Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2007, s. 544-546
*Jan Kuś
Gruźlica pozapłucna. Wprowadzenie
Extrapulmonary tuberculosis. Introduction
I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś
Streszczenie
W Polsce w 2005 roku zarejestrowano 9280 zachorowań na gruźlicę. Blisko 9% z nich to gruźlica o lokalizacji pozapłucnej. Gruźlica może zajmować każdy narząd. Najczęstsze lokalizacje pozapłucne to: opłucna – 351 przypadków, węzły chłonne – 143, układ moczowy i narządy płciowe – 111 oraz kości i stawy – 87 zachorowań. Gruźlica pozapłucna jest zwykle wtórna do gruźlicy płuc. Pewne rozpoznanie uzyskuje się przez wyhodowanie prątków gruźlicy z materiału pobranego z miejsca odpowiedniego dla lokalizacji choroby: moczu, płynu z opłucnej, otrzewnej, osierdzia, płynu mózgowo-rdzeniowego, treści z jamy stawu, wycinków tkanki. Badanie mikroskopowe wycinków wykazuje utkanie charakterystyczne dla gruźlicy, a przy zastosowaniu odpowiedniego barwienia również prątki kwasoodporne.
Summary
There were 9280 new cases of tuberculosis notified in Poland in 2005. The proportion of extrapulmonary cases approaches 9%. Tuberculosis can affect any organ. The most commonly involved sites include pleura – 351 cases, lymph nodes – 143, genito-urinary system – 111 and osteoarticular areas – 87 cases. Extrapulmonary tuberculosis is most often secondary to pulmonary tuberculosis. The diagnosis is confirmed by the culture of Mycobacterium tuberculosis from material adequate for the localization of disease: urine, pleural, peritoneal or pericardial effusion, cerebrospinal fluid, articular aspirate and tissue biopsy specimens. Microscopic examination of biopsy materials show features of tuberculosis and application of proper staining can visualize acid fast bacilli.
Gruźlica jest ziarniniakową chorobą zakaźną, której przyczyną jest bakteria – prątek gruźlicy – Mycobacterium tuberculosis. Rezerwuarem prątka gruźlicy są osoby zakażone. Zakażenie pozostaje w 90% bezobjawowe. Spośród osób zakażonych zachoruje nie więcej niż 10%. Ryzyko zachorowania utrzymuje się przez całe życie. Źródłem zakażenia gruźlicą jest chory, który prątkuje. Oznacza to, że w jego plwocinie i kropelkach wydzieliny z dróg oddechowych wydalanych w czasie kaszlu, mówienia, śpiewu, kichania znajdują się prątki gruźlicy. Najważniejszym źródłem zakażenia są chorzy obficie prątkujący, czyli ci u których prątki kwasooporne stwierdza się już w badaniu mikroskopowym plwociny. Najbardziej zakaźni są chorzy na gruźlicę oskrzeli, krtani oraz na gruźlicę płuc z cechami rozpadu, ponieważ z reguły obficie prątkują. Długotrwały i bliski kontakt z takim chorym zwiększa ryzyko zakażenia i zachorowania. Osoby zdrowe zakażają się drogą wziewną, czyli przez inhalację cząstek zawierających prątki. Inne drogi zakażenia jak np. pokarmowa przez mleko krów chorych na gruźlicę lub przez uszkodzoną skórę mają obecnie znikome znaczenie w szerzeniu się gruźlicy. Chorzy na pozapłucne postacie gruźlicy nie są zakaźni.
Zachorowalność na gruźlicę w Polsce systematycznie obniża się. Aktualny wskaźnik zapadalności wynosi 24,3 na 100 000 ludności (8). Jest on znacznie wyższy niż w krajach o wyższych dochodach jak Szwecja czy Norwegia ale jednocześnie znacznie niższy niż na Litwie czy w Federacji Rosyjskiej(4).
Na świecie jest rocznie rejestrowanych ponad 4 mln zachorowań. Szacuje się, że rzeczywista liczba jest dwa razy większa (2, 3). Według ocen Światowej Organizacji Zdrowia w 2000 roku było na świecie 8 mln chorych, w tym ponad 3 mln obficie prątkujących czyli będących źródłem zakażenia dla innych.
Ze względu na liczebność populacji, największy udział w zachorowaniach na świecie, około 48% ma Azja (3). Na Europę przypada około 5% zachorowań (4). Średni wskaźnik zachorowalności dla Unii Europejskiej w 2004 roku wynosił 12.8/100 000. Zróżnicowanie pomiędzy poszczególnymi krajami jest bardzo duże, od około 5/100 000 w Szwecji do około 70/100 000 na Litwie (4).
W Polsce, w myśl Ustawy o zwalczaniu chorób zakaźnych i zakażeń z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 126, poz. 1384) rozpoznanie gruźlicy zobowiązuje lekarza, niezależnie od specjalności, do zgłoszenia zachorowania do Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego lub wskazanej przez niego jednostki właściwej w zakresie gruźlicy i chorób płuc.
Dokładne dane odnośnie zachorowalności na gruźlicę w Polsce są dostępne od 1957 roku. Dane o zachorowalności sprzed 50 lat i obecne pokazują olbrzymią różnicę w liczbie zachorowań. Było ich ponad 80 000 w 1957 roku i 9280 w 2005 roku. Zapadalność (zachorowalność) wynosiła w latach 1957-1959 około 300/100 000 na rok a w roku 2005 – 24,3/100 000 (8). Na przestrzeni ostatnich 50 lat widoczny jest systematyczny spadek liczby zachorowań, w ostatnich latach w tempie około 3% na rok.
Gruźlica może zajmować każdy narząd ale najczęściej zajmuje płuca. W 2005 roku w Europie postać płucna stanowiła 81% zachorowań. Na gruźlicę pozapłucną przypadało 19%. U 7% chorych stwierdzano zajęcie płuc z jednoczesnym zajęciem innych narządów czyli pozapłucną lokalizację choroby rozpoznawano łącznie u 26% chorych (7). W Polsce w tym samym roku gruźlica pozapłucna była rozpoznawana tylko u 8,8% chorych (821 przypadków) (8). Tak duża rozbieżność między danymi z całej Europy i z Polski może wskazywać na niepełne rejestrowanie gruźlicy pozapłucnej w naszym kraju oraz niedostatki w rozpoznaniu. Gruźlica pozapłucna jest rozpoznawana i leczona przez lekarzy różnych specjalności, którzy nie zawsze pamiętają o ustawowym obowiązku rejestracji tej choroby.
Większość przypadków gruźlicy pozapłucnej w Polsce stanowi gruźlicze zapalenie opłucnej. W 2005 roku zarejestrowano 351 zachorowań co stanowi 42,8% wszystkich zachorowań na gruźlicę pozapłucną. Inne lokalizacje choroby występowały z następującą częstością: gruźlica węzłów chłonnych – 143 zachorowania, narządów moczo-płciowych – 111 zachorowań, kości i stawów – 87 zachorowań oraz opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu – 19 zachorowań (8).
Rozpoznanie gruźlicy o lokalizacji pozapłucnej jest trudniejsze niż gruźlicy płuc.
Gruźlicę pozapłucną należy podejrzewać u chorych, u których występuje: przewlekłe zapalenie węzłów chłonnych, szczególnie szyjnych, wysiękowe zapalenie opłucnej lub otrzewnej gdy płyn jest bogaty w limfocyty a jego posiew jest ujemny, zapalenie pojedynczego stawu z ujemnymi wynikami badań bakteriologicznych, osteomielitis z zajęciem kręgów kręgosłupa piersiowego, przewlekły ropomocz przy ujemnych wynikach posiewów moczu, niejasnego pochodzenia wysięk w osierdziu, zaciskające zapalenie osierdzia lub zwapnienia osierdzia, zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym o typie pleocytozy z wysokim odsetkiem limfocytów, podwyższonym stężeniem białka i obniżonym stężeniem glukozy (5). Gruźlicę jelit należy zawsze wykluczyć u chorych z podejrzeniem choroby Crohna (5).
Należy podkreślić, że gruźlica pozapłucna jest często wtórna do gruźlicy płuc, dlatego w każdym przypadku, już na etapie podejrzenia gruźlicy pozapłucnej należy wykonać podstawowe badania w kierunku gruźlicy płuc: radiogram klatki piersiowej i badanie plwociny na obecnośc prątków gruźlicy.
Najlepszą metodą potwierdzenia rozpoznania gruźlicy jest wyhodowanie Mycobacterium tuberculosis z materiału od chorego. Materiałem tym najczęściej jest plwocina ponieważ gruźlica ma najczęściej lokalizację płucną. W gruźlicy pozapłucnej należy badać różne materiały zależnie od umiejscowienia procesu chorobowego: płyn z opłucnej, otrzewnej, worka osierdziowego, stawu, mocz, płyn mózgowo-rdzeniowy, wycinki z tkanek pobranych podczas biopsji, szpik kostny a u chorych zakażonych HIV również krew. Zaletą hodowli jest jej bardzo wysoka czułość i swoistość, wadą czas oczekiwania na wynik, który jest długi. Wynika to z biologii prątków gruźlicy, które rosną wolno. Czas oczekiwania na wynik posiewu wynosi od kilku dni jeżeli użyto podłoża płynnego do kilku tygodni jeżeli hodowlę prowadzi się na podłożu stałym.
Pomocnicze znaczenie w rozpoznawaniu i różnicowaniu gruźlicy ma test tuberkulinowy. Charakteryzuje się on małą swoistością co dotyczy szczególnie tych populacji (w tym polskiej), w których powszechnie stosowana jest szczepionka przeciwgruźlicza BCG. Do niedawna, zgodnie z kalendarzem szczepień, szczepienia powtarzano co kilka lat do 18 roku życia. Dodatni wynik testu tuberkulinowego nie przesądza o rozpoznaniu. Może być on dodatni zarówno w wyniku zakażenia gruźlicą jak i w wyniku szczepienia BCG lub kontaktu z prątkami niegruźliczymi takimi jak Mycobacterium avium. Podobną wartość diagnostyczną ma test laboratoryjny, który polega na pomiarze produkcji interferonu gamma (IFNgamma) przez limfocyty krwi pod wpływem stymulacji in vitro tuberkuliną PPD. Tak jak tradycyjny test tuberkulinowy jest on mniej miarodajny w populacjach szczepionych BCG. Ostatnio opracowano i wprowadzono do handlu nowe testy oparte na pomiarze produkcji IFN-gamma przez limfocyty krwi pełnej pod wpływem stymulacji antygenami swoistymi dla M. tuberculosis. Przykładem jest test QuantiFERON TB Gold w którym używane są nie występujące w szczepie BCG antygeny ESAT-6 i CFP-10, specyficzne dla prątka gruźlicy. Wynik testu nie zależy od tego czy chory był w przeszłości szczepiony przeciwko gruźlicy czy też nie i umożliwia zróżnicowanie chorego zakażonego prątkami gruźlicy od niezakażonego, pomimo, że obydwaj mogą mieć dodatni test tuberkulinowy (2, 9). Rozpowszechnienie testów immunologicznych ze swoistymi antygenami prątka ułatwi różnicowanie między gruźlicą a innymi chorobami płuc o podobnych objawach klinicznych, obrazie radiologicznym czy histologicznym jak np. sarkoidoza czy mikobakteriozy. Należy jednak pamiętać, że u części chorych na gruźlicę, szczególnie tych z ciężkimi objawami, występuje obniżenie odczynowości immunologicznej co może być przyczyną ujemnych wyników testów immunologicznych (6).
W rozpoznaniu gruźlicy pozapłucnej bywa konieczna biopsja. Miejsce biopsji zależy od lokalizacji zmian podejrzanych o gruźlicę. Najczęściej są to węzły chłonne i opłucna, rzadziej osierdzie, otrzewna, skóra, wątroba, jelito. Wycinki tkanek pobiera się zwykle z myślą o badaniu mikroskopowym. Należy podkreślić, że podejrzewając gruźlicę należy w materiale z biopsji poszukiwać nie tylko ziarniny gruźliczej ale wykonać barwienie na obecność prątków kwasoodpornych. Z części próbki należy wykonać posiew w kierunku gruźlicy. Ziarnina gruźliczopodobna może występować w szeregu chorób: mikobakteriozach, które są chorobami wywołanymi przez prątki niegruźlicze, sarkoidozie, chłoniakach, brucelozie, chorobie kociego pazura, zakażeniach grzybiczych, ziarniniakowatości Wegenera, odczynach na ciało obce, odczynach sarkoidalnych w przebiegu nowotworów. Różnicowanie może być bardzo trudne. Dotyczy to szczególnie zajęcia węzłów chłonnych. Badanie bakteriologiczne ma wtedy decydujące znaczenie. Należy jednak podkreślić, że potwierdzenie bakteriologiczne rozpoznania gruźlicy pozapłucnej uzyskuje się rzadziej niż gruźlicy płuc, między innymi dlatego, że nie zawsze wykonuje się badanie bakteriologiczne innych materiałów niż plwocina. O ile potwierdzenie bakteriologiczne rozpoznania uzyskiwane jest w Polsce w przypadkach gruźlicy płuc u 61% chorych to w gruźlicy pozapłucnej tylko u 28% chorych (8).
Szczegółowe omówienie zasad rozpoznawania i leczenia gruźlicy pozapłucnej znajdzie Czytelnik w kolejnych opracowaniach zawartych w tym wydaniu poświeconych gruźlicy o różnej lokalizacji narządowej.
Piśmiennictwo
1. Campbell IA, Bah-Sow O: Pulmonary tuberculosis: diagnosis and treatment. B.M.J; 2006; 332: 1194-1197.
2. Corbeth EL, et al.: The growing burden of tuberculosis. Global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch. Intern. Med., 2003; 163: 1009-1021.
3. Dye C: Global epidemiology of tuberculosis. Lancet, 2006; 367: 938-940.
4. Euro TB: Surveillance of tuberculosis in Europe. Report on tuberculosis cases notified in 2004. Euro T.B.: Institute de Veille Sanitaire. 2006.
5. Golden MP, et al.: Extrapulmonary tuberculosis: an overview. Am. Pham. Phys., 2005; 72: 1761-1768.
6. Jakubowiak W, i wsp.: Podręcznik gruźlicy – zalecenia Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc. Warszawa 2001.
7. Surveillance of tuberculosis in Europe – Euro T.B. Report on tuberculosis cases notified in 2005. www.eurotb.org.
8. Szczuka I: Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 2005 roku. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa, 2006. ISSN-1507-8159.
9. Yew WW, Leung CC: Update in tuberculosis 2005. Am. J. Respir. Crit. Care Dis., 2006; 173: 491-498.
otrzymano: 2007-03-08
zaakceptowano do druku: 2007-07-30

Adres do korespondencji:
*Jan Kuś
I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc
ul. Płocka 26, 01-138 Warszawa
tel.: (0-22) 431-21-43, fax: (0-22) 431-24-43
e-mail: j.kus@igichp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2007
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych