Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » 12/2007 » Gruźlica kości i stawów
- reklama -
Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2007, s. 560-562
*Izabela Siemion-Szcześniak

Gruźlica kości i stawów

Musculoskeletal tuberculosis
I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś
Streszczenie
Gruźlica kości i stawów jest jedną z najczęstszych postaci gruźlicy pozapłucnej w Polsce. W roku 2005 zarejestrowano 87 przypadków o tej lokalizacji. Objawy choroby nie są charakterystyczne co sprawia, że często nie jest brana pod uwagę we wstępnej diagnostyce różnicowej. W artykule omówiono objawy, różnicowanie oraz leczenie gruźlicy kostno-stawowej.
Summary
Musculoskeletal tuberculosis is one of the most common type of extrapulmonary tuberculosis in Poland. 87 cases of musculoskeletal tuberculosis was registered in 2005. The clinical manifestation may be atypical or relatively insidious and tuberculosis may not be considered initially in the differential diagnosis. Clinical features, differential diagnosis and treatment of musculoskeletal tuberculosis are rewieved in this article.
Epidemiologia
Kości i stawy są czwartą co do częstości lokalizacją pozapłucnej gruźlicy w Polsce. W 2005 roku zarejestrowano 87 przypadków co stanowiło 10,6% wśród wszystkich przypadków gruźlicy pozapłucnej (5). W krajach Europy Zachodniej i USA gruźlica kości i stawów stanowi 10-20% przypadków gruźlicy o lokalizacji pozapłucnej (6, 7, 10, 11). W przeszłości była uważana za chorobę głównie osób młodych oraz dzieci i tendencja ta utrzymuje się nadal w krajach o dużym rozpowszechnieniu gruźlicy, w krajach rozwiniętych częściej dotyczy osób starszych (3, 10, 14, 15). Gruźlica kości i stawów jednakowo często występuje u mężczyzn i kobiet, nie stwierdza się większej predyspozycji do zachorowania wśród nosicieli wirusa HIV. Równie często na gruźlicę o tej lokalizacji chorują osoby różnych ras (6, 13, 14).
Patogeneza
Chorobę wywołuje Mycobacterium tuberculosis, rzadko M. bovis. U pacjentów z zaburzeniami odporności może wystąpić zakażenie prątkami nietypowymi, głównie M. avium-intracellulare (15). W Szwecji opisano osteomyelitis u dzieci wywołany prątkami BCG w wyniku szczepienia (2).
Do zajęcia układu kostno-stawowego dochodzi zwykle drogą krwi lub chłonki z ogniska pierwotnego w płucach, węzłach chłonnych czy przewodzie pokarmowym. Tą drogą dochodzi do zajęcia kręgosłupa. Zakażenie może szerzyć się również bezpośrednio z narządów przylegających (8). U dzieci choroba jest zwykle wynikiem zakażenia pierwotnego. Pewne znaczenie w rozwoju gruźlicy narządu ruchu przypisuje się przebytym urazom (6, 9, 15). Prątki mogą pozostawać w stanie uśpienia przez wiele lat (średnio 6-24 miesiące) zanim dojdzie do uaktywnienia się choroby (9, 14).
Procesem gruźliczym mogą być dotknięte wszystkie kości i stawy, ale w praktyce najczęstszą lokalizacją jest kręgosłup (choroba Potta) 40-70% przypadków gruźlicy kostno-stawowej. Podczas gdy u dorosłych zmiany umiejscowione są przede wszystkim w odcinku piersiowym dolnym i lędźwiowym, u dzieci zajęty jest górny odcinek kręgosłupa piersiowego oraz kręgosłup szyjny. Często procesem gruźliczym zajęte są również stawy o największym obciążeniu tzn. biodrowe 13-20%, kolanowe 10-24%, znacznie rzadziej łokciowe, nadgarstkowe, skokowe. Rzadką lokalizacją są żebra (8) lub czaszka (16). Zwykle zmiany dotyczą jednego stawu bądź kości, ale u dzieci, osób starszych i z obniżoną odpornością może to być proces wieloogniskowy (6, 11, 15).
Szczególna predyspozycja do osadzania się prątków w nasadach i przynasadach kości długich oraz trzonach kręgowych jest tłumaczona ich bogatym ukrwieniem oraz małą ilością komórek żernych w tej okolicy. W początkowym etapie ognisko gruźlicze lokalizuje się w tkance kostnej pod powierzchnią chrząstki, następnie infekcja szerzy się na chrząstkę stawową i błonę maziową obejmując cały staw. Proces chorobowy, który prowadzi do zniszczenia struktur kostnych i stawowych polega na tworzeniu się ziarniny z ogniskami martwicy i serowacenia, które ulegają upłynnieniu i przebiciu z wytworzeniem ropnia okołostawowego (6, 9). W kręgosłupie ogniska gruźlicze lokalizują się u dorosłych na brzegach a u dzieci w środkowych częściach trzonów. Stąd infekcja szerzy się za pośrednictwem więzadeł przednich i podłużnych na krążek międzykręgowy i na sąsiednie kręgi. U dzieci krążek międzykręgowy jest unaczyniony i jego zajęcie może nastąpić w wyniku zakażenia pierwotnego. Po upłynnieniu się mas serowatych powstaje ropień opadowy (1, 3, 4, 7, 9).
Objawy
Choroba ma przebieg podstępny, dolegliwości nie są charakterystyczne i może upłynąć wiele miesięcy, nawet lat zanim zostanie prawidłowo rozpoznana (4, 12, 15). Objawy ogólne takie jak gorączka, nocne poty, osłabienie czy chudnięcie mogą ale nie muszą być obecne w aktywnej fazie choroby. U 50% chorych stwierdza się aktywną gruźlicę płuc (12, 14, 15), natomiast u 20-45% zajęcie układu moczowo-płciowego (15). Odczyn tuberkulinowy powinien być wykonywany rutynowo i jest dodatni prawie w 100%, ujemny nie wyklucza gruźlicy (12, 14, 15, 16). Najczęściej pierwszym symptomem choroby jest ból następnie obrzęk i ograniczenie ruchomości w obrębie zajętego stawu, czasami można stwierdzić osłabienie mięśni i zniekształcenia w tej okolicy. Zdarza się że jedynym niepokojącym objawem jest niebolesny ropień okołostawowy z tworzącą się przetoką (14, 16). Jeśli zmiany zlokalizowane są w obrębie kręgosłupa na pierwszy plan wysuwają się niespecyficzne bóle pleców o charakterze korzonkowym, lokalna tkliwość ze zwiększonym napięciem mięśni oraz może pojawić się niewielka kyfoza z tendencją do pogłębiania aż do powstania garbu. W 90% przypadków stwierdza się zimny ropień przykręgosłupowy lub ropień mięśnia lędźwiowo-udowego wyczuwalny w pachwinie (7, 14, 15). Niezależnie od lokalizacji po 1-2 latach może on ulec zwapnieniu. Już we wczesnej fazie choroby mogą pojawić się zaburzenia neurologiczne ze strony kończyn dolnych polegające na osłabieniu siły mięśniowej, drętwieniu i trudnościach w chodzeniu. W wyniku ucisku na rdzeń kręgowy może nastąpić całkowita paraplegia (6, 9, 11, 15). Gdy zapalenie gruźlicze dotyczy kręgosłupa szyjnego przebieg choroby bywa gwałtowny. Bóle i sztywność karku są najczęstsze. Niemal we wszystkich przypadkach dochodzi do obrzęku tkanek miękkich pozagardłowych lub wytworzenia ropnia w tej okolicy co powoduje ucisk na przełyk lub tchawicę wywołujący dysfagię, duszność, chrypkę, uczucie obecności ciała obcego w gardle (1).
Rozpoznanie. Ustalenie rozpoznania gruźlicy kostno-stawowej jest trudne i zwykle stawiane z opóźnieniem nawet kilkuletnim, kiedy zmiany są bardzo nasilone i nierzadko nieodwracalne (6, 7, 12, 14, 15). Chociaż obraz radiologiczny nie jest patognomoniczny dla gruźlicy badanie to ma podstawowe znaczenie w diagnostyce choroby. We wstępnej fazie może nie wykazywać żadnych zmian lub tylko niewielki obrzęk tkanek miękkich (6, 12, 15, 16). Później obserwuje się rozlany zanik kostny, ogniska w nasadach i przynasadach, zwężenie szpary stawowej, objawy niszczenia końców kostnych i ich zniekształcenie (4, 15). Jeżeli zmiany dotyczą kręgosłupa charakterystyczne są nadżerki na górnych i dolnych powierzchniach dwóch sąsiednich kręgów ze zwężeniem szpary międzykręgowej. Gdy proces jest zaawansowany widoczne jest rozległe zniszczenie trzonów z obniżeniem ich wysokości, zapadaniem się przednich odcinków kręgów z pogłębieniem kyfozy na tym poziomie. Choroba dotyczy zwykle pojedynczej przestrzeni międzykręgowej, ale może ich być zajętych kilka i wtedy widoczne są pomiędzy prawidłowymi strukturami kręgosłupa. Często uwidacznia się cień ropnia okołokręgowego (6, 11, 15). Tomografia komputerowa ujawnia bardzo wczesne zmiany niewidoczne w badaniu radiologicznym, dokładnie określa rozległość procesu chorobowego (8, 16), pokazuje kształt oraz obecność zwapnień w obrębie ropnia, umożliwia także precyzyjne określenie miejsca pobrania materiału z ogniska gruźliczego lub ropnia opadowego (11, 15). Rezonans magnetyczny jest szczególnie czułą metodą zobrazowania zmian w obrębie kręgosłupa, okolicznych tkanek miękkich oraz w kanale kręgowym (6, 11, 14, 15)
Podstawą rozpoznania gruźlicy kostno-stawowej jest wykrycie prątków kwasoopornych oraz stwierdzenie typowej ziarniny gruźliczej z martwicą serowatą w materiale pobranym z ogniska chorobowego (14, 15). Może to być płyn stawowy, zaaspirowana treść ropnia a także bioptat błony maziowej lub ogniska kostnego (32). W preparatach bezpośrednich Myc. tuberculosis udaje się wykryć w 20-25% przypadków podczas, gdy posiewy są dodatnie w 60-80%. Badaniem histopatologicznym udaje się uzyskać rozpoznanie u 80-90% chorych. Obecność ziarniny gruźliczej nawet wobec braku potwierdzenia bakteriologicznego choroby upoważnia do włączenia leczenia przeciwprątkowego (6, 9, 13, 15).
Rozpoznanie różnicowe
W diagnostyce gruźlicy układu ruchu winniśmy brać pod uwagę niespecyficzne przewlekłe zapalenia kości i stawów wywołane przez bakterie, grzyby, mikobakterie. W każdym przypadku należy wykluczyć tło nowotworowe zmian. Inne choroby wymagające różnicowania to sarkoidoza, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Sudecka, promienica, kiła oraz bruceloza (6, 9, 11, 15).
Leczenie
W przypadku gruźlicy kostno-stawowej stosuje się taki sam zestaw leków przeciwprątkowych jak w gruźlicy płuc (6, 9, 11, 14), zaleca się jednak zwykle wydłużenie fazy podtrzymującej o 3 miesiące tak by leczenie trwało łącznie 9 miesięcy (4, 11, 15). Wczesne rozpoznanie choroby i włączenie leczenia zapobiega powstaniu nieodwracalnych uszkodzeń i umożliwia uniknięcie kalectwa. Zabiegi chirurgiczne zarezerwowane są dla badań diagnostycznych, czasami konieczny jest drenaż nie poddającego się leczeniu ropnia opadowego. Operacja jest także konieczna w większości przypadków gruźlicy kręgosłupa ze znacznymi zaburzeniami neurologicznymi spowodowanymi dużymi deformacjami. Inne wskazania to rozległe zniszczenie stawu i otaczających tkanek prowadzące do jego niestabilności (6, 9, 11).
Piśmiennictwo
1. Al Soub H: Retropharyngeal abscess associated with tuberculosis of the cervical spine. Tuber. Lung Dis. 1996; 77: 563-565.
2. Boman G, et al.: A follow-up study of BCG-inducted osteoarticular lesions in children. Bull. Int. Union Tuber., 1984; 59(A): 198-202.
3. Catena E, et al.: Extrapulmonary tuberculosis. Eur. Respir. J., 1997; 4: 175-194.
4. Ellis ME, et al.: Tuberculosis of peripheral joints: a dilemma in diagnosis. Tuber. Lung. Dis., 1993; 74: 399-404.
5. Gruźlica i Choroby Układu Oddechowego w Polsce w 2005 roku. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Zakład Epidemiologii, Warszawa, 2006.
6. Hopewell PC, Bloom BR: Tuberculosis and other mycobacterial diseases. [W]: Murray J.F., Nadel J.H. Textbook of respiratory medicine. Wyd. 2, W.B. Saunders, Philadelphia 1994; 1094-1160.
7. Humpries MJ, et al.: Non-respiratory tuberculosis. [W]: Davies PDO, ed. Clinical Tuberculosis. Chapman and Hall, London 1998; 175-204.
8. Ip M, et al.: Unusual rib destructions in pleuropulmonary tuberculosis. Chest 1989; 95: 242-244.
9. Leonard MK, Blumberg HM: Musculoskeletal Tuberculosis [W]: Tuberculosis and Nontuberculosis Mycobacterial Infections. Schlossberg D. comp. red. wyd. McGraw-Hill comp., New York, wyd. 5, 2006; 242-263.
10. Mehta JB, et al.: Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis. A comparative analysis with pre-AIDS era. Chest 1991; 99: 1134-1138.
11. Ormerod LP: Non-respiratory tuberculosis. [W]: Clinical Tuberculosis wyd. 3. 2003; red. Davies PDO, wyd. Arnold, London, 125-153.
12. Perry S, Catanzaro A: Diagnosis of pulmonary and extrapulmonary tuberculosis. [W]: Reichman and Hershfield,s Tuberculosis. red. Raviglione M.C., wyd. 3. Lung Biology in Health and Disease, vol. 219, 2006; 155-181.
13. Rieder HL, et al.: Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am. Rev. Resp. Dis., 1990; 141: 347-351.
14. Rom WN, Garay SM: Tuberculosis. Wyd. 2, Lippincott Williama and Wilkins, Philadelphia 2004.
15. Schlossberg D: Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections. Wyd. 4, WB Saunders, Philadelphia 1999.
16. Yao DC, Sartoris DJ: Musculoskeletal tuberculosis. Radiol. Clin. North Am. 1995; 33: 679-689.
otrzymano: 2007-03-08
zaakceptowano do druku: 2007-07-30

Adres do korespondencji:
*Izabela Siemion-Szcześniak
I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc
ul. Płocka 26, 01-138 Warszawa
tel.: (0-22) 431-21-43, fax: (0-22) 431-24-43
e-mail: i.siemion@igichp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2007
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies