Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2008, s. 75-82
*Przemysław Witek
Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu hiponatremii
Progress in diagnosis and treatment of hyponatremia
Klinika Endokrynologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. CMKP dr hab. med. Wojciech Zgliczyński
Streszczenie
Hiponatremia (stężenie sodu w surowicy <135 mmol/l) jest najczęstszym zaburzeniem elektrolitowym u pacjentów hospitalizowanych. Niemal we wszystkich przypadkach wiąże się ze wzrostem stężenia hormonu antydiuretycznego w surowicy. W ciężkiej niewydolności serca, marskości wątroby i chorobach neurologicznych jest wskaźnikiem zwiększonego ryzyka zgonu (3). Ciężka hiponatremia (Na <120 mmol/l) zwłaszcza o ostrym początku stanowi stan bezpośredniego zagrożenia życia. Dotychczasowe postępowanie lecznicze oparte na restrykcji płynów i podawaniu hipertonicznych roztworów chlorku sodowego i furosemidu jest często nieskuteczne i źle tolerowane. Zbyt szybka korekta hiponatremii prowadzi do ciężkich powikłań a zwłaszcza zespołu demielinizacji mostu. Niniejsza praca stanowi przegląd wiedzy na temat procedur diagnostycznych i terapeutycznych w hiponatremii z uwzględnieniem nowej grupy leków blokujących receptor V2 dla wazopresyny tzw. „vaptanów”.
Summary
Hyponatremia (serum sodium concentration <135 mmol/l) is the most common electrolyte abnormality in hospitalized patients. In almost all cases the elevated level of antydiuretic hormone can be detected. Hyponatremia is reported to be a predictor of death in patients with advanced heart failure, cirrhosis and neurological disease (3). When severe (serum sodium <120 mmol/l) – especially of an acute onset – can be life-threatening. Until now the management of hyponatremia based on water deprivation and administration of hypertonic sodium chloride with concomitant use of furosemide was often ineffective and poorly tolerated. When too rapid can lead to severe complications such as pontine myelinosis. This article is to review the diagnostic and therapeutic procedures in hyponatremia and to pay attention to new group of therapeutic agents – vazopressin V2-receptor antagonists ("vaptans”).
WSTĘP
Hiponatremia (Na<135 mmol/l) jest definiowana jako względny nadmiar wody w stosunku do sodu w przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Właśnie w środowisku zewnątrzkomórkowym znajduje się ponad 90% całkowitych zasobów kationu sodowego w organizmie (4). Ten gradient stężeń pomiędzy wnętrzem komórki a obszarem zewnątrzbłonowym jest utrzymywany dzięki działaniu pompy jonowej tzw. ATP-azy sodowo-potasowej zlokalizowanej w błonie komórkowej. Spośród wszystkich zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, które mogą występować u pacjentów hospitalizowanych, to właśnie hiponatremia jest zaburzeniem najczęstszym (1, 2, 3). Jej występowanie w tej grupie chorych szacuje się na 15-30%. Ze względu na starzenie się populacji, wzrost częstości nowotworów złośliwych (zwłaszcza raka płuca), coraz szersze stosowanie leków przeciwdepresyjnych i diuretyków wydaje się, iż będzie to problem o coraz większym znaczeniu. Właściwe postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w przypadku rozpoznania hiponatremii jest o tyle istotne, że wiąże się ona z wyraźnie większą śmiertelnością w niewydolności serca, marskości wątroby i chorobach neurologicznych (2, 3). Ze względu na zawroty głowy i zaburzenia równowagi będące częstymi objawami istotnej hiponatremii wzrasta częstość upadków i złamań u chorych w wieku podeszłym (2). W praktyce endokrynologicznej ciężka hiponatremia jest jednym z niewielu stanów bezpośredniego zagrożenia życia towarzysząc najcięższym przypadkom niedoczynności przysadki, kory nadnerczy i tarczycy. Jest również stanem, w którym do niedawna nie obowiązywały żadne jasno określone i spełniające kryteria evidence based medicine zasady postępowania, a to co wiedziano i stosowano opierało się na wieloletnich obserwacjach i doświadczeniu klinicznym. Sytuacja ta w ostatnich latach zaczęła się zmieniać w związku z wprowadzeniem do leczenia antagonistów wazopresyny ( tzw. „vaptanów”).
PODSTAWOWE MECHANIZMY HOMEOSTAZY WODNO-ELEKTROLITOWEJ
Utrzymywanie prawidłowego stężenia sodu w organizmie jest elementem dużo szerszej homeostazy wodno-elektrolitowej. Oprócz podaży sodu w diecie oraz odpowiedniego spożycia wody (podwzgórzowy mechanizm pragnienia oraz nawyki w tym zakresie) najistotniejsze znaczenie mają:
1) układ RAA (renina – angiotensyna – aldosteron);
2) układ peptydów natriuretycznych (ANP – przedsionkowy peptyd natriuretyczny, BNP – mózgowy peptyd natriuretyczny oraz tzw. pro -BNP);
3) zależna od AVP (wazopresyna argininowa) regulacja zagęszczania moczu w cewkach zbiorczych;
Ostatniemu z tych mechanizmów przypada kluczowa rola. Wazopresyna syntetyzowana w neuronach jądra przykomorowego i nadwzrokowego podwzgórza jest uwalniana przez tylny płat przysadki do krwioobiegu. Zasadniczym bodźcem do wzrostu jej stężenia w surowicy jest wzrost osmolalności płynów ustrojowych. Wydzielanie ADH służy wtedy utrzymaniu osmolalności osocza w wąskim przedziale 280-295 mOsm/kg wody. Osmolalność zaś osocza w warunkach fizjologicznych zależy w głównej mierze od zawartego w nim kationu sodowego:
Osmolalność osocza= 2 x [Na +](mmol/l) + glukoza(mg/dl)/18 + BUN(mg/dl)/2,8
Jednakże w sytuacji, gdy zagrożona jest izowolemia na plan pierwszy wysuwa się tzw. nieosmotyczna regulacja wydzielania hormonu antydiuretycznego. Stwierdzono, iż spadek objętości płynów ustrojowych o ponad 10% stymuluje wydzielanie wazopresyny niezależnie od osmolalności osocza. Służy to przede wszystkim utrzymaniu prawidłowej objętości płynów ustrojowych co w sytuacji zagrożenia (np. rozwijającego się wstrząsu) jest dla organizmu istotniejsze niż utrzymanie stałości stężeń poszczególnych jonów (izojonia) (4).
Niezależnie od mechanizmu, uwolniona z tylnego płata przysadki wazopresyna oddziałuje na receptor V2 w cewkach zbiorczych nerek. W przypadku prawidłowej struktury receptora dochodzi do uaktywnienia cyklazy adenylanowej oraz wzrostu stężenia cAMP co w konsekwencji prowadzi do aktywowania syntezy składowych tzw. kanałów akwaporynowych typu 2 oraz wzrostu ich gęstości w błonie komórkowej nabłonka cewek. Skutkuje to wzrostem wchłaniania wody oraz zagęszczeniem moczu (ryc. 1).
Ryc. 1. Mechanizm działania wazopresyny w obrębie cewek zbiorczych nerek.
PATOFIZJOLOGIA ZABURZEŃ GOSPODARKI WODNo-ELEKTROLITOWEJ W HIPONATREMII
Hiponatremia niezależnie od przyczyny prowadzi do istotnych zaburzeń w homeostazie wodno-elektrolitowej ustroju. Jeśli rozwija się szybko (do ok. 48 godzin) prowadzi do przemieszczania się hipoosmolalnego płynu z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do wnętrza komórek. Dochodzi wówczas do wzrostu ich objętości, co zwłaszcza w przypadku neuronów ośrodkowego układu nerwowego zlokalizowanych w ograniczonej objętości jamy czaszki może prowadzić do groźnego dla życia obrzęku mózgu wraz ze wszystkimi objawami ciasnoty wewnątrzczaszkowej (4). W przypadku gdy hiponatremia narasta powoli (dni, tygodnie) i utrzymuje się przewlekle, komórki – w tym neurony – adaptują się do hipoosmolalnego środowiska zewnętrznego. Adaptacja ta polega na aktywnym transporcie substancji osmotycznie czynnych takich jak kationy potasowe, sodowe czy aniony chlorkowe, ale także glutaminian, asparaginian czy mioinozytol do przestrzeni zewnątrzkomórkowej (5). Zmniejsza to przezbłonowy gradient osmotyczny i chroni przed obrzękiem i uszkodzeniem komórek. Odbywa się to jednak pewnym kosztem. Ujawnia się on w przypadku gwałtownego – najczęściej jatrogennego – wzrostu stężenia zewnątrzkomórkowego sodu. Ta „agresywna” próba wyrównania przewlekłej hiponatremii prowadzi do gwałtownego odwodnienia komórek, które znalazłszy się nagle w hiperosmolalnym środowisku nie potrafią się do niego zaadaptować, gdyż większość możliwych do uruchomienia rezerw substancji osmotycznie czynnych została uprzednio przesunięta do środowiska zewnątrzkomórkowego. I znowu najdotkliwsze konsekwencje obserwuje się w ośrodkowym układzie nerwowym gdzie gwałtowne odwodnienie komórek prowadzi do demielinizacji rozległych obszarów mózgowia, po raz pierwszy opisanej w moście (stąd tzw. demielinizacja mostu) (1, 2, 3, 4, 5). Rozważania powyższe stanowią teoretyczną podstawę do podziału hiponatremii na ostrą (tj. do 48 godzin od momentu powstania), przewlekłą (czas trwania powyżej 48 godzin) oraz o nieustalonym czasie trwania (4, 5).
PODZIAŁ HIPONATREMII
W zależności od stężenia sodu w osoczu hiponatremię można podzielić na łagodną, umiarkowaną i ciężką. Ta pierwsza przebiega zwykle bezobjawowo. Hiponatremia umiarkowana daje niespecyficzne dolegliwości takie jak osłabienie, zawroty głowy, nudności. W przypadku spadku natremii poniżej 125 mmol/l przekroczony zostaje „próg bezpieczeństwa”. Wzrost objętości neuronów wypełnia wówczas całą rezerwę przestrzeni wewnątrzczaszkowej prowadząc do objawów uciskowych – bólów głowy, zaburzeń orientacji, a w końcu napadów drgawkowych, śpiączki i zgonu (4, 5). (tab. 1).
Tabela 1. Podział hiponatremii w zależności od stężenia sodu.
StopieńStężenie soduObjawy
Łagodna130-135 mmol/lZwykle bezobjawowe
Umiarkowana120-130 mmol/lOsłabienie, nudności, wymioty
Ciężka110-120 mmol/lBóle głowy, zaburzenia orientacji
< 110 mmol/lZaburzenia oddychania, drgawki, śpiączka
Ponieważ jednak hiponatremii nie można rozpatrywać w oderwaniu od wewnątrzustrojowych zasobów wodnych, z praktycznego punktu widzenia wydaje się uzasadniony podział na trzy kliniczne postacie hiponatremii:
1) Hiponatremię przebiegająca z hipowolemią
2) Hiponatremię przebiegającą z hiperwolemią
3) Hiponatremię z prawidłowym nawodnieniem (normowolemią)
HIPONATREMIA RZEKOMA
Zanim przejdę do omówienia poszczególnych postaci hiponatremii wyjaśnić należy pojęcie tzw. pseudohiponatremii albo hiponatremii rzekomej. Otóż w sytuacji znacznego nagromadzenia w osoczu substancji wielkocząsteczkowych w standardowych metodach oznaczeń laboratoryjnych obserwuje się obniżenie stężenia sodu przy zachowaniu prawidłowej osmolalności osocza. W praktyce zdarza się to w przypadku znacznej hipertrójglicerydemii lub w paraproteinemiach (4, 5). Stąd u pacjentów z bardzo wysokimi stężeniami trójglicerydów czy rozpoznaną gammapatią monoklonalną należy odwirować badaną próbkę surowicy aby uniknąć tego przekłamania lub też zastosować metodę elektroforezy jonoselektywnej. Do hiponatremii rzekomej zalicza się również niekiedy obniżenie stężenia sodu obserwowane u osób z hiperglikemią (5). Jest ona wynikiem przenikania płynu z przestrzeni wewnątrzkomórkowej zależnego od wzrostu stężenia glukozy będącej substancją osmotycznie czynną. Aby ocenić tzw. skorygowane stężenie sodu powinno się wówczas dodać do zmierzonego stężenia sodu 1,4-2,0 mEq/l na każde 100 mg/dl glukozy powyżej normy. W tym miejscu pamiętać należy, iż u chorych z bardzo wysokimi poziomami glikemii obserwujemy raczej hipernatremię spowodowaną odwodnieniem wynikającym z nasilonej diurezy osmotycznej.
HIPONATREMIA HIPOWOLEMICZNA
Jest ona wynikiem nadmiernej utraty jednocześnie sodu i wody przez przewód pokarmowy lub nerki. W pierwszym przypadku obejmującym wymioty, biegunkę, zapalenie trzustki, oparzenia błon śluzowych obserwujemy niskie stężenie sodu w moczu (zwykle poniżej 20 mmol/l). W sytuacji stosowania diuretyków, zespołu mózgowej utraty soli, w którym pośredniczą peptydy natriuretyczne, a przede wszystkim w chorobie Adissona obserwujemy hiponatremię ze zwiększonym wydalaniem sodu w moczu (powyżej 20 mmol/l). W tym ostatnim przypadku jest to wynikiem współistniejącej niedomogi układu renina-angiotensyna-aldosteron.
HIPONATRMIA HIPERWOLEMICZNA
Należy tu większość tzw. „internistycznych” przyczyn hiponatremii, a więc przede wszystkim niewydolność serca, marskość wątroby oraz choroby nerek (zespół nerczycowy, niewydolność nerek w okresie oligurii. Niezależnie od różnic w patogenezie tych zaburzeń ich wspólną cechą – pomimo przewodnienia organizmu - jest hipoperfuzja narządowa (↓ efektywnej wolemii). Dotyczy ona także baroreceptorów tętniczych, które za pośrednictwem dośrodkowego ramienia łuku odruchowego prowadzą do zwiększenia wydzielania wazopresyny, a co za tym idzie dalszej retencji wody i nasilenia hiponatremii.
HIPONATREMIA NORMOWOLEMICZNA
Do grupy tej należą przede wszystkim endokrynopatie, a zwłaszcza ciężkie przypadki niedoczynności tarczycy oraz niedoczynność przedniego płata przysadki. W tym ostatnim przypadku hiponatremia związana jest zarówno z wtórną niedoczynnością tarczycy jak też wtórną niedoczynnością kory nadnerczy. Trzeba tu przypomnieć, iż niedobór ACTH prowadzi do upośledzenia czynności przede wszystkim warstwy pasmowatej i siatkowatej co skutkuje spadkiem stężenia kortyzolu i DHEA nie wpływając w zasadniczy sposób na funkcję układu renina – angiotensyna – aldosteron. Fakt ten powoduje, że we wtórnej niedoczynności kory nadnerczy obserwujemy hiponatremię z prawidłowa wolemią co jest warunkowane prawidłowym wydzielaniem aldosteronu. Zarówno w przypadku ciężkiej niedoczynności tarczycy (pierwotnej i wtórnej) jak też we wtórnej niedoczynności kory nadnerczy istotnym mechanizmem prowadzącym do spadku stężenia sodu jest zwiększone wydzielanie wazopresyny. Wzrost ten zależy od opisanej uprzednio nieosmotycznej regulacji wydzielania AVP.
Wreszcie do grupy zaburzeń prowadzących do hiponatremii normowolemicznej zaliczamy zespół nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (ang. SIADH tj.: Syndrome of Innadequate Antidiuretic Hormon Secretion) zwany także zespołem Schwarz´a i Bartter´a, którzy opisali to zaburzenie w 1957 roku (5, 6). W Polsce zespół ten po raz pierwszy opisał Stefan Zgliczyński (12).
ZESPÓŁ SIADH
Zespół ten jest najczęstszą przyczyną hiponatremii wśród pacjentów hospitalizowanych (1) (patrz tabela 2). Jego istotą jest brak hamowania wydzielania AVP pomimo niskiej osmolalności osocza. Charakterystyka kliniczna obejmuje: obecność nieadekwatnie zagęszczonego moczu hiponatremii, hipoosmolalnego osocza oraz wzrost ciężaru ciała przy jednoczesnym braku obrzęków obwodowych i wodobrzusza (4,12). W każdym przypadku konieczne jest wykluczenie niewydolności serca, wątroby, nerek, nadnerczy i tarczycy (tzw. rozpoznanie „z wykluczenia”) (1, 5, 6, 12).
Tabela 2. Kryteria zespołu SIADH.
KRYTERIA SIADH:
? Hiponatremia <135 mmol/l
? hipoosmolalność surowicy (<275 mOsm/kg wody)
? nieadekwatnie zagęszczony mocz o osmolalności > 100 mOsm/kg wody
? stężenie sodu w moczu> 40 mmol/24h)
? brak obrzęków i cech odwodnienia (izowolemia)
? wykluczona niewydolność serca, nerek, wątroby, nadnerczy i tarczycy
Przyczyny zespołu SIADH są bardzo liczne. W pewnym uproszczeniu można je podzielić na cztery grupy: 1) nowotwory złośliwe; 2) stany zapalne układu oddechowego; 3) choroby ośrodkowego układu nerwowego; 4) przyczyny polekowe. Najczęstsze przyczyny zostały wymienione w tabeli 3.
Tabela 3. Przyczyny zespołu SIADH.
PRZYCZYNY SIADH:
nowotwory: rak płuca, trzustki, nosogardła, chłoniak, grasiczak, międzybłoniak opłucnej;
stany zapalne układu oddechowego: zapalenie płuc, gruźlica, ropień płuca, ropniak opłucnej, aspergilloma;
choroby o.u.n.: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, ropnie, urazy głowy, krwiaki śródczaszkowe, krwawienia podpajęczynówkowe, operacje neurochirurgiczne;
leki: agoniści dopaminy, SSRI, karbamazepina, opiaty, neuroleptyki, trójpierścieniowe leki p/depresyjne, pochodne sulfonylomocznika, desmopresyna i oksytocyna, cyklofosfamid, winkrystyna, klofibrat

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Elisson DH, Berl T: The Syndrome of inappropriate antidiuresis. N. Engl. J. Med., 2007; 356: 2064-72.
2. Hays RM: Vasopressin Antagonists – progress and promise. N. Engl. J. Med., 2006; 355: 2146-8.
3. Schrier RW, et al.: Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist, for hyponatremia. N. Engl. J. Med., 2006; 355: 2099-112.
4. Tałałaj M: Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Materiały pomocnicze „Postępy w chorobach wewnętrznych” 2007; 131-133.
5. Greenspan FS, Gardner DG: Basic and Clinical Endocrinology. Chapter 22. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. 6th Edition: 824-825; Chapter 6. Excess vasopressin: Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. 6th Edition: 165-169.
6. Schwartz WB, et al.: A syndrome of renal sodium loss and hyponatremia probably resulting from inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am. J. Med. 1957; 23: 529-42.
7. Reynolds R, Seckl JR: Hyponatremia for the clinical endocrinologist, Clinical Endocrinology 2005; 63: 366-374.
8. Ghali JK, et al.: Efficacy and safety of oral Conivaptan: a V1a/V2 vasopressin receptor antagonist, assessed in a randomized, placebo controlled Trial in patients with euvolemic or hypervolemic hyponatremia. The Journal of Clin. End. And Metabolism 91(6): 2145-2152.
9. Cawley MJ: Hyponatremia: Current treatment Strategies and the role of Vasopressin Antagonists. The Annals of Pharmacotherapy 2007; 41: 840-50.
10. Miyazaki T, Fujiki H: Tolvaptan, an orally active vasopressin V2-receptor antagonist-pharmacological and clinical trials.
11. Gheorghiade M, et al.: Short-term clinical effects of tolvaptan, an oral vasopressin antagonist in patients hospitalized for heart failure. (The EVEREST Clinical Status Trials) JAMA 2007; 297: 1332-1343.
12. Zgliczyński S: Nadmierne wydzielanie hormonu antydiuretycznego – zespół Schwartz-Barttera. PAMW 1971; 47: 555-561.
otrzymano: 2007-11-28
zaakceptowano do druku: 2007-12-29

Adres do korespondencji:
*Przemysław Witek
Klinika Endokrynologii CMKP, Szpital Bielański
ul. Cegłowska 80; 01-809 Warszawa
tel. (0-22) 834-31-31; fax (0-22) 569-01-05
e-mail: klinendo@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 2/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych