Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2007, s. 144-147
*Teresa Zaręba-Szczegot, Ewa Marcinowska-Suchowierska
Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa w praktyce lekarza rodzinnego
Exercise stress testing in general practice
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
Celem artykułu jest przedstawienie aktualnych wskazań do wykonywania testów wysiłkowych w diagnostyce choroby wieńcowej, stratyfikacja ryzyka u pacjentów z rozpoznaną chorobą wieńcową oraz zwrócenie uwagi na kryteria dodatniej próby wysiłkowej, jak również na ograniczenia badania. Poza tym wyodrębniono pacjentów z cukrzycą omawiając wskazania do wykonywania badań wysiłkowych w tej grupie chorych.
Zalecenia przedstawiono biorąc za podstawę standardy American College of Cardiology i American Heart of Association z 2002 r. uzupełnione o wytyczne European Society of Cardiology dotyczące postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej z 2006 r. Zalecenia poszerzone zostały o wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2006 r. dotyczące wskazań do wykonywania próby wysiłkowej u pacjentów z cukrzycą.
Summary
The aim of the following study is to present current recommendations for doing exercise stress testing in diagnostics of coronary heart disease, to provide means for risk stratification in patient with diagnosed disease, and to pay attention to criteria of positive exercise stress test, as well as to show limitations of the test. Additionally, patients with diabetes were separated out as a group for different recommendations for exercise stress test.
Recommendations presented in the study are based on the guidelines of the American College of Cardiology and American Heart Association of 2002r expanded by recommendations of 2006r of the European Society of Cardiology regarding conduct principles in patients with stable coronary heart disease. Recommendations were widened of guidelines of July 2006 of the Polish Diabetological Association concerning exercise stress testing in patients with diabetes.
WPROWADZENIE
Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa należy do podstawowych badań w diagnostyce choroby wieńcowej. Zgodnie z zaleceniami European Society of Cardiology (ESC), badanie EKG wysiłkowe powinni mieć wykonywane chorzy z objawami dławicy oraz z pośrednim lub wysokim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej wynikającym z wieku, płci oraz objawów, chyba, że nie są zdolni do wysiłku lub wtedy, gdy w EKG występują zmiany uniemożliwiające jego ocenę.
INTERPRETACJA WYNIKU BADANIA – KRYTERIA DODATNIEJ PRÓBY WYSIŁKOWEJ
Kryteria kliniczne. Podstawowym kryterium klinicznym dodatniej próby wysiłkowej jest wystąpienie bólu w klatce piersiowej o typowej lokalizacji i narastanie jego w miarę kontynuowania wysiłku oraz jego ustąpienie po zaprzestaniu wysiłku. Jeżeli ból narasta, pomimo zaprzestania wysiłku lub utrzymuje się dłużej niż 1 minutę, pacjent wymaga interwencyjnego podania krótko działającego nitratu.
Kryteria hemodynamiczne. Częstotliwość rytmu serca powinna narastać podczas wysiłku. Nieprawidłowa odpowiedź częstości rytmu serca na wysiłek – niewydolność chronotropowa – oznacza niezdolność do osiągnięcia 85% należnej dla wieku maksymalnej (220 – wiek pacjenta) częstotliwości rytmu serca i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania incydentów wieńcowych.
Mechanizm tego zjawiska nie został poznany, ale brak adekwatnego przyspieszenia pracy serca nie jest tylko wynikiem niedokrwienia. Niewydolność chronotropowa może odzwierciedlać również zaburzenia regulacji autonomicznej.
Należy pamiętać, że względnie wolna czynność serca podczas wysiłku może być spowodowana treningiem fizycznym lub przyjmowanymi przez pacjenta lekami. Powszechne stosowanie beta-adrenolityków utrudnia interpretację reakcji częstości rytmu serca na wysiłek. U pacjenta z chorobą wieńcową, po przebytym zawale serca, przed badaniem nie należy odstawiać beta-adrenolityku z uwagi na możliwość nasilenia się objawów w mechanizmie tzw. fenomenu z odbicia. Biorąc to pod uwagę zaleca się przeprowadzanie prób wysiłkowych u chorych przyjmujących beta-adrenolityki, ale z zastrzeżeniem, że lekarz wykonujący badanie musi być poinformowany o tym, kiedy i jaką dawkę tego leku pacjent otrzymał przed badaniem. Niedostateczny wzrost ciśnienia tętniczego – wzrost w stosunku do wartości spoczynkowej o <30 mmHg lub jego spadek – może być skutkiem niedokrwienia mięśnia serca albo zawężania drogi odpływu z lewej komory. Kardiomiopatia przerostowa z zawężaniem drogi odpływu z lewej komory, ciasna stenoza aortalna stanowią przeciwwskazanie do badania.
Należy podkreślić, że w większości badań spadek ciśnienia wywołany wysiłkiem, w połączeniu z innymi wskaźnikami niedokrwienia, jest zwiastunem złego rokowania z 50% prawdopodobieństwem choroby pnia lewej tętnicy wieńcowej lub choroby trójnaczyniowej. Prawidłową odpowiedź chronotropową i reakcję ciśnienia tętniczego można też oceniać obliczając tzw. podwójny produkt (iloczyn tętna i ciśnienia skurczowego). Jego wartość poniżej 20 000 świadczy o niekorzystnym rokowaniu.
Kryteria elektrokardiograficzne. Standardowym kryterium niedokrwienia jest poziome lub skośne ku dołowi obniżenie odcinka ST ≥0,10 mV (1 mm) 60-80 ms od punktu J (koniec zespołu QRS, początek odcinka ST) w 3 kolejnych ewolucjach. Gdy punkt J jest wyjściowo obniżony względem odcinka PQ, stopień obniżenia odcinka ST wywołanego wysiłkiem mierzy się jako różnicę od punktu J. Gdy punkt J jest w spoczynku uniesiony jak ma to miejsce w zespole wczesnej repolaryzacji i obniża się stopniowo w czasie wysiłku, wielkość przemieszczenia odcinka ST wyznacza się w stosunku do odcinka PQ, a nie w stosunku uniesionego w spoczynku punktu J.
Uniesienie odcinka ST jest wyrazem niedokrwienia, jeśli jego amplituda przekracza 1 mm i pojawia się w odprowadzeniach bez patologicznego załamka Q. Uważa się, że uniesienie odcinka ST pojawiające się w obszarze blizny pozawałowej nie jest wskaźnikiem niedokrwienia.
Wywołane wysiłkiem komorowe zaburzenia rytmu serca nie zawsze stanowią niezależny czynnik ryzyka, jednak pojawienie się form złożonych arytmii należy traktować jako czynnik obciążający rokowanie.
Uwaga! Nie jest możliwe rozpoznanie niedokrwienia na podstawie EKG wysiłkowego u pacjenta z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB), dlatego pacjentów z utrwalonym LBBB nie należy kierować na badanie. Blok lewej odnogi pojawiający się w trakcie wysiłku przy częstotliwości rytmu <125/min. u osób z typową dławicą często świadczy o niedokrwieniu, podczas gdy blok taki występujący przy częstości rytmu ≥125/min częściej pojawia się u osób z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi. Blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa oraz blok prawej odnogi pęczka Hisa nie stanowią przeciwwskazania do wykonania badania.
Ocena tolerancji wysiłku. Wielkość obciążenia w przypadku wykonywania próby wysiłkowej na bieżni określa tzw. równoważnik metaboliczny (metabolic equivalent) – MET. 1 MET jest jednostką spoczynkowego poboru tlenu i wynosi około 3,5 ml O2/kg masy ciała/min. Zdrowy 40-letni mężczyzna wykonuje wysiłek fizyczny wymagający wydatku energetycznego około 10 METS. Przerwanie próby wysiłkowej przy obciążeniu <5 METS (poniżej 75 W na cykloergometrze) świadczy o znacznym ograniczeniu tolerancji wysiłku.
Uwzględniając wymienione kryteria kliniczne, elektrokardiograficzne i hemodynamiczne próbę wysiłkową należy przerwać przy wystąpieniu jednej z następujących przyczyn:
1) objawy: ból, zmęczenie, duszność, chromanie przestankowe;
2) połączenie objawów, np. bólu z istotnymi zmianami w EKG;
3) poza tym (ze względów bezpieczeństwa) – obniżenie odcinka ST (>2 mm można uznać za względne wskazanie do przerwania badania, zaś ≥ 4 mm za bezwzględne wskazanie do przerwania testu); uniesienie odcinka ST ≥ 1 mm; istotna arytmia; spadek ciśnienia tętniczego o ponad 10 mmHg w stosunku do wartości wyjściowej; nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego (>250 mmHg skurczowego lub>115 mmHg rozkurczowego);
4) osiągnięcie maksymalnego przewidywanego tętna może być również powodem przerwania testu u pacjentów z doskonałą tolerancją wysiłku, którzy nie są zmęczeni, a także wg uznania lekarza.
Przeciwwskazania do próby wysiłkowej:
– Pierwsze dwie doby zawału.
– Niestabilna choroba wieńcowa (spoczynkowe bóle w dniu badania) w okresie przed stabilizacją uzyskaną za pomocą farmakoterapii.
– Niekontrolowane zaburzenia rytmu serca dające objawy lub upośledzające hemodynamikę.
– Objawowe zwężenie lewego ujścia tętniczego.
– Zdekompensowana niewydolność serca.
– Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze.
– Zator tętnicy płucnej lub zawał płuca.
– Ostre zapalenie osierdzia lub zapalenie mięśnia serca.
– Blok przedsionkowo-komorowy powyżej I stopnia.
– Świeże procesy zakrzepowe.
– Ostre rozwarstwienie aorty.
– Istotne obniżenie lub uniesienie ST w spoczynkowym badaniu EKG jako wyraz ostrego niedokrwienia, których nie stwierdzono w poprzednich zapisach.
Chory kierowany na próbę wysiłkową powinien mieć ze sobą dwa elektrokardiogramy, jeden spoczynkowy wykonany wcześniej, drugi wykonany przed testem w dniu badania.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Fox K. et al.: ESC guidelines on management of stable angina. European Heart Journal 2006, 27(12): 1341-1382.
2. Gibbson R.J. et al.: ACC/AHA Guidelines for exercise testing: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). J American College of Cardiology. 1997; 30: 260-315.
3. Gibbson R.J. et al.: ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina. J American College of Cardiology 2003, 41(1): 159-158.
4. Gerald F. et al.: Zasady wykonywania prób wysiłkowych i prowadzenia treningu fizycznego. Stanowisko Komitetu Naukowego AHA/ACC Circulation (wydanie polskie) 1/2002; 64-123. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991; 325: 849-853.
5. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2006. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Medycyna Praktyczna 2006; 3 (181); 111-171.
6. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2005. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia doświadczalna i kliniczna. 2004; tom 4, suplement E24-25.
otrzymano: 2006-12-18
zaakceptowano do druku: 2007-03-01

Adres do korespondencji:
*Teresa Zaręba-Szczegot
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych CMKP SPSK im. prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel. (0-22) 628-69-50, (0-22) 584-11-47, fax (0-22) 622-79-81
e-mail: klinika.kmr@szpital-orlowskiego.pl

Postępy Nauk Medycznych 4/2007
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych