漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 4/2007, s. 119-124
*Marek Ta艂a艂aj, Marzanna Paczy艅ska
Badanie moczu z ocen膮 wydolno艣ci nerek – niedoceniany element diagnostyki w praktyce lekarza rodzinnego
Urine analysis with assessment of renal efficiency – an underestimated component of diagnostics in general practice
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chor贸b Wewn臋trznych Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
W pracy przedstawiono przegl膮d podstawowych bada艅 uk艂adu moczowego wykorzystywanych w praktyce lekarza rodzinnego. Om贸wiono interpretacj臋 bada艅 moczu oraz test贸w okre艣laj膮cych stopie艅 wydolno艣ci nerek.
Summary
The paper contains a review of the essential investigations of urinary system which are employed by general practitioners. An interpretation of urine analyses as well as tests estimating renal efficiency are discussed.
WPROWADZENIE
W r臋kach lekarza rodzinnego pozostawiono skromny arsena艂 bada艅 pozwalaj膮cy na jedynie podstawow膮 diagnostyk臋 uk艂adu moczowego (1). Nawet te proste testy, je艣li b臋d膮 racjonalnie zlecane i mo偶liwie dok艂adnie analizowane, mog膮 jednak wnie艣膰 istotne informacje pozwalaj膮ce na postawienie lub uprawdopodobnienie rozpoznania. Mog膮 r贸wnie偶 pom贸c w okre艣leniu zakresu dalszych bada艅 i podj臋ciu decyzji o ewentualnym skierowaniu pacjenta do poradni nefrologicznej lub jego hospitalizacji.
BADANIE OG脫LNE MOCZU
To najprostsze i powszechnie dost臋pne badanie jest zarazem jednym z najistotniejszych element贸w diagnostyki uk艂adu moczowego. W po艂膮czeniu z badaniem podmiotowym i przedmiotowym mo偶e ono umo偶liwi膰 postawienie wst臋pnego rozpoznania oraz znacznie skr贸ci膰 i ukierunkowa膰 dalszy tok post臋powania diagnostycznego. Badanie og贸lne moczu obejmuje ocen臋 jego w艂a艣ciwo艣ci fizycznych, chemicznych oraz element贸w morfotycznych sk艂adaj膮cych si臋 na osad moczu.
W艂a艣ciwo艣ci fizyczne moczu
Barwa moczu zale偶y przede wszystkim od znajduj膮cego si臋 w nim naturalnego barwnika – urochromu, kt贸ry nadaje mu specyficzny, s艂omkowo偶贸艂ty kolor. To fizjologiczne zabarwienie jest jednak modyfikowane przez r贸偶ny stopie艅 zag臋szczenia moczu oraz obecno艣膰 w nim wielu endogennych i egzogennych barwnik贸w. Szczeg贸lnie niepokoj膮ce dla pacjenta jest pojawienie si臋 czerwonego zabarwienia moczu, uwa偶anego za objaw krwawienia z nerek lub dr贸g moczowych. W rzeczywisto艣ci przyczyn膮 czerwonej barwy moczu mo偶e by膰 obecno艣膰 du偶ej ilo艣ci moczan贸w, kt贸re 艂atwo krystalizuj膮 w zag臋szczonym moczu o niskim pH. Rzadziej „krwisty” mocz mo偶e by膰 wynikiem obecno艣ci hemoglobiny, mioglobiny lub porfiryn. Czerwone zabarwienie mog膮 te偶 nada膰 moczowi niekt贸re leki (m.in. salicylany, fenacetyna, rifampicyna). Za masywnym krwawieniem przemawia obecno艣膰 w moczu widocznych makroskopowo skrzep贸w. Rozstrzygaj膮ce znaczenie ma kompleksowa ocena sk艂adnik贸w moczu w tym mikroskopowe badanie zawartych w nim element贸w morfotycznych.
艢wie偶o oddany mocz powinien by膰 klarowny. Zm臋tnienie moczu jest najcz臋艣ciej wynikiem wysalania si臋 w nim drobnych kryszta艂k贸w fosforanu wapnia, rzadziej jest spowodowane leukocyturi膮, obecno艣ci膮 du偶ej liczby kom贸rek nab艂onkowych, a sporadycznie dostaniem si臋 ch艂onki do dr贸g moczowych. Fosforan wapnia krystalizuje szczeg贸lnie 艂atwo w alkalicznym moczu. Znacznego stopnia krystaluria mo偶e by膰 przyczyn膮 cz臋stomoczu i bolesnego parcia na mocz. Dolegliwo艣ci te bywaj膮 niekiedy podstaw膮 b艂臋dnego rozpoznania zaka偶enia uk艂adu moczowego i wdro偶enia terapii przeciwbakteryjnej. W膮tpliwo艣ci rozwiewa badanie osadu moczu. W przypadku braku mo偶liwo艣ci zbadania pr贸bki moczu pod mikroskopem mo偶na obni偶y膰 jej pH np. przez dodanie do niej kilku kropel octu. Szybkie ust膮pienie zm臋tnienia sugeruje, 偶e by艂o ono spowodowane krystalizacj膮 fosforan贸w.
Odczyn moczu mierzony warto艣ci膮 pH waha si臋 zwykle od 4,5 do 8. Mocz w pierwszej porannej mikcji jest najcz臋艣ciej lekko kwa艣ny (pH oko艂o 6). Wi臋kszego stopnia obni偶enie pH mo偶e by膰 spowodowane m.in. og贸lnoustrojow膮 kwasic膮 (ketonow膮, po spo偶yciu metanolu lub glikolu etylowego), bogatobia艂kow膮 (szczeg贸lnie mi臋sn膮) diet膮 i odwodnieniem. Alkaliczne pH moczu wyst臋puje u os贸b preferuj膮cych diet臋 jarsk膮, z du偶膮 ilo艣ci膮 owoc贸w i warzyw oraz w przypadku zaka偶enia uk艂adu moczowego bakteriami ureazo-dodatnimi.
Ci臋偶ar w艂a艣ciwy (g臋sto艣膰 wzgl臋dna) moczu zale偶y przede wszystkim od jego zag臋szczenia, a w niewielkim stopniu od ewentualnej obecno艣ci w nim bia艂ka lub glukozy. Uwzgl臋dniaj膮c maksymaln膮 zdolno艣膰 rozcie艅czania i zag臋szczania moczu przez nerki m艂odej, zdrowej osoby ocenia si臋, 偶e g臋sto艣膰 wzgl臋dna moczu mo偶e osi膮ga膰 warto艣ci od 1,001 do 1,040 g/ml. W praktyce klinicznej przyj臋to, 偶e osi膮gni臋cie, po 8-10 godzinach hydropenii, ci臋偶aru w艂a艣ciwego moczu 1,023 g/ml u os贸b przed 60 rokiem 偶ycia oraz 1,021 g/ml u os贸b w wieku co najmniej 60 lat 艣wiadczy o prawid艂owo zachowanej zdolno艣ci zag臋szczania moczu. Bardzo wysoki ci臋偶ar w艂a艣ciwy> 1,035 g/ml mo偶e wskazywa膰 na obecno艣膰 w moczu dodatkowych sk艂adnik贸w zwi臋kszaj膮cych jego g臋sto艣膰, takich jak glukoza, etanol czy kontrast radiologiczny.
Sta艂e, niezale偶nie od stopnia nawodnienia organizmu, utrzymywanie si臋 g臋sto艣ci wzgl臋dnej moczu oko艂o 1,010-1,012 g/ml (r贸wnej ci臋偶arowi w艂a艣ciwemu odbia艂czonego osocza) nazywane jest izostenuri膮 i wskazuje na ca艂kowit膮 utrat臋 zdolno艣ci zag臋szczania i rozcie艅czania moczu przez nerki.
Oznaczenie g臋sto艣ci wzgl臋dnej moczu umo偶liwia szacunkowe okre艣lenie jego osmolalno艣ci. W tym celu nale偶y pomno偶y膰 2 ostatnie cyfry ci臋偶aru w艂a艣ciwego przez 26. W przypadku, gdy g臋sto艣膰 wzgl臋dna moczu wynosi 1,020 g/ml, to jego osmolalno艣膰 b臋dzie r贸wna 20 x 26 czyli 520 mOsm/kgH2O. W obliczeniach nale偶y dodatkowo uwzgl臋dni膰, 偶e glikozuria o st臋偶eniu 1%, zwi臋ksza g臋sto艣膰 wzgl臋dn膮 o 0,003 g/ml, a osmolalno艣膰 a偶 o 55 mOsm/kg H2O. Bia艂komocz o takim samym st臋偶eniu r贸wnie偶 zwi臋ksza ci臋偶ar w艂a艣ciwy o 0,003 g/ml, ale jedynie w minimalnym stopniu modyfikuje osmolalno艣膰 zwi臋kszaj膮c jej warto艣膰 o 0,15 mOsm/kg H2O.
W艂a艣ciwo艣ci chemiczne moczu
Bilirubina filtrowana jest do moczu wy艂膮cznie w postaci sprz臋偶onej z kwasem glukuronowym. Obecno艣膰 tego barwnika w moczu wykrywa si臋 zatem w 偶贸艂taczkach mi膮偶szowych oraz cholestatycznych, nie stwierdza si臋 go natomiast w 偶贸艂taczkach przedw膮trobowych (m.in. w przebiegu hemolizy lub zespo艂u Gilberta).
Urobilinogen jest fizjologicznym sk艂adnikiem moczu. Zwi膮zek ten syntetyzowany jest przez bakterie jelitowe, z bilirubiny, w 艣wietle przewodu pokarmowego. Przez kr膮偶enie wrotne trafia on nast臋pnie do w膮troby, sk膮d w niewielkiej cz臋艣ci, z krwi膮, dociera do nerek. Wzrost st臋偶enia urobilinogenu w moczu stwierdzany jest u pacjent贸w z 偶贸艂taczk膮 hemolityczn膮 lub mi膮偶szow膮, u kt贸rych, odpowiednio, zwi臋ksza si臋 ilo艣膰 bilirubiny docieraj膮ca do 艣wiat艂a przewodu pokarmowego lub wzrasta odsetek urobilinogenu uwalnianego z w膮troby do kr膮偶enia. Urobilinogenu w moczu nie stwierdza si臋 u chorych z cholestaz膮 oraz u os贸b, u kt贸rych dosz艂o do wyja艂owienia przewodu pokarmowego w nast臋pstwie antybiotykoterapii.
Glukoza po przefiltrowaniu w k艂臋buszkach nerkowych jest w ca艂o艣ci wch艂aniana zwrotnie w proksymalnym odcinku nefronu i u zdrowej osoby nie stwierdza si臋 jej obecno艣ci w moczu. Jedynie w okresie ci膮偶y, w wyniku zwi臋kszonej filtracji k艂臋buszkowej, a tym samym zwi臋kszonego 艂adunku glukozy docieraj膮cego do proksymalnego odcinka nefronu, mo偶e doj艣膰 do przekroczenia zdolno艣ci reabsorpcyjnej cewek nerkowych i obecno艣ci tego cukru w moczu.
U pacjent贸w z cukrzyc膮 glikozuria pojawia si臋, gdy st臋偶enie glukozy w surowicy krwi wzrasta powy偶ej tzw. progu nerkowego – oko艂o 180 mg/dl. Obecno艣膰 cukru w moczu mo偶e by膰 te偶 spowodowane glikozuri膮 nerkow膮. Jest to dziedzicznie uwarunkowana tubulopatia polegaj膮ca na upo艣ledzeniu reabsorbcji glukozy w cewkach bli偶szych nerek. Charakteryzuje si臋 ona sta艂膮 lub okresow膮 (poposi艂kow膮) glikozuri膮 przy prawid艂owym lub nieco obni偶onym st臋偶eniu glukozy w surowicy krwi.
Nale偶y pami臋ta膰, 偶e testy paskowe wykrywaj膮ce glukoz臋 s膮 swoiste i nie mog膮 stwierdzi膰 obecno艣ci w moczu innych cukr贸w, takich jak fruktoza, galaktoza czy laktoza. Je艣li w moczu obecne s膮 substancje o w艂a艣ciwo艣ciach redukuj膮cych, np. witamina C, oznaczenia glikozurii mog膮 da膰 wyniki fa艂szywie dodatnie.
Cia艂a ketonowe, do kt贸rych nale偶膮 kwasy acetooctowy, b-hydroksymas艂owy oraz aceton pojawiaj膮 si臋 w moczu po przekroczeniu progowych st臋偶e艅 w surowicy krwi. Ich obecno艣膰 w moczu stwierdza si臋 m.in. w przebiegu niewyr贸wnanej cukrzycy, w nast臋pstwie d艂ugotrwa艂ych wymiot贸w i biegunek, u os贸b niedo偶ywionych lub stosuj膮cych diet臋 ubogow臋glowodanow膮 i bogatot艂uszczow膮. Fa艂szywie dodatnie wyniki oznacze艅 mog膮 by膰 spowodowane obecno艣ci膮 w moczu kaptoprylu, posiadaj膮cego grup臋 sulfhydrylow膮, za艣 fa艂szywie ujemne m.in. wysokim st臋偶eniem kwasu askorbinowego.
Bia艂ko w warunkach fizjologicznych pojawia si臋 w moczu jedynie w niewielkich ilo艣ciach, kt贸re nie s膮 wykrywane typowymi badaniami diagnostycznymi lub znajduj膮 si臋 na granicy czu艂o艣ci stosowanych test贸w. U zdrowych os贸b wydalanie bia艂ka z moczem nie powinno przekracza膰 150 mg/dob臋. Jedynie u kobiet w okresie ci膮偶y warto艣膰 ta mo偶e wzrasta膰 do 300 mg/dob臋. Bia艂ko takie sk艂ada si臋 g艂贸wnie z albumin i niskocz膮steczkowych peptyd贸w filtrowanych w k艂臋buszkach nerkowych oraz bia艂ka Tamma-Horsfalla wydzielanego przez kom贸rki cewek moczowych.
Wed艂ug zespo艂u doradczego Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) mianem bia艂komoczu okre艣la si臋 wydalanie bia艂ka z moczem w ilo艣ci> 300 mg/ /dob臋. Bia艂komocz <0,5 g/dob臋 uznajemy za ma艂y; gdy jego warto艣膰 wynosi 0,5-3,5 g/dob臋 – za umiarkowany; je艣li przekracza 3,5 g/dob臋 nosi nazw臋 bia艂komoczu nerczycowego.
W codziennej praktyce lekarskiej okre艣lanie nasilenia bia艂komoczu w oparciu o pomiary dobowego wydalania bia艂ka jest uci膮偶liwe i obarczone ryzykiem b艂臋d贸w (cz臋sto niezawinionych), pope艂nianych przez pacjent贸w podczas wykonywania 24-godzinnej zbi贸rki moczu.
W badaniach przesiewowych akceptuje si臋 wykorzystywanie test贸w paskowych, okre艣laj膮cych st臋偶enie bia艂ka w jednorazowej porcji moczu, najlepiej z pierwszej porannej mikcji. Wi臋kszo艣膰 test贸w paskowych charakteryzuje si臋 stosunkowo nisk膮 czu艂o艣ci膮 (zwykle>20 mg/dl). Ponadto mog膮 one da膰 wynik fa艂szywie dodatni w przypadku krwinkomoczu oraz nie wykrywaj膮 obecno艣ci bia艂ek o dodatnim 艂adunku elektrycznym np. 艂a艅cuch贸w lekkich immunoglobulin. Do weryfikacji badania mo偶na wykorzysta膰 test zm臋tnieniowy z kwasem sulfosalicylowym. Dodatni wynik testu paskowego (co najmniej 1+) stanowi wskazanie do ilo艣ciowego oznaczenia bia艂komoczu. Mo偶na tego dokona膰 przez oznaczenie st臋偶enia bia艂ka oraz st臋偶enia kreatyniny w jednorazowej, najlepiej pierwszej porannej, porcji moczu i obliczenie wydalania bia艂ka w przeliczeniu na 1 g kreatyniny. Za warto艣膰 nieprawid艂ow膮 uwa偶a si臋 utrat臋 > 200 mg bia艂ka/g kreatyniny. Warto pami臋ta膰, 偶e fa艂szywie dodatnie wyniki oznaczenia mog膮 wynika膰 z u偶ycia do zbierania moczu naczynia po 偶elu lub syropie leczniczym. W przypadku co najmniej dwukrotnego, w odst臋pie 1-2 tygodni, potwierdzenia bia艂komoczu wskazane jest skierowanie pacjenta do poradni nefrologicznej celem przeprowadzenia poszerzonej diagnostyki.
Zwi臋kszone wydalanie bia艂ka z moczem jest najcz臋艣ciej nast臋pstwem uszkodzenia b艂ony filtracyjnej k艂臋buszk贸w nerkowych, ale mo偶e te偶 wynika膰 z upo艣ledzenia reabsorpcji bia艂ek przez cewki nerkowe, stanu zapalnego dr贸g wyprowadzaj膮cych mocz oraz obecno艣ci w moczu bia艂ek patologicznych, w przebiegu chor贸b rozrostowych. Bia艂komocz mo偶e mie膰 r贸wnie偶 (zw艂aszcza u m艂odych os贸b) charakter czynno艣ciowy. Pojawia si臋 on okresowo m.in. po wi臋kszym wysi艂ku fizycznym, w pionowej pozycji cia艂a (ortostatyczny), w okresie gor膮czki lub stan贸w podgor膮czkowych, a nawet mo偶e by膰 zwi膮zany z emocjami i palpacyjnym badaniem okolicy nerek. Diagnostyka r贸偶nicowa wymaga z regu艂y wielokrotnego, ilo艣ciowego okre艣lania utraty bia艂ka, a w przypadku podejrzenia bia艂komoczu ortostatycznego oznaczenia st臋偶enia bia艂ka i kreatyniny w moczu z pierwszej porannej mikcji oraz w pr贸bce moczu pobranej w ci膮gu dnia, po pionizacji pacjenta.
Bia艂komocz jest niezale偶nym czynnikiem przyspieszaj膮cym progresj臋 niewydolno艣ci nerek. Wykazano, 偶e utrata bia艂ka> 1 g/dob臋 zwi臋ksza ryzyko progresji niewydolno艣ci nerek w podobnym stopniu jak nadci艣nienie t臋tnicze (2). Przes膮czaj膮ce si臋 przez b艂on臋 filtracyjn膮 bia艂ko powoduje uszkodzenie podocyt贸w i upo艣ledza wytwarzanie przez nie bia艂ek wchodz膮cych w sk艂ad b艂ony szczelinowej. Zar贸wno w k艂臋buszkach jak i tkance 艣r贸dmi膮偶szowej nerek bia艂komocz m.in. zwi臋ksza wytwarzanie TGFb przyczyniaj膮c si臋 do w艂贸knienia k艂臋buszk贸w i tkanki 艣r贸dmi膮偶szowej (3). Du偶ego stopnia, niewyr贸wnany bia艂komocz mo偶e prowadzi膰 do rozwoju zespo艂u nerczycowego.
Stwierdzono, 偶e wydalanie z moczem nawet ma艂ych ilo艣ci albumin, niewykrywanych przez typowe testy s艂u偶膮ce do oznaczania bia艂komoczu, jest wczesnym i czu艂ym markerem uszkodzenia nerek oraz przyspiesza progresj臋 niewydolno艣ci nerek, zw艂aszcza chorych z cukrzyc膮 i nadci艣nieniem t臋tniczym. To niewielkie wydalanie albumin z moczem, ale przekraczaj膮ce wielko艣膰 30 mg/dob臋, co odpowiada wydalaniu> 20 mg/min. lub> 25 mg/g kreatyniny okre艣lane jest terminem „mikroalbuminuria”. Do rozpoznania mikroalbuminurii niezb臋dne jest stwierdzenie jej w co najmniej 2 spo艣r贸d 3 pomiar贸w wykonanych w okresie 6 miesi臋cy. Pomiar贸w tych dokonuje si臋 wykorzystuj膮c metody barwnikowe, immunologiczne, a niekiedy bardziej czu艂e techniki wysokoci艣nieniowej chromatografii cieczowej (HPLC) oraz spektrofotometryczn膮. Dost臋pne staj膮 si臋 ju偶 jednak swoiste dla albumin testy paskowe o czu艂o艣ci 3-4 mg/dl.
Badania ostatnich lat wskazuj膮, 偶e nawet bardzo ma艂a utrata albumin z moczem, w zakresie 5-20 mg/min. (tzw. wysoka prawid艂owa albuminuria), wi膮偶e si臋 z 2-krotnie zwi臋kszonym ryzykiem rozwoju nadci艣nienia t臋tniczego oraz choroby niedokrwiennej serca (4, 5). Bior膮c to pod uwag臋 Europejskie Towarzystwo Nadci艣nienia T臋tniczego zaleca oznaczanie albuminurii 1 raz w roku u wszystkich chorych z nadci艣nieniem t臋tniczym (3).
Osad moczu
Krwinki czerwone wydalane s膮 w moczu zdrowego cz艂owieka w niewielkiej liczbie nie przekraczaj膮cej 3 mln//dob臋. Odpowiada to 3-4 erytrocytom w polu widzenia przy ogl膮daniu osadu moczu pod mikroskopem w powi臋kszeniu 400 razy. Krwinkomocz czyli zwi臋kszone wydalanie krwinek czerwonych z moczem, jest objawem ma艂o specyficznym. Mo偶e on pojawia膰 si臋 w wielu chorobach nerek (zapaleniach k艂臋buszkowych i cewkowo-艣r贸dmi膮偶szowych, wielotorbielowato艣ci nerek), swoistych i nieswoistych zapaleniach dr贸g moczowych, chorobach naczy艅, nowotworach, kamicy uk艂adu moczowego oraz w przebiegu r贸偶nego typu skaz krwotocznych.
Stopie艅 wy艂ugowania erytrocyt贸w nie pozwala na wiarygodne okre艣lenie miejsca ich pochodzenia. Wy艂ugowanie krwinek czerwonych jest konsekwencj膮 ich d艂ugotrwa艂ego przebywania w 艣rodowisku hipoosmotycznym. Proces taki mo偶e mie膰 miejsce w 艣wietle cewek nerkowych, ale tak偶e w moczowodach i p臋cherzu moczowym, je艣li g臋sto艣膰 wzgl臋dna moczu jest mniejsza ni偶 1,010 g/ml, a jego osmolalno艣膰 wynosi <260-280 mOsm/kg H2O. Jedynym dowodem nerkowego pochodzenia krwinek czerwonych jest stwierdzenie w osadzie moczu wa艂eczk贸w erytrocytarnych. Sugeruje si臋, 偶e r贸wnie偶 obecno艣膰 w moczu krwinek zniekszta艂conych (dyzmorficznych), widocznych w mikroskopie fazowo-kontrastowym, mo偶e wskazywa膰 na chorob臋 k艂臋buszk贸w nerkowych. Du偶a liczba niezmienionych morfologicznie i nie wy艂ugowanych erytrocyt贸w sugeruje, 偶e pochodz膮 one z dr贸g wyprowadzaj膮cych mocz. Wymaga to przeprowadzenia pog艂臋bionej diagnostyki urologicznej.
Krwinki bia艂e stwierdzane s膮 w niewielkich ilo艣ciach w moczu fizjologicznym, ale ich liczba nie powinna przekracza膰 5 w polu widzenia mikroskopu, przy powi臋kszeniu 400 x. Poza badaniem osadu moczu, nasilenie leukocyturii mo偶e by膰 okre艣lane p贸艂ilo艣ciowo przy pomocy test贸w paskowych, wykorzystuj膮cych reakcj臋 z esteraz膮 leukocyt贸w. Ta prosta i tania metoda cechuje si臋 jednak stosunkowo ma艂膮 specyficzno艣ci膮. Mo偶e ona dawa膰 wyniki fa艂szywie dodatnie u pacjent贸w otrzymuj膮cych nitrofurantoin臋, imipen lub kwas klawulanowy. Fa艂szywie ujemny wynik testu paskowego mo偶e by膰 natomiast spowodowany bia艂komoczem, hiperoxaluri膮, glikozuri膮 przekraczaj膮c膮 2 g/dob臋 oraz obecno艣ci膮 w moczu m.in. cefalotyny, cefaleksyny, gentamycyny lub doksycykliny (6, 7).
Leukocyturia jest wyrazem procesu zapalnego tocz膮cego si臋 w uk艂adzie moczowym, ale niekoniecznie o charakterze infekcyjnym. Stwierdzana jest ona w przebiegu cewkowo-艣r贸dmi膮偶szowych (infekcyjnych i nieinfekcyjnych) oraz k艂臋buszkowych zapale艅 nerek, zaka偶enia uk艂adu moczowego, kamicy oraz obecno艣ci cia艂 obcych, np. cewnika za艂o偶onego do p臋cherza moczowego. Zwi臋kszona liczba leukocyt贸w w moczu mo偶e by膰 tak偶e nast臋pstwem m.in. du偶ego wysi艂ku fizycznego, gor膮czki oraz niewydolno艣ci kr膮偶enia.
Brak widocznych element贸w morfotycznych w osadzie moczu sugeruje, 偶e mog艂y one ulec rozpadowi, szczeg贸lnie je艣li mocz by艂 hipoosmotyczny (ci臋偶ar w艂a艣ciwy <1,010 g/ml), jego pH wynosi艂o powy偶ej 6, a pr贸bka zbyt p贸藕no dotar艂a do laboratorium.
Wa艂eczki s膮 bia艂kowymi odlewami kanalik贸w nerkowych lub cewek zbiorczych. Powstaj膮 one w wyniku 偶elowania bia艂ka Tamma-Horsfalla w 艣wietle cewek dystalnych. W bia艂kowym 偶elu uwi臋zione zostaj膮 elementy morfotyczne znajduj膮ce si臋 w tym czasie w 艣wietle cewek nerkowych m.in. erytrocyty, leukocyty, kom贸rki nab艂onkowe, kryszta艂y.
Wa艂eczki mog膮 by膰 zbudowane wy艂膮cznie z bia艂ka Tamma-Horsfalla – wa艂eczki szkliste; mog膮 zawiera膰 fragmenty rozpad艂ych kom贸rek (g艂贸wnie cewek nerkowych) i bia艂ka osocza – wa艂eczki ziarniste; mog膮 by膰 w nie wbudowane kom贸rki nab艂onkowe (wa艂eczki nab艂onkowe), erytrocyty (wa艂eczki erytrocytarne), leukocyty (wa艂eczki leukocytarne); mog膮 zawiera膰 hemoglobin臋, mioglobin臋 lub bilirubin臋 (wa艂eczki barwnikowe), lipidy (wa艂eczki t艂uszczowe) lub fragmenty kom贸rek nab艂onkowych wykazuj膮cych daleko posuni臋te zmiany zwyrodnieniowe (wa艂eczki woskowe). Jedynie wa艂eczki szkliste mog膮 by膰 obecne w niewielkiej liczbie, do 5 tys./dob臋, w moczu os贸b zdrowych. Pozosta艂e rodzaje wa艂eczk贸w (szczeg贸lnie ziarniste i woskowe) wskazuj膮 na, powa偶ne z regu艂y, uszkodzenie nerek.
Kryszta艂y szczawian贸w i fosforan贸w wapnia oraz kwasu moczowego nale偶膮 do fizjologicznych sk艂adnik贸w osadu moczu. Tworz膮 si臋 one stosunkowo 艂atwo w zag臋szczonym moczu i, jako jedyny objaw, nie stanowi膮 podstawy do rozpoznawania kamicy uk艂adu moczowego. W przypadku wyst膮pienia typowych b贸l贸w okolicy l臋d藕wiowej lub b贸l贸w brzucha nasuwaj膮cych, wraz z krwinkomoczem i leukocyturi膮, podejrzenie z艂ogu w drogach moczowych wskazane jest wykonanie bada艅 obrazowych (USG, ewentualnie przegl膮dowego zdj臋cia radiologicznego jamy brzusznej).
Ryzyko krystalizacji szczawianu wapnia wzrasta proporcjonalnie do stopnia zag臋szczenia moczu. W przypadku kwasu moczowego dodatkowym czynnikiem zwi臋kszaj膮cym jego wysalanie si臋 jest niskie pH moczu, natomiast krystalizacji fosforan贸w sprzyja mocz alkaliczny.
Patologicznym sk艂adnikiem osadu moczu s膮 kryszta艂y fosforanu amonowo-magnezowego (struwitu). Tworz膮 si臋 one w przypadku zainfekowania moczu bakteriami produkuj膮cymi ureaz臋, najcz臋艣ciej z rodzaju Proteus, Providentia, Morganella i Klebsiella (8). Ureaza jest enzymem rozk艂adaj膮cym mocznik do amoniaku, kt贸ry w po艂膮czeniu z wod膮 tworzy zasad臋 amonow膮. Powstaj膮ce w toku tej reakcji kationy NH4+ tworz膮, wraz z magnezem i resztami fosforanowymi, kryszta艂y struwitu (MgNH4PO4 x 6H2O) za艣 aniony OH- alkalizuj膮 mocz nasilaj膮c krystalizacj臋 fosforanu amonowo-magnezowego.
Prawid艂owy osad moczu nie powinien r贸wnie偶 zawiera膰 kryszta艂k贸w cystyny, aminokwasu, kt贸ry, u zdrowej osoby, wydalany jest z moczem w ilo艣ci nie przekraczaj膮cej 70 mg/dob臋. Obecno艣膰 krystalicznej cystyny w osadzie moczu nasuwa podejrzenie cystynurii (genetycznie uwarunkowanej choroby polegaj膮cej na upo艣ledzeniu cewkowej reabsorpcji cystyny oraz aminokwas贸w dwuzasadowych: lizyny, argininy i ornityny). Konieczna jest, w takich przypadkach, poszerzona diagnostyka nefrologiczna, gdy偶 wydalanie cystyny u tych pacjent贸w mo偶e przekracza膰 400 mg/dob臋 i sta膰 si臋, ju偶 w m艂odym wieku, przyczyn膮 objawowej kamicy uk艂adu moczowego.
Nieprawid艂owym sk艂adnikiem osadu moczu s膮 r贸wnie偶 kryszta艂y ksantyny, 艣wiadcz膮ce o ksantynurii spowodowanej niedoborem oksydazy ksantynowej.
POSIEW MOCZU
Infekcja uk艂adu moczowego rozpoznawana jest zwykle na podstawie typowych objaw贸w klinicznych oraz zmian w badaniu og贸lnym moczu (leukocyturia, niekiedy erytrocyturia i niewielki bia艂komocz). W przypadku niepowik艂anego zaka偶enia, ograniczonego do dolnej cz臋艣ci uk艂adu moczowego (tzw. zapalenia p臋cherza) u kobiety, nie ma potrzeby wykonywania posiewu moczu przed rozpocz臋ciem leczenia przeciwbakteryjnego. Brak jest r贸wnie偶 wskaza艅 do wykonania kontrolnego posiewu po zako艅czeniu, skutecznej klinicznie, terapii. Badanie bakteriologiczne moczu powinno by膰 natomiast przeprowadzone przed rozpocz臋ciem leczenia przeciwbakteryjnego u pacjent贸w z nawracaj膮cymi infekcjami uk艂adu moczowego, w przypadku, gdy objawy zaka偶enia utrzymuj膮 si臋 d艂u偶ej ni偶 7 dni, u os贸b z anatomicznymi b膮d藕 czynno艣ciowymi zaburzeniami w uk艂adzie moczowym oraz przy podejrzeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek (9). Kontrolny posiew moczu powinien by膰 tak偶e wykonany u kobiet w pierwszym trymestrze ci膮偶y.
Podczas pobierania pr贸bki moczu na badanie bakteriologiczne dochodzi do jej nieuchronnego nadka偶enia przez drobnoustroje znajduj膮ce si臋 w cewce moczowej. Dlatego przyj臋to, 偶e dla potwierdzenia infekcji uk艂adu moczowego konieczne jest wykazanie obecno艣ci bakterii w mianie, przekraczaj膮cym za艂o偶one warto艣ci progowe. W przypadku wyhodowania najcz臋stszego patogenu dr贸g moczowych – E. coli u kobiety z typowymi objawami zapalenia dolnego odcinka dr贸g moczowych, za znamienn膮 bakteriuri臋 uwa偶a si臋 ju偶 warto艣膰> 102/ml, natomiast w przypadku wzrostu innych drobnoustroj贸w dopiero warto艣膰> 105/ml. U pacjenta z klinicznymi objawami odmiedniczkowego zapalenia nerek za znamienny bakteriomocz uznaje si臋 obecno艣膰>104 patogen贸w w 1 ml moczu. Podstaw臋 do rozpoznania bakteriurii bezobjawowej stanowi natomiast 2-krotne wyhodowanie bakterii w mianie>105/ml u osoby bez dolegliwo艣ci dyzurycznych i bez patologicznych zmian w badaniu og贸lnym moczu. Wykazano, 偶e bezobjawowy bakteriomocz znacznie cz臋艣ciej wyst臋puje u kobiet z cukrzyc膮 (26%) ni偶 w pozosta艂ej populacji (6%), nie powoduje jednak istotnych negatywnych nast臋pstw klinicznych (10, 11). W przypadku pobrania pr贸bki moczu przez nad艂onowe nak艂ucie p臋cherza moczowego (wykonywane najcz臋艣ciej u dzieci) stwierdzenie w niej nawet niewielkiej liczby bakterii stanowi podstaw臋 do rozpoznania zaka偶enia uk艂adu moczowego.
Warunkiem uzyskania wiarygodnego posiewu moczu pobranego podczas mikcji jest dok艂adne umycie okolicy uj艣cia cewki moczowej wod膮 z myd艂em, bez 艣rodka dezynfekuj膮cego. Jedynie u ma艂ych dzieci mo偶na, po umyciu, zastosowa膰 rozcie艅czone roztwory nadmanganianu potasu lub chlorheksydyny. Najlepiej jest pobra膰 mocz ze 艣rodkowego strumienia, podczas pierwszej porannej mikcji.
U pacjenta przewlekle cewnikowanego nale偶y wymieni膰 cewnik i pobra膰 mocz przez nowo za艂o偶ony. Gdy jest to niemo偶liwe nale偶y nak艂u膰 cewnik ig艂膮 ze strzykawk膮, po uprzednim oczyszczeniu miejsca wk艂ucia 70% etanolem.
U m臋偶czyzny z podejrzeniem infekcji gruczo艂u krokowego wskazane jest pobranie 3 pr贸bek z pierwszego porannego moczu: pierwszej – na pocz膮tku mikcji, drugiej – ze 艣rodkowego strumienia oraz trzeciej – po masa偶u stercza. Stwierdzenie 10-krotnie wy偶szej liczby bakterii w trzeciej pr贸bce moczu – w por贸wnaniu z dwiema wcze艣niejszymi – 艣wiadczy o zaka偶eniu gruczo艂u krokowego (12).
Wobec szybkiego namna偶ania si臋 bakterii w moczu, zw艂aszcza w temperaturze pokojowej, pobrana pr贸bka powinna by膰 przes艂ana do laboratorium bakteriologicznego w czasie nie przekraczaj膮cym 1 godziny. Je艣li jest to niemo偶liwe, mocz pobrany na badanie powinien by膰 przechowywany w lod贸wce w temperaturze 4°C, ale nie d艂u偶ej ni偶 24 godziny.
Przyczyn膮 uporczywych dolegliwo艣ci dyzurycznych, zw艂aszcza u m艂odych kobiet, mo偶e by膰 tzw. zapalenie cewki moczowej. W badaniu og贸lnym moczu stwierdza si臋 w贸wczas nieznaczn膮 leukocyturi臋 (8-10 kom贸rek w polu widzenia), zwykle bez innych cech stanu zapalnego. Posiew moczu pozostaje ja艂owy lub obserwuje si臋 wzrost drobnoustroj贸w w mianie <102/ml. Schorzenie to spowodowane jest najcz臋艣ciej zaka偶eniem Chlamydia trachomatis lub Ureaplasma urealiticum, drobnoustrojami, kt贸re s膮 na og贸艂 oporne na typowe leki przeciwbakteryjne stosowane w infekcjach uk艂adu moczowego (penicyliny, cefalosporyny, nitrofurantoin臋, ko-trimoksazol).
BADANIA OCENIAJ膭CE WYDOLNO艢膯 NEREK
Rol臋 „z艂otego standardu” w艣r贸d test贸w oceniaj膮cych funkcj臋 zewn膮trzwydzielnicz膮 nerek pe艂ni oznaczanie klirensu inuliny. Badanie to jest jednak trudne technicznie i bardzo rzadko wykonywane. W praktyce wydolno艣膰 nerek oceniana jest na podstawie st臋偶enia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi oraz, bardziej dok艂adnie, przez okre艣lenie lub obliczenie wielko艣ci przes膮czania k艂臋buszkowego.
St臋偶enie mocznika w surowicy krwi
Mocznik jest ko艅cowym produktem przemiany azotowej, eliminowanym z ustroju w 90% drog膮 uk艂adu moczowego. Jego st臋偶enie w surowicy krwi wzrasta wraz ze zmniejszaniem si臋 przes膮czania k艂臋buszkowego i diurezy. Na poziom mocznika w surowicy krwi wp艂ywaj膮 tak偶e liczne czynniki pozanerkowe. Do wzrostu st臋偶enia mocznika dochodzi w nast臋pstwie zwi臋kszonego katabolizmu bia艂kowego m.in. w nadczynno艣ci tarczycy, w stanach gor膮czkowych, po rozleg艂ych urazach, u pacjent贸w leczonych glikokortykosteroidami lub tetracyklinami, po krwawieniu do 艣wiat艂a przewodu pokarmowego, u os贸b stosuj膮cych diet臋 wysokobia艂kow膮. Obni偶enie st臋偶enia mocznika mo偶e by膰 spowodowane przewodnieniem pacjenta, stosowaniem diety niskokalorycznej, ubogobia艂kowej oraz przyjmowaniem hormon贸w o dzia艂aniu anabolicznym.
Nag艂y wzrost st臋偶enia mocznika w surowicy krwi, u chorych z przewlek艂膮 ale stabiln膮 niewydolno艣ci膮 nerek, mo偶e sugerowa膰 rozw贸j zmian zapalnych lub krwawienie, szczeg贸lnie w g贸rnej cz臋艣ci, przewodu pokarmowego.
St臋偶enie kreatyniny w surowicy krwi
Kreatynina jest bezwodnikiem kreatyny, wydalanym z organizmu przez filtracj臋 k艂臋buszkow膮 oraz w ma艂ej cz臋艣ci wydzielanym przez kom贸rki cewek nerkowych. Jej st臋偶enie w surowicy krwi wzrasta wraz ze zmniejszaniem si臋 powierzchni filtracyjnej i/lub ci艣nienia perfuzyjnego w k艂臋buszkach nerkowych. Zauwa偶alny wzrost poziomu kreatyniny nast臋puje jednak dopiero po obni偶eniu do oko艂o po艂owy przes膮czania k艂臋buszkowego (GFR – glomerular filtration rate). Wzrost kreatyninemii mo偶e by膰 r贸wnie偶 nast臋pstwem uwalniania kreatyny mi臋艣niowej lub ograniczenia cewkowej sekrecji kreatyniny pod wp艂ywem trimetoprimu i cymetydyny. Wykazano, 偶e hemoliza pr贸bki krwi oraz niekt贸re antybiotyki cefalosporynowe, takie jak cefalotyna, cefalorydyna, cefacetryl, cefpiram, powoduj膮 fa艂szywie wysokie warto艣ci kreatyniny przy oznaczaniu jej st臋偶enia, cz臋sto stosowan膮, metod膮 Jaffe´go, natomiast hiperbilirubinemia (> 5 mg/dl) mo偶e powodowa膰 pozorne obni偶enie kreatyninemii oznaczanej t膮 metod膮 (13).
Przes膮czanie k艂臋buszkowe
Okre艣lenie filtracji k艂臋buszkowej jest najdok艂adniejsz膮 metod膮 oceny wydolno艣ci nerek. Warto艣膰 GFR mo偶na do艣膰 dok艂adnie oznaczy膰 poprzez obliczenie klirensu endogennej kreatyniny (KlKr). Wykorzystuje si臋 w tym celu wz贸r: UKr x Vmin / PKr (gdzie UKr = st臋偶enie kreatyniny w moczu, SKr = st臋偶enie kreatyniny w surowicy krwi, Vmin = minutowa obj臋to艣膰 moczu), pozwalaj膮cy obliczy膰 KlKr w ml/min. Najcz臋艣ciej dokonuje si臋 w tym celu dobowej zbi贸rki moczu. Mo偶liwe jest jednak obliczenie klirensu kreatyniny nawet wtedy, gdy zbi贸rka moczu trwa jedynie kilka lub kilkana艣cie godzin. Wystarczy podzieli膰 obj臋to艣膰 zebranego moczu przez czas trwania jego zbi贸rki (wyra偶ony w minutach) aby uzyska膰 warto艣膰 Vmin potrzebn膮 do obliczenia KlKr.
Ze wzgl臋d贸w praktycznych przes膮czanie k艂臋buszkowe oblicza si臋 wykorzystuj膮c empiryczne wzory, opracowane na podstawie du偶ych bada艅 populacyjnych i zweryfikowane przez por贸wnanie uzyskanych rezultat贸w z wynikami test贸w uwa偶anych za „z艂oty standard”.
Najpopularniejszy z nich – wz贸r Cockrofta-Goulta pozwala na obliczenie GFR u m臋偶czyzn:
(140 – wiek) x masa cia艂a [kg]
72 x SKr [mg/dl]
W przypadku obliczania GFR u kobiet, uzyskany iloraz nale偶y pomno偶y膰 przez 0,85.
W ostatnich latach proponuje si臋 r贸wnie偶 korzystanie ze skr贸conego wzoru MDRD opracowanego na podstawie badania Modification of Diet in Renal Disease. Wz贸r ten:
186 x (SKr)-1,154 x (wiek)-0,203
umo偶liwia obliczenie przes膮czania k艂臋buszkowego u m臋偶czyzny; w przypadku kobiety uzyskany wynik mno偶ymy przez 0,742 (14).
Powy偶sze wzory wymagaj膮 wiarygodnego oznaczenia st臋偶enia kreatyniny w surowicy krwi. Dlatego u os贸b zachowuj膮cych diet臋 wegetaria艅sk膮, przyjmuj膮cych suplementacj臋 kreatyny oraz u os贸b z ma艂膮 mas膮 mi臋艣niow膮 dok艂adniejszy wynik uzyskany zostanie przez oznaczenie klirensu kreatyniny endogennej.
Wobec du偶ego zr贸偶nicowania indywidualnego za prawid艂ow膮 uwa偶a si臋 warto艣膰 GFR 90 ml/min. w przeliczeniu na standardow膮 (1,73 m2) powierzchni臋 cia艂a. Przes膮czanie k艂臋buszkowe wynosz膮ce <60 ml/min. przemawia za istnieniem przewlek艂ej choroby nerek (15).
Pi艣miennictwo
1. Materia艂y informacyjne NFZ – POZ. Wykaz bada艅 diagnostycznych niezb臋dnych przy udzielaniu 艣wiadcze艅 zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. Za艂膮cznik nr 8 do informacji 2006:1-2 (www.nfz-warszawa.pl/index/poz2006).
2. Jafar T.H. et al.: Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibitor: a patient-level meta-analysis. Ann Intern Med 2003; 139: 244-52.
3. My艣liwiec M.: Czy bia艂komocz w nadci艣nieniu t臋tniczym jest wskazaniem do okre艣lonej grupy lek贸w. Nefrologia Nadci艣nienie T臋tnicze 2006; 24: 31-40.
4. Klausen K. et al.: Very low levels of microalbuminuria are associated with increased risk of coronary heart disease and death independently of renal function, hypertension, and diabetes. Circulation 2004; 110: 32-5.
5. Wang T.J. et al.: Low-grade albuminuria and the risks of hypertension and blood pressure progression. Circulation 2005; 111: 1370-6.
6. Beer J.H. et al.: False positive results for leucocytes in urine dipstick test with common antibiotics. BMJ 1996; 313: 25.
7. Bonnardeaux A. et al.: A study on the reliability of dipstick urine analysis. Clin Nephrol 1994; 41: 167-172.
8. Hryniewicz W. i grupa ekspert贸w z Polskiej Grupy Roboczej ds. Profilaktyki i Racjonalnej Terapii Zaka偶e艅 Uk艂adu Moczowego. Etiologia, rozpoznawanie i leczenie wed艂ug rekomendacji 1999/2000. Przegl Urol 2000; 1: 44-52.
9. 呕yci艅ska K., Wardyn K.A.: Zaka偶enia uk艂adu moczowego u doros艂ych. Nefrologia Nadci艣nienie T臋tnicze 2005; 21: 8-30.
10. Geerlinks S.E. et al.: Asymptomatic bacteriuria may be considered a complication in women with diabetes. Diabetes Mellitus Women Asymptomatic Bacteriuria Utrecht Study Group. Diabetes Care 2000; 23: 744-749.
11. Hooton T.M. et al.: A prospective study of asymptomatic bacteriuria in sexually active young women. N Engl J Med 2000; 343: 992-997.
12. Bor贸wka A.: Przewlek艂e bezbakteryjne zapalenie gruczo艂u krokowego – urologiczny zesp贸艂 b贸lu przewlek艂ego? Komentarz. Medycyna po Dyplomie 1999; 97: 136-139.
13. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (suppl 1): S1-266.
14. Rutkowski B.: Epidemiologia chor贸b nerek. Nefrologia Nadci艣nienie T臋tnicze 2006; 24: 13-17.
15. Levey A.S. et al.: Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 2089-1200.
otrzymano: 2006-12-18
zaakceptowano do druku: 2007-03-01

Adres do korespondencji:
*Marek Ta艂a艂aj
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chor贸b Wewn臋trznych CMKP SPSK im. Prof. W. Or艂owskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel. (0-22) 628 69 50, fax (0-22) 622 79 81
e-mail: mtalalaj@szpital-orlowskiego.pl

Post阷y Nauk Medycznych 4/2007
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych