Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2006, s. 115-118
*Krzysztof Kusza
Komentarz w sprawie sposobu kontraktowania w Polsce świadczeń zdrowotnych w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii przez Narodowy Fundusz Zdrowia w 2006 roku
Comment on the National Health Fund financial policy toward anaesthesiology and intensive therapy in Poland in 2006
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Mikołaja Kopernika CM im. Rydygiera w Bydgoszczy
kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Kusza
Summary
Medical services provided by intensive therapy units (ITU) in Poland are cost accounted by the National Health Fund on the basis of modyfied TISS- 28 scale. In its original form the scale allows for fairly credible assesment of ITU services provided for the patients treated in these units in compliance with specified criteria. Unfortunately, the scale was a subject to every year, unilateral Fund´s modifications and exclusions which have distanced its contents from the original version. This year, some more changes of selected medical procedures have been carried out.
In this process the number of scale positions, certain standard procedures, were found insignificant and unnecessary for ITU patients. This sociotechnical practice certainly results in significant underestimating of ITU´s costs and threatens succesful realization of the therapeutic procedures. There is a real risk that ITU medical interventions will be provided only when the patient´s condition deteriorates. Moreover, the changes in the current system of ITU cost accounting may result in incapacitating provision of refundable medical services in a majority of intensive therapy units in Poland.
Because of this reasons it seems to be obligatory for the President of the National Health Fund to give a statement on the issues concerning the range of medical services and the metods to improve the way of contracting intensive therapy procedures.
Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), a za nią jej Oddziały Regionalne, dokonały podczas kontraktowania usług zdrowotnych na rok 2006 w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, wydawać by się mogło, nieistotnych zmian. Zmiany te dotyczą ograniczeń oraz wykluczeń w skali TISS-28 (Therapeutic Intervention Scoring System-28), która w latach ubiegłych służyła do rozliczania świadczeń zdrowotnych w oddziałach intensywnej terapii (OIT). W postaci oryginalnej, skala ta pozwalała na dostatecznie wiarygodne szacowanie kosztów świadczeń ponoszonych przez OIT, a udzielanych chorym tu leczonym, według właściwych kryteriów. Dostatecznie wiarygodne tylko dlatego, iż do chwili obecnej ani płatnik, ani świadczeniodawca nie zna rzeczywistej nominalnej wartości 1 pkt TISS-28. Niestety, oryginalna skala TISS, która nota bene powstała w zupełnie innym celu niż kalkulacja kosztów w OIT, podlegała corocznym modyfikacjom, które oddalały ją w treści od oryginału. Dzisiaj, po dokonanych przez NFZ zmianach wydaje się, że w mało uprawniony sposób (chyba, że za zgodą jej autorów) nosi nadal nazwę skali TISS-28.
W roku bieżącym podczas kontraktowania świadczeń dokonano w skali TISS-28 kolejnych zmian, a właściwie wykluczeń wybranych procedur medycznych w taki sposób i w takim zakresie, że przestała być ona skalą TISS-28 za tekstem źródłowym [1]. Dla porządku rzeczy należałoby dodać do jej nazwy chociażby przedrostek np. „ NFZ” i posługiwać się zwrotem „NFZ-TISS-28”, oczywiście również za zgodą jej autorów. W kilku jej miejscach, istotnych nie tylko z terapeutycznego punktu widzenia, wykluczono bowiem standardowo wykonywane czynności w OIT jako nieistotne, lub uznano, iż z punktu widzenia medycznego nie służą one do realizacji celu jakim jest utrzymanie właściwej homeostazy człowieka. Tym samym przyjęto, że niektóre czynności nie służą podstawowej doktrynie intensywnej terapii, która mówi, że stany zagrożenia życia leczy się za pomocą podobnych metod, najczęściej inwazyjnych, bez względu na ich przyczynę. Doktryna ta pozwala na wstępną segregację chorych, ich zabezpieczenie, a następnie identyfikację przyczyn stanu niewydolności narządu lub narządów.
Wprowadzone wykluczenia mają jednak istotny, a często ważący wpływ na kwalifikowanie chorych do odpowiednich przedziałów punktowych skali (25-35 oraz>36). Zabieg ten, jako forma socjotechniczna, nie wpływa oczywiście w żaden sposób na prowadzenie czynności medycznych, nadal tak samo kosztownych i niezbędnych dla realizacji procesu leczniczego, wpływa jednak bardzo często na zmniejszenie opłat za świadczenie medyczne o połowę (z 240 pkt do 120 pkt) u tego samego chorego. Może też skutkować eliminacją chorego z zakresu jakiejkolwiek punktacji, a więc przestaje on być chorym OIT, chociaż w oczywisty sposób nadal nim pozostaje.
Dziwi odebranie lekarzowi leczącemu w OIT możliwości decydowania o tym czy świadczenia, takie jak RTG, USG, EKG itp., wykonane w oddziale, generują dodatkową interwencję medyczną, czy też po ich ocenie, lekarz procesu leczniczego nie zmienia, a więc nie wykorzystuje punktu nr 7 skali, w celu rozliczenia doby pobytu wg „NFZ-TISS-28”.
Jest sprawą oczywistą, że po rozpoznaniu na jednym z codziennych, rutynowych radiogramów np. płynu w jamie opłucnej, przy współistniejących u chorego zaburzeniach krzepnięcia, lekarz podejmie decyzję o drenażu jamy z użyciem głowicy aparatu USG, celem uniknięcia powikłań, w tym również jatrogennego krwawienia do tejże jamy. Niestety, ten permanentnie wykonywany w OIT zabieg, jest czynnością tak „błahą”, że katalog „NFZ-TISS-28” naturalnie jej nie uwzględnia. Równocześnie zwraca uwagę fakt, że płatnik czyli NFZ dostrzegł jednak potrzebę leczenia za pomocą drenaży chorych w OIT i za ich pielęgnację przyznaje punkty. W tej sytuacji należy uznać, że owe drenaże musiałyby być założone podczas operacji np. klatki piersiowej, serca, brzucha, neurochirurgii, ortopedii itd. To z kolei pozostaje w sprzeczności z poglądem NFZ, że obecność chorych w okresie pooperacyjnym w OIT jest mało uzasadniona albo jest uzasadniona tylko w wyjątkowych przypadkach.
Punkt nr 6 skali „NFZ-TISS-28” dotyczy kompensacji zaburzeń metabolicznych rozumianych jako kwasica bądź zasadowica. Z terapii tych stanów w dyskusyjny sposób wykluczono technikę jaką jest wentylacja mechaniczna płuc, z równoczesnym przypisaniem granicznych wartości pH, które upoważniają do wdrożenia wymienionego przez płatnika postępowania. Tymczasem w naturalny sposób, ciężkie zaburzenia metaboliczne spostrzegane u chorych w OIT leczone są w sposób kompleksowy. Z doktryny intensywnej terapii wynika bowiem, że jest to oddział, w którym tylko kompleksowy proces leczniczy (prawidłowe nawodnienie i leczenie żywieniowe, terapia nerkozastępcza, eliminacja źródeł zakażenia, leczenie zaburzeń pochodzenia ośrodkowego, w tym zaburzeń w oddychaniu, odpowiednia wentylacja mechaniczna płuc, utrzymanie perfuzji narządowej) utrzymuje homeostazę w zakresie gospodarki kwasowo-zasadowej. Wypadnięcie z tego łańcucha terapeutycznego chociażby jednego ogniwa burzy doktrynę intensywnej terapii – ciągłości zaplanowanego procesu leczniczego i doprowadza do sytuacji, które będą jawiły się jako postępowanie o charakterze doraźnym.
W takiej sytuacji OIT będzie się charakteryzował przypadkowością procesu leczniczego, a więc zachowaniami skutkującymi interwencją medyczną tylko wtedy, gdy dojdzie do pogorszenia stanu zdrowia chorego. To z kolei może być cechą innych, niezdefiniowanych przez ustawodawcę oraz pozbawionych standardów jednostek, takich jak np.: intensywny nadzór pooperacyjny, intensywna opieka medyczna, stanowisko intensywnego monitorowania lub pomocy doraźnej a nie intensywnej terapii.
W świetle nowych dowodów opartych na pracach doświadczalnych oraz wieloośrodkowych badaniach klinicznych, stosowanie za wszelką cenę roztworów dwuwęglanu sodu (NaHCO3) w celu leczenia kwasicy metabolicznej jest nieuzasadnione jeśli wartość pH jest>7,0. Postępowanie takie nie zwiększa przeżycia w OIT. Jest ono jednak premiowane przez płatnika i to w szczególnym zakresie wartości pH, których dobór sprawia wrażenie przypadkowego.
Na kanwie tego komentarza rodzi się pytanie o możliwość prowadzenia wentylacji mechanicznej płuc w trybie przyzwolonej hiperkapni podczas leczenia chorych z niekardiogennym obrzękiem płuc lub umiarkowaną hipokapnią np. w przebiegu urazu czaszkowo-mózgowego. Obydwie procedury lecznicze powodują zmiany w zakresach pH, co rutynowo powinno wywoływać, zgodnie z wytycznymi skali „NFZ-TISS-28”, interwencję, która w tej sytuacji będzie sprzeczna z zamierzonym trybem postępowania lekarskiego.
Kolejna kontrowersyjna procedura, do której dużą wagę przykłada płatnik, dotyczy zakładania sondy Sengstakena w OIT. Oczywiście, czynność tę wykonuje się w tych oddziałach, jednak aktualnie wyjątkowo rzadko, z tego prostego tytułu, iż krwawienie z żylaków przełyku jest współcześnie zaopatrywane rutynowo technikami endoskopowymi, bądź poprzez zabieg ratujący życie, jakim jest transsekcja przełyku.
W oczywisty sposób dorobek punktowy wynikający z braku zaliczenia innych pojedynczych czynności, takich jak punkcja lędźwiowa, czy założenie cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej, ulega całkowitej dekapitalizacji w ten oto sposób, iż chory znajdujący się w OIT nie osiąga granicy 25 pkt. W związku z tym nie może być rozliczony zgodnie z katalogiem świadczeń ogólnoszpitalnych, jak się to czyni w oddziale internistycznym, gdzie zachodzi możliwość sumowania świadczeń. Zatem leczenie chorego w oddziale OIT wg katalogu świadczeń ogólnoszpitalnych wycenione jest niżej niż w zwykłym oddziale internistycznym. Z oczywistego punktu widzenia taki rachunek ekonomiczny trudno zaakceptować, posiłkując się chociażby podstawowymi kryteriami dotyczącymi logicznego myślenia. Przykładowo, chory z zapaleniem płuc jako przyczyną niewydolności oddechowej, wymaga terapii wentylacyjnej, którą można mu zapewnić tylko w OIT. Nie osiąga on jednak 25 pkt wg skali „NFZ-TISS-28”, a więc to świadczenie, udzielone w oddziale wysokospecjalistycznym zostanie skalkulowane poniżej stawek dla podobnego rozpoznania postawionego w oddziale internistycznym. Jest sprawą oczywistą, że w oddziale internistycznym ten konkretny chory nie ma szans na przeżycie z tym właśnie rozpoznaniem i w tym właśnie przypadku. Leczenie w OIT musi być rozliczane wg skali „NFZ-TISS-28”, co oznacza, że poniżej granicy 25 pkt oddział ten nie posiada uprawnień do wykazania terapii chorych nie osiągających tego pułapu inaczej jak tylko pod hasłem „hospitalizacja”. Jest ono jednak oszacowane poniżej stawek uznanych za właściwe dla innych, nie wysokospecjalistycznych oddziałów.
Interesujące wnioski można wysnuć analizując zasady rozliczenia terapii nerkozastępczej w OIT. Procedura ta, przypisana do OIT jako np. hemofiltracja żylno-żylna, w klasyfikacji źródłowej TISS-28 umożliwia uzyskanie przez chorego 3 pkt. Nie ma w tym momencie miejsca na przytaczanie bezdyskusyjnch argumentów na rzecz wyższości hemofiltracji żylno-żylnej nad hemodializą przerywaną u chorych OIT. Skala „NFZ-TISS-28”, jest tak skonstruowana, że aktualnie zniechęca prowadzących oddziały do wdrożenia procedury hemofiltracji żylno-żylnej na miejscu: hemodializa u chorego z OIT wykonana w oddziale hemodializ skutkuje bowiem uzyskaniem nie 3 a 8 pkt wg „NFZ-TISS-28”. Chory uzyskuje 5 pkt za interwencję poza oddziałem macierzystym i 3 pkt za leczenie nerkozastępcze. Ta wysoka punktacja dla procedury poza oddziałem wiąże się oczywiście z zaangażowaniem personelu średniego w transport chorego w stanie zagrożenia życia. Tymczasem badania wieloośrodkowe dowodzą, że leczenie ostrej niewydolności nerek w systemie terapii hemodializami przerywanymi nie wpływa na spadek śmiertelności chorych OIT. Co więcej, transport chorego „na dializę” w czasie leczenia zaburzeń dynamiki układu krążenia środkami naczyniowo-aktywnymi jest błędem medycznym.
Kolejny poważny problem dotyczy kwalifikowania dzieci (nie noworodków) do leczenia w OIT, w oparciu o skalę „NFZ-TISS-28”. Jedynie mądrość i uczciwość lekarzy prowadzących te oddziały pozwala na leczenie w nich dzieci według ogólnie przyjętych zasad intensywnej terapii, pomimo braku finansowania. Pediatryczna skala TISS de facto dotyczy noworodków, u których zastosowanie w terapii egzogennego surfaktantu, fototerapii czy też tlenku azotu w doskonały sposób rozwiązuje problem uzyskania odpowiedniej, wysokiej punktacji wg „NFZ-TISS-28”, ale w neonatologii. Ten rodzaj leczenia nie dotyczy jednak dzieci większych, gdyż jest nieskuteczny. W związku z tym punktacja jaką chore dzieci uzyskują w klasyfikacji „NFZ-TISS-28” w pediatrycznym OIT nie osiąga magicznej granicy 25 pkt. Pozostaje zatem rozliczanie terapii wg katalogu szpitalnych świadczeń medycznych, oczywiście bez możliwości sumowania procedur, tak jak ma to miejsce w oddziale pediatrycznym. Między innymi z tych powodów jest wysoce prawdopodobne, że skala TISS-28 może stać się źródłem inspiracji dla całego pokolenia kolejnych, kreatywnych urzędników. Warto im byłoby zająć się jeszcze, dla przykładu, kryteriami wielkości PEEP podczas wentylacji mechanicznej lub dopuszczalnymi wartościami PS, w taki sposób, aby wentylacja mechaniczna w warunkach oddziału intensywnej terapii przestała być wentylacją mechaniczną.
Kanonem każdej intensywnej terapii jest takie postępowanie, w którym czynimy wszystko co jesteśmy winni zrobić, a nie wszystko co możemy zrobić. Realizacja drugiej części przedstawionej zasady świetnie skutkuje uzyskaniem wysokiej punktacji w klasyfikacji TISS-28, realizacja jej części pierwszej to świetny sukces leczniczy. Z tego tytułu lekarz postępuje zgodnie z zasadą, iż czyni w procesie leczniczym wszystko co winien zrobić. Bywa czasami i tak, że to co winien zrobić jest tożsame z tym co może zrobić, ale w praktyce, te dwa słowa czynią wielką różnicę.
W założeniach, obydwie strony: płatnik i świadczeniodawca, powinni być zainteresowani tylko jednym podstawowym celem, jakim jest właściwy proces leczniczy, wykonywany w ramach uczciwie ustalonych reguł. W ich skład wchodzić powinny, niezbędne z punktu widzenia medycznego czynności, gwarantujące bezpieczeństwo, zdrowie i przeżycie chorego, oparte o rzeczywistą kalkulację kosztów związanych z tym minimalnym zakresem świadczeń. Z minimalnym zakresem, na miarę potencjału ekonomicznego i gospodarczego stale rozwijającego się państwa. Dlatego tak ważnym wydaje się to, aby precyzyjnie określić „minima” dla świadczeń zdrowotnych, w tym również tych, które są wykonywane w OIT. Racjonalna gospodarka środkami przeznaczonymi na „minima”, w niektórych skrajnych sytuacjach, może pozwolić na przeprowadzenie terapii wyjątkowo kosztownej u chorych dobrze rokujących.
Należy, zatem w prosty sposób określić co intensywną terapią jest, a co nią nie jest i czy chorzy spełniają kryteria przyjęcia do OIT w warunkach polskiego systemu ochrony zdrowia, czy też znajdują się w tym oddziale li tylko z powodów czysto humanitarnych. Przedstawiony przez NFZ katalog wymagań, jakie muszą spełnić OIT (kadrowe, technologiczne, diagnostyczne, organizacji pracy itd.) jest w każdym miejscu na świecie obarczony bardzo wysokimi kosztami. Z tego powodu zmiany dokonywane w uzgodnionym systemie rozliczeń, pozornie kosmetyczne, mogą skutkować brakiem możliwości świadczenia refundowanych usług medycznych wg klasyfikacji „NFZ-TISS-28” w co najmniej 75% oddziałów w Polsce. Pozostałe 25%, jako jednostki kliniczne i uniwersyteckie, a więc referencyjne, być może będzie funkcjonować. Spoczywa bowiem na nich obowiązek leczenia przypadków szczególnie skomplikowanych i ciężkich, do czego są zobligowane ze względu na obecność wysokospecjalistycznej kadry interdyscyplinarnej, zaawansowanej technologii medycznej oraz rozwiniętej diagnostyki. Podstawowy wysiłek świadczenia usług w zakresie OIT spoczywa jednak na szpitalach o randze podstawowej i brak środków na ich udzielanie, spowodowany dowolną interpretacją skali „NFZ-TISS-28”, może skutkować brakiem możliwości realizacji tych świadczeń.
Anestezjologia i intensywna terapia posługuje się często podczas analizy przypadków leczonych w OIT skalami oceny ciężkości stanu chorego i skalami prognostycznymi. Taką skalą jest APACHE II. Składa się ona z wielu poddawanych analizie punktowej czynników, na podstawie których określa się obiektywnie ciężkość stanu chorego po przyjęciu do OIT. Warto zadać pytanie: czy usunięcie z tej skali jednego z ocenianych czynników spowoduje, że przestanie być ona skalą APACHE II? Odpowiedź brzmi prosto, tak, właśnie taki będzie skutek socjotechniczny tej manipulacji. Warto więc zadać kolejne pytanie: czy po usunięciu parametru jakim jest np. wiek chorego ze skali APACHE II, skala ta nadal będzie narzędziem obiektywnie oceniającym ciężkość stanu chorego i jego rokowanie? Odpowiedź brzmi nie, nie będzie już tą obiektywną skalą oceniającą. Nie można więc pryncypialnie założyć, że prawda, owszem, istnieje ale tylko częściowo, tak jak nie można założyć, że realizuje się tylko „trochę” intensywnej terapii, albo, że intensywną terapię prowadzi się 2 dni, a przez następne doby realizuje jakby nieco mniej intensywnej terapii. Następstwem zabiegów związanych ze zmianami interpretacyjnymi w skali „NFZ-TISS-28” będzie nie tyle brak wykonywania intensywnej terapii, co brak jej finansowania.
Przedstawione i uzgodnione podczas kontraktowania świadczeń medycznych budżety roczne oddziałów nie zostaną w tej sytuacji skonsumowane. Przy kolejnych negocjacjach NFZ będzie mógł udowodnić, na podstawie analizy ekonomicznej, że intensywna terapia kosztuje w Polsce co najmniej kilkadziesiąt procent mniej, niż to miało miejsce w latach ubiegłych. Z tego powodu kolejne kontraktowanie świadczeń będzie odbywało się w oczywisty sposób w oparciu o wykorzystany, dużo mniejszy budżet. Ponieważ w tym samym okresie epidemiologia dotycząca pobytów chorych w OIT w Polsce nie ulegnie zmianie, określone świadczenia medyczne wykonywane w oddziałach intensywnej terapii staną się kosztami ogólnymi szpitali, co już teraz ma miejsce w wielu z nich.
Z opisanych powodów, autor niniejszego tekstu zwrócił się do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o ustosunkowanie się do zagadnień z zakresu świadczeń i formy kontraktowania usług w intensywnej terapii. Uczynił to w przekonaniu, że tekst niniejszy zostanie potraktowany jako głos w dyskusji, mającej na celu uzyskanie konsensusu i jasnego stanowiska NFZ w tej nie cierpiącej zwłoki sprawie.
Piśmiennictwo
1. Miranda DR:Simplified Therapeutic Intervention Scoring System: the TISS-28 items. Results from a multicenter study. Crit Care Med 1996; 24: 64-73.
2. Moreno R, Morais P:Validation of the simplified therapeutic intervention scoring system on an independent database. Intensive Care Med 1997; 23: 640-644.
otrzymano: 2006-05-12
zaakceptowano do druku: 2006-05-15

Adres do korespondencji:
*Krzysztof Kusza
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Szpitala Uniwersyteckiego im. dr A. Jurasza w Bydgoszczy
ul. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz
tel. 0-52 585-40-22, tel./fax. 0-52 585-47-50
e-mail: kikanest@cm.umk.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2006