漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 7-8/2007, s. 328-332
*S艂awomir Wis艂awski, Andrzej B. Szczepanik, Rados艂aw Bilski, Stanis艂aw Ancyparowicz,
Alfred J. Meissner, Jacek Proniewski2
Ocena skuteczno艣ci synowektomii izotopowej w nawracaj膮cych samoistnych wylewach do staw贸w kolanowych u chorych na hemofili臋
Effectiveness of isotopic synovectomy in hemophilia patients with reccurrent spontaneous hemorrhage to knee joints
1Klinika Chirurgii Og贸lnej i Hematologicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Alfred J. Meissner
2Samodzielna Pracownia Radiologiczna Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Kierownik Pracowni: dr n. med. Andrzej Juszy艅ski
Streszczenie
Wst臋p. Obraz kliniczny ci臋偶kiej postaci hemofilii charakteryzuje si臋 wyst臋powaniem samoistnych wylew贸w do mi臋艣ni i staw贸w oraz sk艂onno艣ci膮 do przed艂u偶onych krwawie艅 nawet po ma艂ych skaleczeniach. Wed艂ug wszystkich autor贸w zajmuj膮cych si臋 problemami ortopedycznymi w hemofilii najcz臋艣ciej i najbardziej uszkodzonym stawem jest kolano. Proces zmian patologicznych stawu kolanowego u chorych na hemofili臋 ma charakter post臋puj膮cy i nosi miano artropatii hemofilowej.
Celem pracy by艂o ustalenie leczniczej skuteczno艣ci dostawowego wstrzykiwania izotopu Ytrium-90 (Y-90) u chorych z przewlek艂膮 hemofilow膮 artropati膮.
Metoda i pacjenci. Obserwacjami i leczeniem obj臋to 16 chorych na posta膰 ci臋偶k膮 hemofilii (12 chorych z hemofili膮 A, 4 chorych z hemofili膮 B), u kt贸rych wykonano 16 synowektomii izotopowych staw贸w kolanowych. U chorych podawano dostawowo izotop Y 90 w dawce 200 MGq. Substytucja czynnikiem VIII u chorych z hemofili膮 A wynosi艂a 50 j/kg/dob臋 przez 3 dni, natomiast u chorych z hemofili膮 B czynnik IX podawano tak偶e przez 3 doby w dawce 30 j/kg/dob臋.
Wyniki. U wszystkich chorych liczba samoistnych wylew贸w znacznie si臋 zmniejszy艂a z 艣rednio 4,75 wylew贸w w okresie 6 miesi臋cy poprzedzaj膮cych zabieg do 1,81 wylewu w analogicznym okresie po zabiegu (zmniejszenie o 62%). W okresie 6 miesi臋cy po zabiegu ilo艣膰 jednostek u偶ytego czynnika krzepni臋cia uleg艂a zmniejszeniu z 70 000 j do 艣rednio 28 000 j.
Wnioski. Izotopowa synowektomia przy u偶yciu radioizotopu Y90 skutecznie zapobiega艂a nawracaj膮cym krwawieniom dostawowym u chorych na hemofili臋. Zalet膮 izotopowej synowektomii jak skuteczno艣膰, prostota, bezpiecze艅stwo wykonania oraz istotne zmniejszenie stosowania czynnik贸w krzepni臋cia, co uzasadnia jej szerokie zastosowanie u chorych na hemofili臋 w leczeniu nawracaj膮cych krwawie艅 do staw贸w kolanowych.
Summary
Introduction. Characteristic for the clinical picture of acute hemophilia are spontaneous hemorrages into muscles and joints as well as a tendency for prolonged bleedings after even minor trauma. Specialists dealing in orthopedic problems of hemophilia patients fully agree that knee is the joint most frequently and most severely injured. Pathological changes that occur in knee joints of hemophilia patients are progressive and referred to as hemophilic artropathy.
The aim of the study was to evaluate the effectiveness of Ytrium-90 (Y-90) isotope in-joint injection for the treatment patients with chronic hemophilic artropathy.
Method and Patients. The study comprised 16 patients with severe hemophilia (12 hemophilia A and 4 hemophilia B).
In all, 16 knee joint isotopic synovectomy procedures were performed. The patients were intra-articularly administered Y-90 isotope at doses of 200 MGq. Substitutive factor VIII in hemophilia A patients was given at 50 U/kg/24 hours for 3 days while for hemophilia B patients factor IX was administered at doses of 30 U/kg/day for the same period of time.
Results. The numer of spontaneous hemorrhages was significantly reduced in all patients, from 4.75 hemorrhages within 6 months prior to procedure to 1.81 after the procedure (a 62% decrease). During the 6 months that followed, the number of international units of coagulation factor used dropped from 70 0000 to 28 000, at the average.
Conclusions. Isotopic synovectomy with Y90 radioisotope proved effective for preventing recurrence of in-joint hemorrhages in hemophilia patients. The advantages of isotopic synovectomy are its effectivity, simplicity, safety of performance as well as the fact that it contributes to a significant reduction of the amount of coagulation factor used. It should therefore be recommended for routine use in treatment of hemophilia patients with recurrent bleedings into knee joints.
Wst臋p
Hemofilia A i B s膮 wrodzonymi skazami krwotocznymi polegaj膮cymi na niedoborze odpowiedniego osoczowego czynnika krzepni臋cia. Na hemofili臋 choruj膮 m臋偶czy藕ni za艣 kobiety s膮 nosicielkami tej skazy. Cz臋sto艣膰 wyst臋powania hemofilii jest podobna na ca艂ym 艣wiecie i waha si臋 w granicach od 5 do 8 przypadk贸w na 100 000 ludno艣ci. Hemofilia B spotykana jest oko艂o 4 do 8 razy rzadziej ni偶 hemofilia A. Przyczyn膮 hemofilii A jest brak, niedob贸r lub nieprawid艂owa budowa osoczowego czynnika krzepni臋cia VIII, natomiast hemofili臋 B wywo艂uje brak, niedob贸r lub nieprawid艂owa budowa osoczowego czynnika krzepni臋cia IX. W zale偶no艣ci od stopnia niedoboru osoczowego czynnika krzepni臋cia (czynnik VIII w hemofilii A lub IX w hemofilii B) wyra偶onego w procentach normy wyr贸偶nia si臋 nast臋puj膮ce postacie skazy: ci臋偶k膮 (0-1%), umiarkowan膮 (1-5%) i 艂agodn膮 (5-25%).
Obraz kliniczny ci臋偶kiej postaci hemofilii charakteryzuje si臋 wyst臋powaniem samoistnych wylew贸w do mi臋艣ni i staw贸w oraz sk艂onno艣ci膮 do przed艂u偶onych krwawie艅 nawet po ma艂ych skaleczeniach. Ze wzgl臋du na cz臋sto艣膰 wyst臋powania, uszkodzenia narz膮du ruchu dominuj膮 w obrazie klinicznym ci臋偶kiej postaci hemofilii. S膮 one wynikiem samoistnych krwawie艅 do staw贸w i mi臋艣ni. Wed艂ug wszystkich autor贸w zajmuj膮cych si臋 problemami ortopedycznymi w hemofilii najcz臋艣ciej i najbardziej uszkodzonym stawem jest kolano.
W roku 1860 Volkman (wg 1) stwierdzi艂, po raz pierwszy, 偶e w przypadku hemofilii wyst臋puj膮 krwawienia dostawowe. W 1890 roku Koenig (wg 1) wysun膮艂 hipotez臋, 偶e zmiany zwyrodnieniowe u chorych na hemofili臋 s膮 wynikiem wylew贸w dostawowych. Proces zmian patologicznych stawu kolanowego u chorych na hemofili臋 ma charakter post臋puj膮cy. Pocz膮tkowo dominuj膮 w nim nawracaj膮ce, samoistne wylewy dostawowe, kt贸rych konsekwencj膮 s膮 nasilaj膮ce si臋 zmiany zwyrodnieniowe prowadz膮ce do ca艂kowitego anatomicznego i czynno艣ciowego zniszczenia stawu. Proces ten nosi miano artropatii hemofilowej. W ci臋偶kiej postaci hemofilii pierwsze samoistne wylewy dostawowe maj膮 miejsce w 12-18 miesi膮cu 偶ycia dziecka. Jest to zwi膮zane z pionizacj膮 i zwi臋kszeniem zakresu ruch贸w. U ludzi m艂odych wylewy s膮 cz臋stsze, co jest zwi膮zane z ich aktywno艣ci膮, natomiast starsi chorzy na hemofili臋 艣wiadomie unikaj膮 sytuacji nara偶aj膮cych ich na powstawanie krwawie艅 dostawowych.
Pierwotny wylew dostawowy zlokalizowany jest 艣r贸d艣ciennie w b艂onie maziowej i zazwyczaj ust臋puje nie pozostawiaj膮c zmian patologicznych. Kolejne wylewy wyzwalaj膮 proces zapalny b艂ony maziowej stawu wyra偶aj膮cy si臋 jej przerostem z tworzeniem licznych du偶ych kosmk贸w i proliferacj膮 naczy艅 krwiono艣nych w jej pod艣cielisku. Tak zmieniona mazi贸wka 艂atwo staje si臋 藕r贸d艂em kolejnych wylew贸w do wolnej jamy stawu, kt贸re rozci膮gaj膮c torb臋 stawow膮 i wyzwalaj膮c silny b贸l powoduj膮 ustawienie zgi臋ciowe stawu. Mo偶e ono ulec utrwaleniu daj膮c przykurcz zgi臋ciowy. Tworzy si臋 b艂臋dne ko艂o, w kt贸rym kolejny wylew jest skutkiem poprzedniego i przyczyn膮 nast臋pnego. Uwolnione z wynaczynionej krwi 偶elazo gromadzi si臋 w postaci z艂og贸w hemosyderyny g艂贸wnie w powierzchownej warstwie kom贸rek b艂ony maziowej jak r贸wnie偶 w chondrocytach chrz膮stki stawowej tworz膮cych nieprawid艂owe skupiska. Obecno艣膰 偶elaza zaburza czynno艣膰 kom贸rki i prowadzi do jej 艣mierci. Uwolnieniu ulegaj膮 enzymy lizosomalne co wraz z upo艣ledzeniem od偶ywiania chrz膮stki stawowej prowadzi do jej szybkiego niszczenia. Opr贸cz czynnik贸w chemicznych i enzymatycznych w procesie artropatii hemofilowej wa偶n膮 rol臋 odgrywaj膮 r贸wnie偶 czynniki mechaniczne takie jak wzrost ci艣nienia 艣r贸dstawowego, unieruchomienie czy zaburzenia osi stawu. Bogato unaczyniona b艂ona maziowa tworz膮ca przeros艂e kosmki jest podatna nawet na mikrourazy, co prowadzi do kolejnych wylew贸w. Skutkiem tego jest b贸l, przykurcz zgi臋ciowy, zaburzenia osi stawu, a w ko艅cu zesztywnienie stawu. W oparciu o badanie radiologiczne i kliniczne stworzono czterostopniow膮 skal臋 zaawansowania artropatii hemofilowej wg De Palma´y (2). Stopie艅 I to zmiany dotycz膮ce tkanek mi臋kkich jedynie z nieznacznie wzmocnionym wysyceniem torby stawowej i zmniejszeniem wysycenia ko艅c贸w ko艣ci; II stopie艅 to wzmo偶ony rysunek beleczek kostnych przynasad; III stopie艅 to przerost przynasad, poszerzenie do艂u mi臋dzyk艂ykciowego, brak dopasowania powierzchni stawowych, ubytki chrz膮stki stawowej, torbiele podchrz臋stne i zw臋偶enie szpary stawowej, IV stopie艅 to ko艅cowe stadium artropatii hemofilowej z ca艂kowitym zniszczeniem stawu, szpara stawowa jest znacznie zw臋偶ona lub jej brak, widoczne mog膮 by膰 liczne wyro艣la kostne, wysycenie ko艣ci jest wyra藕nie wzmo偶one.
Ostatnio zastosowano nowe techniki dla oceny zmian stawowych w hemofilii takie jak ultrasonografia czy te偶 rezonans magnetyczny. Pozwalaj膮 one na dok艂adniejsz膮 ocen臋 zmian patologicznych w stawie i ich korelacj臋 z obrazem klinicznym. Techniki te pozwalaj膮 na ocen臋 grubo艣ci mazi贸wki i ocen臋 jej ukrwienia.
Pierwsz膮 chirurgiczn膮 synowektomi臋 stawu kolanowego u chorego z hemofili膮 wykona艂 w 1966 roku zesp贸艂 profesora Edoardo Storti (3). Chirurgiczne wyci臋cie b艂ony maziowej jak ka偶dy zabieg operacyjny powoduje znaczny uraz i mo偶e by膰 obarczone licznymi powik艂aniami. Z tych powod贸w zastosowano u chorych na hemofili臋 metod臋 niszczenia przeros艂ej, zmienionej zapalnie b艂ony maziowej przy pomocy substancji chemicznych lub radioizotop贸w wstrzykiwanych dostawowo. Substancja chemiczna lub energia promieniowania beta izotop贸w wywo艂uje martwic臋 powierzchownych warstw b艂ony maziowej i powstanie w艂贸knistej blizny, kt贸ra zmniejsza podatno艣膰 mazi贸wki na urazy, a tym samym sk艂onno艣膰 do krwawie艅.
W 1971 roku Menkes (4) wykona艂 pierwsz膮 chemiczn膮 synowektomi臋 przy u偶yciu kwasu osmowego. W tym samym roku Ahlberg (5) jako pierwszy przedstawi艂 wyniki zniszczenia b艂ony maziowej stawu kolanowego u chorych na hemofili臋 przy pomocy radioizotopu z艂ota. W por贸wnaniu z zabiegiem chirurgicznym wymaga艂o to wielokrotnie mniejszej ilo艣ci podawanego czynnika krzepni臋cia i powodowa艂o znacznie mniejszy uraz.
Przy wykonywaniu synowektomii izotopowej stosowano nast臋puj膮ce radioaktywne preparaty: z艂oto, itr, ren fosf贸r, erb, pallad, holm. Cechami decyduj膮cymi o przydatno艣ci powy偶szych izotop贸w do wykonywania synowektomii s膮 kr贸tki okres p贸艂trwania, emitowanie promieniowania beta o odpowiedniej energii oraz wielko艣膰 cz膮steczki zapewniaj膮ca z jednej strony r贸wnomierne napromienienie b艂ony maziowej z drugiej za艣 ograniczaj膮c膮 pozastawow膮 ucieczk臋 izotopu.
Obecnie do synowektomii izotopowej stawu kolanowego u chorych z hemofili膮 stosuje si臋 radioizotop itru – Y90 o aktywno艣ci oko艂o 200 MBq na jednorazowe wstrzykni臋cie dostawowe.
Do tej pory nie ustalono skutecznej i powszechnej metody leczenia przewlek艂ego zapalenia mazi贸wki stawu kolanowego u chorych z hemofili膮 i z nawracaj膮cymi samoistnymi wylewami 艣r贸dstawowymi.
Cel pracy
Celem pracy by艂o ustalenie leczniczej skuteczno艣ci dostawowego wstrzykiwania izotopu Ytrium-90 (Y-90) u chorych z przewlek艂膮 hemofilowa artropati膮. Kryteria oceny skuteczno艣ci tego post臋powania oparto na podstawie por贸wnania liczby dostawowych wylew贸w i ilo艣ci przetoczonych jednostek czynnik贸w VIII lub IX w okresie 6 miesi臋cy przed i 6 miesi臋cy po izotopowej synowektomii. Ponadto postanowiono przedstawi膰 charakter zmian ultrasonograficznych w przewlek艂ej artropatii hemofilowej przed i po tym zabiegu.
Metoda i pacjenci
Badaniami obj臋to 16 chorych na ci臋偶k膮 posta膰 hemofilii (12 chorych z hemofili膮 A i 4 chorych z hemofili膮 B), u kt贸rych w okresie od stycznia 2000 roku do grudnia 2006 roku wykonano 16 synowektomii izotopowych staw贸w kolanowych. U wszystkich chorych zakwalifikowanych do synowektomii izotopowej stwierdzano III/IV stopie艅 artropatii hemofilowej. Poddani zabiegowi pacjenci byli w wieku od 17 do 32 lat (艣rednia 24,5). U 偶adnego z pacjent贸w nie wykazano obecno艣ci przeciwcia艂 przeciwko czynnikom krzepni臋cia.
Pacjenci byli kwalifikowani do zabiegu na podstawie cz臋sto艣ci wylew贸w dostawowych (od 4 do 6 miesi臋cznie w ci膮gu ostatnich 6 miesi臋cy), historycznie trudnych do leczenia standardowego wylew贸w, nawrotowych wylew贸w oraz dolegliwo艣ci b贸lowych.
Wszyscy pacjenci zostali przyj臋ci do Kliniki i byli substytuowani przed planowanym zabiegiem synowektomii czynnikami krzepni臋cia: chorzy z hemofili膮 A i B odpowiednio czynnikiem VIII lub IX w dawce 2000 j. i 2400 j. Godzin臋 po przetoczeniu czynnik贸w oznaczono ich poziom we krwi. Zabieg przeprowadzono po osi膮gni臋ciu poziomu 80-100% u chorych na hemofili臋 A i> 60% u chorych na hemofili臋 B.
Zachowuj膮c zasady aseptyki, wprowadzano ig艂臋 dostawowo, aspiruj膮c ca艂膮 tre艣膰 ze stawu, a nast臋pnie podawano dostawowo izotop Y 90 w dawce 200 MGq. Po wstrzykni臋ciu izotopu ca艂kowicie unieruchamiano staw przez 48 godz. w szynie lub w opasce elastycznej. P贸藕niejsza suplementacja czynnikiem VIII u chorych z hemofili膮 A wynosi艂a 50 j/kg/dob臋 przez 3 dni, natomiast u chorych z hemofili膮 B czynnik IX podawano przez 3 doby w dawce 30 j/kg/dob臋.
Skuteczno艣膰 izotopowej synowektomii oceniano na podstawie kryteri贸w klinicznych, ultrasonograficznych oraz zapotrzebowania chorych na czynniki krzepni臋cia po wykonanych zabiegach synowektomii izotopowej. Do kryteri贸w klinicznych zaliczono liczb臋 wylew贸w, wyst臋powanie dolegliwo艣ci b贸lowych, oraz subiektywn膮 ocen臋 skuteczno艣ci wykonanego zabiegu.
Wszystkim pacjentom przed synowektomi膮 oraz 6 miesi臋cy po synowektomii wykonywano badanie USG stawu. Pod uwag臋 brano nast臋puj膮ce kryteria ultrasonograficzne: grubo艣膰 warstwy p艂ynowej w stawie, grubo艣膰 warstwy maziowej, obecno艣膰 naczy艅 w b艂onie maziowej. Dane co do liczby wylew贸w dostawowych por贸wnano w okresie od 6 miesi臋cy przed zabiegiem do 6 lat po synowektomii izotopowej.
Wyniki
W tabeli 1 przedstawiono liczb臋 i wiek leczonych chorych oraz cz臋sto艣膰 wylew贸w samoistnych do staw贸w kolanowych 6 miesi臋cy przed i 6 miesi臋cy po synowektomii izotopowej.
Tabela 1. Wiek i liczba wylew贸w samoistnych do staw贸w kolanowych 6 miesi臋cy przed i 6 miesi臋cy po synowektomii izotopowej u badanych chorych.
LPWiek chorego w latachIlo艣膰 wylew贸w samoistnych do staw贸w kolanowych przed synowektomi膮 izotopow膮Ilo艣膰 wylew贸w samoistnych do staw贸w kolanowych po synowektomii izotopowej
12362
22051
31741
43051
52764
63243
73043
81952
92062
102151
113151
122142
132461
142852
152952
162051
 艣rednio4,751,81
U wszystkich chorych, u kt贸rych wykonano synowektomi臋, izotopow膮 staw贸w kolanowych liczba samoistnych wylew贸w zmniejszy艂a si臋 znacznie (o 62%). 艢rednio w okresie 6 miesi臋cy poprzedzaj膮cych zabieg, obserwowano 4,75 wylew贸w, natomiast w analogicznym okresie po zabiegu 艣rednio 1,81 wylew贸w. Na podstawie danych zebranych od leczonych chorych ustalono, 偶e w okresie przed zabiegiem synowektomii chorzy zu偶ywali przeci臋tnie 15 000 jednostek czynnika VIII lub IX przy ka偶dym wylewie dostawowym, z czego wynika, 偶e przy 艣redniej liczbie 4,75 wylew贸w zu偶ywano z regu艂y 70 000 jednostek koncentratu w okresie 6 miesi臋cy przed zabiegiem. W okresie 6 miesi臋cy po zabiegu ilo艣膰 jednostek u偶ytego czynnika krzepni臋cia przy leczeniu wylew贸w w tym okresie uleg艂a zmniejszeniu do 艣rednio 28 000 j. U 4 chorych po zabiegu utrzymywa艂y si臋 dolegliwo艣ci b贸lowe pomimo zmniejszenia liczby wylew贸w. Pozostali chorzy nie zg艂aszali istotnych dolegliwo艣ci. U 偶adnego chorego w okresie 6 miesi臋cy obserwacji nie obserwowano objaw贸w ubocznych po dostawowym wstrzykni臋ciu izotopu.
W wykonanym przed zabiegiem synowektomii izotopowej badaniu ultrasonograficznym u wszystkich stwierdzono przerost b艂ony maziowej z obecno艣ci膮 obfitej sieci naczyniowej (grubo艣膰 b艂ony maziowej od 12 do 20 mm) w stawach, w kt贸rych planowano zabiegi synowektomii. Ponadto u 5 chorych stwierdzono obecno艣膰 p艂ynu w obr臋bie tych staw贸w. Po nak艂uciu stawu ewakuowano w tych przypadkach od 20 do 40 ml tre艣ci surowiczo krwistej. W badaniach USG wykonanych w okresie 6 miesi臋cy po synowektomii stwierdzono zmniejszenie grubo艣ci mazi贸wki o 艣rednio 50%.
Dyskusja
Synowektomia izotopowa w leczeniu nawracaj膮cych wylew贸w do stawu kolanowego u chorych z przewlek艂膮 artropati膮 hemofilow膮 mo偶e by膰 obecnie jedyn膮 opcj膮 u tych chorych, u kt贸rych przewiduje si臋 ma艂膮 skuteczno艣膰 leczenia chirurgicznego, czy te偶 u chorych z wysokim mianem inhibitora czynnika VIII, lub, u kt贸rych istniej膮 trudne warunki techniczne do wykonania zabieg贸w artroskopowych.
Z przedstawionego w艂asnego materia艂u i opublikowanych prac wynika, 偶e izotopowa synowektomia jest skuteczn膮 metod膮 lecznicz膮 zmniejszaj膮c膮 cz臋sto艣膰 wylew贸w dostawowych u chorych na hemofili臋. Z pi艣miennictwa wynika, 偶e ryzyko wylew贸w do staw贸w u chorych z hemofili膮 zmniejsza si臋 od 58 do 85% po zastosowaniu izotopowej synowektomii (8, 9, 10, 11, 12, 13).
Rodriguez-Merchan i wsp. (13) obserwowali 40 chorych w okresie obejmuj膮cym 13-15 lat po wykonaniu synowektomii w 65 stawach kolanowych z u偶yciem radioaktywnego z艂ota (Au-198). U 89% chorych autorzy stwierdzili znamiennie istotne zmniejszenie liczby dostawowych wylew贸w. Autorzy zalecaj膮 zastosowanie tej metody leczenia u chorych, u kt贸rych miesi臋czne stosowanie substytucji czynnikami krzepni臋cia nie zapobiega艂o wylewom. Zabiegi przeprowadzono po osi膮gni臋ciu poziomu 80-100%. Na podstawie wieloletnich obserwacji autorzy uwa偶aj膮, 偶e wskazania do chirurgicznej synowektomii powinny by膰 ustalone u tych chorych, u kt贸rych 2-3-krotne wstrzykni臋cie izotopu do stawu wykonywane w okresie od 3 do 6 miesi臋cy nie przynosi poprawy. Ten sam autor wraz z innym zespo艂em wsp. (14) opublikowali w 2001 roku wyniki dostawowego wstrzykiwania izotopu Ytrium-90 w przypadku przewlek艂ej artropatii w 45 stawach kolanowych. 艢redni czas obserwacji wynosi艂 3,5 roku. Leczenie to nie odnios艂o po偶膮danego skutku u 12 chorych (26% niepowodze艅), a u pozosta艂ych chorych uzyskano bardzo i dobre wyniki. Autorzy wnioskuj膮, 偶e w przypadku przewlek艂ej artropatii ze znacznie zaawansowanymi zmianami zapalnymi w mazi贸wce wyniki leczenia s膮 gorsze, natomiast u m艂odych chorych z umiarkowanymi zmianami nale偶y spodziewa膰 si臋 korzystnego efektu terapeutycznego.
Kayakli i wsp. (15) og艂osili wyniki leczenia przewlek艂ej artropatii 56 staw贸w leczonych izotopow膮 synowektomi膮 z u偶yciem radioaktywnego Ytrium 90. Autorzy podali, 偶e w okresie 2 lat po zabiegu stwierdzili popraw臋 ruchomo艣ci w 47 stawach (84%) i stan ten korelowa艂 ze zmniejszeniem liczby dostawowych wylew贸w. Na uwag臋 zas艂uguje fakt, 偶e u 10 chorych z wysokim mianem inhibitora uzyskano tak偶e dobre wyniki, nie obserwowano krwawie艅 i krwiak贸w wewn膮trzstawowych.
Wysoki odsetek skuteczno艣ci synowektomii izotopowej w leczeniu nawrotowych wylew贸w do staw贸w u chorych z hemofili膮, u kt贸rych okres obserwacji wynosi艂 od 1 do 10 lat opublikowali tak偶e Dawson i wsp.: 34 chorych – izotop Y-90, skuteczno艣膰 76% (9), Rivard i wsp.: 92 chorych, izotop P-32, skuteczno艣膰 78% (15), oraz Fernandez-Palazz i wsp.: 61 staw贸w chorych, izotop Au-189 i Rhenium 186, skuteczno艣膰 80% (16).
Z analizy wynik贸w bada艅 ultrasonograficznych wynika, 偶e u chorych z niewielkimi zmianami na powierzchniach stawowych stopie艅 niszczenia struktur wewn膮trzstawowych po izotopowej synowektomii jest minimalny, natomiast w przypadku zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych progresja zmian nie ulega istotnemu zatrzymaniu.
Izotopowa synowektomia jest dobrze tolerowanym zabiegiem nawet u chorych z wysokim mianem inhibitora. Zabieg ten wykonywany jest pod os艂on膮 czynnik贸w krzepni臋cia VIII lub IX. Z licznych obserwacji wynika, 偶e promieniowanie emitowane z wstrzykni臋tych izotop贸w nie nasila zmian zwyrodnieniowych w stawach, a ponadto nie hamuje procesu chondro i osteogenezy u m艂odych pacjent贸w.
Wnioski
Izotopowa synowektomia przy u偶yciu radioizotopu Y90 zastosowana u leczonych chorych skutecznie zapobiega艂a nawracaj膮cym krwawieniom dostawowym u chorych na hemofili臋. Wyniki synowektomii izotopowej zosta艂y ocenione jako dobre przez wi臋kszo艣膰 leczonych chorych.
Synowektomia izotopowa nara偶a chorego jedynie na ma艂y uraz. Ryzyko wyst膮pienia typowych powik艂a艅 pooperacyjnych, takich jak zaka偶enie rany i dolegliwo艣ci b贸lowe jest znikome. Zalety izotopowej synowektomii takie jak skuteczno艣膰, prostota, bezpiecze艅stwo wykonania oraz istotne zmniejszenie stosowania czynnik贸w krzepni臋cia, przemawiaj膮 za jej szerszym stosowaniem u chorych na hemofili臋 w leczeniu nawracaj膮cych krwawie艅 do staw贸w kolanowych.
Pi艣miennictwo
1. Gilbert M.S.: Introductory remarks on musculoskeletal manifestations of hemophilia. Ann. N. Y. Acad. Sci., 1975, 240, 284.
2. De Palma A.F.: Haemophilic artropathy. Clin. Orthop., 1967, 52, 145-165.
3. Storti E., Ascari E.: Long-term evaluation of synovectomy in the treatment of recurrent hemophilic hemarthrosis. Hand-book of hemophilia. Bringkhous K.M., Hemker H.C.: Excerpta Medica, Amsterdam 1975, 735-750.
4. Mankes C.J., et al.: La synoviorhese a lacide osmique chez lhemophilie. Rev. Rhum., 1973, 40, 255-258.
5. Ahlberg A.: The development of orthopedic treatment of haemophilia – a survey. Proceedings of the VII Congress of the World Federation of Haemophilia. Teheran 1971.
6. Clunie G., Fischer M: EANM procedure guidelines for radiosynovectomy. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging., 2003, Mar; 30(3): BP12-6.
7. Ansell B.M., et al.: Evaluation of intra-articular colloidal gold Au 198 in the treatment of persistent knee effusions. Ann. Rheum. Dis., 1963, 22: 435-9.
8. Turkmen C., et al.: Radiosynovectomy in hemophilic synovitis: correlation of therapeutic response and blood-pool changes. Cancer Biother. Radiopharm., 2005 Jun; 20(3): 363-70.
9. Dawson T.M., et al.: Yttrium synovectomy in haemophilic arthropathy. Br. J. Rheumatol., 1994 Apr; 33(4): 351-6.
10. Salis G., et al.: Nonsurgical synovectomy in the treatment of arthropathy in Von Willebrand´s Disease Rev. Rhum. Engl. Ed., 1998 Apr; 65(4): 232-7.
11. van Kasteren M.E., et al.: Long term follow up of radiosynovectomy with yttrium-90 silicate in haemophilic haemarthrosis, Ann. Rheum. Dis., 1993 Jul; 52(7): 548-50.
12. Kavakli K., et al.: Long-term evaluation of radioisotope synovectomy with Yttrium 90 for chronic synovitis in Turkish haemophiliacs: Izmir experience, Haemophilia. 2006 Jan; 12(1): 28-35.
13. Rodriguez-Merchan E.C., et al.: Hemophilic synovitis of the knee and elbow. Clin. Orthop., 1997; 343: 47-53.
14. Rodriguez-Merchan E.C., et al.: Yttrium-90 synoviorthesis for chronic haemophilic synovitis: Madrid experienceHaemophilia. 2001 Jul; 7 Suppl. 2: 34-5.
15. Rivard G.E., et al.: Synoviorthesis with colloidal 32P chromic phosphate for hemophilic arthropathy: clinical follow-up. Arch. Phys. Med. Rehabil., 1985 Nov; 66(11): 753-6.
16. Fernandez-Palazzi F., Caviglia H.: On the safety of synoviorthesis in haemophilia, Haemophilia, Volume 7, Supplement 2, July 2001, 50-53(4).
otrzymano: 2007-01-29
zaakceptowano do druku: 2007-05-07

Adres do korespondencji:
*S艂awomir Wis艂awski
Klinika Chirurgii Og贸lnej i Hematologicznej
Instytut Hematologii i Transfuzjologii
ul. Indiry Gandhi 14, 02-776 Warszawa
tel. (0-22) 349-62-65
e-mail: wislawski@op.pl

Post阷y Nauk Medycznych 7-8/2007
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych

Pozosta艂e artyku艂y z numeru 7-8/2007: