漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 4/2007, s. 144-147
*Teresa Zar臋ba-Szczegot, Ewa Marcinowska-Suchowierska
Elektrokardiograficzna pr贸ba wysi艂kowa w praktyce lekarza rodzinnego
Exercise stress testing in general practice
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chor贸b Wewn臋trznych Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
Celem artyku艂u jest przedstawienie aktualnych wskaza艅 do wykonywania test贸w wysi艂kowych w diagnostyce choroby wie艅cowej, stratyfikacja ryzyka u pacjent贸w z rozpoznan膮 chorob膮 wie艅cow膮 oraz zwr贸cenie uwagi na kryteria dodatniej pr贸by wysi艂kowej, jak r贸wnie偶 na ograniczenia badania. Poza tym wyodr臋bniono pacjent贸w z cukrzyc膮 omawiaj膮c wskazania do wykonywania bada艅 wysi艂kowych w tej grupie chorych.
Zalecenia przedstawiono bior膮c za podstaw臋 standardy American College of Cardiology i American Heart of Association z 2002 r. uzupe艂nione o wytyczne European Society of Cardiology dotycz膮ce post臋powania w stabilnej chorobie wie艅cowej z 2006 r. Zalecenia poszerzone zosta艂y o wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2006 r. dotycz膮ce wskaza艅 do wykonywania pr贸by wysi艂kowej u pacjent贸w z cukrzyc膮.
Summary
The aim of the following study is to present current recommendations for doing exercise stress testing in diagnostics of coronary heart disease, to provide means for risk stratification in patient with diagnosed disease, and to pay attention to criteria of positive exercise stress test, as well as to show limitations of the test. Additionally, patients with diabetes were separated out as a group for different recommendations for exercise stress test.
Recommendations presented in the study are based on the guidelines of the American College of Cardiology and American Heart Association of 2002r expanded by recommendations of 2006r of the European Society of Cardiology regarding conduct principles in patients with stable coronary heart disease. Recommendations were widened of guidelines of July 2006 of the Polish Diabetological Association concerning exercise stress testing in patients with diabetes.
WPROWADZENIE
Elektrokardiograficzna pr贸ba wysi艂kowa nale偶y do podstawowych bada艅 w diagnostyce choroby wie艅cowej. Zgodnie z zaleceniami European Society of Cardiology (ESC), badanie EKG wysi艂kowe powinni mie膰 wykonywane chorzy z objawami d艂awicy oraz z po艣rednim lub wysokim prawdopodobie艅stwem choroby wie艅cowej wynikaj膮cym z wieku, p艂ci oraz objaw贸w, chyba, 偶e nie s膮 zdolni do wysi艂ku lub wtedy, gdy w EKG wyst臋puj膮 zmiany uniemo偶liwiaj膮ce jego ocen臋.
INTERPRETACJA WYNIKU BADANIA – KRYTERIA DODATNIEJ PR脫BY WYSI艁KOWEJ
Kryteria kliniczne. Podstawowym kryterium klinicznym dodatniej pr贸by wysi艂kowej jest wyst膮pienie b贸lu w klatce piersiowej o typowej lokalizacji i narastanie jego w miar臋 kontynuowania wysi艂ku oraz jego ust膮pienie po zaprzestaniu wysi艂ku. Je偶eli b贸l narasta, pomimo zaprzestania wysi艂ku lub utrzymuje si臋 d艂u偶ej ni偶 1 minut臋, pacjent wymaga interwencyjnego podania kr贸tko dzia艂aj膮cego nitratu.
Kryteria hemodynamiczne. Cz臋stotliwo艣膰 rytmu serca powinna narasta膰 podczas wysi艂ku. Nieprawid艂owa odpowied藕 cz臋sto艣ci rytmu serca na wysi艂ek – niewydolno艣膰 chronotropowa – oznacza niezdolno艣膰 do osi膮gni臋cia 85% nale偶nej dla wieku maksymalnej (220 – wiek pacjenta) cz臋stotliwo艣ci rytmu serca i wi膮偶e si臋 ze zwi臋kszonym ryzykiem wyst臋powania incydent贸w wie艅cowych.
Mechanizm tego zjawiska nie zosta艂 poznany, ale brak adekwatnego przyspieszenia pracy serca nie jest tylko wynikiem niedokrwienia. Niewydolno艣膰 chronotropowa mo偶e odzwierciedla膰 r贸wnie偶 zaburzenia regulacji autonomicznej.
Nale偶y pami臋ta膰, 偶e wzgl臋dnie wolna czynno艣膰 serca podczas wysi艂ku mo偶e by膰 spowodowana treningiem fizycznym lub przyjmowanymi przez pacjenta lekami. Powszechne stosowanie beta-adrenolityk贸w utrudnia interpretacj臋 reakcji cz臋sto艣ci rytmu serca na wysi艂ek. U pacjenta z chorob膮 wie艅cow膮, po przebytym zawale serca, przed badaniem nie nale偶y odstawia膰 beta-adrenolityku z uwagi na mo偶liwo艣膰 nasilenia si臋 objaw贸w w mechanizmie tzw. fenomenu z odbicia. Bior膮c to pod uwag臋 zaleca si臋 przeprowadzanie pr贸b wysi艂kowych u chorych przyjmuj膮cych beta-adrenolityki, ale z zastrze偶eniem, 偶e lekarz wykonuj膮cy badanie musi by膰 poinformowany o tym, kiedy i jak膮 dawk臋 tego leku pacjent otrzyma艂 przed badaniem. Niedostateczny wzrost ci艣nienia t臋tniczego – wzrost w stosunku do warto艣ci spoczynkowej o <30 mmHg lub jego spadek – mo偶e by膰 skutkiem niedokrwienia mi臋艣nia serca albo zaw臋偶ania drogi odp艂ywu z lewej komory. Kardiomiopatia przerostowa z zaw臋偶aniem drogi odp艂ywu z lewej komory, ciasna stenoza aortalna stanowi膮 przeciwwskazanie do badania.
Nale偶y podkre艣li膰, 偶e w wi臋kszo艣ci bada艅 spadek ci艣nienia wywo艂any wysi艂kiem, w po艂膮czeniu z innymi wska藕nikami niedokrwienia, jest zwiastunem z艂ego rokowania z 50% prawdopodobie艅stwem choroby pnia lewej t臋tnicy wie艅cowej lub choroby tr贸jnaczyniowej. Prawid艂ow膮 odpowied藕 chronotropow膮 i reakcj臋 ci艣nienia t臋tniczego mo偶na te偶 ocenia膰 obliczaj膮c tzw. podw贸jny produkt (iloczyn t臋tna i ci艣nienia skurczowego). Jego warto艣膰 poni偶ej 20 000 艣wiadczy o niekorzystnym rokowaniu.
Kryteria elektrokardiograficzne. Standardowym kryterium niedokrwienia jest poziome lub sko艣ne ku do艂owi obni偶enie odcinka ST ≥0,10 mV (1 mm) 60-80 ms od punktu J (koniec zespo艂u QRS, pocz膮tek odcinka ST) w 3 kolejnych ewolucjach. Gdy punkt J jest wyj艣ciowo obni偶ony wzgl臋dem odcinka PQ, stopie艅 obni偶enia odcinka ST wywo艂anego wysi艂kiem mierzy si臋 jako r贸偶nic臋 od punktu J. Gdy punkt J jest w spoczynku uniesiony jak ma to miejsce w zespole wczesnej repolaryzacji i obni偶a si臋 stopniowo w czasie wysi艂ku, wielko艣膰 przemieszczenia odcinka ST wyznacza si臋 w stosunku do odcinka PQ, a nie w stosunku uniesionego w spoczynku punktu J.
Uniesienie odcinka ST jest wyrazem niedokrwienia, je艣li jego amplituda przekracza 1 mm i pojawia si臋 w odprowadzeniach bez patologicznego za艂amka Q. Uwa偶a si臋, 偶e uniesienie odcinka ST pojawiaj膮ce si臋 w obszarze blizny pozawa艂owej nie jest wska藕nikiem niedokrwienia.
Wywo艂ane wysi艂kiem komorowe zaburzenia rytmu serca nie zawsze stanowi膮 niezale偶ny czynnik ryzyka, jednak pojawienie si臋 form z艂o偶onych arytmii nale偶y traktowa膰 jako czynnik obci膮偶aj膮cy rokowanie.
Uwaga! Nie jest mo偶liwe rozpoznanie niedokrwienia na podstawie EKG wysi艂kowego u pacjenta z blokiem lewej odnogi p臋czka Hisa (LBBB), dlatego pacjent贸w z utrwalonym LBBB nie nale偶y kierowa膰 na badanie. Blok lewej odnogi pojawiaj膮cy si臋 w trakcie wysi艂ku przy cz臋stotliwo艣ci rytmu <125/min. u os贸b z typow膮 d艂awic膮 cz臋sto 艣wiadczy o niedokrwieniu, podczas gdy blok taki wyst臋puj膮cy przy cz臋sto艣ci rytmu ≥125/min cz臋艣ciej pojawia si臋 u os贸b z prawid艂owymi t臋tnicami wie艅cowymi. Blok przedniej wi膮zki lewej odnogi p臋czka Hisa oraz blok prawej odnogi p臋czka Hisa nie stanowi膮 przeciwwskazania do wykonania badania.
Ocena tolerancji wysi艂ku. Wielko艣膰 obci膮偶enia w przypadku wykonywania pr贸by wysi艂kowej na bie偶ni okre艣la tzw. r贸wnowa偶nik metaboliczny (metabolic equivalent) – MET. 1 MET jest jednostk膮 spoczynkowego poboru tlenu i wynosi oko艂o 3,5 ml O2/kg masy cia艂a/min. Zdrowy 40-letni m臋偶czyzna wykonuje wysi艂ek fizyczny wymagaj膮cy wydatku energetycznego oko艂o 10 METS. Przerwanie pr贸by wysi艂kowej przy obci膮偶eniu <5 METS (poni偶ej 75 W na cykloergometrze) 艣wiadczy o znacznym ograniczeniu tolerancji wysi艂ku.
Uwzgl臋dniaj膮c wymienione kryteria kliniczne, elektrokardiograficzne i hemodynamiczne pr贸b臋 wysi艂kow膮 nale偶y przerwa膰 przy wyst膮pieniu jednej z nast臋puj膮cych przyczyn:
1) objawy: b贸l, zm臋czenie, duszno艣膰, chromanie przestankowe;
2) po艂膮czenie objaw贸w, np. b贸lu z istotnymi zmianami w EKG;
3) poza tym (ze wzgl臋d贸w bezpiecze艅stwa) – obni偶enie odcinka ST (>2 mm mo偶na uzna膰 za wzgl臋dne wskazanie do przerwania badania, za艣 ≥ 4 mm za bezwzgl臋dne wskazanie do przerwania testu); uniesienie odcinka ST ≥ 1 mm; istotna arytmia; spadek ci艣nienia t臋tniczego o ponad 10 mmHg w stosunku do warto艣ci wyj艣ciowej; nadmierny wzrost ci艣nienia t臋tniczego (>250 mmHg skurczowego lub>115 mmHg rozkurczowego);
4) osi膮gni臋cie maksymalnego przewidywanego t臋tna mo偶e by膰 r贸wnie偶 powodem przerwania testu u pacjent贸w z doskona艂膮 tolerancj膮 wysi艂ku, kt贸rzy nie s膮 zm臋czeni, a tak偶e wg uznania lekarza.
Przeciwwskazania do pr贸by wysi艂kowej:
– Pierwsze dwie doby zawa艂u.
– Niestabilna choroba wie艅cowa (spoczynkowe b贸le w dniu badania) w okresie przed stabilizacj膮 uzyskan膮 za pomoc膮 farmakoterapii.
– Niekontrolowane zaburzenia rytmu serca daj膮ce objawy lub upo艣ledzaj膮ce hemodynamik臋.
– Objawowe zw臋偶enie lewego uj艣cia t臋tniczego.
– Zdekompensowana niewydolno艣膰 serca.
– 殴le kontrolowane nadci艣nienie t臋tnicze.
– Zator t臋tnicy p艂ucnej lub zawa艂 p艂uca.
– Ostre zapalenie osierdzia lub zapalenie mi臋艣nia serca.
– Blok przedsionkowo-komorowy powy偶ej I stopnia.
– 艢wie偶e procesy zakrzepowe.
– Ostre rozwarstwienie aorty.
– Istotne obni偶enie lub uniesienie ST w spoczynkowym badaniu EKG jako wyraz ostrego niedokrwienia, kt贸rych nie stwierdzono w poprzednich zapisach.
Chory kierowany na pr贸b臋 wysi艂kow膮 powinien mie膰 ze sob膮 dwa elektrokardiogramy, jeden spoczynkowy wykonany wcze艣niej, drugi wykonany przed testem w dniu badania.
Stratyfikacja ryzyka. EKG wysi艂kowe jest uznan膮 metod膮 w stratyfikacji ryzyka u chorych objawowych. Warto艣膰 kliniczna tego badania wzrasta po zastosowaniu analizy wieloczynnikowej. Wska藕nik Duka (Duke Tredmill Score, DTS) uwzgl臋dnia czas trwania wysi艂ku, stopie艅 obni偶enia ST oraz wyst膮pienie d艂awicy.
DTS = czas trwania wysi艂ku w min. (wg protoko艂u Bruca) – (5 x obni偶enie odcinka ST w mm) – 4 x indeks b贸lu
Indeks b贸lu: 0 – brak d艂awicy, 1 – b贸l nieograniczaj膮cy wysi艂ku, 2 – b贸l b臋d膮cy przyczyn膮 przerwania pr贸by.
Stratyfikacja ryzyka na podstawie skali DTS przedstawia si臋 nast臋puj膮co:
warto艣膰 DTSryzyko zdarze艅 sercowo-naczyniowych艣miertelno艣膰 roczna
≥ + 5ma艂e0,25%
od + 4 do - 10umiarkowane1,25%
< - 11du偶e5,25%
Zalecenia dotycz膮ce stratyfikacji ryzyka na podstawie EKG wysi艂kowego (wytyczne ESC 2006):
– Klasa I. Wszyscy chorzy bez istotnych nieprawid艂owo艣ci w EKG spoczynkowym poddawani ocenie wst臋pnej (poziom wiarygodno艣ci B); chorzy ze stabiln膮 chorob膮 wie艅cow膮 po istotnej zmianie poziomu objaw贸w (poziom wiarygodno艣ci B).
– Klasa IIa. Chorzy po rewaskularyzacji z objawami wskazuj膮cymi na istotne pogorszenie stanu klinicznego (poziom wiarygodno艣ci B).
Choroba niedokrwienna serca u chorych na cukrzyc臋. Choroba ta jest g艂贸wn膮 przyczyn膮 zgonu chorych na cukrzyc臋. Z uwagi na r贸偶nice w przebiegu klinicznym choroby wie艅cowej u chorych na cukrzyc臋 Polskie Towarzystwo Diabetologiczne wskazuje na konieczno艣膰 wykonania, co najmniej raz w roku bada艅 kontrolnych oceniaj膮cych wyst臋powanie czynnik贸w ryzyka tej choroby oraz dok艂adnie precyzuje wskazania do wykonania test贸w wysi艂kowych. Do czynnik贸w ryzyka zalicza si臋:
– typowe lub atypowe dolegliwo艣ci d艂awicowe;
– spoczynkowy zapis EKG wskazuj膮cy na niedokrwienie mi臋艣nia serca;
– mia偶d偶yca t臋tnic szyjnych lub obwodowych;
– siedz膮cy tryb 偶ycia, wiek ≥ 35 lat i zamiar intensyfikacji wysi艂ku fizycznego;
– wsp贸艂istnienie (opr贸cz cukrzycy), co najmniej innych 2 czynnik贸w ryzyka: st臋偶enie cholesterolu ca艂kowitego ≥ 240 mg/dl (6,2 mmol/l); cholesterolu frakcji LDL ≥ 160 mg/dl; ci艣nienie t臋tnicze> 140/90 mmHg; palenie tytoniu; wywiad rodzinny w kierunku schorze艅 uk艂adu sercowo-naczyniowego; obecno艣膰 mikro- lub makroalbuminurii.
Je艣li wynik testu wysi艂kowego jest ujemny przy obci膮偶eniu 10 METS, to pacjenta obserwujemy, a test wysi艂kowy powtarzamy po up艂ywie roku lub dw贸ch lat.
W przypadku niemego niedokrwienia, obni偶enie odcinka ST o 1-1,5 mm przy obci膮偶eniu 10 METS, badanie wysi艂kowe nale偶y rozszerzy膰 o badanie EKG metod膮 Holtera oraz o badanie ECHO serca. Przy niejednoznacznych wynikach tych test贸w nale偶y wykona膰 echokardiografi臋 obci膮偶eniow膮 lub scyntygrafi臋 perfuzyjn膮 mi臋艣nia sercowego.
Je艣li test wysi艂kowy jest dodatni, obni偶enie odcinka ST o 1-1,5 mm przy obci膮偶eniu 7 METS, u chorych mog膮 wyst臋powa膰 dolegliwo艣ci stenokardialne to u tych pacjent贸w nale偶y wykona膰 echokardiografi臋 obci膮偶eniow膮 lub scyntygrafi臋 perfuzyjn膮 mi臋艣nia sercowego.
W przypadku, gdy test wysi艂kowy jest wybitnie dodatni przy obci膮偶eniu <5 METS, to u pacjenta nale偶y wykona膰 pilnie koronarografi臋
Ograniczenia pr贸by wysi艂kowej. Przydatno艣膰 pr贸by wysi艂kowej w niekt贸rych grupach chorych jest niewielka. Dotyczy to np. pacjent贸w z takimi zmianami w spoczynkowym badaniu EKG, jak: blok lewej odnogi p臋czka Hisa, zesp贸艂 WPW, obni偶enie odcinka ST> 1 mm, rytm ze stymulatora serca, kt贸re uniemo偶liwiaj膮 interpretacj臋 testu. Pr贸by wysi艂kowe, w kt贸rych nie indukowano niedokrwienia, ale chorzy nie zdo艂ali pokona膰 obci膮偶enia 6 METS (chorzy po 75 r.偶.: 4-5 METS) lub nie uzyskali 85% limitu t臋tna maksymalnego powinny by膰 interpretowane jako niediagnostyczne. U kobiet poni偶ej 60 roku 偶ycia pr贸by wysi艂kowe charakteryzuj膮 si臋 ni偶sz膮 czu艂o艣ci膮. Cz臋艣ciej wyst臋puj膮 wyniki fa艂szywie dodatnie (np. m艂ode kobiety z wypadaniem p艂atka zastawki dwudzielnej). W du偶ej mierze zale偶y to od ni偶szego ni偶 u m臋偶czyzn prawdopodobie艅stwa wyst膮pienia choroby przed testem. U ludzi starszych pr贸ba wysi艂kowa jest trudna do przeprowadzenia z powodu os艂abienia si艂y mi臋艣ni i problem贸w ortopedycznych.
Warto艣膰 diagnostyczna testu wysi艂kowego. U pacjent贸w z chorob膮 jednego naczynia czu艂o艣膰 mie艣ci si臋 w granicach 25-70%. U pacjent贸w ze zw臋偶eniem pnia lub chorob膮 tr贸jnaczyniow膮 czu艂o艣膰 badania wynosi oko艂o 86%, specyficzno艣膰 oko艂o 53%. Mniej wi臋cej 80% diagnostycznych zmian odcinka ST u pacjent贸w z prawid艂owym spoczynkowym EKG wyst臋puje w odprowadzeniach V4-V6. Fa艂szywie dodatni test cz臋艣ciej wyst臋puje wtedy, gdy zmiany odcinka ST dotycz膮 tylko odprowadze艅 ko艅czynowych.
Wp艂yw wybranych lek贸w na wynik pr贸by wysi艂kowej.
Beta-adrenolityki mog膮 zmniejsza膰 warto艣膰 diagnostyczn膮 (pacjent mo偶e nie osi膮gn膮膰 limitu t臋tna). Przy wykonywaniu pr贸by w celach diagnostycznych mo偶na rozwa偶y膰 odstawienie leku z tej grupy. Wydaje si臋, 偶e w przypadku rutynowego wykonywania pr贸by wysi艂kowej u wi臋kszo艣ci chorych nie nale偶y zmienia膰 leczenia. Nag艂e odstawienie beta-adrenolityku u pacjenta z chorob膮 wie艅cow膮, zaburzeniami rytmu wi膮偶e si臋 z potencjalnym ryzykiem nasilenia dolegliwo艣ci d艂awicowych i zaburze艅 rytmu.
Azotany przyj臋te przez chorego przed pr贸b膮 wysi艂kow膮 mog膮 wyd艂u偶a膰 czas do wyst膮pienia b贸lu i zmian w EKG. Digoksyna powoduje charakterystyczne obni偶enie odcinka ST, kt贸re mo偶e ujawni膰 si臋 lub nasili膰 w trakcie wysi艂ku. Z uwagi na d艂ugie utrzymywanie si臋 zmian, lek nale偶y odstawi膰 na 2 tygodnie przed pr贸b膮.
Wskazania do koronarografii na podstawie wyniku pr贸by wysi艂kowej”.
– Czas trwania wysi艂ku ograniczony objawami: <6 min. – II etap wg protoko艂u Bruce´a; ma艂e obci膮偶enie <6 METS / <75 W.
– Osi膮gni臋ta cz臋stotliwo艣膰 rytmu serca <120/min. (bez beta-adrenolityku).
– Brak wzrostu skurczowego ci艣nienia t臋tniczego do 120 mmHg lub spadek o ≥10 mmHg albo poni偶ej warto艣ci wyj艣ciowej podczas wysi艂ku.
– Obni偶enie odcinka ST ≥ 2 mm sko艣ne w d贸艂 przy obci膮偶eniu <6 METS w ≥ 5 odprowadzeniach utrzymuj膮ce si臋 ≥ 5 min. w spoczynku.
– Uniesienie odcinka ST (bez aVR, bez odprowadze艅 z patologicznym za艂amkiem Q.
– B贸l d艂awicowy przy obci膮偶eniu <6 METS.
– Przetrwa艂y (>30 sek.), lub objawowy cz臋stoskurcz komorowy.
PODSUMOWANIE
Opis badania EKG wysi艂kowego powinien zawiera膰: informacje o przyczynie przerwania badania, okre艣la膰 czynno艣膰 serca, zmiany w EKG – stopie艅 ich nasilenia, wielko艣膰 obci膮偶enia, reakcje ci艣nienia w odpowiedzi na wysi艂ek, charakter objaw贸w klinicznych.
Wynik elektrokardiograficznej pr贸by wysi艂kowej nie mo偶e by膰 jedyn膮 przes艂ank膮 do ustalenia rozpoznania oraz oceny ryzyka i rokowania chorego. W celu uzyskania maksymalnej warto艣ci diagnostycznej wyniku testu wysi艂kowego nale偶y uwzgl臋dni膰 prawdopodobie艅stwo choroby przed testem, wynikaj膮ce z wieku, p艂ci badanego, obecno艣ci czynnik贸w ryzyka choroby wie艅cowej, charakteru dolegliwo艣ci. Test wysi艂kowy jest najbardziej przydatny dla pacjent贸w ze 艣rednim prawdopodobie艅stwem choroby wie艅cowej. Ujemny wynik testu nie wyklucza choroby wie艅cowej.Je艣li typowe b贸le d艂awicowe wyst臋puj膮 u m臋偶czyzn z czynnikami ryzyka choroby wie艅cowej, to prawdopodobie艅stwo choroby jest tak wysokie, 偶e ujemny wynik testu nie powinien zmieni膰 rozpoznania.
Pi艣miennictwo
1. Fox K. et al.: ESC guidelines on management of stable angina. European Heart Journal 2006, 27(12): 1341-1382.
2. Gibbson R.J. et al.: ACC/AHA Guidelines for exercise testing: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). J American College of Cardiology. 1997; 30: 260-315.
3. Gibbson R.J. et al.: ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina. J American College of Cardiology 2003, 41(1): 159-158.
4. Gerald F. et al.: Zasady wykonywania pr贸b wysi艂kowych i prowadzenia treningu fizycznego. Stanowisko Komitetu Naukowego AHA/ACC Circulation (wydanie polskie) 1/2002; 64-123. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991; 325: 849-853.
5. Zalecenia kliniczne dotycz膮ce post臋powania u chorych na cukrzyc臋 2006. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Medycyna Praktyczna 2006; 3 (181); 111-171.
6. Zalecenia kliniczne dotycz膮ce post臋powania u chorych na cukrzyc臋 2005. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia do艣wiadczalna i kliniczna. 2004; tom 4, suplement E24-25.
otrzymano: 2006-12-18
zaakceptowano do druku: 2007-03-01

Adres do korespondencji:
*Teresa Zar臋ba-Szczegot
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chor贸b Wewn臋trznych CMKP SPSK im. prof. W. Or艂owskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel. (0-22) 628-69-50, (0-22) 584-11-47, fax (0-22) 622-79-81
e-mail: klinika.kmr@szpital-orlowskiego.pl

Post阷y Nauk Medycznych 4/2007
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych