Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 7-8/2007, s. 328-332
*Sławomir Wisławski, Andrzej B. Szczepanik, Radosław Bilski, Stanisław Ancyparowicz,
Alfred J. Meissner, Jacek Proniewski2
Ocena skuteczności synowektomii izotopowej w nawracających samoistnych wylewach do stawów kolanowych u chorych na hemofilię
Effectiveness of isotopic synovectomy in hemophilia patients with reccurrent spontaneous hemorrhage to knee joints
1Klinika Chirurgii Ogólnej i Hematologicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Alfred J. Meissner
2Samodzielna Pracownia Radiologiczna Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Kierownik Pracowni: dr n. med. Andrzej Juszyński
Streszczenie
Wstęp. Obraz kliniczny ciężkiej postaci hemofilii charakteryzuje się występowaniem samoistnych wylewów do mięśni i stawów oraz skłonnością do przedłużonych krwawień nawet po małych skaleczeniach. Według wszystkich autorów zajmujących się problemami ortopedycznymi w hemofilii najczęściej i najbardziej uszkodzonym stawem jest kolano. Proces zmian patologicznych stawu kolanowego u chorych na hemofilię ma charakter postępujący i nosi miano artropatii hemofilowej.
Celem pracy było ustalenie leczniczej skuteczności dostawowego wstrzykiwania izotopu Ytrium-90 (Y-90) u chorych z przewlekłą hemofilową artropatią.
Metoda i pacjenci. Obserwacjami i leczeniem objęto 16 chorych na postać ciężką hemofilii (12 chorych z hemofilią A, 4 chorych z hemofilią B), u których wykonano 16 synowektomii izotopowych stawów kolanowych. U chorych podawano dostawowo izotop Y 90 w dawce 200 MGq. Substytucja czynnikiem VIII u chorych z hemofilią A wynosiła 50 j/kg/dobę przez 3 dni, natomiast u chorych z hemofilią B czynnik IX podawano także przez 3 doby w dawce 30 j/kg/dobę.
Wyniki. U wszystkich chorych liczba samoistnych wylewów znacznie się zmniejszyła z średnio 4,75 wylewów w okresie 6 miesięcy poprzedzających zabieg do 1,81 wylewu w analogicznym okresie po zabiegu (zmniejszenie o 62%). W okresie 6 miesięcy po zabiegu ilość jednostek użytego czynnika krzepnięcia uległa zmniejszeniu z 70 000 j do średnio 28 000 j.
Wnioski. Izotopowa synowektomia przy użyciu radioizotopu Y90 skutecznie zapobiegała nawracającym krwawieniom dostawowym u chorych na hemofilię. Zaletą izotopowej synowektomii jak skuteczność, prostota, bezpieczeństwo wykonania oraz istotne zmniejszenie stosowania czynników krzepnięcia, co uzasadnia jej szerokie zastosowanie u chorych na hemofilię w leczeniu nawracających krwawień do stawów kolanowych.
Summary
Introduction. Characteristic for the clinical picture of acute hemophilia are spontaneous hemorrages into muscles and joints as well as a tendency for prolonged bleedings after even minor trauma. Specialists dealing in orthopedic problems of hemophilia patients fully agree that knee is the joint most frequently and most severely injured. Pathological changes that occur in knee joints of hemophilia patients are progressive and referred to as hemophilic artropathy.
The aim of the study was to evaluate the effectiveness of Ytrium-90 (Y-90) isotope in-joint injection for the treatment patients with chronic hemophilic artropathy.
Method and Patients. The study comprised 16 patients with severe hemophilia (12 hemophilia A and 4 hemophilia B).
In all, 16 knee joint isotopic synovectomy procedures were performed. The patients were intra-articularly administered Y-90 isotope at doses of 200 MGq. Substitutive factor VIII in hemophilia A patients was given at 50 U/kg/24 hours for 3 days while for hemophilia B patients factor IX was administered at doses of 30 U/kg/day for the same period of time.
Results. The numer of spontaneous hemorrhages was significantly reduced in all patients, from 4.75 hemorrhages within 6 months prior to procedure to 1.81 after the procedure (a 62% decrease). During the 6 months that followed, the number of international units of coagulation factor used dropped from 70 0000 to 28 000, at the average.
Conclusions. Isotopic synovectomy with Y90 radioisotope proved effective for preventing recurrence of in-joint hemorrhages in hemophilia patients. The advantages of isotopic synovectomy are its effectivity, simplicity, safety of performance as well as the fact that it contributes to a significant reduction of the amount of coagulation factor used. It should therefore be recommended for routine use in treatment of hemophilia patients with recurrent bleedings into knee joints.
Wstęp
Hemofilia A i B są wrodzonymi skazami krwotocznymi polegającymi na niedoborze odpowiedniego osoczowego czynnika krzepnięcia. Na hemofilię chorują mężczyźni zaś kobiety są nosicielkami tej skazy. Częstość występowania hemofilii jest podobna na całym świecie i waha się w granicach od 5 do 8 przypadków na 100 000 ludności. Hemofilia B spotykana jest około 4 do 8 razy rzadziej niż hemofilia A. Przyczyną hemofilii A jest brak, niedobór lub nieprawidłowa budowa osoczowego czynnika krzepnięcia VIII, natomiast hemofilię B wywołuje brak, niedobór lub nieprawidłowa budowa osoczowego czynnika krzepnięcia IX. W zależności od stopnia niedoboru osoczowego czynnika krzepnięcia (czynnik VIII w hemofilii A lub IX w hemofilii B) wyrażonego w procentach normy wyróżnia się następujące postacie skazy: ciężką (0-1%), umiarkowaną (1-5%) i łagodną (5-25%).
Obraz kliniczny ciężkiej postaci hemofilii charakteryzuje się występowaniem samoistnych wylewów do mięśni i stawów oraz skłonnością do przedłużonych krwawień nawet po małych skaleczeniach. Ze względu na częstość występowania, uszkodzenia narządu ruchu dominują w obrazie klinicznym ciężkiej postaci hemofilii. Są one wynikiem samoistnych krwawień do stawów i mięśni. Według wszystkich autorów zajmujących się problemami ortopedycznymi w hemofilii najczęściej i najbardziej uszkodzonym stawem jest kolano.
W roku 1860 Volkman (wg 1) stwierdził, po raz pierwszy, że w przypadku hemofilii występują krwawienia dostawowe. W 1890 roku Koenig (wg 1) wysunął hipotezę, że zmiany zwyrodnieniowe u chorych na hemofilię są wynikiem wylewów dostawowych. Proces zmian patologicznych stawu kolanowego u chorych na hemofilię ma charakter postępujący. Początkowo dominują w nim nawracające, samoistne wylewy dostawowe, których konsekwencją są nasilające się zmiany zwyrodnieniowe prowadzące do całkowitego anatomicznego i czynnościowego zniszczenia stawu. Proces ten nosi miano artropatii hemofilowej. W ciężkiej postaci hemofilii pierwsze samoistne wylewy dostawowe mają miejsce w 12-18 miesiącu życia dziecka. Jest to związane z pionizacją i zwiększeniem zakresu ruchów. U ludzi młodych wylewy są częstsze, co jest związane z ich aktywnością, natomiast starsi chorzy na hemofilię świadomie unikają sytuacji narażających ich na powstawanie krwawień dostawowych.
Pierwotny wylew dostawowy zlokalizowany jest śródściennie w błonie maziowej i zazwyczaj ustępuje nie pozostawiając zmian patologicznych. Kolejne wylewy wyzwalają proces zapalny błony maziowej stawu wyrażający się jej przerostem z tworzeniem licznych dużych kosmków i proliferacją naczyń krwionośnych w jej podścielisku. Tak zmieniona maziówka łatwo staje się źródłem kolejnych wylewów do wolnej jamy stawu, które rozciągając torbę stawową i wyzwalając silny ból powodują ustawienie zgięciowe stawu. Może ono ulec utrwaleniu dając przykurcz zgięciowy. Tworzy się błędne koło, w którym kolejny wylew jest skutkiem poprzedniego i przyczyną następnego. Uwolnione z wynaczynionej krwi żelazo gromadzi się w postaci złogów hemosyderyny głównie w powierzchownej warstwie komórek błony maziowej jak również w chondrocytach chrząstki stawowej tworzących nieprawidłowe skupiska. Obecność żelaza zaburza czynność komórki i prowadzi do jej śmierci. Uwolnieniu ulegają enzymy lizosomalne co wraz z upośledzeniem odżywiania chrząstki stawowej prowadzi do jej szybkiego niszczenia. Oprócz czynników chemicznych i enzymatycznych w procesie artropatii hemofilowej ważną rolę odgrywają również czynniki mechaniczne takie jak wzrost ciśnienia śródstawowego, unieruchomienie czy zaburzenia osi stawu. Bogato unaczyniona błona maziowa tworząca przerosłe kosmki jest podatna nawet na mikrourazy, co prowadzi do kolejnych wylewów. Skutkiem tego jest ból, przykurcz zgięciowy, zaburzenia osi stawu, a w końcu zesztywnienie stawu. W oparciu o badanie radiologiczne i kliniczne stworzono czterostopniową skalę zaawansowania artropatii hemofilowej wg De Palma´y (2). Stopień I to zmiany dotyczące tkanek miękkich jedynie z nieznacznie wzmocnionym wysyceniem torby stawowej i zmniejszeniem wysycenia końców kości; II stopień to wzmożony rysunek beleczek kostnych przynasad; III stopień to przerost przynasad, poszerzenie dołu międzykłykciowego, brak dopasowania powierzchni stawowych, ubytki chrząstki stawowej, torbiele podchrzęstne i zwężenie szpary stawowej, IV stopień to końcowe stadium artropatii hemofilowej z całkowitym zniszczeniem stawu, szpara stawowa jest znacznie zwężona lub jej brak, widoczne mogą być liczne wyrośla kostne, wysycenie kości jest wyraźnie wzmożone.
Ostatnio zastosowano nowe techniki dla oceny zmian stawowych w hemofilii takie jak ultrasonografia czy też rezonans magnetyczny. Pozwalają one na dokładniejszą ocenę zmian patologicznych w stawie i ich korelację z obrazem klinicznym. Techniki te pozwalają na ocenę grubości maziówki i ocenę jej ukrwienia.
Pierwszą chirurgiczną synowektomię stawu kolanowego u chorego z hemofilią wykonał w 1966 roku zespół profesora Edoardo Storti (3). Chirurgiczne wycięcie błony maziowej jak każdy zabieg operacyjny powoduje znaczny uraz i może być obarczone licznymi powikłaniami. Z tych powodów zastosowano u chorych na hemofilię metodę niszczenia przerosłej, zmienionej zapalnie błony maziowej przy pomocy substancji chemicznych lub radioizotopów wstrzykiwanych dostawowo. Substancja chemiczna lub energia promieniowania beta izotopów wywołuje martwicę powierzchownych warstw błony maziowej i powstanie włóknistej blizny, która zmniejsza podatność maziówki na urazy, a tym samym skłonność do krwawień.
W 1971 roku Menkes (4) wykonał pierwszą chemiczną synowektomię przy użyciu kwasu osmowego. W tym samym roku Ahlberg (5) jako pierwszy przedstawił wyniki zniszczenia błony maziowej stawu kolanowego u chorych na hemofilię przy pomocy radioizotopu złota. W porównaniu z zabiegiem chirurgicznym wymagało to wielokrotnie mniejszej ilości podawanego czynnika krzepnięcia i powodowało znacznie mniejszy uraz.
Przy wykonywaniu synowektomii izotopowej stosowano następujące radioaktywne preparaty: złoto, itr, ren fosfór, erb, pallad, holm. Cechami decydującymi o przydatności powyższych izotopów do wykonywania synowektomii są krótki okres półtrwania, emitowanie promieniowania beta o odpowiedniej energii oraz wielkość cząsteczki zapewniająca z jednej strony równomierne napromienienie błony maziowej z drugiej zaś ograniczającą pozastawową ucieczkę izotopu.
Obecnie do synowektomii izotopowej stawu kolanowego u chorych z hemofilią stosuje się radioizotop itru – Y90 o aktywności około 200 MBq na jednorazowe wstrzyknięcie dostawowe.
Do tej pory nie ustalono skutecznej i powszechnej metody leczenia przewlekłego zapalenia maziówki stawu kolanowego u chorych z hemofilią i z nawracającymi samoistnymi wylewami śródstawowymi.
Cel pracy
Celem pracy było ustalenie leczniczej skuteczności dostawowego wstrzykiwania izotopu Ytrium-90 (Y-90) u chorych z przewlekłą hemofilowa artropatią. Kryteria oceny skuteczności tego postępowania oparto na podstawie porównania liczby dostawowych wylewów i ilości przetoczonych jednostek czynników VIII lub IX w okresie 6 miesięcy przed i 6 miesięcy po izotopowej synowektomii. Ponadto postanowiono przedstawić charakter zmian ultrasonograficznych w przewlekłej artropatii hemofilowej przed i po tym zabiegu.
Metoda i pacjenci
Badaniami objęto 16 chorych na ciężką postać hemofilii (12 chorych z hemofilią A i 4 chorych z hemofilią B), u których w okresie od stycznia 2000 roku do grudnia 2006 roku wykonano 16 synowektomii izotopowych stawów kolanowych. U wszystkich chorych zakwalifikowanych do synowektomii izotopowej stwierdzano III/IV stopień artropatii hemofilowej. Poddani zabiegowi pacjenci byli w wieku od 17 do 32 lat (średnia 24,5). U żadnego z pacjentów nie wykazano obecności przeciwciał przeciwko czynnikom krzepnięcia.
Pacjenci byli kwalifikowani do zabiegu na podstawie częstości wylewów dostawowych (od 4 do 6 miesięcznie w ciągu ostatnich 6 miesięcy), historycznie trudnych do leczenia standardowego wylewów, nawrotowych wylewów oraz dolegliwości bólowych.
Wszyscy pacjenci zostali przyjęci do Kliniki i byli substytuowani przed planowanym zabiegiem synowektomii czynnikami krzepnięcia: chorzy z hemofilią A i B odpowiednio czynnikiem VIII lub IX w dawce 2000 j. i 2400 j. Godzinę po przetoczeniu czynników oznaczono ich poziom we krwi. Zabieg przeprowadzono po osiągnięciu poziomu 80-100% u chorych na hemofilię A i> 60% u chorych na hemofilię B.
Zachowując zasady aseptyki, wprowadzano igłę dostawowo, aspirując całą treść ze stawu, a następnie podawano dostawowo izotop Y 90 w dawce 200 MGq. Po wstrzyknięciu izotopu całkowicie unieruchamiano staw przez 48 godz. w szynie lub w opasce elastycznej. Późniejsza suplementacja czynnikiem VIII u chorych z hemofilią A wynosiła 50 j/kg/dobę przez 3 dni, natomiast u chorych z hemofilią B czynnik IX podawano przez 3 doby w dawce 30 j/kg/dobę.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Gilbert M.S.: Introductory remarks on musculoskeletal manifestations of hemophilia. Ann. N. Y. Acad. Sci., 1975, 240, 284.
2. De Palma A.F.: Haemophilic artropathy. Clin. Orthop., 1967, 52, 145-165.
3. Storti E., Ascari E.: Long-term evaluation of synovectomy in the treatment of recurrent hemophilic hemarthrosis. Hand-book of hemophilia. Bringkhous K.M., Hemker H.C.: Excerpta Medica, Amsterdam 1975, 735-750.
4. Mankes C.J., et al.: La synoviorhese a lacide osmique chez lhemophilie. Rev. Rhum., 1973, 40, 255-258.
5. Ahlberg A.: The development of orthopedic treatment of haemophilia – a survey. Proceedings of the VII Congress of the World Federation of Haemophilia. Teheran 1971.
6. Clunie G., Fischer M: EANM procedure guidelines for radiosynovectomy. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging., 2003, Mar; 30(3): BP12-6.
7. Ansell B.M., et al.: Evaluation of intra-articular colloidal gold Au 198 in the treatment of persistent knee effusions. Ann. Rheum. Dis., 1963, 22: 435-9.
8. Turkmen C., et al.: Radiosynovectomy in hemophilic synovitis: correlation of therapeutic response and blood-pool changes. Cancer Biother. Radiopharm., 2005 Jun; 20(3): 363-70.
9. Dawson T.M., et al.: Yttrium synovectomy in haemophilic arthropathy. Br. J. Rheumatol., 1994 Apr; 33(4): 351-6.
10. Salis G., et al.: Nonsurgical synovectomy in the treatment of arthropathy in Von Willebrand´s Disease Rev. Rhum. Engl. Ed., 1998 Apr; 65(4): 232-7.
11. van Kasteren M.E., et al.: Long term follow up of radiosynovectomy with yttrium-90 silicate in haemophilic haemarthrosis, Ann. Rheum. Dis., 1993 Jul; 52(7): 548-50.
12. Kavakli K., et al.: Long-term evaluation of radioisotope synovectomy with Yttrium 90 for chronic synovitis in Turkish haemophiliacs: Izmir experience, Haemophilia. 2006 Jan; 12(1): 28-35.
13. Rodriguez-Merchan E.C., et al.: Hemophilic synovitis of the knee and elbow. Clin. Orthop., 1997; 343: 47-53.
14. Rodriguez-Merchan E.C., et al.: Yttrium-90 synoviorthesis for chronic haemophilic synovitis: Madrid experienceHaemophilia. 2001 Jul; 7 Suppl. 2: 34-5.
15. Rivard G.E., et al.: Synoviorthesis with colloidal 32P chromic phosphate for hemophilic arthropathy: clinical follow-up. Arch. Phys. Med. Rehabil., 1985 Nov; 66(11): 753-6.
16. Fernandez-Palazzi F., Caviglia H.: On the safety of synoviorthesis in haemophilia, Haemophilia, Volume 7, Supplement 2, July 2001, 50-53(4).
otrzymano: 2007-01-29
zaakceptowano do druku: 2007-05-07

Adres do korespondencji:
*Sławomir Wisławski
Klinika Chirurgii Ogólnej i Hematologicznej
Instytut Hematologii i Transfuzjologii
ul. Indiry Gandhi 14, 02-776 Warszawa
tel. (0-22) 349-62-65
e-mail: wislawski@op.pl

Postępy Nauk Medycznych 7-8/2007
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 7-8/2007: