Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2006, s. 90-93
*Waldemar Iwańczuk
Objawy sugerujące śmierć pnia mózgu w zespole Guillain-Barre – opis przypadku
Guillain-Barre syndrome mimicking brainstem death. Case report
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. L. Perzyny w Kaliszu
ordynator: lek. med. G. Saładajczyk
Summary
Background.The classic Guillain-Barre syndrome is characterized by acute ascending and progressive neuropathy associated with muscle weakness and hyporeflexia. Cranial nerves are involved in approximately 50% of cases. A special form of the syndrome is the Miller-Fisher syndrome in which signs of the cranial nerve deficit dominate in the first phase of the disease. The diagnosis of Guillain-Barre syndrome is based on clinical features and albumin cytological dissociation present in the spinal fluid. In rare cases, acute quadriparesis may develop leading to coma and the absence of brainstem reflexes. In the case described, a patient presents with Guillain-Barre syndrome mimicking brain death.
Case report. A 52-yr-old woman was admitted to hospital due to acute progressive ophthalmoplegia and unilateral facial nerve paresis. A CT-scan showed mild cerebral oedema. The cerebrospinal fluid analysis revealed an albumin cytological dissociation (pleocytosis 14, albumin concentration 11.38g l-1). Guillain-Barre syndrome was suspected, and the patient was transferred to the ITU. Five days later, she became comatose with absent brainstem reflexes, with fixed and dilated pupils that did not react to light. No respiratory movements were observed during the apnoeic test. An EEG test performed at this time showed however, the presence of bilateral alpha and theta activity. After a further 20 h, she arrested and died. Autopsy revealed a small necrotic focus in the brainstem.
Conclusion. We conclude that before the declaration of brain death and withdrawal of life support systems, the exact aetiology must be identified.
Zespół Guillain-Barre (G-B) jest ostrą zapalną demielinizacyjną poliradikulopatią, dotyczącą głównie nerwów ruchowych. Rozpoznanie oparte jest na stwierdzeniu postępującego symetrycznego osłabienia mięśni kończyn, przy współistniejących zmianach w płynie mózgowo-rdzeniowym o typie rozszczepienia białkowo-komórkowego. Przeważnie jest on poprzedzony infekcją wirusową górnych dróg oddechowych, lecz szczególnie ciężki przebieg występuje w związku z zakażeniem bakterią Campylobacter jejuni. W połowie przypadków występują obwodowe porażenia nerwów czaszkowych, szczególnie nerwu twarzowego. Rzadziej zajęte są inne nerwy czaszkowe, w około 10% przypadków – nerw trójdzielny, a nerwy ruchowe gałki ocznej – w około 0,1% [1]. W zapisie elektromiograficznym stwierdza się cechy uszkodzenia neurogennego. Śpiączka występuje wyjątkowo i jest objawem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Najcięższą postacią choroby jest postać wstępująca Landry, z zajęciem przepony i mięśni międzyżebrowych.
Zgony w zespole G-B są najczęściej spowodowane zmianami demielinizacyjnymi autonomicznego układu nerwowego (dysautonomia). Jeżeli uszkodzeniu nerwów obwodowych, w tym nerwów mięśni oddechowych, towarzyszy porażenie nerwów czaszkowych, to taki obraz kliniczny przypomina stan neurologiczny stwierdzany w śmierci pnia mózgu. Śmierć pnia mózgu jest definiowana jako trwałe i całkowite ustanie jego funkcji, a warunkiem wstępnym postępowania diagnostycznego jest ustalenie przyczyny jego uszkodzenia i wykluczenie potencjalnie odwracalnych stanów. W zespole G-B uszkodzenie nerwów czaszkowych jest obwodowe i najczęściej przemijające, aczkolwiek opisane są szczególne formy tego zespołu (zespół Millera-Fishera), w których postuluje się także ośrodkowy mechanizm uszkodzenia, zlokalizowany w pniu mózgu [2, 3, 4, 5]. Tym niemniej, nawet w tym przypadku nie jest spełniony warunek nieodwracalności zmian.
Opis przypadku
52-letnia chora została przyjęta do oddziału neurologii z powodu przebytego napadu drgawek, zaburzeń równowagi, zespołu oponowego pod postacią sztywności karku (4 palce), dolnego objawu Kerniga oraz porażenia lewego nerwu odwodzącego. W dniu przyjęcia chora była przytomna, w logicznym kontakcie. W wykonanym badaniu CT wykazano niewielkiego stopnia obrzęk mózgu. W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdzono: rozszczepienie białkowo-komórowe, stężenie białka 11,38 g l-1, cytoza 14 z przewagą limfocytów, stężenie glukozy 1,50 mmol l-1. Badanie bakteriologiczne nie wykazało wzrostu bakterii. Pobrano surowicę dla oznaczenia przeciwciał w kierunku wirusów opryszczki, Epstein-Barre (E-B), cytomegalii oraz toksoplazmozy, boreliozy i gruźlicy. W 4 dobie pobytu doszło do obwodowego porażenia prawego nerwu twarzowego. W 8 dobie powtórzono badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, w którym stwierdzono cytozę 43, w tym 73% segmentów, stężenie białka 11,62 g l-1, stężenie glukozy 3,22 mmol l-1; posiew płynu był jałowy. Wykonano badanie EEG, które wykazało na tle zwolnionej nieregularnej czynności podstawowej 7 Hz, grupy fal q 2-4 Hz w odprowadzeniach skroniowo-ciemieniowych i wyładowania fal ostrych trwające 20 s w prawej okolicy skroniowej. Wysunięto podejrzenie wirusowego zapalenia mózgu i rozpoczęto leczenie hydrokortyzonem i acyklowirem.
W 14 dobie choroby stwierdzono porażenie prawego nerwu okoruchowego, a po dalszych dwóch dobach także porażenie lewego nerwu okoruchowego. Powtórzono badanie CT głowy, w którym nie stwierdzono istotnych zmian w porównaniu z badaniem poprzednim. Chora była przytomna, okresowo nielogiczna i pobudzona, ponadto zagorączkowała. Na podstawie zdjęcia radiologicznego rozpoznano zmiany zapalne w prawym płucu i rozpoczęto leczenie antybiotykiem. W ciągu kilku następnych dni doszło do stopniowego osłabienia mięśni, w tym oddechowych.
W związku z brakiem poprawy zdecydowano się na podanie immunoglobulin. W 20 dobie chorą z powodu hipodynamicznej niewydolności oddechowej przekazano do oddziału intensywnej terapii. Zastosowano leczenie oddechem zastępczym w sedacji midazolamem 1 mg h-1, którą utrzymywano przez dwie doby. Badanie neurologiczne wykonane w 48 h po odstawieniu wlewu midazolamu wykazało jedynie reakcję na odsysanie tchawicy i odruch wymiotny. Wykluczono zakażenie wirusami cytomegalii i opryszczki oraz toksoplazmozę i boreliozę. Z płynu nie wyhodowano także prątków kwasochłonnych. Stwierdzono natomiast obecność przeciwciał w klasie IgM (23,2 j ml-1) i IgG (2,3 j ml-1), charakterystycznych dla wirusa E-B. Ponadto wyizolowano wirus E-B z płynu mózgowo-rdzeniowego.
W następnym dniu, w dwukrotnie wykonanych badaniach, w sposób przewidziany dla diagnostyki śmierci pnia mózgu wg polskich wytycznych z 1996 r. stwierdzono: brak odruchów w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych (brak reakcji źrenic na światło, brak odruchów: oczno-mózgowego, przedsionkowo-ocznego, rogówkowego, kaszlowego i wymiotnego, brak reakcji na odsysanie tchawicy) oraz brak odruchów w zakresie unerwienia nerwów rdzeniowych. Wykonano próbę bezdechu stwierdzając brak ruchów oddechowych podczas 10 min obserwacji po odłączeniu respiratora, przy wzroście wartości PaCO2 powyżej 60 mm Hg (8 kPa). Powtórzono badanie EEG, w którym obserwowano wyładowania fal q oraz wielofazowych fal ostrych synchronicznych w obu półkulach na tle fal a. Nie stwierdzono odpowiedzi motorycznej mięśni na stymulację nerwów łokciowych, wykonaną za pomocą monitora zwiotczenia. Objawy neurologiczne utrzymywały się 20 h. Układ krążenia był początkowo stabilny i chora nie wymagała wlewu leków działających inotropowo dodatnio. W ciągu kilku następnych godzin doszło stopniowo do hipotensji, zaburzeń przewodnictwa serca pod postacią bloku przedsionkowo-komorowego III stopnia, a następnie asystolii i zatrzymania krążenia. W czasie sekcji stwierdzono: rozsiane gruzełki o charakterze limfocytarnym w śledzionie, sercu, oraz krezce jelit i jajników, miernie nasilony, rozlany obrzęk mózgu, niewielkie rozsiane zmiany martwicze w półkulach i pniu mózgu oraz guz prawego nadnercza.
Dyskusja
W przedstawionym przypadku notowano różnorodność objawów neurologicznych oraz ich dynamikę. W początkowym okresie choroby obserwowano obraz kliniczny charakterystyczny dla zespołu Millera-Fishera. Jest to szczególna postać zapalenia wielokorzeniowego i wielonerwowego Guillaina-Barre, w którym proces chorobowy dotyczy przeważnie nerwów czaszkowych. W klasycznej postaci na ten zespół składają się: zewnętrzna oftalmoplegia, ataksja móżdżkowa, osłabienie odruchów przy zachowanej świadomości i brak uszkodzeń dróg piramidowych [2]. Po raz pierwszy został on opisany w 1956 r. u trzech chorych z odwracalnym porażeniem nerwów mięśni okoruchowych, osłabieniem odruchów głębokich i ataksją [3]. Ponieważ stwierdzano także znacznie podwyższony poziom białka w płynie mózgowo-rdzeniowym, przy nieznacznym tylko wzroście pleocytozy, zespół ten zaliczono do szczególnych form zespołu G-B. Wkrótce zaobserwowano, że u niektórych chorych z tym zespołem można uwidocznić w badaniu CT strukturalne uszkodzenie pnia mózgu pod postacią obniżonej gęstości, a w autopsji także niewielkie ogniska martwicze, przeważnie umiejscowione w moście. Z tych powodów niektórzy autorzy uważają, że jest to oddzielny zespół chorobowy związany z izolowanym, łagodnym, przeważnie przemijającym zapaleniem pnia mózgu ( brainstem encephalitis) [4, 5].
W omawianym przypadku w późniejszym okresie choroby stwierdzono uszkodzenia nerwów czaszkowych i obwodowych. Utrzymująca się czynność bioelektryczna mózgu oraz wykazane sekcyjnie jedynie niewielkie zmiany upoważniają do uznania, że główną przyczyną zaburzeń neurologicznych była patologia obwodowego układu nerwowego. Wskazuje na to brak odpowiedzi ruchowej na stymulację nerwów obwodowych. Z drugiej jednak strony stwierdzenie podwyższonej pleocytozy w płynie mózgowo-rdzeniowym może także świadczyć o współistnieniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Kliniczną manifestacją tego stanu były: brak odruchów, zarówno ze strony nerwów czaszkowych jak i rdzeniowych oraz bezdech. Takie zmiany chorobowe wywołało prawdopodobnie zakażenie wirusem E-B, na co wskazują: wyizolowanie wirusa z płynu mózgowo-rdzeniowego i dodatnie badania serologiczne. Zakażenie wirusem E-B przebiega najczęściej bezobjawowo, lub pod postacią mononukleozy zakaźnej, łagodnej, samoograniczającej się infekcji. Rzadko pojawiają się zespoły neurologiczne, pojedynczo lub w koincydencji: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, uszkodzenia pojedynczych nerwów czaszkowych i obwodowych, zapalenie wielonerwowe i wielokorzeniowe G-B [6].
Zespół G-B jest jedną z niewielu chorób neurologicznych, w której obraz kliniczny może być identyczny jak w śmierci pnia mózgu [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Pewne podobieństwa występują także w innych zespołach demielinizacyjnych, szczególnie w stwardnieniu zanikowym bocznym. W tym przypadku, całkowite porażenia nerwów ruchowych: czaszkowych i obwodowych, występują przeważnie po 2-3 latach, a zmiany są nieodwracalne. Często, te zespoły chorobowe określa się jako „ locked-in syndrome ”, z tego powodu, że chorzy zachowują świadomość, jednak tracą zdolność do komunikacji z otoczeniem. Ringel [10] opisał chorego ze stwardnieniem rozsianym, u którego z powodu zachłyśnięcia i spowodowanego nim głębokiego niedotlenienia doszło do przejściowego braku wszystkich odruchów przewodzonych przez pień mózgu i bezdechu. Po dwóch tygodniach stan chorego powrócił do wyjściowego. Coad [7] przedstawił przypadek zespołu G-B o ostrym przebiegu, który doprowadził do 5-dniowego braku wszystkich odruchów w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych i bezdechu. Vargas [9] przeanalizował 13 przypadków zespołu G-B o piorunującym przebiegu, w których objawy kliniczne były identyczne, jak w stanie śmierci mózgu. Pojawiały się one w 8 przypadkach w pierwszych dwóch dniach choroby, w tym u dwóch chorych w chwili przyjęcia do szpitala – co jest szczególnie warte podkreślenia, a w pozostałych przypadkach przed 5 dniem hospitalizacji. W skrajnych sytuacjach bezdech i brak odruchów przewodzonych przez pień mózgu obserwowano przez trzy tygodnie, przy zachowanej czynności bioelektrycznej mózgu. Podobną analizę 14 przypadków zespołu G-B przedstawił Friedman [13]. Ragosta [12] opisał przypadek 9-letniej dziewczynki, u której w przebiegu różyczki doszło do zespołu Fisher-Miller, z przejściowym trzydniowym brakiem reaktywności nerwów czaszkowych, jednakże z zachowaną czynnością oddechową pod postacią pojedynczych „agonalnych” oddechów.
Zespół G-B występuje z częstością 1-2/100000/ rok, a śmiertelność w tym zespole wynosi 3-8%. Jest ona spowodowana w ostrym okresie choroby przeważnie zmianami demielinizacyjnymi układu wegetatywnego i bodźco-przewodzącego serca, prowadzącymi do zaburzeń rytmu i przewodnictwa oraz wstrząsu neurogennego. W późniejszym okresie choroby zgon związany jest z zatorowością płucną i powikłaniami przewlekłej wentylacji mechanicznej płuc [15]. Podkreśla się także fakt częstszego występowania zgonów na początku choroby oraz wyższej śmiertelności, dochodzącej do 20%, w grupie chorych o przebiegu klinicznym „naśladującym śmierć mózgu” [9, 14, 16].
Cytowane przykłady z piśmiennictwa, jak i prezentowany przypadek, skłaniają do refleksji, że w sytuacji podejrzenia śmierci pnia mózgu zawsze należy rozpoznać przyczynę zaburzeń neurologicznych. Szczególną ostrożność należy zachować w chorobach demielinizacyjnych i neuroinfekcjach. Fakt ten jest na tyle istotny, że został uwzględniony w niektórych przepisach w sprawie kryteriów śmierci mózgu, np. w ostatniej nowelizacji wytycznych szwajcarskich z 2005 r. Zalecają one wykluczenie zespołu G-B przed przystąpieniem do badań diagnostycznych, lub oparcie rozpoznania na obiektywnych badaniach instrumentalnych w przypadku jego podejrzenia.
Warto podkreślić, że obraz kliniczny zespołu Guillain-Barre o piorunującym przebiegu, w którym dochodzi do zajęcia nerwów czaszkowych, może być identyczny jak śmierci pnia mózgu. Z tych powodów przed ostatecznym stwierdzeniem śmierci pnia mózgu konieczne jest spełnienie wszystkich wymagań ustawowych, a w szczególności ustalenie przyczyny tego stanu.
Piśmiennictwo
1. Moore P, James O:Guillain-Barre syndrome: incidice, management and outcome of major complications. Crit Care Med 1981; 9: 549-555.
2. Davies MJ:A Guillain-Barre variant: ophthalmoplegia, ataxia and areflexia. Mount Sinai J Med 1975; 42: 167-172.
3. Fisher M:An unsual variant of acute idiopathic polyneuritis (syndrome of ophthalmoplegia, ataxia and areflexia). N Engl J Med 1956; 255: 57-65.
4. Al-Din AN, Anderson M, Bickerstaff ER, Harvey I:Brainstem encephalitis and the syndrome of Miller-Fisher. A clinical study. Brain 1982; 105: 481-495.
5. Chandler JM, Brilli RJ:Brainstem encephalitis imitating brainstem death. Crit Care Med 1991; 119: 977-979.
6. Januszkiewicz J:Mononukleoza zakaźna; w: Zarys kliniki chorób zakaźnych. PZWL Warszawa 1992.
7. Coad NR, Burne A: Guillain-Barre syndrome mimicking brainstem death. Anaesthesia 1990; 45: 456-459.
8. Marti-Masso JF, Suarez J, Lopez de Munain L, Carrera N:Clinical sign of brain death simuled by Guillain-Barre syndrom. J Neurol Sci 1993; 120: 115-117.
9. Vargas F, Hilbert G, Gruson D, Valentino R, Gbiki-Benissan G, Cardinaud JP:Fulminant Guillain-Barre syndrom mimicking cerebral death, case report and literature review. Inten Care Med 2000; 26: 623-627.
10. Ringel RA, Riggs JE, Brick JF:Reversible coma with prolonged absence of papillary and brainstem reflexes. Neurology 1988; 38: 1275-1278.
11. Tan AKY, Chee MWL:Fulminant Guillain-Barre syndrome with quadriplegia and total paresis of motor cranial nerves as a result of segmental demyelination. J Neurol Sci 1995; 134: 203-206.
12. Ragosta K:Miller-Fisher syndrome, a brainstem encephalitis, mimics brain death. Clin Peadiatr Phila 1993; 32: 685-687.
13. Friedman Y, Lee L, Wherrett J, Ashby P, Carpenter S:Simulation of brain death from fulminant de-afferentation. Can J Neurol Sci 2003; 30: 397-404.
14. Al-Din AN, Jamil S:Coma and brainstem areflexia in brainstem encephalitis (Fishers syndrome). Br Med J 1985; 291: 535-536.
15. Lawn ND, Wijdicks EF:Fatal Guillain-Barre syndrome. N Engl J Med 1995; 333: 1415-1416.
16. Kanda T, Hayashi H, Tanabe H, Tsubaki T, Oda M:A fulminant case of Guillain- Barre syndrome; topographic and fibre size related analysis of demyelinating changes. J Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 857-864.
17. Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften. Feststellung des Todes mit Bezug auf Organtransplantationen. 20 Juni 2005.
otrzymano: 2006-02-14
zaakceptowano do druku: 2006-04-21

Adres do korespondencji:
*Waldemar Iwańczuk
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kaliszu
ul. Poznańska 79, 62-800 Kalisz
Tel. 0-62 765-17-65
e-mail: iwanczuk.waldemar@gazeta.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2006