Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2007, s. 551-552
*Maria Korzeniewska-Koseła
Gruźlica opłucnej
Pleural tuberculosis
I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś
Streszczenie
Gruźlicze zapalenie opłucnej występuje najczęściej u młodzieży i młodych dorosłych jako reakcja immunologiczna po zakażeniu pierwotnym. Wysięk opłucnowy zdarza się także w popierwotnej gruźlicy płuc. Najważniejszą metodą diagnostyczną jest biopsja opłucnej i badania mikrobiologiczne i histologiczne wycinków. Standardowe leczenie przeciwprątkowe daje dobre wyniki w większości przypadków.
Summary
Pleural tuberculosis is most commonly seen in adolescents and young adults as an immunological reaction that occurs soon after primary infection. Pleural effusion may be also part of post-primary tuberculosis. Pleural biopsy for microbiological analysis and histology is the mainstay of diagnosis. Standard antituberculous chemotherapy is successful in the majority of cases.
Gruźlica może atakować każdą część ciała. Jedną z najczęstszych pozapłucnych postaci gruźlicy jest gruźlica opłucnej. W Anglii i Walii chorzy na gruźlicę opłucnej stanowili w jednym z ostatnich badań 9% wszystkich chorych na gruźlicę, w Turcji 6,3%, w Szkocji 7,2%. W Polsce w 2005 r. wykryto 351 chorych na gruźlicze zapalenie opłucnej, co stanowiło 42,8% chorych na gruźlicę pozapłucną (8). W regionach świata, gdzie częste jest zakażenie HIV, odsetek chorych na gruźlicę opłucnej jest większy. Wysięk opłucnowy może, jako następstwo zakażenia pierwotnego, być zjawiskiem izolowanym, bez zmian miąższowych widocznych w badaniu radiologicznym płuc, może towarzyszyć gruźlicy prosówkowej, może być powikłaniem po pierwotnej gruźlicy płuc (1, 7, 8).
Gruźlica opłucnej tradycyjnie jest chorobą młodzieży i młodych dorosłych. Wysięk w jamie opłucnowej pojawia się po 3-6 miesiącach od zakażenia prątkami gruźlicy, w następstwie przerwania położonego podopłucnowo małego nacieku w miąższu płucnym, tzw. ogniska Ghona. Gruźlica opłucnej jest w takich przypadkach przede wszystkim wynikiem reakcji nadwrażliwości a nie bezpośredniego zakażenia jamy opłucnowej. Prątki w płynie są nieliczne. Antygeny prątków uwolnione z nacieku podopłucnowego działają na uczulone limfocyty CD4+, które skupiają się, namnażają oraz produkują i wydzielają mediatory procesu zapalnego jak interferon γ (1, 3).
Gruźlicze zapalenia opłucnej rozpoczyna się najczęściej ostro, objawy narastają szybko. Chory ma gorączkę, suchy kaszel, bóle opłucnowe, duszność, jeżeli płyn wytworzył się w znacznej objętości. Skąpoobjawowy początek choroby jest rzadszym zjawiskiem. Wysięk tworzy się najczęściej po jednej stronie, nie ma go zwykle dużo. Czasami tylko wysięk jest obfity, wypełnia całą jamę opłucnową a objętość ewakuowanego płynu wynosi kilka litrów. Zdarza się też obustronne zapalenie opłucnej, zwykle w wyniku rozsiewu krwiopochodnego (1, 6).
Chorzy na gruźlicze zapalenie opłucnej mają zwykle dodatni odczyn tuberkulinowy, jednak ujemny odczyn tuberkulinowy nie wyklucza gruźliczej etiologii wysięku.
Badanie klatki piersiowej metodą tomografii komputerowej może wykazać zmiany niewidoczne na zdjęciu przeglądowym: powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia, niewielki naciek miąższowy, jamę. Częste jest pogrubienie opłucnej. Badanie ultradźwiękowe potwierdza obecność płynu, pozwala określić jego ilość i wybrać miejsce nakłucia opłucnej.
We wczesnym okresie choroby w płynie opłucnowym obecne są neutrofile, po 6 dniach dominują limfocyty. Płyn w gruźliczym zapaleniu opłucnej jest wysiękiem, stężenie białka w płynie wynosi zwykle więcej niż 5 g na 100 ml, aktywność dehydrogenazy kwasu mlekowego jest wzmożona, stężenie glukozy niskie. W wysięku opłucnowym spowodowanym gruźlicą stwierdza się wzmożoną aktywność dezaminazy adenozyny (ADA), wytwarzanej przez pobudzone limfocyty T, zwykle powyżej 50 U/L. Duża aktywność ADA nie przesądza o rozpoznaniu gruźlicy, występuje także np. w wysiękach parapneumonicznych, w reumatoidalnym zapaleniu stawów ale mała aktywność przemawia przeciwko temu rozpoznaniu. W wysięku gruźliczym stwierdza się ponadto podwyższone stężenia interferonu γ, co jest zjawiskiem o dużej swoistości (1, 2, 6).
Gruźliczą etiologię zapalenia opłucnej potwierdza wykrycie M. tuberculosis. Rozmazy płynu są dodatnie w 5% przypadków, posiewy w około 40%. Biopsja opłucnej zwiększa znacznie możliwość rozpoznania. Zwykle wykonuje się najpierw biopsję zamkniętą igłą Abramsa. Zaleca się pobranie najmniej trzech wycinków. Kolejnym krokiem jest biopsja chirurgiczna, najlepiej metodą wideotorakoskopii. Łączna czułość badań tkanki pobranej podczas biopsji tzn. rozmazu, posiewu i badania histologicznego wynosi> 90%. Jeśli obraz kliniczny przemawia za gruźlicą a w badaniu histopatologicznym obecna jest ziarnina gruźlicza, podaje się leki przeciwprątkowe nie czekając na wyniki posiewu. Szybką metodą diagnostyczną wysięku jest amplifikacja kwasów nukleinowych M. tuberculosis (1, 2, 4, 6, 9).
Dodatnie wyniki badania mikrobiologicznego plwociny przemawiają pośrednio za gruźliczym pochodzeniem płynu. Spodziewamy się takich wyników, jeśli wysiękowi w opłucnej towarzyszy naciek miąższowy.
Gruźlicze zapalenie opłucnej może ustępować samoistnie bez pozostawienia śladów w obrazie radiologicznym klatki piersiowej lub pozostawiając tylko niewielkie zrosty. Właściwość ta bywa przyczyną pomyłek diagnostycznych. Połowa nie leczonych osób choruje w przyszłości na inne, cięższe niż zapalenie opłucnej postaci gruźlicy pozapłucnej lub na gruźlicę płuc. Gruźlicę opłucnej leczy się III schematem lekowym, tzn. podając pirazynamid, ryfampicynę i izoniazyd przez pierwsze dwa miesiące i ryfampicynę i izoniazyd przez kolejne cztery miesiące. Wysięk zanika po 6- -12 tygodniach leczenia. Jego następstwem mogą być zrosty opłucnowe; masywne zrosty są rzadkim powikłaniem. Dla złagodzenia objawów choroby i przyspieszenia wchłaniania płynu można podać na krótko kortykosteroidy, zwykle prednizolon w dawce 0,75 mg/kg. W tym samym celu nakłuwa się jamę opłucnową i usuwa płyn. Opróżnianie jamy opłucnowej, podobnie zresztą jak kortykosterydoterapia, nie chronią przed zrostami (1, 4, 5).
Gruźlicze zapalenie opłucnej występować może jednocześnie z naciekami miąższowymi i jamami jako powikłanie po pierwotnej gruźlicy płuc. W takiej postaci gruźliczego zapalenia opłucnej prątki gruźlicy w płynie są liczniejsze niż w zapaleniu pierwotnym ale objawy ze strony opłucnej zwykle mniej wyraziste (1, 7).
Poważnym następstwem przewlekłego gruźliczego zapalenia opłucnej jest ropniak gruźliczy. W przeszłości, przed erą chemioterapii gruźlicy, bywał powikłaniem leczenia zapadowego. Kolejną sytuacją, w której może dojść do ropniaka i jednocześnie do odmy, jest pęknięcie do jamy opłucnowej jamy miąższowej i wytworzenie przetoki oskrzelowo-opłucnowej. Ropne zapalenie niszczy opłucną ścienną, nacieka ścianę klatki piersiowej. Celem usunięcia ropy zakłada się dren do jamy ropniaka lub też nakłuwa ją wielokrotnie. Pozostawienie ropy grozi rozwojem oporności na leki obecnych tam prątków. Późnym powikłaniem ropniaka opłucnej są masywne zrosty opłucnowe i włóknienie, prowadzące do zaburzeń wentylacji typu restrykcyjnego. Leczenie ropniaka gruźliczego trwa długo. Czasami niezbędny jest zabieg operacyjny jak dekortykacja czy torakoplastyka (1, 2, 6).
Gruźlica opłucnej może być także następstwem rozsiewu limfo- i krwiopochodnego, przebicia do jamy opłucnowej węzłów chłonnych śródpiersia, zajętych przez proces gruźliczy, a ponadto konsekwencją bezpośredniego przejścia choroby z kręgosłupa lub żeber.
Diagnostyka różnicowa płynu w jamie opłucnej bywa trudna. Płyn u chorych na niewydolność krążenia jest przesiękiem, o niskiej zawartości białka. Płyn pochodzenia nowotworowego jest wprawdzie wysiękiem o dużej zawartości białka i z wysoką aktywnością dehydrogenazy kwasu mlekowego ale o stężeniu glukozy takim, jak w surowicy krwi. Wysięk w bakteryjnym zapaleniu opłucnej zawiera liczne neutrofile, badaniami bakteriologicznymi można w nim wykryć bakterie. Płyny chorych z wysiękiem opłucnowym powinny być badane na obecność prątków, grzybów, bakterii, komórek nowotworowych (6).
Piśmiennictwo
1. Chakrabarti B, Davies PDO: Pleural tuberculosis. Monaldi. Arch. Chest. Dis., 2006; 65: 26-33.
2. Frank W: Tuberculous pleural effusions. Eur. Respir. Mon., 2002; 22: 219-233.
3. Golden MP, Vikram HR: Extrapulmonary tuberculosis: an overview. Am. Fam. Physician, 2005; 72: 1761-1768.
4. Jakubowiak W, i wsp.: Zalecenia Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy. Warszawa 2001; wyd. 1.
5. Korzeniewska-Koseła M: Rozpoznawanie i leczenie gruźlicy płuc. Współpraca lekarza rodzinnego z pulmonologiem. Lekarz Rodzinny 2004; 7-8, 83-84: 846-852.
6. Korzeniewska-Koseła M, Michałowska-Mitczuk D: Gruźlica pozapłucna. [W]: Gruźlica w Praktyce Lekarskiej, red. Rowińska-Zakrzewska E. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2000; 142-185.
7. Liam CK, et al.: Tuberculous pleurisy as a manifestation of primary and reactive disease in a region with a high prevalence of tuberculosis. Int. J. Tuberc. Lung Dis., 1999; 3: 816-822.
8. Szczuka I: Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 2005 r. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 2006.
9. Wiener RS, et al.: Effect of nucleic acid amplification for Mycobacterium tuberculosis on clinical decision making in suspected extrapulmonary tuberculosis. Chest. 2005; 128: 102-107.
otrzymano: 2007-03-08
zaakceptowano do druku: 2007-07-30

Adres do korespondencji:
*Maria Korzeniewska-Koseła
I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc
ul. Płocka 26, 01-138 Warszawa
tel.: (0-22) 431-21-43, fax: (0-22) 431-24-43
e-mail: m.korzeniewska@igichp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2007
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych