Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2006, s. 94-96
*Sylweriusz Kosiński
Analgezja z wykorzystaniem technik znieczulenia przewodowego w ratownictwie górskim
Analgesia with the use of regional block techniques in mountain rescue
SPZOZ Ratownictwo Medyczne TOPR w Zakopanem
kierownik: lek. med. J. Janczy
Summary
Background.Regional anaesthesia techniques, though seldom used at the site of an accident, can provide fast and reliable pain relief in trauma patients. We describe two cases of regional blocks performed in prehospital settings, during rescue operations in a mountain area.
Case report 1. A 20-year-old hiker dislocated his right patella after falling over on a marked mountain path. The rescue team reached the site of the accident by helicopter. The victim rated his pain level at 7 points on the numeric rating scale (NRS), with no improvement after 100 ?g intravenous fentanyl. A fascia illiaca compartment block, with 25 ml of 1.5% lidocaine, resulted in a decrease of the NRS score to 2-3 and spontaneous reposition of the patella.
Case report 2. A 50-yr-old woman had broken her left tibia after slipping on wet rock on a marked path. Due to strong winds, fog and bad visibility, the helicopter could not reach the site of the accident. About 2.5 h after the accident, the rescue team reached the hypothermic victim who had a visible deformity just above her left ankle. She rated her pain level at 6 NRS. About 45 min earlier, she had taken 1000 mg of paracetamol orally. A popliteal block with 30 ml of 1% lidocaine via a 22 G spinal needle was performed, resulting in satisfactory analgesia. During more than two hours of overland transportation on a stretcher, the victim was relaxed and did not report discomfort. During the second stage of evacuation by ambulance, when the block was wearing off, she received 100 mg of tramadol intramuscularly, with poor result.
Discussion and conclusions. This is the first report on the use of regional techniques in the mountain area of Poland. In both cases, adequate uncomplicated analgesia was achieved. In certain circumstances, local analgesia can be more effective and useful than other methods of analgesia in the prehospital setting, if performed by an expert in this field.
Techniki znieczulenia przewodowego są w stanie zapewnić szybką i skuteczną analgezję u chorych z obrażeniami ciała już na miejscu wypadku. Skuteczne leczenie bólu posiada szczególne znaczenie w medycynie górskiej. Długotrwały, niekiedy kilkugodzinny i uciążliwy, pieszy transport do szpitala jest zazwyczaj dla ofiary wypadku skrajnie nieprzyjemnym doświadczeniem. Uraz, który w warunkach aglomeracji miejskich powoduje niewielki dyskomfort, może stać się w takich okolicznościach poważnym problemem i przyczyną dużego cierpienia fizycznego i psychicznego. W pracy przedstawiono dwa przypadki skutecznej analgezji przewodowej wykonanej w warunkach polowych.
Opisy przypadków
Przypadek 1. W dniu 13.08.2005 r. dyżurny ratownik Tatrzańskiego Ochotniczego Pogotowia Ratunkowego (TOPR) przyjął zgłoszenie o wypadku na szlaku górskim, na wysokości około 2300 m npm. Dwudziestoletni mężczyzna wskutek wypadku doznał urazu prawego kolana i zwichnięcia rzepki. Trzyosobowy zespół, w skład którego wchodziło dwóch ratowników i lekarz dotarł na miejsce zdarzenia śmigłowcem. Ocena bólu przez poszkodowanego wynosiła 7/11 pkt wg skali numerycznej (NRS); osłaniał rękami kolano, nie pozwalał przeprowadzić badania. Podano dożylnie 100 mg fentanylu bez zauważalnego efektu. Mężczyzna nie wyrażał zgody na repozycję kości. Kończynę unieruchomiono przy użyciu dwóch szyn metalowych Kramera i pięciu opasek elastycznych w pozycji wyprostnej, z pozostawieniem odsłoniętej okolicy rzepki. Ponieważ warunki meteorologiczne uległy znacznemu pogorszeniu uniemożliwiając ewakuację śmigłowcem, podjęto przygotowania do transportu chorego metodą tradycyjną. Jednocześnie zadecydowano o wykonaniu znieczulenia przewodowego.
Na podstawie analizy koniecznego zakresu znieczulenia, ryzyka powikłań, dostępnych środków i wcześniejszych doświadczeń, podjęto decyzję o wykonaniu blokady przedziału powięzi biodrowej. Po odsłonięciu okolicy pachwiny, określeniu punktów orientacyjnych i odkażeniu skóry podano do przestrzeni podpowięziowej 25 ml roztworu 1,5% lidokainy, techniką opisaną przez Dalens i wsp. [1]. Nie dysponując igłą z krótkim ścięciem ani igłą Tuohy, zastosowano igłę standardową o grubości 18 G i długości 3,8 cm. Do określenia głębokości wstrzyknięcia wykorzystano metodę zaniku oporu. Około 15 min od podania roztworu ocena bólu przez chorego wynosiła 2-3/11 pkt wg NRS; wyraźnie się uspokoił i wyraził zgodę na przemieszczenie go na nosze. Uzyskano zniesienie czucia bólu w zakresie unerwienia nerwu udowego i skórnego bocznego uda oraz częściową blokadę motoryczną w zakresie mięśnia czworogłowego uda. Po ułożeniu na noszach doszło do spontanicznej repozycji zwichnięcia, które chory odczuł jako szarpnięcie. Ponieważ na krótką chwilę ustąpiła mgła i poprawiła się widoczność, ewakuację przeprowadzono śmigłowcem. Chory został przewieziony do Szpitala Powiatowego w Zakopanem, skąd po niezbędnej diagnostyce został wypisany do domu. Analgezja trwała około 2 h.
Przypadek 2. W dniu 16.09.2005 r. pięćdziesięcioletnia turystka doznała urazu podudzia w wyniku poślizgnięcia na szlaku górskim, na wysokości około 2100 m npm. Z powodu silnego wiatru i zamglenia śmigłowiec nie mógł dotrzeć na miejsce wypadku. Grupę ratowników z lekarzem desantowano około 400 m poniżej. Od wypadku do dotarcia ratowników i udzielenia pierwszej pomocy upłynęło około 2,5 h. Poszkodowana była źle przygotowana do wysokogórskiej wycieczki. Lekkie, przemoczone okrycie przy temperaturze powietrza +7°C i wietrze wiejącym z prędkością około 20 m s-1 nie stanowiło adekwatnej ochrony przed wychłodzeniem. Wyraźne zniekształcenie tuż powyżej kostki wskazywało na złamanie kości lewego podudzia. Około 45 min wcześniej poszkodowana przyjęła 1000 mg paracetamolu. Ocena bólu w chwili badania wynosiła 6/11 pkt wg NRS.
Podjęto decyzję o wykonaniu blokady nerwu kulszowego w okolicy podkolanowej z dostępu bocznego. Po określeniu punktów orientacyjnych i odkażeniu skóry, 8 cm powyżej bruzdy podkolanowej wstrzyknięto 30 ml 1% roztworu lidokainy używając igły do znieczuleń podpajęczynówkowych o rozmiarze 22 G. Około 20 min później natężenie bólu zmniejszyło się do wartości 3/11 pkt wg NRS; chora została przeniesiona na nosze i okryta. Do unieruchomienia zastosowano szynę metalową Kramera i 4 opaski elastyczne. Podczas około dwugodzinnego pieszego transportu stromym szlakiem poszkodowana była spokojna i nie zgłaszała bólu. Po dojściu do schroniska podjęto drugą fazę ewakuacji samochodem terenowym. Ponieważ natężenie bólu wzrosło do wartości 4-5/11 pkt NRS, wstrzyknięto domięśniowo 100 mg tramadolu, ale nie osiągnięto zadowalającego poziomu analgezji. Po dotarciu do Szpitala Powiatowego w Zakopanem rozpoznano złamanie dystalnego odcinka kości piszczelowej z przemieszczeniem, oraz złamanie proksymalnego odcinka strzałki.
Dyskusja
Pomimo szeregu zalet, metody znieczulenia przewodowego są rzadko stosowane w okresie przedszpitalnym. Spośród krajów europejskich jedynie we Francji zyskały większą popularność [2, 3, 4, 5, 6, 7]. W warunkach górskich, techniki analgezji regionalnej stosowane były szerzej jedynie w Alpach Francuskich [8].
Znieczulenie przedziału powięzi biodrowej może być szczególnie przydatne w ratownictwie medycznym [2, 3, 4, 6]. Wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego do przestrzeni podpowięziowej powoduje blokadę nerwów udowego i skórnego bocznego uda, a w części przypadków także zasłonowego i płciowo-udowego [1, 9]. Blokada ta może być więc użyteczna w przypadku złamań kości udowej i obrażeń na poziomie kolana. Miejsce wkłucia znajduje się 1 cm poniżej punktu odpowiadającemu 1/3 bocznej długości więzadła pachwinowego. Wkłuwając igłę ze ściętym końcem można wyczuć dwa wyraźne „kliknięcia” – przy przebiciu powięzi szerokiej i biodrowej. Dysponując odpowiednim doświadczeniem, przy pokonywaniu powięzi można też wykorzystać metodę zaniku oporu. Technika ta nie wymaga użycia stymulatora nerwów ani specjalnego przygotowania chorego, a skuteczność blokad wykonywanych w okresie przedszpitalnym przekracza 90% [1, 9]. Wkłucie igły w bezpiecznej odległości od struktur nerwowych i naczyń krwionośnych pozwala na zminimalizowanie ryzyka powikłań. Przedstawiona w niniejszym doniesieniu blokada była pierwszym tego typu znieczuleniem w polskich górach.
Znieczulenie nerwu kulszowego w odcinku podkolanowym z dostępu bocznego wykonywane było w Tatrach trzykrotnie. Blokada zapewnia dobrą analgezję przy obrażeniach na wysokości kostki, umożliwiając nawet ręczną repozycję złamań i zwichnięć [8]. Miejsce wkłucia znajduje się w zagłębieniu pomiędzy mięśniem obszernym bocznym, a dwugłowym uda, około 8 cm dogłowowo w stosunku do bruzdy podkolanowej. Środek miejscowo znieczulający wstrzykuje się do przestrzeni pomiędzy mięśniem dwugłowym, półścięgnistym i obszernym przyśrodkowym. Duża objętość roztworu zapewnia zazwyczaj znieczulenie obydwu gałęzi końcowych nerwu piszczelowego bez konieczności wywołania parestezji [8]. Wobec bliskiego przebiegu naczyń podkolanowych, przed i w trakcie wstrzykiwania obowiązuje test aspiracji. Dla zwiększenia zakresu znieczulenia wskazane może być uzupełnienie tego bloku o podskórne, obrączkowe wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego na wysokości guzowatości piszczeli, co umożliwia blokadę gałęzi nerwu udowego.
Przy wyborze rodzaju znieczulenia przewodowego w okresie przedszpitalnym należy uwzględnić szczególne warunki wykonywania procedury. Z tych powodów technika zabiegu musi być bezpieczna, prosta i możliwa do wykonania bez użycia stymulatora nerwów. Muszą być ustalone wyraźne punkty orientacyjne, łatwe do zlokalizowania, bez konieczności specjalnego ułożenia ani całkowitego rozbierania chorego. Wybrana metoda postępowania musi zapewniać szeroki zakres i zarazem wysoką skuteczność znieczulenia. Arsenał blokad spełniających te kryteria jest stosunkowo skromny. Poza opisanymi technikami, w okresie przedszpitalnym zastosować można blokadę splotu ramiennego z dojścia pachowego i blokady wielonerwowe na poziomie łokcia, kostki i nadgarstka [5, 7, 8].
Podstawowym warunkiem skuteczności i bezpieczeństwa postępowania jest doświadczenie w wykonywaniu poszczególnych rodzajów znieczuleń. W opisanych przypadkach, dzięki praktyce nabytej w związku ze stosowaniem przewodowej analgezji śród- i pooperacyjnej, możliwe było wykonanie blokad bez użycia stymulatora nerwów. Istotny był także dokładny wywiad w kierunku czynników ryzyka znieczulenia i odpowiedni dobór środków. Zastosowano lidokainę ze względu na stosunkowo niewielką liczbę potencjalnych działań ubocznych i własne doświadczenie w jej stosowaniu. Być może, użycie dłużej działających środków miejscowo znieczulających byłoby korzystniejsze w aspekcie wydłużenia czasu trwania analgezji, ale ryzyko wystąpienia objawów ubocznych, np. kardiotoksycznych w przypadku bupiwakainy, ogranicza ich stosowanie w warunkach przedszpitalnych [8].
W trudnych warunkach atmosferycznych, lekarze górskich służb ratowniczych stają często w obliczu dylematu: czy zastosować opioidy, które hamują drżenia mięśniowe, narażając tym samym ofiary urazów na wystąpienie hipotermii, czy też podać inne środki o słabszym działaniu przeciwbólowym. Rozwiązaniem problemu może być wykonanie znieczulenia przewodowego, które nie blokując dreszczy zapewnia jednocześnie należyty poziom analgezji.
Znieczulenie przewodowe stosowane w warunkach pozaszpitalnych staje się użyteczną metodą postępowania medycznego u ofiar wypadków nawet w sytuacjach ekstremalnych. Być może, rosnąca liczba przykładów skutecznego ich użycia sprawi, że w przyszłości będą wykorzystywane w ratownictwie bardziej powszechnie.
Piśmiennictwo
1. Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A:Comparison of the fascia iliaca compartment block with the 3-in-1 block in children. Anesth Analg 1989; 69: 705-713.
2. Burnod A, Duchateau FX, Legoff S, Juvin P, Mantz J:Intéręt du bloc iliofascial préhospitalier en cas de rupture du tendon quadricipital. Ann Fr Anesth Reanim 2005; 24: 833.
3. Gozlan C, Minville V, Asehnoune K, Raynal P, Zetlaoui P, Benhamou D:Bloc iliofascial en médecine préhospitaličre pour les fractures du fémur. Ann Fr Anesth Reanim 2005; 24: 617-20.
4. Lopez S, Gros T, Bernard N, Plasse C, Capdevila X:Fascia iliaca compartment block for femoral bone fractures in prehospital care. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 203-207.
5. Lopez S, Gros T, Deblock N, Capdevila X, Eledjam JJ:Blocs tronculaires au pli du coude en urgence préhospitaličre. Ann Fr Anesth Reanim 2002; 21: 816-819.
6. Gros T, Hatterer E, Plasse C, de la Coussaye JE:Bloc iliofascial en médecine préhospitaličre. Ann Fr Anesth Reanim 1999; 18: 282-283.
7. Barthelet Y, Morau D:Réflexions sur la pratique de l´anesthésie locorégionale en médecine préhospitaličre. Ann Fr Anesth Reanim 1999; 18: 280-281.
8. Ledoux X:Regional anesthesia in mountain medicine. Congress of International Comission of Alpine Rescue, Zakopane 2005.
9. Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, Barthelet Y, Rubenowitch J, d´Athis F:Comparison of the three-in-one and fascia iliaca compartment blocks in adults: clinical and radiographic analysis. Anest Analg 1998; 86: 1039-1044.
otrzymano: 2006-03-03
zaakceptowano do druku: 2006-04-05

Adres do korespondencji:
*Sylweriusz Kosiński
Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe
ul. Piłsudskiego 63a, 34-500 Zakopane
tel. 0-18 201-47-31, tel./fax. 0-18 201-55-60
e-mail: kosa@mp.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2006