne nadkrwisto艣ci bezwzgl臋dne (3, 10).
Tabela 5. Przyczyny nadkrwisto艣ci wzgl臋dnej.
Przyczyny
Odwodnienie
Leki moczop臋dne
Nikotynizm
Oty艂o艣膰
Nadci艣nienie t臋tnicze
Alkohol etylowy
Stres
MA艁OP艁YTKOWO艢膯 I NADP艁YTKOWO艢膯
Zmniejszona liczba p艂ytek krwi poni偶ej 150 K/mL pozwala rozpozna膰 ma艂op艂ytkowo艣膰. W ka偶dym przypadku, a zw艂aszcza je艣li znacznej ma艂op艂ytkowo艣ci nie towarzysz膮 objawy skazy krwotocznej sk贸rno-艣luz贸wkowej, nale偶y wykluczy膰 ma艂op艂ytkowo艣膰 rzekom膮. Prawid艂owa liczba p艂ytek krwi przy zastosowaniu innego ni偶 wersenian antykoagulanta potwierdza rozpoznanie ma艂op艂ytkowo艣ci rzekomej zale偶nej od obecnych w surowicy pacjenta przeciwcia艂 reaguj膮cych z p艂ytkami krwi ex vivo tylko w krwi wersenianowej (2). Nale偶y pami臋ta膰 r贸wnie偶 o 艂agodnej ma艂op艂ytkowo艣ci ci臋偶arnych (75-150 K/mL), kt贸ra nie wymaga dalszej diagnostyki. Ma艂op艂ytkowo艣膰 mo偶e wynika膰 ze zmniejszonego wytwarzania p艂ytek krwi w szpiku (np. aplazja szpiku, cytostatyki, alkohol etylowy, wirusy) lub zwi臋kszonego niszczenia ich w krwi obwodowej w mechani藕mie immunologicznym (samoistna plamica ma艂op艂ytkowa ostra i przewlek艂a, ITP) lub nieimmunologicznym (zesp贸艂 rozsianego wykrzepiania 艣r贸dnaczyniowego, DIC, i zakrzepowa plamica ma艂op艂ytkowa, TTP). W pierwszej kolejno艣ci nale偶y wykluczy膰 TTP (schistocyty, czyli fragmentocyty w rozmazie krwi obwodowej, wzrost aktywno艣ci LDH i st臋偶enia kreatyniny w surowicy) oraz DIC (wzrost st臋偶enia D-dimer贸w w surowicy), gdy偶 zespo艂y te stanowi膮 zagro偶enie dla 偶ycia pacjenta i wymagaj膮 pilnego leczenia (3). W nast臋pnej kolejno艣ci eliminujemy polekowe ma艂op艂ytkowo艣ci (nale偶y pami臋ta膰 o heparynie) i hipersplenizm. Leczenie preparatem krwiopochodnym 1-2 tygodnie wcze艣niej sugeruje ma艂op艂ytkowo艣膰 potransfuzyjn膮. Chocia偶 rozpoznanie ITP stawiane jest po wykluczeniu innych immunologicznych przyczyn ma艂op艂ytkowo艣ci (kolagenoza, ch艂oniak, zaka偶enie HIV), jej potwierdzenie wymaga wykonania specjalistycznych bada艅 przeciwcia艂 przeciwp艂ytkowych w surowicy lub immunoglobulin obecnych na p艂ytkach krwi. Inne rzadsze przyczyny ma艂op艂ytkowo艣ci (np. wrodzone) wymagaj膮 diagnostyki hematologicznej. R贸偶nicowanie przyczyn ma艂op艂ytkowo艣ci przedstawia rycina 4.
Ryc. 4. Diagnostyka ma艂op艂ytkowo艣ci.
Nadp艂ytkowo艣膰, czyli wzrost liczby p艂ytek krwi powy偶ej 350 K/mL, najcz臋艣ciej ma charakter odczynowy (wt贸rna nadp艂ytkowo艣膰), rzadziej klonalny (klonalna nadp艂ytkowo艣膰) w przewlek艂ych zespo艂ach mieloproliferacyjnych: czerwienicy prawdziwej, przewlek艂ej bia艂aczce szpikowej, a zw艂aszcza samoistnej (pierwotnej) nadp艂ytkowo艣ci (3, 11). Diagnostyka przewlek艂ych zespo艂贸w mieloproliferacyjnych wymaga specjalistycznych bada艅 hematologicznych. Niekiedy dok艂adna ocena rozmazu krwi obwodowej i wykrycie olbrzymich p艂ytek krwi (megatrombocyt贸w), erytroblast贸w lub erytrocyt贸w w kszta艂cie 艂ez, zmiana sk艂adu leukocyt贸w z odm艂odzeniem w uk艂adzie granulocyt贸w do promielocyta czy mielocyta i wzrost odsetka granulocyt贸w zasadoch艂onnych mog膮 nasuwa膰 podejrzenie przewlek艂ego zespo艂u mieloproliferacyjnego. Obecno艣膰 splenomegalii i/lub hepatomegalii mo偶e przemawia膰 za takim rozpoznaniem. Najcz臋stsze przyczyny wt贸rnej nadp艂ytkowo艣ci przedstawia tabela 6. Nale偶y w tym miejscu przypomnie膰, i偶 nadp艂ytkowo艣膰 cz臋sto wyst臋puje w niedokrwisto艣ci z niedoboru 偶elaza.
Tabela 6. Przyczyny nadp艂ytkowo艣ci wt贸rnej.
Przej艣ciowa nadp艂ytkowo艣膰Przewlek艂a nadp艂ytkowo艣膰
Ostry krwotokNiedob贸r 偶elaza
Zabieg operacyjnyNiedokrwisto艣膰 hemolityczna
Ostre zaka偶enie lub zapalenieNowotw贸r
Wysi艂ek fizycznyPrzewlek艂e zaka偶enie lub zapalenie
Regeneracja szpiku po supresji polekowejSplenektomia
Odpowied藕 szpiku na leki krwiotw贸rczePolekowa
Odnowa szpiku po ma艂op艂ytkowo艣ci 
ZMIANY LICZBY I SK艁ADU LEUKOCYT脫W
Zmiany liczby i sk艂adu leukocyt贸w s膮 najcz臋艣ciej stwierdzanymi odchyleniami w morfologii krwi obwodowej. Lepszy wgl膮d w istot臋 zaburze艅 liczby i sk艂adu leukocyt贸w daje pos艂ugiwanie si臋 warto艣ciami bezwzgl臋dnymi poszczeg贸lnych rodzaj贸w krwinek bia艂ych ni偶 ich warto艣ciami odsetkowymi. Bezwzgl臋dna liczba granulocyt贸w oboj臋tnoch艂onnych jest bezpo艣rednio mierzona w analizatorze hematologicznym lub obliczana jako iloczyn ca艂kowitej liczby leukocyt贸w i sumy odsetka pa艂ek i segment贸w w rozmazie krwi obwodowej (3). Analogicznie otrzymuje si臋 bezwzgledn膮 liczb臋 pozosta艂ych rodzaj贸w krwinek bia艂ych. W tabeli 7 przedstawiono dolne i g贸rne granice normy bezwzgl臋dnej liczby poszczeg贸lnych rodzaj贸w krwinek bia艂ych (12, 13).
Tabela 7. Bezwzgl臋dna liczba leukocyt贸w (dla populacji w wieku> 10 lat).
Rodzaj krwinek bia艂ychLiczba bezwzgl臋dna krwinek bia艂ych w K/mL
dolna granica normyg贸rna granica normy
Leukocyty4,010,0 (12,5*)
Granulocyty oboj臋tnoch艂onne1,87,5
Granulocyty kwasoch艂onne0,10,7
Granulocyty zasadoch艂onne0,020,08
Limfocyty1,0 (1,5)4,0
Monocyty0,20,8
*U palaczy papieros贸w.
Spadek liczby leukocyt贸w, czyli leukopenia, mo偶e by膰 nast臋pstwem zmniejszonego wytwarzania krwinek bia艂ych w szpiku (np. aplazja szpiku, cytostatyki i inne leki, napromienianie, wirusy) lub zwi臋kszonego niszczenia ich w krwi obwodowej w mechani藕mie immunologicznym (neutropenia autoimmunologiczna lub polekowa, zesp贸艂 Felty). Neutropenia oznacza spadek bezwzgl臋dnej liczby granulocyt贸w oboj臋tnoch艂onnych poni偶ej dolnej granicy normy (1,5 K/mL); o ci臋偶kiej m贸wimy wtedy, gdy ich liczba spada <0,5 K/mL, co oznacza zwi臋kszone ryzyko zaka偶enia. Wzrost liczby leukocyt贸w jest wynikiem zwi臋kszonego odczynowego ich wytwarzania w szpiku kostnym w odpowiedzi na proces zapalny, bardzo cz臋sto o etiologii bakteryjnej, uraz, martwic臋, kwasic臋, nowotw贸r (odczyn bia艂aczkowy) lub pierwotnego (bia艂aczka ostra lub przewlek艂a). Zmianom liczby leukocyt贸w towarzysz膮 zwykle zmiany ich sk艂adu odsetkowego; np. w zaka偶eniu bakteryjnym odm艂odzenie w uk艂adzie granulocyt贸w do promielocyta i mielocyta, ze zwi臋kszeniem odsetka i warto艣ci bezwzgl臋dnych pa艂ek i segment贸w, a w zaka偶eniu wirusowym zwi臋kszenie odsetka limfocyt贸w, niekiedy monocyt贸w, czy te偶 obecno艣膰 charakterystycznych dla mononukleozy zaka藕nej mononuklear贸w. Szczeg贸艂owy opis zmian w sk艂adzie leukocyt贸w w r贸偶nych chorobach infekcyjnych podaj膮 podr臋czniki chor贸b zaka藕nych. Leukocytoza neutrofilowa z obecno艣ci膮 m艂odych kom贸rek uk艂adu granulocytarnego, granulocyt贸w zasadoch艂onnych i niekiedy erytroblast贸w (tzw. obraz leukoerytroblastyczny krwi) nasuwa podejrzenie przewlek艂ego zespo艂u mieloproliferacyjnego, a je艣li wyst臋puje r贸wnie偶 monocytoza powy偶ej 1,0 K/mL – przewlek艂ej bia艂aczki mielomonocytowej. Dominacja dojrza艂ych limfocyt贸w w rozmazie ze wzrostem ich bezwzgl臋dnej liczby sugeruje przewlek艂膮 bia艂aczk臋 limfatyczn膮. Obecno艣膰 blast贸w w rozmazie krwi obwodowej budzi podejrzenie ostrej bia艂aczki. W chorobach paso偶ytniczych, alergicznych, kolagenozach, w fazie zdrowienia po zaka偶eniu bakteryjnym i w bia艂aczce eozynofilowej wyst臋puje zwi臋kszenie odsetka i bezwzgl臋dnej liczby granulocyt贸w kwasoch艂onnych.
ZABURZENIA HEMOSTAZY
Dla diagnostyki skaz krwotocznych lekarz rodzinny ma do dyspozycji czas cz臋艣ciowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), INR i liczb臋 p艂ytek krwi. Wyd艂u偶enie czasu APTT wyst臋puje we wrodzonych lub nabytych niedoborach osoczowych czynnik贸w krzepni臋cia, a tak偶e przy obecno艣ci antykoagulanta toczniowego (12, 14). Podwy偶szony INR, czyli wyd艂u偶ony czas protrombinowy, o ile nie jest wynikiem leczenia doustnym antykoagulantem, wskazuje na wrodzony lub nabyty niedob贸r osoczowych czynnik贸w krzepni臋cia zale偶nych od witaminy K, najcz臋艣ciej wyst臋puj膮cy w niewydolno艣ci w膮troby. Poniewa偶 liczba p艂ytek krwi 50 K/mL jest wystarczaj膮ca dla zapewnienia hemostazy w wi臋kszo艣ci przypadk贸w, dopiero przy wi臋kszym nasileniu ma艂op艂ytkowo艣ci nale偶y spodziewa膰 si臋 jawnej skazy krwotocznej. Prawid艂owa liczba p艂ytek krwi i prawid艂owy INR i APTT nie wykluczaj膮 skazy krwotocznej, zw艂aszcza choroby von Willebranda (14). Pacjent wymaga w贸wczas diagnostyki w pracowni koagulologicznej.
ZABURZENIA BIA艁EK KRWI
Zmiany ilo艣ciowe i jako艣ciowe w bia艂kach krwi wykorzystywane s膮 do diagnostyki chor贸b zapalnych, infekcyjnych i nieinfekcyjnych, nowotworowych i przebiegaj膮cych z martwic膮. S膮 one elementami tzw. odpowiedzi ostrej fazy (acute-phase response), czyli odpowiedzi organizmu na ka偶dy czynnik uszkadzaj膮cy, maj膮cej charakter obronny i nale偶膮cej do naturalnej odporno艣ci (15, 16). Do bia艂ek osoczowych, kt贸rych st臋偶enie wzrasta w odpowiedzi ostrej fazy, nale偶y fibrynogen i bia艂ko C-reaktywne (C-reactive protein, CRP). Po艣rednim testem na zmiany w bia艂kach krwi jest szybko艣膰 opadania erytrocyt贸w (odczyn opadania, czyli odczyn Biernackiego, OB), kt贸ra koreluje ze st臋偶eniem fibrynogenu w osoczu (15). Dodatkowo lekarz rodzinny mo偶e oznaczy膰 st臋偶enie bia艂ka ca艂kowitego i albumin w surowicy, wykona膰 rozdzia艂 elektroforetyczny bia艂ek surowicy, czyli proteinogram i oznaczy膰 czynnik reumatoidalny.
Odczyn OB wykonywany metod膮 Westergrena, wprowadzon膮 przed ponad 80 laty, bardzo cz臋sto zlecany przez lekarzy, jest prostym, tanim i szybkim testem (15). Ale s膮 to jego jedyne zalety. Poza st臋偶eniem fibrynogenu wiele innych czynnik贸w, w tym zwi膮zane z samym wykonaniem testu, maj膮 wp艂yw na warto艣膰 OB (tab. 8). Znaczenie OB we wsp贸艂czesnej diagnostyce znacznie zmala艂o wraz z rozwojem nowych metod. Podwy偶szony OB jest kryterium diagnostycznym jedynie w dw贸ch chorobach: polimialgii reumatycznej i zapaleniu t臋tnicy skroniowej (15). U prawie wszystkich pacjent贸w z polimialgi膮 reumatyczn膮 i zapaleniem t臋tnicy skroniowej OB przekracza 30 mm/godz. OB ma zastosowanie do monitorowania aktywno艣ci choroby i odpowiedzi na leczenie r贸wnie偶 tylko w polimialgii reumatycznej, zapaleniu t臋tnicy skroniowej i reumatoidalnym zapaleniu staw贸w. Wzrost OB mo偶e oznacza膰 wznow臋 w ziarnicy z艂o艣liwej. W nowotworach litych OB powy偶ej 100 mm/godz. wskazuje zwykle na przerzuty. Znaczenie w diagnostyce ma ekstremalnie wysoki OB, czyli powy偶ej 100 mm/godz. (tr贸jcyfrowy), kt贸ry wyst臋puje najcz臋艣ciej w zaka偶eniach, kolagenozach, nowotworach z przerzutami i szpiczaku mnogim lub innej gammapatii monoklonalnej (15). U bezobjawowego pacjenta z ekstremalnie wysokim OB, poza wywiadem i badaniem fizykalnym, podstawowa diagnostyka powinna obejmowa膰 rtg klatki piersiowej i pr贸b臋 tuberkulinow膮, morfologi臋 krwi, st臋偶enie kreatyniny i mocznika w surowicy oraz badanie og贸lne moczu, badania biochemiczne w膮troby, badanie ka艂u na krew utajon膮 i elektroforez臋 bia艂ek surowicy i moczu (15). Nieznacznie lub umiarkowanie podwy偶szony OB (poni偶ej 100 mm/godz.) bez objaw贸w chorobowych nie jest wskazaniem do intensywnej diagnostyki laboratoryjnej, obrazowej, czy inwazyjnej, ale powinien by膰 powt贸rzony po kilku miesi膮cach (15).
Tabela 8. Czynniki wp艂ywaj膮ce na OB.
Wzrost OBSpadek OB
Podesz艂y wiekHiperleukocytoza
P艂e膰 偶e艅skaNadkrwisto艣膰
Ci膮偶aSferocytoza
Niedokrwisto艣膰Mikrocytoza
MakrocytozaAkantocytoza
Czynniki techniczneCzynniki techniczne
Wzrost st臋偶enia fibrynogenu w osoczuSpadek st臋偶enia fibrynogenu w osoczu
HipergammaglobulinemiaHipogammaglobulinemia
CRP jest bia艂kiem osocza zale偶nym od wapnia wi膮偶膮cym ligandy, produkowanym przez hepatocyty pod wp艂ywem IL-6 (16). Nazwa bia艂ka pochodzi od jego w艂a艣ciwo艣ci precypitacji somatycznego wielocukru C Streptococcus pneumoniae. CRP jest zdecydowanie lepszym testem ni偶 OB, chocia偶 dro偶szym. Wzrost jego st臋偶enia wyst臋puje wcze艣niej (ju偶 w pierwszych 24 godzinach choroby), jest wysoki (nawet 10 000 razy powy偶ej warto艣ci wyj艣ciowej) i szybko spada po zaprzestaniu dzia艂ania wyzwalaj膮cego czynnika chorobowego (16). Nie wykazuje ono waha艅 dobowych, nie wp艂ywa na nie posi艂ek, wi臋kszo艣膰 lek贸w ani inne stany chorobowe – z wyj膮tkiem niewydolno艣ci w膮troby. Wysoki wzrost CRP wyst臋puje w zaka偶eniach (bakteryjnych, grzybiczych, wirusowych), alergicznych powik艂aniach zaka偶e艅 (gor膮czce reumatycznej, rumieniu guzowatym), chorobach zapalnych (reumatoidalnym zapaleniu staw贸w, r贸wnie偶 m艂odzie艅czym, zesztywniaj膮cym zapaleniu staw贸w kr臋gos艂upa, 艂uszczycowym zapaleniu staw贸w, uk艂adowych zapaleniach naczy艅, polimialgii reumatycznej, zespole Reitera, chorobie Crohna), przy martwicy (zawale serca, ostrym zapaleniu trzustki), urazie (chirurgicznym, oparzeniach, z艂amaniach), nowotworach (16). Natomiast w toczniu uk艂adowym (SLE), twardzinie uk艂adowej, zapaleniu sk贸rno-mi臋艣niowym, wrzodziej膮cym zapaleniu jelita grubego, bia艂aczce, chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi, je艣li nie s膮 powik艂ane zaka偶eniem, wzrost CRP jest umiarkowany lub go brak (16). Kliniczne zastosowania CRP to skrining choroby organicznej, ocena aktywno艣ci choroby w stanach zapalnych, rozpoznanie i leczenie zaka偶e艅, zw艂aszcza przy obni偶onej odporno艣ci lub b臋d膮cych powik艂aniami chor贸b uk艂adowych, a tak偶e r贸偶nicowanie chor贸b zapalnych. Wysoko艣膰 st臋偶enia CRP, ale jeszcze w granicach normy (poni偶ej 10 mg/L), pozwala przewidywa膰 ryzyko epizod贸w wie艅cowych w kardiologii (16, 17), je艣li dysponuje si臋 metod膮 oznaczania CRP o wysokiej czu艂o艣ci (np. immunoturbidymetryczn膮 o czu艂o艣ci 0,02 mg/L).
Elektroforeza bia艂ek surowicy w zale偶no艣ci od zastosowanego no艣nika rozdziela je na 5 lub 6 g艂贸wnych frakcji, z kt贸rych ka偶da zawiera bia艂ka indywidualne: albuminy, a1-globuliny (m.in. a1-antytrypsyna, HDL, kwa艣na a1-glikoproteina), a2-globuliny (m.in. a2-makroglobulina, haptoglobina, ceruloplazmina), b-globuliny (m.in. transferyna, hemopeksyna, LDL) i g-globuliny (immunoglobuliny IgA, IgG, IgM). Dysproteinemia, czyli zaburzenie wzajemnych proporcji poszczeg贸lnych frakcji bia艂kowych, wyst臋puje cz臋sto w chorobach zapalnych (wzrost a1-globulin i a2-globulin), natomiast paraproteinemia, czyli pojawienie si臋 ostro odgraniczonego wysokiego pasma we frakcji b-globulin lub g-globulin wskazuj膮cego na obecno艣膰 bia艂ka patologicznego (bia艂ko monoklonalne, bia艂ko M) – najcz臋艣ciej w szpiczaku mnogim, makroglobulinemii Waldenströma lub monoklonalnej gammapatii o nieokre艣lonym znaczeniu (18).
Odczyn lateksowy wykrywa obecno艣膰 w surowicy czynnika reumatoidalnego (RF) klasy IgM w chorobach tkanki 艂膮cznej. Test polega na aglutynacji cz膮steczek lateksu (no艣nik) op艂aszczonych IgG ludzk膮 zagregowan膮 termicznie (antygen) przez czynnik reumatoidalny klasy IgM (przeciwcia艂o) zawarty w badanej surowicy. Wynik dodatni to aglutynacja przy rozcie艅czeniu surowicy powy偶ej 1:40 i najcz臋艣ciej wystepuje w reumatoidalnym zapaleniu staw贸w (19).
Pi艣miennictwo
1. Materia艂y informacyjne NFZ – POZ. Zakres zada艅 lekarza POZ. Za艂膮cznik nr 1 do informacji 2006:1-16 (www.nfz-warszawa.pl/index/poz2006).
2. Materia艂y informacyjne NFZ – POZ. Wykaz bada艅 diagnostycznych niezb臋dnych przy udzielaniu 艣wiadcze艅 zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. Za艂膮cznik nr 8 do informacji 2006:1-2 (www.nfz-warszawa.pl/index/poz2006).
3. Tefferi A. et al.: How to interpret and pursue an abnormal complete blood cell count in adults. Mayo Clin Proc 2005; 80: 923-36.
4. Iron Deficiency Anemia. Assessment, Prevention, and Control. A guide for programme managers. WHO/NHD/01.3. World Health Organization 2001.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations to Prevent and Control Iron Deficiency in the United States. Morbidity and Mortality Weekly Report. Atlanta, GA: US Dept. of Health and Human Services. 1998; 47 (No. RR-3):1.
6. Massey A.C.: Microcytic anemia: differential diagnosis and management of iron deficiency anemia. Med Clin North Am 1992, 76: 549.
7. Weiss G., Goodnough L.T.: Anemia of chronic disease. N Engl J Med 2005; 352: 1011.
8. DeLoughery T.G.: Anemia: a review of diagnosis and therapy. Oregon Health and Science University, Division of Hematology and Medical Oncology, April 2004, 1-12 (www.ohsu.edu/ohsuedu/healthcare/hemonc/faculty/delougheryhandouts.cfm).
9. Colon-Otero G. et al.: A practical approach to the differential diagnosis and evaluation of the adult patient with macrocytic anemia. Med Clin North Am 1992, 76: 581.
10. McMullin M.F. et al.: On behalf of the General Haematology Task Force of the British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis. Br J Haematol 2005; 130: 174.
11. Schafer A.I.: Thrombocytosis. N Engl J Med 2004; 350: 1211.
12. O´Connell C., Dickey V.L.: Blueprints Hematology and Oncology. Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2005.
13. Williams W.J., Beutler E., Erslev A.J., Lichtman M.A., editors. Hematology. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 1991, 807, 1101, 1616.
14. Khair K., Liesner R.: Bruising and bleeding in infants and children – a practical approach. Br J Haematol 2006, 133: 221.
15. Brigden M.L.: Clinical utility of the erythrocyte sedimentation rate. Am Fam Physician 1999, 60: 1443.
16. Pepys M.B., Hirschfield G.M.: C-reactive protein: a critical update. J Clin Invest 2003,111: 1805.
17. Danesh J. et al.: C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease. N Engl J Med 2004; 350: 1387.
18. The International Myeloma Working Group. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol 2003; 121: 749.
19. Anuradha V., Chopra A.: In the era of nephelometry, latex agglutination is still good enough to detect rheumatoid factor. J Rheumatol 2005; 32: 2343.
otrzymano: 2006-12-18
zaakceptowano do druku: 2007-03-01

Adres do korespondencji:
*Tomasz Sikorski
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chor贸b Wewn臋trznych CMKP SPSK im. Prof. W. Or艂owskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel. (0-22) 628 69 50, fax (0-22) 622 79 81
e-mail: tsikorski@szpital-orlowskiego.pl

Post阷y Nauk Medycznych 4/2007
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych