Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2007, s. 435-439
*Irmina Jankowska-Lech, Iwona Grabska-Liberek, Agnieszka Jamrozy-Witkowska, Jaromir Wasyluk, Agnieszka Nowosielska, Anna Dyczkowska
Zabiegi chirurgiczne w jaskrze wtórnej
Secondary glaucoma surgery
Klinika Okulistyki Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
p.o. Kierownika Kliniki: dr n. med. Iwona Grabska-Liberek
Streszczenie
Leczenie operacyjne w jaskrze wtórnej jest trudne. W wielu przypadkach przynosi ono zniechęcająco słabe wyniki. Zabiegi chirurgiczne w jaskrze wtórnej prowadzą do dalszych powikłań tak jak np. w jaskrze neowaskularnej, w zespole Sturge´a-Webera, czy w zapaleniu błony naczyniowej. Ponadto komplikować leczenie może fakt, że obraz kliniczny jaskry wtórnej ewoluuje i przyczyna podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego może się także zmieniać.
Leczenie operacyjne w jaskrze wtórnej powinno się opierać na właściwej diagnostyce, doborze odpowiedniej metody oraz prowadzeniu pooperacyjnym.
Skuteczność zabiegów chirurgicznych w jaskrze wtórnej może podnieść restrykcyjne stosowanie antymetabolitów, właściwe stosowanie przed- i pooperacyjne kortykosterydów, a u pacjentów, u których zawiodły standardowe techniki filtracyjne, alternatywne zastosowanie sztucznych zastawek filtracyjnych.
Summary
Surgery intervention in secondary glaucoma is still disscused and not satisfied. It disappoints and gives poore results in many cases. Secondary glaucoma surgery is related with many further complications for example in neovascular glaucoma, Sturge-Weber syndrom glaucoma and in chorioiditis glaucoma. Moreover, treatment in secondary glaucoma is being complicated by the fact that clinical records and intraocular pressure can evaluate during clinical observation.
Once secondary glaucoma is supported by appropriate diagnostic methods, adequate surgical methods and after operation special care should be presented. Appropriate antymetabolities and pre- and after surgery korticosteroids can improve the outcome of secondary glaucoma surgery but in patients in who underwent and failed standard filtration procedure, the tube-shunt procedure may be an affective alternative treatment.
Jaskra wtórna stanowi heterogenną grupę chorób, w których ciśnienie wewnątrzgałkowe jest podwyższone z powodu mechanizmu innego od występującego w jaskrze pierwotnej zarówno otwartego jak zamkniętego kąta. W większości przypadków podstawowym mechanizmem jest przeszkoda w odpływie cieczy wodnistej. Przeszkoda w odpływie cieczy wodnistej w jaskrze wtórnej występuje:
1. na przedniej powierzchni ciała szklistego (skierowanie przepływu cieczy wodnistej ku tyłowi),
2. w obrębie źrenicy (zrosty z tęczówką, z soczewką sztuczną, z ciałem szklistym lub błoną włóknistą, blok powietrzem),
3. w zachyłku kąta (wrastanie nabłonka, błona włóknista, obwodowe zrosty przednie, neowaskularyzacja, zrąb teczówki, rozwinięcie się błony Descemeta, guz lub cysta),
4. w beleczkowaniu (barwnik, złogi zapalne, materiał złuszczeniowy, krwinki czerwone lub tzw. ghost cells, mukopolisacharydy),
5. w twardówce (w wyniku zapalenia nadtwardówki, przeszkoda w odpływie żylnym poza gałką oczną).
Cel leczenia operacyjnego w jaskrze wtórnej jest taki sam jak w jaskrze pierwotnej, a mianowicie zachowanie widzenia poprzez zapobieganie uszkodzeniu nerwu wzrokowego spowodowanego ciśnieniem wewnątrzgałkowym wyższym niż jest tolerowane przez oko. W przypadku chorego z jaskrą wtórną chirurg powinien przystąpić do leczenia po ustaleniu mechanizmu podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Badaniem diagnostycznym w celu określenia lokalizacji bloku przepływu cieczy wodnistej jest test z dożylnie podaną fluoresceiną. W badaniu tym, w lampie szczelinowej zwraca się uwagę na sposób pojawienia się fluoresceiny. Powinna się ona stopniowo pojawiać wokół źrenicy po około 30 sekundach od podania. Nie powinna natomiast być widoczna do tyłu od komory tylnej t.j. nie powinna być zauważona za soczewką lub przednią powierzchnią ciała szklistego. W wielu wypadkach ten prosty test pozwala ustalić, czy jaskra wtórna jest spowodowana nieprawidłowym kierunkiem przepływu cieczy wodnistej w komorze tylnej? Wskazania do operacji w celu kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego u pacjenta z jaskrą wtórną istnieją, gdy mimo leczenia zachowawczego ciśnienie wewnątrzgałkowe jest na tyle podwyższone, że powoduje lub może spowodować uszkodzenie nerwu wzrokowego w tempie, które będzie kolidować ze stylem życia pacjenta (1). Operacja w jaskrze wtórnej jest ukierunkowana na wyeliminowanie przyczyny podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Istniejące ryzyko operacyjne powinno zostać rozważone zarówno w stosunku do potencjalnych korzyści jak i do ryzyka nie przeprowadzenia takiego zabiegu. Ocena konfiguracji kąta przesączania jest niezbędna przed podjęciem decyzji o operacji. Dokonać jej można używając do tego soczewki trójlusterkowej Goldmanna, czterolusterkowej soczewki Zeissa, gonioskopii z wgłobieniem, czy w końcu będącej coraz bardziej dostępnej, ultrabiomikroskopii – UBM. Właściwa ocena konfiguracji kąta przesączania wymaga opisania miejsca, w którym tęczówka przylega do rogówki, głębokości komory przedniej oraz krzywizny podstawy tęczówki.
Do zabiegów operacyjnych stosowanych w jaskrze wtórnej należą:
1. zabiegi przywracające naturalne drogi odpływu cieczy wodnistej – chirurgiczna iridektomia,
2. naturalne przetoki filtracyjne – sklerostomia, powszechnie określana trabekulektomią,
3. sztuczne przetoki filtracyjne – operacje setonowe, intromissio sclerae (2),
4. zabiegi cyklodestrukcyjne, zmniejszające produkcję cieczy wodnistej – cyklodiatermia, cyklofotokoagulacja, cyklokrioterapia.
Celem zabiegów filtracyjnych w jaskrze wtórnej jest wytworzenie stałego przepływu cieczy wodnistej z komory przedniej do przestrzeni podspojówkowej, co powoduje powstanie pęcherzyka filtracyjnego i obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Operacje sklerostomii mogą różnić się pod względem technicznym w zależności od doświadczenia lub upodobań chirurga, a mianowicie płatek spojówki może mieć zarówno podstawę w załamku jak i w rąbku (3, 4), a także płatek zewnętrzny i wewnętrzny twardówki może mieć różny kształt i wielkość. O ile sposób preparowania płatków spojówki nie ma wielkiego znaczenia na wynik operacji, o tyle kształt płatka zewnętrznego twardówki może mieć wpływ na ten wynik poprzez zmiany dynamiki przepływu cieczy wodnistej w pęcherzyku filtracyjnym.
Operacje filtracyjne, zwłaszcza w jaskrze wtórnej, mogą kończyć się niepowodzeniem (5). Może mieć ono miejsce:
1. we wczesnym okresie po operacji, w ciągu trzech miesięcy,
2. lub w późnym okresie, po trzech miesiącach od operacji filtracyjnej.
Do czynników ryzyka niepowodzeń typu wczesnego należą: przewlekłe zapalenia spojówek, wcześniejsze operacje na spojówce, czynniki stymulujące aktywność fibroblastów spojówki i nadtwardówki, osoby młode, rasa czarna. Czynniki ryzyka wywołujące późne niepowodzenia operacji filtracyjnej są mniej oczywiste i mogą być związane z odkładaniem się kolagenu i substancji podstawowej w komórkach spojówki i nadtwardówki.
W związku z dużym odsetkiem niepowodzeń, zaczęto wprowadzać farmakologiczne techniki ingerowania w gojenie się rany pooperacyjnej w zabiegach filtracyjnych, a mianowicie antymetabolity (6-8). Najczęściej stosowanymi antymetabolitami w zabiegach filtracyjnych są 5-fluorouracyl (5-FU) oraz mitomycyna (MMC). Zarówno 5-FU jak i MMC mają silne działanie antyproliferacyjne: MMC poprzez zahamowanie syntezy DNA, natomiast 5-FU poprzez selektywne oddziaływanie na fazę S w cyklu komórkowym. Wskazaniem do operacji z zastosowaniem antymetabolitów jest: jaskra w zapaleniach błony naczyniowej, jaskra neowaskularna, nieudany zabieg filtracyjny, czarna rasa, młody wiek. Przeciwwskazaniem do operacji z zastosowaniem antymetabolitów są istniejące uprzednio choroby rogówki i spojówki (keratitis sicca), zwyrodnienie pęcherzowe, niedobór rąbkowych komórek macierzystych, nieprawidłowości funkcjonowania lub ustawienia powiek, a także kobiety w ciąży i małe dzieci. Antymetabolity stosowane są w postaci injekcji podspojówkowych pooperacyjnie lub w postaci aplikacji środoperacyjnie. Stosowana dawka 5-FU wynosi 5 mg/0,1ml. Injekcje 5-FU wykonuje się w odległości 180 stopni od miejsca filtracji, około 5 mm od rąbka, jeden raz dziennie przez 7 dni, a następnie trzy razy w ciągu drugiego tygodnia. W trakcie operacji 5-FU jest aplikowany pod płatek twardówki i spojówki za pomocą gąbki nasączonej roztworem o stężeniu 50 mg/1ml przez 5 min. MMC jest stosowana śródoperacyjnie, czas aplikacji wynosi od 30 sek.-5 min., średnio 2 min., w dawce 0,4 mg/1ml. Po usunięciu gąbki worek spojówkowy jest przepłukiwany 250 ml soli fizjologicznej.
Stosowanie antymetabolitów wiąże się jednakże z występowaniem powikłań, a mianowicie: może pojawić się nieszczelność rany spojówki, punktowate erozje, filamenty, owrzodzenia jałowe i bakteryjne oraz rogowacenie rogówki, krwotok nadnaczyniówkowy, zapalenie wnętrza gałki ocznej, makulopatia.
U pacjentów, u których konwencjonalny zabieg filtracyjny nie powiódł się lub jest szczególnie narażony na powikłania można rozważyć wykonanie sztucznej przetoki filtracyjnej (9-12). Sztuczna przetoka składa się z silikonowej rurki połączonej z równikowym eksplantem lub eksplantami o różnych kształtach i rozmiarach. Rurka umożliwia przepływ cieczy wodnistej z przedniej lub tylnej komory oka do potencjalnej przestrzeni wokół eksplantu. Gromadzący się płyn prowadzi do utworzenia pęcherzyka wewnątrz włóknistej torebki, otaczającej eksplant nadtwardówkowy.
Następnie płyn dyfunduje poza pęcherzyk, spływając do układu krążenia. Dzięki tylnemu umiejscowieniu eksplantu filtracja odbywa się z dala od rąbka, w którym spojówka jest często uszkodzona po wcześniejszych operacjach. Skuteczność operacji z zastosowaniem sztucznych przetok filtracyjnych wynosi od 25-100%. Z upływem czasu skuteczność tych operacji obniża się. Implanty z podwójnym krążkiem, o większej powierzchni, takie jak Molteno i Berveldt o powierzchni 350 mm2. funkcjonują lepiej, a skuteczność ich w większości przypadków jaskry nieneowaskularnej wynosi 70-85% oraz 50-70% w jaskrze neowaskularnej. Po operacjach sztucznej przetoki filtracyjnej ciśnienie wewnątrzgałkowe rzadko osiąga wartość poniżej 15 mmHg, dlatego u pacjentów z niskim ciśnieniem docelowym korzystny może być zabieg filtracyjny z antymetabolitami.
Operacje z zastosowaniem sztucznej przetoki filtracyjnej wymagają dużego doświadczenia chirurga oraz przestrzegania wszystkich zasad związanych z tą techniką. W celu uniknięcia wczesnej pooperacyjnej hipotonii w operacjach z zastosowaniem implantów bez tzw. zastawki należy pamiętać o wykonaniu podwiązania rurki szwem wchłanialnym 1-2 mm od połączenia rurka-eksplant w celu czasowego zamknięcia filtracji.
W celu kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego niektórzy chirurdzy zalecają jednoczasowe wykonanie tradycyjnej operacji filtracyjnej oraz operacji setonowej. Takie postępowanie pozwala kontrolować ciśnienie wewnątrzgałkowe do czasu, gdy sztuczna przetoka będzie gotowa i jest zalecane u pacjentów w oczach z zaawansowanym uszkodzeniem jaskrowym, z wysokim ryzykiem krwotoku naczyniówkowego, po witrektomiach, w zespole Sturge´a Webera, w podwyższonym ciśnieniu w żyłach nadtwardówkowych, małooczu.
Operacje z zastosowaniem sztucznych przetok filtracyjnych nie są pozbawione powikłań. Najczęstszym powikłaniem po tego typu zabiegach jest niedrożność w różnych odcinkach przetoki, spowodowana obecnością krwi lub włóknika, zapalenie tęczówki, spowodowane drażnieniem przez dren, keratopatia oraz nadmierne włóknienie wokół eksplantu.
Innym typem zabiegów w jaskrze wtórnej są zabiegi przywracające naturalne drogi odpływu cieczy wodnistej, do których należy chirurgiczna iridektomia wykonywana najczęściej w celu eliminacji bloku źrenicznego. Jest to prosty zabieg wycięcia obwodowej części tęczówki z wejścia przez czystą rogówkę lub poprzez twardówkę.
Spośród zabiegów cyklodestrukcyjnych najbardziej popularna stała się w ostatnim okresie cyklofotokoagulacja ze względu na dużą skuteczność i zdecydowanie mniejszą liczbę powikłań w porównaniu z cyklodiatermią i cyklokrioterapią (13, 14).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Spaeth G.L.: Wskazania do operacji przeciwjaskrowej. W: Spaeth GL. Chirurgia Okulistyczna. Wydanie I polskie pod redakcją Jerzego Szaflika. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner; 2006. p. 250-282.
2. Czechowicz-Janicka K.: Zabiegi przeciwjaskrowe. III. Inne zabiegi filtracyjne. Okulistyka. 1998; 2: 15-17.
3. Krieglstain G.K.: Płat spojówki z podstawą w rąbku. W: Spaeth GL. Chirurgia Okulistyczna. Wydanie I polskie pod redakcją Jerzego Szaflika. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, 2006. p. 283-287.
4. Heaps Ward R., Kass M.A.: Płaty spojówki z podstawą w załamku w zabiegach filtrujących. W: Spaeth G.L. Chirurgia Okulistyczna. Wydanie I polskie pod redakcją Jerzego Szaflika. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, 2006. p. 289-294.
5. Hitchings R.A., Franks W.A.: Pierwotny zabieg filtracyjny bez antymetabolitów. W: Spaeth. G.L. Chirurgia Okulistyczna. Wydanie I polskie pod redakcją Jerzego Szaflika. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner; 2006. p. 295-301.
6. Parrish II R.K., Gedde S.J.: Zabieg filtracyjny z 5-fluorouracylem. W: Spaeth G.L. Chirurgia Okulistyczna. Wydanie I polskie pod redakcją Jerzego Szaflika. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner; 2006. p. 303-307.
7. Yamamoto T., Kitazawa Y.: Zabieg filtracyjny z mitomycyną C. W: Spaeth GL. Chirurgia Okulistyczna. Wydanie I polskie pod redakcją Jerzego Szaflika. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner; 2006. p. 309-311.
8. Palmberg P.: Nowe osiągnięcia w chirurgii jaskry. Highlights of Ophthalmology. Wydanie polskie. 2005; 1:19-21.
9. Tanji T.M., Heuder D.K.: Sztuczne przetoki filtrujące. W: Spaeth G.L. Chirurgia Okulistyczna. Wydanie I polskie pod redakcją Jerzego Szaflika. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner; 2006. p. 331-344.
10. Marek J.: Sztuczne wszczepy drenujące w jaskrze. Przegląd Okulistyczny. 2005; 3: 1-2.
11. Tsai J.C.: Implanty drenujące w chirurgii jaskry: uwagi praktyczne. Highlights of Ophthalmology. Wydanie polskie. 2005; 3: 6-9.
12. Szaflik J., et al.: Zabiegi setonowe w chirurgicznym leczeniu jaskry. Okulistyka. 1998; 2:25-28.
13. Szaflik J., et al.: Zabiegi cyklodestrukcyjne – alternatywna metoda leczenia obniżającego ciśnienie wewnątrzgałkowe. Suplement do Okulistyki. 2003; 1: 106-109.
14. Hawkins A.S., Edward D.P.: Cyklodestrukcja w leczeniu jaskry. Focal. Points., 2004;10: 2-15.
15. Herndon L.W.: Pooperacyjne spłycenie komory przedniej. W: Spaeth GL. Chirurgia Okulistyczna. Wydanie I polskie pod redakcją Jerzego Szaflika. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner; 2006. p. 411-419.
16. Kourkouton D., et al.: Malignant glaucoma. In: Trope GE, editor. Glaucoma Surgery. Taylor & Francis Group, LCC, United States of America, Boca Raton; 2005. p. 199-216.
17. Motuz Leen M., Mills R.P.: Hipotonia pooperacyjna. W: Spaeth G.L. Chirurgia Okulistyczna. Wydanie I polskie pod redakcją Jerzego Szaflika. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner; 2006. p. 421-430.
18. Lim R., et al.: Menagment of Flat Anterior Chambers and Choroidal Effusion. In: Trope G.E., editor. Glaucoma Surgery. Taylor & Francis Group, LCC, United States of America, Boca Raton; 2005. p. 235-245.
19. Lynch M.G., Brown R.H.: Nadmierne przeciekanie pęcherzyka filtracyjnego. W: Spaeth G.L. Chirurgia Okulistyczna. Wydanie I polskie pod redakcją Jerzego Szaflika. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner; 2006. p. 431-439.
20. Crichton A.C., et al.: Menagment of Leaking Bleb. In: Trope GE, editor. Glaucoma Surgery. Taylor & Francis Group, LCC, United States of America, Boca Raton; 2005. p. 217-224.
21. Ritch R., Liebman J.M.: Niewydolny pęcherzyk filtracyjny. W: Spaeth G.L. Chirurgia Okulistyczna. Wydanie I polskie pod redakcją Jerzego Szaflika. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner; 2006. p. 441-450.
22. Morgan J.E., Trope G.E.: Remodeling the Filtration Bleb. In: Trope GE, editor. Glaucoma Surgery. Taylor & Francis Group, LCC, United States of America, Boca Raton; 2005.p.225-234.
23. Kitnarong N., et al.: Problemy z pęcherzykami filtracyjnymi po operacjach przeciwjaskrowych. Highlights of Ophthalmology. 2004; 1: 14-20.
24. Grehn F.: Managing wound healing in glaucoma surgery. Materiały w V Sympozjum Jaskry. Wrocław. 2006.
otrzymano: 2007-04-16
zaakceptowano do druku: 2007-06-29

Adres do korespondencji:
* Irmina Jankowska-Lech
Klinika Okulistyki CMKP
SPSK im. Prof. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel./fax: (0-22) 629-71-09
e-mail: kl.okulistyki@szpital-orlowskiego.pl

Postępy Nauk Medycznych 9/2007
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych