Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2007, s. 557-559
*Izabela Siemion-Szcześniak
Gruźlica układu moczowo-płciowego
Genitourinary tuberculosis
I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś
Streszczenie
W roku 2005 gruźlica układu moczowo-płciowego była trzecią co do częstości postacią gruźlicy pozapłucnej w Polsce. Choroba może rozwijać się w nerkach, moczowodzie, pęcherzu moczowym, prostacie i narządach płciowych. Gruźlica układu moczowo-płciowego rzadko występuje u dzieci, szczyt zachorowań przypada na 45-55 rok życia. Leczenie jest standardowe z zastosowaniem rifampicyny, izoniazydu, pirazynamidu i etambutolu/streptomycyny przez pierwsze dwa miesiące, a następnie w fazie kontynuacji rifampicyny z izoniazydem przez kolejne cztery miesiące.
Summary
Genitourinary tuberculosis was the third most common type of extrapulmonary tuberculosis in Poland in 2005. The disease may affect the kidney, ureter, bladder, prostate, and other parts of reproductive system. The clinical manifestation of genitourinal tuberculosis is rare in childchood and there is a peak incidence at 45 to 55 years of age. A six month regimen comprising rifampin, isoniazid, pyrazinamide and ethambutol/streptomycin for the initial 2 months followed by rifampin and isoniazid for the next 4 months is the recommended standard treatment for genitourinary tuberculosis.
Epidemiologia
Gruźlica układu moczowo-płciowego jest jedną z najczęstszych postaci gruźlicy pozapłucnej zarówno w Polsce (3, 11) jak i w krajach rozwiniętych (4, 6, 9). W roku 2005 była trzecią co do częstości postacią gruźlicy pozapłucnej w Polsce i rozpoznano ją u 111 osób (3). Podkreśla się zwiększone ryzyko zachorowania u osób rasy białej (4, 6), wzrasta ono wraz z wiekiem a jego szczyt przypada na 45-55 rok życia (1, 6, 9, 10). Dwukrotnie częściej chorują mężczyźni, chociaż niektóre prace mówią o jednakowo częstym występowaniu choroby u obu płci (2, 10).
Patogeneza
Gruźlica układu moczowego jest wynikiem rozsiewu krwiopochodnego prątków, do którego dochodzi podczas zakażenia pierwotnego. Najczęściej ognisko pierwotne znajduje się w płucach rzadziej w innym narządzie (4, 10). Zwykle ujawnia się wiele lat od zakażenia (2, 4, 9). U 2/3 chorych objawy pojawiają się po co najmniej 5 latach, a u 1/4 okres ten sięga 15 lat (5). Tłumaczy to rzadkie występowanie tej postaci gruźlicy u dzieci (2, 5, 11).
Ponieważ warstwa korowa nerek jest najlepiej ukrwiona i utlenowana tam najwcześniej dochodzi do namnażania prątków (1). W korze nerek tworzą się mikroskopijne gruzełki, w których prątki mogą pozostawać w stanie uśpienia wiele lat uaktywniając się w chwili załamania odporności gospodarza. Zmiany te są zwykle obustronne, ale postęp choroby następuje najczęściej w jednej nerce. Wówczas dochodzi do rozwoju martwicy serowatej i rozpadu z postępującym zajęciem rdzenia. Masy serowate mogą ulegać zwapnieniu u około 60% chorych, mogą również powiększać się i opróżniać do kielichów z wytworzeniem jam lub tworzyć przewlekłe ropnie. Prowadzi to do stopniowego niszczenia miąższu nerek (2, 6). Z układu kielichowo-miedniczkowego drogą zstępującą prątki przenoszone są do moczowodu, pęcherza oraz męskich narządów płciowych przede wszystkim gruczołu krokowego, pęcherzyków nasiennych, nasieniowodów i najądrzy. Rzadko dochodzi do zajęcia jąder (1, 4, 7). Do gruźlicy męskich narządów płciowych może dojść również na drodze rozsiewu krwio- i limfopochodnego oraz przez bezpośrednie szerzenie się zakażenia z sąsiednich narządów (1, 7).
Gruźlicze zapalenie błony śluzowej moczowodu z tworzeniem się owrzodzeń i następowym włóknieniem prowadzi do jego nieodwracalnych bliznowatych zwężeń, szczególnie nasilonych w obszarach fizjologicznych przewężeń co utrudnia odpływ moczu i powoduje powstanie wodonercza (10). W przypadku całkowitego zamknięcia światła moczowodu i dołączenia się zakażenia nieswoistego może wystąpić roponercze. Zapalenie pęcherza dotyczy początkowo tylko okolicy ujścia moczowodu chorej nerki. Stopniowo jednak tworząca się ziarnina gruźlicza pokrywa cały pęcherz, tworzą się owrzodzenia następnie zmiany bliznowate, co prowadzi do powstania charakterystycznego dla gruźlicy małego, marskiego pęcherza (10).
U kobiet gruźlica narządów płciowych jest wynikiem rozsiewu krwiopochodnego, możliwe jest także przejście zakażenia bezpośrednio z jamy brzusznej lub drogą płciową. Jajowody zajęte są w 85-100% przypadków, endometrium w 90%, rzadziej zajęte są jajniki i szyjka macicy. Zmiany pochwy i sromu występują sporadycznie (1, 4, 7).
Gruźlica nerek jest procesem podstępnym. Dolegliwości pojawiają się zwykle dopiero w późnej fazie choroby i świadczą o zaawansowanym zajęciu układu moczowo-płciowego. U 20% pacjentów choroba przebiega bezobjawowo a jej pierwszą oznaką jest niewydolność zwapniałych nerek (4, 5, 7). Najczęstszą przyczyną zgłoszenia się do lekarza są dolegliwości dyzuryczne pod postacią częstego, bolesnego oddawania moczu początkowo w nocy, w miarę postępu choroby również w dzień, bóle w okolicy lędźwiowej, kolka nerkowa (1, 2, 10). Dolegliwości te są spowodowane utrudnieniem w odpływie moczu co sprzyja dodatkowemu zakażeniu, zwykle E. coli (4, 10). Sygnałem choroby może być także bezbolesny makroskopowy krwinkomocz, ropomocz lub u mężczyzn zapalenie najądrza. Dolegliwości ogólne-gorączka, spadek masy ciała, zmęczenie czy nocne poty są rzadko spotykane. Uwagę urologa powinno zwrócić nawracające zapalenie pęcherza moczowego nie poddające się klasycznej antybiotykoterapii. Bardzo rzadko do wykrycia gruźlicy dochodzi przy okazji diagnostyki nadciśnienia tętniczego (2, 4, 10). Badaniem przedmiotowym można czasami stwierdzić bolesność przy wstrząsaniu okolicy lędźwiowej, sporadycznie zdarza się obrzęk tej okolicy spowodowany zimnym ropniem (4). Badania laboratoryjne są niecharakterystyczne. U części chorych występuje niewielka niedokrwistość oraz przyspieszone opadanie krwinek czerwonych (5). Większe znaczenie ma badanie moczu, w którym stwierdza się białkomocz, w połowie przypadków mikroskopijny krwinkomocz oraz u 80% chorych ropomocz utrzymujący się przy ujemnych posiewach ogólnych moczu. Taki jałowy ropomocz powinien zawsze nasuwać podejrzenie gruźlicy (1, 2, 10). W przypadkach stwierdzenia jałowego ropomoczu można wybarwić jądra komórkowe leukocytów obecnych w osadzie moczu i ocenie czy są one granulocytami czy limfocytami.
Pewne rozpoznanie choroby opiera się na znalezieniu w moczu chorego prątków gruźlicy. Badanie bakteriologiczne preparatów barwionych metodą Ziehl-Neelsena jest niemiarodajne, ponieważ w moczu mogą być obecne prątki saprofityczne M. smegmatis. Dlatego należy wykonać posiew najlepiej 3-6 razy przez kolejne dni. Pobiera się całą porcję moczu rano i jak najszybciej przesyła do badania by zapobiec jego alkalizacji (1, 4, 7, 8, 10). Wyniki uzyskuje się po kilku tygodniach, a Mycobacterium tuberculosis udaje się wyizolować w ok. 90% przypadków. Szczególnie przydatny do badania moczu jako materiału skąpoprątkowego jest system BACTEC. Pomocny jest również odczyn tuberkulinowy, który jest dodatni u 95% chorych (1, 2, 8, 10).
Diagnostyka
Duże znaczenie w rozpoznaniu gruźlicy układu moczowego oraz w ocenie umiejscowienia i rozległości zmian mają badania radiologiczne. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej ujawnia zwapnienia w rzucie nerek oraz dróg moczowych. Powinno się również wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej i kręgosłupa (10). W 50-70% przypadków można stwierdzić nieprawidłowości w płucach. W takim przypadku należy na badanie bakteriologiczne posłać plwocinę (4, 7, 8, 10).
Najważniejszym badaniem pozostaje nadal urografia, która ujawnia nieprawidłowości w ok. 90% przypadków (1, 2, 4, 10). W najwcześniejszym stadium choroby jest ona prawidłowa, w późniejszym etapie widać zniekształcenia zarysu kielichów nerkowych, bliznowate zwężenia moczowodów z towarzyszącym poszerzeniem miedniczek, a następnie przy progresji choroby ich zmniejszenie i całkowite zamknięcie. Może uwidocznić również małą, nieczynną nerkę. Zwapnienia wypełniające całą nerkę określane są jako nerka kitowa. Tomografia komputerowa pozwala na stwierdzenie niewielkich zmian ogniskowych, może również pomóc w wykluczeniu procesu nowotworowego (4, 7, 10). Ultrasonografia jest nieinwazyjnym badaniem pozwalającym w trakcie leczenia monitorować dynamikę zmian w pęcherzu moczowym oraz zmian jamistych w nerkach. Renografia izotopowa jest najbardziej czułą metodą pozwalającą nawet przy niewielkim nasileniu zmian ujawnić zaburzenia czynnościowe nerek świadczące o utrudnionym odpływie moczu (5, 10).
Gruźlica żeńskich narządów płciowych. Choroba może przebiegać bezobjawowo i zostaje wykryta przypadkowo przy okazji diagnostyki niepłodności. Mogą występować objawy sugerujące zapalenie jajników tzn. ból w obrębie miednicy, upławy, zaburzenia miesiączkowania, nieprawidłowe krwawienia, może pojawić się miesiączka po menopauzie (4, 5, 7). W celu rozpoznania należy wykonać badanie cytologiczne oraz posiewy w kierunku M. tuberculosis. Materiałem do badania jest krew menstruacyjna, wymazy z kanału szyjki macicy, wydzielina lub popłuczyny z macicy oraz błona śluzowa macicy pobrana przez wyłyżeczkowanie, które wykonuje się pod koniec cyklu. Histerosalpingografia ujawnia zwykle zwężenia lub całkowite zamknięcie światła jajowodów, zrosty i zlepy endometrium zniekształcające rysunek macicy. Leczenie jest standardowe. Czasami wymagane jest operacyjne usunięcie ropnia jajnikowo-jajowodowego, podejmuje się również próby rekonstrukcji jajowodów, które jednak zwykle nie przywracają płodności (1, 5).
Gruźlica męskich narządów płciowych. Najczęściej dotyczy najądrzy i prostaty rzadziej jąder. Objawy miejscowe takie jak wyciek z cewki moczowej czy dolegliwości dysuryczne mogą naśladować inne zakażenia wywołane przez bakterie nieswoiste lub chlamydie. Czasami zapalenie najądrza jest jedynym objawem gruźlicy i ujawnia się w postaci ropnia z wytworzeniem trudno gojącej się przetoki (4, 5, 7, 10). Diagnoza opiera się na wyhodowaniu prątków z bioptatów pobranych ze zmienionych chorobowo narządów. Posiewy nasienia są dodatnie w około 10% przypadków. Leczenie standardowe jest wystarczające u większości chorych. Jeżeli dochodzi do bezbolesnego, guzowatego powiększania się najądrza jest to wskazanie do jego usunięcia (5, 10, 11).
Leczenie
W przypadku gruźlicy układu moczowego obowiązują klasyczne zasady leczenia (2, 4, 7). Wielokrotnie mniejsza ilość prątków w zmianach w porównaniu z płucami, bardzo dobre ukrwienie nerek a tym samym dobra penetracja leków do zmian jamistych i miąższowych oraz wysokie stężenie leków przeciwprątkowych w moczu pozwalają na osiągnięcie bardzo dobrych efektów terapeutycznych (5). Mimo to nadal dużą rolę odgrywa leczenie chirurgiczne wymagane nawet w 80% przypadków (10). Dotyczy to szczególnie plastyki zwężonych moczowodów oraz zmienionego bliznowato pęcherza moczowego. Nawracające zakażenia ropne uszkodzonej przez proces gruźliczy nerki czy utrzymujący się ropień są wskazaniem do częściowej lub całkowitej nefrektomii (1, 7). Usunięcia wymaga również zniszczona nerka szczególnie wykazująca obecność dużych zwapnień, które mogą pozostawać rezerwuarem prątków z powodu złej penetracji leków. Zabieg powinien być przeprowadzony po 4-6 tygodniach leczenia przeciwprątkowego (4, 10). Kortykoterapia zalecana jest w celu zapobiegania powstawaniu zwężeń moczowodów oraz u pacjentów z gruźliczym śródmiąższowym zapaleniem nerek (4, 5, 7). Po zakończeniu leczenia co 6 miesięcy przez 4 lata wykonuje się badanie bakteriologiczne moczu. Wskazana jest również urografia po 6 i 12 miesiącach celem oceny dróg moczowych (5, 7, 11).
Piśmiennictwo
1. Catena E, et al.: Extrapulmonary tuberculosis. Eur. Respir. J. 1997; 4: 175-194.
2. Christensen WI: Genitourinary tuberculosis – review of 102 cases. Medicine (Baltimore) 1974; 53: 377-390.
3. Gruźlica i Choroby Układu Oddechowego w Polsce w 2005 roku. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Zakład Epidemiologii, Warszawa, 2006.
4. Humpries MJ, et al.: Non-respiratory tuberculosis. [W]: Clinical Tuberculosis. red. Davies P.D.O. wyd. Chapman and Hall, London 1998; 175-204.
5. McAleer SJ, et al.: Genitourinary Tuberculosis. [W]: Tuberculosis and Nontuberculosis Mycobacterial Infections. Schlossberg D. comp. red wyd. McGraw-Hill comp., New York, wyd. 5, 2006; 234-241.
6. Mehta JB, et al.: Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis. A comparative analysis with pre-AIDS era. Chest 1991; 99: 1134-1138.
7. Ormerod LP: Non-respiratory tuberculosis. [W]:Clinical Tuberculosis wyd. 3. 2003, red. Davies PDO wyd. Arnold, London, 125-153.
8. Perry S, Catanzaro A: Diagnosis of pulmonary and extrapulmonary tuberculosis. [W]: Reichman and Hershfield,s Tuberculosis. red. Raviglione MC, wyd. 3. Lung Biology in Health and Disease, vol. 219, 2006; 155-181.
9. Rieder HL, et al.: Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am. Rev. Resp. Dis. 1990; 141: 347-351.
10. Schlossberg D: Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections. wyd. 4. W.B. Saunders, Philadelphia 1999.
11. Szczuka I: Gruźlica pozapłucna w Polsce w latach 1970-1983. Pneumon. Pol. 1986; LIV, 130-139.
otrzymano: 2007-03-08
zaakceptowano do druku: 2007-07-30

Adres do korespondencji:
*Izabela Siemion-Szcześniak
I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc
ul. Płocka 26, 01-138 Warszawa
tel.: (0-22) 431-21-43, fax: (0-22) 431-24-43
e-mail: i.siemion@igichp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2007
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych