Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2008, s. 69-74
*Wojciech Zgliczyński
Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu choroby Cushinga
Progress in diagnosis and treatment of Cushing´s disease
Klinika Endokrynologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. CMKP dr hab. med. Wojciech Zgliczyński
Streszczenie
W artykule przedstawiono aktualne zasady rozpoznawania i leczenia choroby Cushinga, zwracając uwagę na postępy w tej dziedzinie, które związane są z:
– wprowadzeniem kryteriów rozpoznawania hiperkortyzolemii, polegających na wykazaniu braku zahamowania wydzielania kortyzolu ≤ 1,8 ?g/dl po 1 mg deksametazonu i podwyższonego stężenia wolnego kortyzolu,
– szerokim zastosowaniem badań obrazowych z rezonansem magnetycznym (z użyciem kontrastu), wielorzędową tomografią komputerową oraz scyntygrafią receptorów somatostatynowych pomocną przy lokalizacji ognisk nadmiernego wydzielania ACTH,
– zastosowaniem blokerów steroidogenezy nadnerczowej przed leczeniem operacyjnym,
– przeprowadzeniem neurochirurgicznej eksploracji siodła tureckiego w przypadku braku cech obecności gruczolaka przysadki w badaniach obrazowych, jedynie w oparciu o wyniki badań hormonalnych.
Summary
Our paper summarizes actual guidelines for diagnosis and treatment of ACTH-secreting pituitary tumors (Cushing´s disease), focusing on recent progress in subject:
– implementation of strict criteria of hypercortisolaemia diagnosis, namely, lack of cortisol suppression below 1,8 ?g/l after 1 mg dexamethasone test dose, and increased free cortisol concentration,
– broad use of imaging techniques, magnetic resonance imaging (with contrast use), computed tomography with multislice scanners, somatostatin receptors scintigraphy, for ACTH-secreting tumors localization.
– medical treatment with steroidogenesis inhibitors prior to surgery.
– implementation of sella turcica exploration even in cases no tumor evidence but strongly suggestive biochemical assessments.
Definicja
Choroba Cushinga klinicznie charakteryzuje się zaczerwienieniem i zaokrągleniem twarzy, czerwonymi rozstępami skóry, otłuszczeniem karku i tułowia, zanikami mięśni głównie kończyn, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i osteoporozą w następstwie hiperkortyzolemii wywołanej nadmiernym wydzielaniem ACTH przez gruczolak przysadki mózgowej (1).
Rys historyczny
Harvey Cushing, amerykański neurochirurg już w 1912 roku precyzyjnie opisał zmiany somatyczne i zaburzenia metaboliczne związane z hiperkortyzolemią. Wiązał je jednak z obecnością gruczolaka przedniego płata przysadki zbudowanego z komórek zasadochłonnych. Poglądy Cushinga zostały zakwestionowane przez innych autorów, wykazujących podobne objawy kliniczne w przebiegu chromofobnych gruczolaków przysadki lub gruczolaków i raków kory nadnerczy. Obecnie wiemy, że zmiany somatyczne opisane przez Cushinga zależą tylko od samego nadmiaru kortyzolu. W rzeczywistości pierwszym, który opisał objawy hiperkortyzolemii był radziecki lekarz N.M.Itsenko, dlatego też w tej części świata przyjął się termin zespołu Itsenko-Cushinga.
Epidemiologia
Gruczolak przysadki wydzielający ACTH – choroba Cushinga – jest najczęstszą przyczyną hiperkortyzolemii nazywanej zespołem Cushinga. Zespół Cushinga dzielimy na:
– ACTH-zależny (80-85% przypadków)
– gruczolak przysadki (około 70%)
– zespół ektopowego wydzielania ACTH (około 12%)
– zespół ektopowego wydzielania CRH (rzadko)
– ACTH-niezależny (15-20% przypadków)
– gruczolak kory nadnerczy (około 10%)
– rak kory nadnerczy (około 8%)
– obustronny przerost nadnerczy (rzadko)
Zapadalność na chorobę Cushinga wynosi od 0,1 do 1 nowego przypadku na 100 000 w ciągu roku. Chorują głównie dorosłe kobiety (stosunek kobiet do mężczyzn jak 8:1). Natomiast zespół ektopowego wydzielania ACTH dotyczy głównie mężczyzn (w stosunku jak 5:1) (2, 3).
Etiopatogeneza
Najczęstszą przyczyną (około 90%) choroby Cushinga jest mikrogruczolak przysadki, w połowie przypadków o średnicy mniejszej niż 5 mm. Makrogruczolaki (o średnicy większej niż 10 mm), mogące prowadzić do destrukcji siodła należą do rzadkości. W pojedynczych przypadkach stwierdza się rozrost komórek adrenokortykotropowych, który może wskazywać na nadmierne pobudzenie przysadki przez podwzgórzową kortykoliberynę (CRH) (2, 3).
Nadmierne wydzielanie ACTH wywołuje przerost warstwy siatkowatej i pasmowatej kory nadnerczy oraz odpowiada za wzmożoną produkcję kortyzolu i w mniejszym stopniu androgenów.
Kataboliczne działanie nadmiaru kortyzolu na gospodarkę białkową wywołuje zanik tkanki podporowej skóry, naczyń krwionośnych i kości. Prowadzi to do przerwania włókien kolagenowych w skórze i powstania pęknięć o typie czerwonych rozstępów, ukazujących bogato unaczynioną i przekrwioną tkankę podskórną. Skóra staje się cienka i pergaminowa, co daje charakterystyczne zaczerwienienie twarzy (plethora). Zanik tkanki podporowej w ścianach naczyń krwionośnych jest przyczyną wybitnej ich kruchości, co usposabia do powstawania licznych wynaczynień i wybroczyn. Nasilony katabolizm białek jest także przyczyną osłabienia siły mięśniowej i zaników mięśni, najlepiej widocznych w obrębie kończyn i pośladków. Tkanka tłuszczowa odkłada się głównie na twarzy (jej „księżycowate” zaokrąglenie), karku i okolicy międzyłopatkowej (kark „bawoli”) oraz brzuchu i tułowiu. Daje to charakterystyczną budowę ciała – otyłość typu centralnego, którą podkreślają dodatkowo cienkie na skutek zaników mięśniowych kończyny. Otyłość w przebiegu hiperkortyzolemii z reguły nie osiąga znacznych rozmiarów, a towarzyszące jej objawy katabolizmu ułatwiają różnicowanie z otyłością typu prostego.
Hiperkortyzolemia stymuluje resorpcję kości, hamując zarazem kościotworzenie. Hamuje również wchłanianie wapnia, zwiększając równocześnie jego wydalanie. Wynikiem tego jest ujemny bilans kostny i osteoporoza, ujawniająca się u połowy pacjentów w postaci patologicznych złamań płytek granicznych trzonów kręgowych oraz żeber, co jest przyczyną bólów pleców i zmniejszenia wzrostu. U większości chorych (80-90%) stwierdza się nadciśnienie tętnicze, będące wynikiem wzmożonej wątrobowej syntezy angiotensynogenu, zwiększonej wrażliwości presyjnej naczyń i hiperinsulinizmu. Ze względu na mineralokortykosteroidowe działanie kortyzolu zazwyczaj występuje hipokalemia. W następstwie zwiększenia glukoneogenezy w wątrobie i wzrostu oporności na insulinę oraz hamowania wychwytu i zużycia glukozy przez tkanki docelowe dochodzi do zaburzeń gospodarki węglowodanowej. U około 20-50% chorych stwierdza się jawną cukrzycę, a u 70% upośledzoną tolerancję glukozy.
Główną rolę w rozwoju zaburzeń lipidowych u chorych z zespołem Cushinga odgrywa insulinooporność spowodowana nadmiernym wydzielaniem kortyzolu. Kortyzol nasila także syntezę lipoprotein o bardzo małej i małej gęstości (VLDL i LDL) oraz produkcję wolnych kwasów tłuszczowych i prowadzi do zmniejszenia stężenia lipoprotein o dużej gęstości (HDL). W konsekwencji stwierdza się zwiększone stężenie trójglicerydów i cholesterolu całkowitego w surowicy krwi.
Hiperkortyzolemia, poprzez zwiększoną syntezę niektórych czynników krzepnięcia jak również głównego inhibitora fibrynolizy, predysponuje do zespołu zakrzepowo-zatorowego. Zagrożenie to jest szczególnie duże po zabiegach operacyjnych, a nawet po diagnostycznym cewnikowaniu zatok skalistych dolnych. Dlatego w okresie okołooperacyjnym należy rozważyć zastosowanie profilaktycznych dawek heparyny.
Zwiększone stężenie kortyzolu prowadzi do zahamowania wydzielania hormonu wzrostu oraz upośledzenia czynności gonad i tarczycy. Stwierdzany u dzieci z hiperkortyzolemią niedobór wzrostu jest spowodowany nie tylko upośledzonym wydzielaniem GH, ale przede wszystkim zahamowaniem rozwoju chrząstki nasadowej kości długich przez nadmiar glukokortykosteroidów.
U 3/4 pacjentów z chorobą Cushinga stwierdza się zaburzenia czynności gonad. Hiperkortyzolemia hamuje wydzielanie gonadotropin, a towarzyszący hiperandrogenizm u kobiet przyczynia się również do zaburzeń miesiączkowania.
Zwiększone wydzielanie ACTH prowadzi również do hiperandrogenizmu, który klinicznie objawia się w postaci wzmożonego łojotoku, zmian trądzikowych i hirsutyzmu. Objawy te, występujące łącznie z zespołem metabolicznym mogą przypominać zespół policystycznych jajników. Należy zachować jednak ostrożność przy hormonalnym leczeniu zastępczym u kobiet w czynnej fazie choroby ze względu na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Mężczyźni skarżą się na zaburzenia libido, impotencję i niepłodność.
Hiperkortyzolemia hamuje również czynność tarczycy, zmniejszając wydzielanie TRH i TSH, oraz konwersję T4 do T3. Tak więc przy monitorowaniu czynności gruczołu tarczowego należy posługiwać się oznaczaniem fT4 a nie TSH.
Hiperkortyzolemia jest również przyczyną stwierdzanych u 50-80% chorych zaburzeń emocjonalnych: bezsenności, depresji, a nawet ostrych psychoz (2, 3).
Objawy
Objawy choroby Cushinga przedstawione w tabeli 1 związane są głównie z hiperkortyzolemią (zespołem Cushinga), a nie z obecnością guza śródsiodłowego, gdyż występujące w niej zazwyczaj mikrogruczolaki przysadki przebiegają bez symptomatologii neurologicznej.
Tabela 1. Objawy zespołu Cushinga.
l Otyłość typu centralnego z otłuszczeniem:
– twarzy
– karku
– tułowia
l Zmiany skórne:
– czerwone rozstępy
– skłonność do wylewów podskórnych
– trądzik, hirsutyzm
l Zaniki mięśni
l Osłabienie siły mięśniowej
l Nadciśnienie tętnicze
l Osteoporoza (złamania patologiczne)
l Zaburzenia metaboliczne:
– nietolerancja glukozy, cukrzyca
– hiperlipidemia
– zwiększona krzepliwość (zespół zakrzepowo-zatorowy)
– hiperkalciuria (kamica moczowa)
l Skłonność do zakażeń (zwłaszcza grzybiczych)
l Wtórne zaburzenia hormonalne:
– zahamowanie wzrastania
– upośledzenie czynności gonad (zaburzenia miesiączkowania i potencji)
– upośledzenie czynności tarczycy
l Zaburzenia psychiczne:
– depresja (samobójstwa)
– zaburzenia snu
Rozpoznanie
Rozpoznanie zespołu Cushinga opiera się na stwierdzeniu typowych zmian somatycznych z nadciśnieniem tętniczym, osteoporozą i zaburzeniami węglowodanowymi oraz laboratoryjnych objawów hiperkortyzolemii.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Zgliczyński W: Guzy przysadki. [W]: Szczeklik A, red. Choroby wewnętrzne. Wyd. 1 Medycyna Praktyczna, Kraków, 2005; 1021-32.
2. Stewart PM. The adrenal cortex. [W]: Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS (red.). Williams Textbook of Endocrinolgy. Saunders, Philadelphia 2002; 491-551.
3. Aron DC, et al.: Glukokortykosteroidy i androgeny nadnerczowe. W: Greenspan FS, Gardner DG (red.). Endokrynologia ogólna i kliniczna. Czelej, Lublin 2004; 363-407.
4. Ross EJ, Linch DC: Cushing´s syndrome-killing disease: discriminatory value of signs and symptoms aiding early diagnosis. Lancet 1982; 2: 646-649.
5. Arlaldi G, et al.: Diagnosis and complications of Cushing´s syndrome: a consensus statement. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2003; 88; 5593-5602.
6. Wood PJ, et al.: Evidence for the low dose dexamethasone suppression test to screen for Cushing´s syndrome – recommendations for a protocol for biochemistry laboratories. Ann. Clin. Bioch., 1997; 34: 222-229.
7. Finding JW, Raff H: Newer diagnostic techniques and problems in Cushing´s disease. Endocrinol. Metab. Clin. North. Am., 1999; 28: 191-210.
8. Nieman LK, et al.: A simplified morning urine corticotropin-releasing hormone stimulation test for the differential diagnosis of adrenocorticotropin-dependent Cushing´s syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1993; 77: 1308-1312.
9. Boscaro M, et al.: Cushing´s syndrome. Lancet 2001; 357: 783-791.
10. Sturrock ND, Jeffcoate WJ: A neurological complication of inferior petrosal sinus sampling during investigation for Cushing´s disease: a case report. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry 1997; 62: 527-528.
11. Miller DL, et al.: Neurologic complications of petrosal sinus sampling. Radiology 1992; 185: 143-147.
12. Zieliński G, et al.: Wyniki leczenia operacyjnego choroby Cushinga u pacjentów z prawidłowym wynikiem badania MR przysadki. II Łódzkie Spotkania Przysadkowe. Endokrynol. Pol., 2007; 58(6): w druku.
13. Zgliczyński W, i wsp.: Trudności w rozpoznawaniu i leczeniu ACTH-zależnego zespołu Cushinga. Endokrynol. Pol., 2006; 57: 676-678.
14. Witek P, i wsp.: Czy wczesna ocena pooperacyjna pozwala przewidzieć odległe wyniki przezklinowej adenomektomii hormonalnie czynnych gruczolaków przysadki? II Łódzkie Spotkania Przysadkowe. Endokrynol. Pol., 2007; 58(6): w druku.
otrzymano: 2007-11-28
zaakceptowano do druku: 2007-12-29

Adres do korespondencji:
*Wojciech Zgliczyński
Klinika Endokrynologii CMKP Szpital Bielański
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel./fax: (0-22) 834-31-31
e-mail: klinendo@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 2/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych