Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 10/2007, s. 399-402
*Jolanta Kunert-Radek
Incydentaloma przysadki
Pituitary incidentaloma
Klinika Endokrynologii Katedry Endokrynologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jan Komorowski
Streszczenie
Incydentaloma ( incidentaloma,przypadkowiak) przysadki to guz tego gruczołu wydzielania wewnętrznego wykryty przypadkowo w badaniu obrazowym wykonanym z innych wskazań. Dostępność tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego, coraz szersze wskazania do tych badań powodują wzrost częstości rozpoznań incydentaloma przysadki. Urazy, silne bóle głowy, padaczka, udary, stany zapalne OUN stanowią obecnie wskazania do badań obrazowych. Tak więc lekarze wszystkich specjalności spotykają coraz więcej takich patologii. Wykryty badaniem obrazowym incydentaloma przysadki przebiega najczęściej bez żadnych charakterystycznych objawów klinicznych. Przypadkowe rozpoznanie guza przysadki budzi zawsze silny niepokój chorego, wymaga też szybkiego skierowania pacjenta do endokrynologa oraz wdrożenia specjalistycznej diagnostyki i ewentualnie leczenia. Diagnostyka hormonalna pozwala wykluczyć guz przysadki czynny hormonalnie o przebiegu subklinicznym, kiedy pacjent nie ma poczucia choroby, a lekarz nie stwierdza zaburzeń czynności przysadki. Dane z piśmiennictwa oparte o badania autopsyjne określają częstość występowania incydentaloma przysadki na 10-20%, a więc przypadkowe stwierdzenie mikrogruczolaka w przysadce nie przesądza o jego progresji. Przypadkowo wykryte hormonalnie czynne guzy przysadki wymagają rozważenia zabiegu neurochirurgicznego lub farmakoterapii. Przypadkowo wykryte makrogruczolaki przysadki bez czynności hormonalnej, szczególnie z klinicznymi objawami ucisku guza na skrzyżowanie nerwów wzrokowych i/lub objawami niedoczynności przysadki, wymagają interwencji neurochirurga. Mikroincydentaloma przysadki powinny być monitorowane pod kątem ewentualnej progresji przypadkowo wykrytej zmiany oraz okresowej kontroli stanu klinicznego pacjenta. Badaniem obrazowym polecanym do oceny wzrostu mikrogruczolaka w przysadce jest bezwzględnie, pomimo wyższych kosztów, badanie rezonansu magnetycznego z podaniem kontrastu.
Summary
Incidental pituitary adenoma (incidentaloma) is the tumour of the pituitary gland incidentally discovered during diagnostic imaging procedure performed in case of different illnesses. Commonly used CT and MRI in cases of head trauma and other CNS symptoms or diseases like headache, epilepsy, insults or inflammatory processes increase the number of pituitary incidentaloma findings. Incidentally discovered tumours are mostly asymptomatic and clinically silent. All the patients with incidentaloma should be referred to an endocrinologist for hormonal diagnosis and proper treatment. The hormones level investigation makes it possible to exclude the pituitary hormonally active tumours with subclinical course.
According to data from literature, pituitary incidentaloma are found in 10 to 20 % of the autopsy cases so incidentally discovered tumours may not develop any progression of their growth. In cases of the hormonally active incidentaloma neurosurgical operation or medical treatment should be considered. Incidentally discovered pituitary macroadenoma without hormonal activity, especially with symptoms of optic chiasm compression and /or with pituitary insufficiency, should be removed surgically. Microincidentaloma should be systematically monitored with MRI as well as clinical condition of the patient should be controlled. MRI is the method of choice for monitoring the pituitary incidentaloma growth.
Incydentaloma przysadki to najczęściej całkowicie asymptomatyczny nieczynny hormonalnie guz przysadki, niemy klinicznie i biochemicznie. Wzrost częstości rozpoznań incydentaloma jest wynikiem rozwoju i dostępności technik obrazowania, szczególnie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego, a także coraz szerszych wskazań do ich stosowania. Narastająca liczba urazów, szczególnie w wyniku wypadków komunikacyjnych, padaczka, bóle głowy, udary i stany zapalne OUN stanowią wskazania do diagnostyki obrazowej. Problem incydentaloma dotyczy wszystkich gruczołów wydzielania wewnętrznego, również nadnerczy, tarczycy, przytarczyc, i jest związany z coraz wyższą jakością i powszechną dostępnością badań ultrasonograficznych (1). Proponowana dla incydentaloma nazwa „przypadkowiak” nie doczekała się szerszego upowszechnienia w środowisku medycznym w Polsce. Autorzy amerykańscy proponują określenie guz „przypadkowo znaleziony” (1).
Incydentaloma przysadki, szczególnie mikrogruczolaki (o<10 mm) w badaniach autopsyjnych występują z częstością 10-20%, makrogruczolaki przysadki (o ≥ 10 mm) obserwowane są rzadko (2). Inne zestawienia badań autopsyjnych rozszerzają zakres częstości występowania incydentaloma przysadki obserwowanych w 4,8-27% autopsji (3). Analiza szeregu badań opartych na ocenie rezonansu magnetycznego wykazuje obecność incydentaloma przysadki w 10-37% (3,4). Ponad 80% tych patologii to mikrogruczolaki, makroincydentaloma występują rzadko. Wśród chorych z makroincydentaloma przeważają mężczyźni (5), guzy te rzadko są spotykane u dzieci (6).
Częste aktualnie, przypadkowe znalezienie patologicznej, niemej endokrynologicznie zmiany w przysadce jest przedmiotem wielu opracowań w aspekcie oceny naturalnego przebiegu takich guzów (7). Donovan i Corenblum obserwując 31 chorych z incydentaloma przez średnio 6,4 roku monitorowali ich stan kliniczny i profil hormonalny, wyniki tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego przysadki oraz pole widzenia po 6 miesiącach i co rok od rozpoznania guza. Jedynie u 3 pacjentów z makrogruczlakami przysadki stwierdzili oni bezobjawową progresję guza. U jednego chorego z progresją guza i zaburzeniami w polu widzenia poddanego operacji stwierdzono całkowitą niedoczynność przysadki po zabiegu, w 4 przypadkach makroincydentaloma zaobserwowano zmniejszenie wielkości guza, a pozostałe gruczolaki w okresie obserwacyjnym były stabilne. Autorzy udowadniają konieczność okresowej obserwacji chorych z przypadkowo wykrytymi guzami przysadki, podkreślają łagodny charakter incydentaloma, szczególnie mikrogruczolaków. Wskazania do interwencji neurochirurgicznej istnieją jedynie w guzach o charakterze makrogruczolaków. Operacje makroincydentaloma przysadki zalecają również autorzy japońscy (8). Analizując 42 pacjentów z przypadkowo znalezionymi klinicznie nieczynnymi guzami przysadki stwierdzili, że u 40% chorych guz średnicy początkowej średnio 18,3 ± 7 mm zwiększył się przynajmniej o 10% w ciągu 4 lat obserwacji i w połowie tych przypadków wystąpiły zaburzenia endokrynologiczne i neurologiczne. U 4 chorych wystąpił udar krwotoczny przysadki z silnym bólem głowy, ostrymi zaburzeniami widzenia i całkowitą niedoczynnością przysadki w wyniku martwicy tego gruczołu. Operacji przezklinowej poddano 12 chorych z progresją guza, włączając tych z udarem przysadki, uzyskując, z jednym wyjątkiem udaru przysadki, normalizację pola widzenia. Bazując na obserwacji stosunkowo częstego udaru krwotocznego przysadki (9,5%) autorzy proponują wczesną interwencję neurochirurgiczną, szczególnie u młodych osób z makroincydentaloma. Opracowanie Sanno i wsp. (9) z wiodącego ośrodka neurochirurgicznego w Tokio, oparte na analizie przebiegu choroby u 506 pacjentów z incydentaloma przysadki, potwierdza słuszność zasady operacyjnego leczenia makrogruczolaków (258 operacji). Wśród nieoperowanych 248 chorych w około połowie przypadków stwierdzono powiększenie mikrogruczolaka w okresie 5 lat obserwacji. W tej grupie pacjentów udar przysadki wystąpił tylko w jednym przypadku (0,4%). Autorzy podkreślają łagodny przebieg mikroincydentaloma przysadki oraz konieczność stałego monitorowania obrazowego zmiany co 6 miesięcy w ciągu pierwszych dwóch lat, a następnie corocznie. Dekkers i wsp. (10) preferują monitorowanie wielkości guza również w przypadkach makrogruczolaków niemych klinicznie. Obserwując w ciągu 10 lat 28 chorych z makroincydentaloma przysadki, w połowie przypadków stwierdzili wzrost wielkości guza, 6 chorych zoperowano ze względu na zaburzenia pola widzenia, uzyskując jego normalizację po zabiegu. Spontaniczną redukcję objętości guza stwierdzono natomiast u 1/3 obserwowanych chorych. W oparciu o powyższe fakty autorzy postulują monitorowanie makrogruczolaków, jako bezpieczną alternatywę przezklinowej operacji guza, bez groźby nieodwracalnych zaburzeń widzenia u tych chorych.
Operacyjny lub obserwacyjny tor leczenia incydentaloma przysadki w zależności od wielkości guza uzasadniają także badania ekspresji markerów proliferacji komórkowej prowadzone w ośrodku neurochirurgicznym w Tokio (11). Analizie poddano 43 klinicznie hormonalnie nieczynne incydentaloma przysadki bez ucisku na skrzyżowanie nerwów wzrokowych i 43 guzy nieczynne hormonalnie, powodujące zaburzenia pola widzenia. Oceniano markery proliferacji z użyciem przeciwciał monoklonalnych Ki-67 (MIB-1) i przeciwciał monoklonalnych przeciw topoizomerazie II alfa (Topo-II alfa). Ekspresja obu badanych markerów proliferacji była znacznie niższa w nieczynnych klinicznie incydentaloma, niż w guzach nieczynnych hormonalnie z zaburzeniami wzrokowymi. Małe i mniej inwazyjne incydentaloma powinny być więc jedynie monitorowane pod kątem wielkości, a duże i inwazyjne guzy operowane, szczególnie pilnie w razie pojawienia się zaburzeń widzenia, niedoczynności przysadki czy krwawienia do guza. Analiza immunohistochemiczna 52 incydentaloma wykazała 22 guzy o charakterze gonadotropinoma, 21 null cell adenoma i 9 klinicznie uśpionych gruczolaków przysadki ( clinically silent adenoma).Inne zestawienie badań immunohistochemicznych operowanych incydentaloma przysadki wykazało w 30% charakter gonadotropinoma, w 40% uśpione, klinicznie nieczynne gruczolaki, a 30% guzów w reakcji z przeciwciałami nie wykazywało żadnej aktywności hormonalnej (3). Opisywane są również torbiele kieszonki Rathkego i sporadycznie nieme klinicznie czaszkogardlaki oraz struniaki (12).
Kontrowersyjny jest problem leczenia farmakologicznego z zastosowaniem agonistów receptora dopaminowego chorych z incydentaloma przysadki w okresie monitorowania ewentualnego wzrostu guza. Molitch (13) uważa farmakoterapię w obserwowanych gruczolakach przysadki za konieczną, zakładając, że tylko u ok. 10% leczonych pacjentów uzyska się zmniejszenie rozmiarów guza. Podnosi również problem stosowania u chorych z różnych wskazań antykoagulantów, które mogą zwiększać predyspozycję do krwawień we współistniejącym incydentaloma przysadki. Operację neurochirurgiczną zaleca wyłącznie przy powiększaniu się gruczolaka przysadki połączonym z uciskiem na skrzyżowanie nerwów wzrokowych i/lub naciekaniem zatok jamistych oraz pojawieniem się cech niedoczynności przysadki.
Chanson i wsp. (14) podnoszą problem różnicowania w badaniach rezonansu magnetycznego guza przysadki i fizjologicznego przerostu przysadki, kiedy wysokość gruczołu przekracza 9 mm. Powiększenie rozmiarów przysadki obserwuje się w ciąży, towarzyszy niedoczynności tarczycy, jest też odpowiedzią na nadmierne wydzielanie CRH lub GHRH. Tak więc zniesienie hamowania zwrotnego przysadki ze strony obwodowych gruczołów wydzielania wewnętrznego lub nadmierna stymulacja przez liberyny podwzgórzowe pobudzają tumorogenezę przysadkową. Kasztelan i Korsic (15) wysuwają hipotezę, że spadek stężenia hormonów gonadowych i zwiększone wytwarzanie obu gonadotropin u kobiet po menopauzie oraz LH u mężczyzn mogą być przyczyną rozwoju guzów przysadki u osób starszych.
W badaniach immunohistochemicznych operowane incydentaloma przysadki w 20 do 30% są guzami gonadotropowymi. Pomimo aktywności biochemicznej guzy te z reguły mają charakter klinicznie nieczynnych (16,17). Greenman i wsp.(18) proponują ocenę βLH i βFSH w teście z TRH w celu przedoperacyjnego rozpoznania gonadotropowego charakteru incydentaloma. Wartość diagnostyczną dla gonadotropinoma w postępowaniu przedoperacyjnym ma wyrzut αSU po stymulacji TRH o ponad 50% wartości wyjściowej (19). W gruczolakach gonadotropowych, ze względu na często nawrotowy charakter guza, leczeniem z wyboru jest zabieg operacyjny z uzupełniającą radioterapią (20).
Współistnienie hiperprolaktynemii czynnościowej u chorego z guzem hormonalnie nieczynnym jest kolejnym dylematem diagnostycznym i leczniczym. Test z metoklopramidem jest pomocny w różnicowaniu hiperprolaktynemii czynnościowej, w tym również utajonej, z gruczolakiem prolaktynowym (hiperprolaktynemia organiczna).
Hiperprolaktynemia czynnościowa u pacjenta z incydentaloma przysadki wymaga leczenia przyczynowego i stosowania agonistów dopaminowych oraz dalszego monitorowania guza (21). Omawiając incydentaloma przysadki trzeba również pamiętać o problemie „pseudoprolaktynoma”. Guzy przysadki inne niż prolaktynowe, poprzez ucisk lub uszkodzenie podwzgórza lub lejka, są przyczyną hiperprolaktynemii w wyniku braku dopływu dopaminy do przysadki.
Autorzy japońscy opisali trudności diagnostyczne w różnicowaniu tyreotropinoma z opornością przysadkową na hormony tarczycy współistniejącą z mikroincydentaloma przysadki (22). Badanie immunohistochemiczne po operacji mikrogruczolaka potwierdziło rozpoznanie tyreotropinoma, a u chorego uzyskano normalizację czynności tarczycy.
Przypadkowe wykrycie incydentaloma przysadki budzi zawsze niepokój chorego, a od lekarza endokrynologa wymaga szybkiego działania diagnostycznego i terapeutycznego (ryc. 1). Obowiązkiem lekarza jest również uspokojenie chorego, ponieważ wiele incydentalnie wykrytych gruczolaków ma przebieg łagodny i będzie wymagać, szczególnie w przypadku mikroincydentaloma, jedynie okresowej kontroli (23).
Ryc. 1. Algorytm diagnostyczno-terapeutyczny w incydentaloma przysadki.
Piśmiennictwo
1. Mirilas P., Skandalakis J.E.: Benign anatomical mistakes: incidentaloma. Am. Surg. 2002; 68: 1026-8.
2. Molitch M.E., Russell E.J.: The pituitary "incidentaloma”. Ann. Intern. Med., 1990; 112: 925-31.
3. Fainstein Day P., Guitelman M., et al.: Retrospective multicentric study of pituitary incidentalomas. Pituitary 2004; 7: 145-8.
4. Hall W.A., Luciano M.G., et al.: Pituitary magnetic resonance imaging in normal human volunteers: occult adenomas in the general population. Ann. Intern. Med., 1994; 120: 817-20.
5. Feldkamp J., Santen R., et al.: Incidentally discovered pituitary lesions: high frequency of macroadenomas and hormone-secreting adenomas – results of a prospective study. Clin. Endocrinol. (Oxf) 1999; 51: 109-13.
6. Basiak A., Bolanowski M., et al.: Incidentaloma in a 16 years old girl-2 year observation. Endokrynol. Diabetol. Chor., Przemiany Materii Wieku Rozw., 2006; 12: 145-8.
7. Donovan L.E., Corenblum B.: The natural history of the pituitary incidentaloma. Arch. Intern. Med., 1995; 155: 181-3.
8. Arita K., Tominaga A., et al.: Natural course of indidentally found nonfunctioning pituitary adenoma, with special reference to pituitary apoplexy during follow-up examination. J. Neurosurg., 2006; 104: 884-91.
9. Sanno N., Oyama K., et al.: A survey of pituitary incidentaloma in Japan. Eur. J. Endocrnol., 2003; 149: 123-7.
10. Dekkers O.M., Hammer S., et al.: The natural course of non-functioning pituitary macroadenoma. Eur. J. Endocrinol., 2007; 156: 217-24.
11. Suzuki M., Minematsu T., et al.: Expression of proliferation markers in human pituitary incidentalomas. Endocr. Pathol., 2006; 17:263-75.
12. Reincke M., Allolio B., et al.: The ´incidentaloma´ of the pituitary gland. Is neurosurgery required? JAMA 1990; 263: 2772-6.
13. Molitch M.E.: Clinical review 65. Evaluation and treatment of the patient with a pituitary incidentaloma. J. Clin. Endokrinol. Metab., 1995; 80: 3-6.
14. Chanson P., Daujat F., et al.: Normal pituitary hypertrophy as a frequent cause of pituitary incidentaloma: a followup study. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2001; 86: 3009-15.
15. Kastelan D., Korsic M.: High prevalence rate of pituitary incidentaloma: Is it associated with the age-related decline of the sex hormones levels? Med Hypotheses 2007; w druku.
16. Pawlikowski M., Kunert-Radek J., Radek A.: Gonadotropinoma – a frequent subtype of the pituitary adenoma. Endokrynol. Pol. – Polish J. Endocrinol., 2000; 51: 77-81.
17. Ptasińska-Wnuk D., Kunert-Radek J.: Gruczolaki gonadotropowe – wciąż aktualne problemy diagnostyczne i terapeutyczne. Endokrynol. Pol. – Polish J. Endocrinol., 2002; 53: 91-102.
18. Greenman Y., Trostanetsky, et al.: Effect of TRH on beta-gonadotropin subunits in patients with pituitary microincidentalomas. Eur. J. Endocrinol., 1999; 14: 17-21.
19. Gruszka A., Kunert-Radek J., Pawlikowski M.: Ocena stężenia podjednostki alfa po podaniu TRH: przydatny test w przedoperacyjnej diagnostyce gonadotropinoma? Endokrynol. Pol. Polish J. Endocrinol., 2005; 56: 14-18.
20. Kunert-Radek J., Radek A., et al.: Immunohistochemical investigation of clinically nonfunctioning pituitary tumors as a prognostic factor of tumor recurrence. 12th International Congress of Endocrinology, Lisbon, Portugal. 2004. Medimond 2004: 1229-33.
21. Dombrowski R.C., Romeo J.H., Aron D.C.: Verapamil-induced hyperprolactinemia complicated by a pituitary incidentaloma. Ann. Pharmacother., 1995; 29: 999-1001.
22. Akiyoshi F., Okamura K., et al.: Difficulty in differentiating thyrotropin secreting pituitary microadenoma from pituitary-selective thyroid hormone resistance accompanied by pituitary incidentaloma. Thyroid 1996; 6: 619-25.
23. Kunert-Radek J.: Incydentaloma w endokrynologii. Medycyna po Dyplomie 2002; 8: 96-100.
otrzymano: 2007-04-16
zaakceptowano do druku: 2007-07-10

Adres do korespondencji:
*Jolanta Kunert-Radek
Klinika Endokrynologii Katedry Endokrynologii UM w Łodzi
ul. Dr. S. Sterlinga 1/3, 91-425 Łódź
tel./fax: (0-42) 636-54-27
e-mail: neuroendo@csk.umed.lodz.pl

Postępy Nauk Medycznych 10/2007
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych