漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 2/2008, s. 92-104
*Ma艂gorzata Gietka-Czernel
Post臋py w rozpoznawaniu i leczeniu zapale艅 tarczycy
Progress in diagnosis and treatment of thyroiditis
Klinika Endokrynologii Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. CMKP dr hab. med. Wojciech Zgliczy艅ski
Streszczenie
Zapalenia tarczycy stanowi膮 niejednorodn膮 grup臋 chor贸b, charakteryzuj膮cych si臋 b贸lem szyi, powi臋kszeniem tarczycy i zaburzeniami czynno艣ci gruczo艂u tarczowego. Najcz臋艣ciej wyst臋puj膮cym rodzajem zapalenia tarczycy jest choroba Hashimoto, kt贸ra mo偶e dotyczy膰 14% doros艂ej populacji; pozosta艂e zdarzaj膮 si臋 rzadko, a wole Riedla jest wr臋cz ewenementem w skali 艣wiatowej. Czynniki etiologiczne zapale艅 tarczycy s膮 r贸偶norodne: infekcyjne, autoimmunologiczne, fizyczne tj. uraz i napromienienie oraz toksyczne, np. polekowe.
Zaburzenia czynno艣ci tarczycy towarzysz膮ce chorobom zapalnym gruczo艂u tarczowego wyra偶aj膮 si臋 cz臋sto kr贸tkotrwa艂膮 tyreotoksykoz膮, przebiegaj膮c膮 z zahamowaniem jodochwytno艣ci tarczycy, po kt贸rej nast臋puje przej艣ciowa niedoczynno艣膰. Hipotyreoza w przebiegu choroby Hashimoto ma z regu艂y charakter trwa艂y. W diagnostyce zapale艅 tarczycy pomocne jest okre艣lenie st臋偶enia TSH, fT4, przeciwcia艂 antyperoksydazowych, OB i leukocytozy, badania obrazowe tj.: ultrasonografia i scyntygrafia tarczycy oraz biopsja aspiracyjna cienkoig艂owa. Leczenie zapale艅 tarczycy jest zwykle objawowe i obejmuje post臋powanie przeciwb贸lowe, stosowanie β-adrenolityk贸w i prednizonu w fazie tyreotoksykozy oraz l-tyroksyny w okresie niedoczynno艣ci tarczycy. W przypadku zapale艅 infekcyjnych – bakteryjnych i grzybiczych, leczenie jest przyczynowe; polega na stosowaniu antybiotyk贸w i drena偶u ewentualnego ropnia.
Summary
The term thyroiditis encompasses many variable thyroid disorders which can manifest as painful thyroid enlargement with transient thyrotoxicosis followed by hypothyroid phase.
Some of the inflammatory thyroid diseases are relatively common like Hashimoto disease which occurs in about 14% of population. The others are rare or extremely rare as Riedel´s thyroiditis. Etiological factors are variable: autoimmunity, infections, radiation or drug toxicity.
Thyrotoxic phase is usually short, accompanied by low thyroid 131I uptake. Then hypothyroidism occurs which can be intermittent or permanent.
In diagnosis laboratory tests: erythrocyte sedimentation rate, leukocyte count, serum thyrotropin, thyroxine, anti- peroxidase antibodies are helpful as well as thyroid sonography, scintigraphy and fine-needle aspiration biopsy.
The treatment is usually symptomatic. In thyrotoxic phase beta-blockers and prednisone are useful. Antithyroid drugs and radioiodine therapy are contraindicated. In the hypothyroid phase l-thyroxine should be instituted. The therapy of suppurative thyroiditis; bacterial or fungal consists of appropriate antibiotics and drainage of the abscess.
Charakterystyka
Zapalenie tarczycy objawia si臋 zwykle powi臋kszeniem gruczo艂u tarczowego, b贸lem szyi promieniuj膮cym do uszu i 偶uchwy oraz zaburzeniami czynno艣ci tarczycy.
Etiologia, cz臋sto艣膰 wyst臋powania
Zapalenia tarczycy mog膮 by膰 spowodowane czynnikami infekcyjnymi tj. wirusy, bakterie i grzyby, autoimmunologicznymi, fizycznymi – urazem lub napromienieniem oraz toksycznymi – zapalenia polekowe.
S膮 chorobami rzadko wyst臋puj膮cymi; wyj膮tek stanowi choroba Hashimoto – definiowana dodatnim mianem a-TPO w surowicy – dotyczy oko艂o 14% doros艂ej populacji.
Zgodnie z propozycj膮 Jacksona i Cobba (1) zapalenia tarczycy mo偶na podzieli膰 w zale偶no艣ci od skutk贸w procesu zapalnego, na:
– ropne,
– nieropne,
oraz uwzgl臋dniaj膮c czas trwania na:
– ostre; tocz膮ce si臋 przez kilka do kilkunastu dni,
– podostre; utrzymuj膮ce si臋 od kilku tygodni do kilku miesi臋cy,
– przewlek艂e.
Podzia艂 zapale艅 tarczycy przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Podzia艂 zapale艅 tarczycy.
Czas trwaniaZapalenia nieropneZapalenia ropne
OstreUdar krwotoczny guza tarczycy
Popromienne zapalenie tarczycy
Bakteryjne zapalenie tarczycy (np. gronkowcowe, paciorkowcowe)
PodostreChoroba de Quervaine´aBakteryjne (np. gru藕licze, ki艂owe) i grzybicze zapalenie tarczycy
Przewlek艂eChoroba Hashimoto
Wole Riedla
Podana w charakterystyce symptomatologia nie przystaje w jednakowym stopniu do wszystkich zapale艅 tarczycy; jest typowa przede wszystkim dla ostrego bakteryjnego i podostrego wirusowego zapalenia gruczo艂u tarczowego. W zapaleniu typu Hashimoto b贸l jest zjawiskiem do艣膰 rzadkim. I odwrotnie; bolesno艣膰 mo偶e towarzyszy膰 takim niezapalnym schorzeniom tarczycy jak rak, ch艂oniak oraz choroba Gravesa. Przyczyny b贸lu tarczycy w zale偶no艣ci od cz臋sto艣ci wyst臋powania wymienione s膮 w tabeli 2.
Tabela 2. Przyczyny b贸lu tarczycy.
1. Choroba de Quervaine´a (podostre zapalenie tarczycy)
2. Udar krwotoczny guza tarczycy
3. Ostre bakteryjne zapalenie tarczycy
4. Autoimmunologiczna choroba tarczycy (choroba Gravesa, choroba Hashimoto)
5. Rak tarczycy
Zaburzenia czynno艣ci tarczycy towarzysz膮ce procesom zapalnym w spos贸b charakterystyczny manifestuj膮 si臋 kr贸tkotrwa艂膮 faz膮 tyreostoksykozy wywo艂an膮 destrukcj膮 gruczo艂u tarczowego, po kt贸rej nast臋puje faza hipotyreozy a nast臋pnie restitutio ad integrum. Uderzaj膮c膮 cech膮 tyreotoksykozy wynikaj膮cej z destrukcji tarczycy jest zahamowanie jodochwytno艣ci gruczo艂u tarczowego. Innymi, charakterystycznymi objawami tego procesu s膮: wysoki stosunek T4 do T3, wysokie st臋偶enie tyreoglobuliny (Tg) i interleukiny-6 (Il-6) w surowicy oraz zmniejszenie ukrwienia tarczycy oceniane badaniem Dopplerowskim.
Faza niedoczynno艣ci mo偶e w cz臋艣ci przypadk贸w mie膰 charakter trwa艂y.
Typow膮 konstelacj臋 zaburze艅 czynno艣ciowych tarczycy towarzysz膮cych zapaleniom przedstawia rycina 1.
Ryc. 1. Zaburzenia czynno艣ci tarczycy w przebiegu zapalenia wirusowego, poporodowego, bezobjawowego i polekowego.
fT4 – wolna tyroksyna;
TSH – hormon tyreotropowy;
T24131I – jodochwytno艣膰 tarczycy po 24 h.
W diagnostyce zapale艅 tarczycy przydatne s膮 nast臋puj膮ce badania:
– laboratoryjne: OB, leukocytoza ze wzorem, TSH, przeciwcia艂a antyperoksydazowe (a-TPO),
– obrazowe: ultrasonografia z funkcj膮 Dopplera, scyntygrafia tarczycy i test jodochwytno艣ci,
– cytologiczne: biopsja aspiracyjna cienkoig艂owa kontrolowana (BACC),
– posiew bakteriologiczny.
Og贸lne zasady leczenia zapale艅 tarczycy przedstawia rycina 2.
Ryc. 2. Zasady leczenia zapale艅 tarczycy.
1. Nieropne zapalenia tarczycy
1.1. Ostre nieropne zapalenia tarczycy
W tej grupie najwi臋ksze znaczenie ze wzgl臋du na cz臋sto艣膰 wyst臋powania, ma zapalenie spowodowane udarem krwotocznym guza tarczycy.
Wylew krwi do guza jest zjawiskiem cz臋stym, ale objawy zapalne z nim zwi膮zane s膮 rzadkie i prawdopodobnie zale偶膮 od du偶ej obj臋to艣ci gwa艂townie wynaczynionej krwi. Udar mo偶e dotyczy膰 zar贸wno nienowotworowego guza koloidowego, jak i rozrost贸w nowotworowych.
Choroba ma przebieg ma艂o nasilony i samoograniczaj膮cy. Charakterystycznymi objawami s膮: nag艂e pojawienie si臋 guza w obr臋bie szyi z towarzysz膮cym b贸lem promieniuj膮cym do uszu i 偶uchwy oraz gor膮czka. Brak jest wzmo偶onego ocieplenia sk贸ry nad tarczyc膮 i odczynu w臋z艂owego. Udar krwotoczny nie powoduje per se zaburze艅 czynno艣ci tarczycy, ale mo偶e dotyczy膰 r贸wnie偶 guza autonomicznego.
Najwi臋ksz膮 warto艣膰 w ustaleniu rozpoznania ma ultrasonografia tarczycy, uwidaczniaj膮ca ognisko z przestrzeni膮 p艂ynow膮 (ryc. 3) oraz BACC ustalaj膮ca 艂agodny lub z艂o艣liwy charakter guza.
Ryc. 3. Obraz ultrasonograficzny udaru krwotocznego guza tarczycy – przekr贸j pod艂u偶ny przez prawy p艂at.
Leczenie nie zawsze jest konieczne. W razie nasilonych dolegliwo艣ci mo偶na stosowa膰 kwas acetylosalicylowy w dawce 2,0-4,0 g/dob臋 lub paracetamol w dawce 2,0 g/dob臋, ewentualnie inne niesteroidowe leki przeciwzapalne. Zmniejszenie b贸lu daje r贸wnie偶 aspiracja wynaczynionej krwi doprowadzaj膮ca do zmniejszenia guza.
Popromienne zapalenie tarczycy
Ten typ zapalenia ma bezpo艣redni zwi膮zek z leczeniem radiojodem 艂agodnych i z艂o艣liwych chor贸b tarczycy lub z brachyterapi膮 nowotwor贸w g艂owy i szyi. Jest rzadkim powik艂aniem wspomnianych procedur leczniczych: w Klinice Endokrynologii CMKP popromienne zapalenie tarczycy obserwowano u 2% leczonych radiojodem z powodu nadczynno艣ci tarczycy.
W ci膮gu kilku dni od przebytej terapii dochodzi do bolesnego obrzmienia tarczycy z charakterystycznym promieniowaniem b贸lu do uszu i 偶uchwy, kt贸remu mo偶e towarzyszy膰 gor膮czka, duszno艣膰, dysfagia oraz objawy tyreotoksykozy, zale偶ne od destrukcji gruczo艂u tarczowego.
Choroba ma zwykle przebieg ma艂o nasilony i samoograniczaj膮cy; skuteczne jest leczenie przeciwzapalne i przeciwb贸lowe jak w udarze krwotocznym guza. Objawy tyreotoksykozy ust臋puj膮 pod wp艂ywem β-adrenolityk贸w zar贸wno selektywnych jak i propranololu. W rzadkich przypadkach nasilenie dolegliwo艣ci jest tak du偶e, 偶e wymaga stosowania prednizonu w dawce 30-60 mg/dob臋 przez kilka dni (2).
1.2. Podostre nieropne zapalenie tarczycy
W tej grupie zapale艅 znajduje si臋 choroba de Quervaine´a, kt贸rej synonimami s膮: podostre, ziarninowe, olbrzymiokom贸rkowe i psedugru藕licze zapalenie tarczycy.
Wed艂ug bada艅 ameryka艅skich opublikowanych w 2003 r, zapadalno艣膰 na chorob臋 de Quervaine´a wynosi 4,9 przypadk贸w/100 000/rok, a kobiety choruj膮 4-5-krotnie cz臋艣ciej ni偶 m臋偶czy藕ni. Typowy wiek zachorowa艅 to 4-5 dekada 偶ycia. Nie wykazano jednoznacznie sezonowo艣ci zachorowa艅 (3).
Etiopatogeneza
Mnogo艣膰 synonim贸w choroby de Quervaine´a odzwierciedla ewolucj臋 pogl膮d贸w na temat jej etiologii. Obecnie wi膮偶e si臋 j膮 z infekcj膮 wirusow膮 spowodowan膮 najcz臋艣ciej adenowirusami, ale tak偶e wirusem 艣winki, odry, grypy, Epsteina-Barra i coxackie.Do rozwoju choroby prawdopodobnie niezb臋dny jest defekt uk艂adu immunologicznego, kt贸rego wyk艂adnikiem jest obecno艣膰 antygenu zgodno艣ci tkankowej HLA B35.
Proces autoimmunologiczny towarzysz膮cy podostremu zapaleniu tarczycy wydaje si臋 by膰 zjawiskiem wt贸rnym i przemijaj膮cym, nie odgrywaj膮cym istotnej roli w patogenezie choroby. Mo偶e jednak przyczynia膰 si臋 do rozwoju trwa艂ej hipotyreozy jako zej艣cia zapalenia. Obecno艣膰 przeciwcia艂 stymuluj膮cych receptor TSH (TSAb – Thyroid Stimulating Antibodies)stwierdzano u 7% chorych w fazie tyreotoksykozy, obecno艣膰 przeciwcia艂 blokuj膮cych receptor TSH (TBAb – Thyroid Blocking Antibodies) obserwowano u 3% w fazie wczesnej, przemijaj膮cej hipotyreozy i u 20% w fazie p贸藕nej, trwa艂ej niedoczynno艣ci gruczo艂u tarczowego (3, 4).
Cechy histologiczne
Miejscowa infekcja wirusowa prowadzi do destrukcji p臋cherzyk贸w tarczycowych oraz do nacieku pod艣cieliska przez granulocyty, limfocyty i histiocyty. Histiocyty mog膮 tworzy膰 wieloj膮drowe syncytia okre艣lane jako kom贸rki olbrzymie. W efekcie powstaje charakterystyczna ziarnina, b臋d膮ca w przesz艂o艣ci przyczyn膮 mylnego traktowania choroby jako gru藕licy lub sarkoidozy tarczycy.
Objawy kliniczne
Choroba de Quervaine´a manifestuje si臋 og贸lnoustrojowymi dolegliwo艣ciami typowymi dla infekcji wirusowej tj: wysoka gor膮czka, os艂abienie, mialgia oraz miejscowymi, zwi膮zanymi z tarczyc膮. Chorzy skar偶膮 si臋 na b贸l szyi o charakterystycznym promieniowaniu do uszu, 偶uchwy i g贸rnej cz臋艣ci klatki piersiowej oraz dysfagi臋. Tarczyca jest bolesna, powi臋kszona i stwardnia艂a. Proces zapalny mo偶e obejmowa膰 ca艂y gruczo艂 tarczowy lub jeden z p艂at贸w. Nie stwierdza si臋 wzmo偶onego ucieplenia sk贸ry ani odczynu w臋z艂owego. Wst臋pnej fazie choroby towarzyszy tyreotoksykoza trwaj膮ca 4-6 tygodni, zale偶na od destrukcji gruczo艂u tarczowego. U cz臋艣ci chorych dochodzi do przej艣ciowego wzrostu enzym贸w w膮trobowych, co nie wymaga specyficznego leczenia.
W 30% przypadk贸w w dalszym etapie choroby rozwija si臋 przemijaj膮ca hipotyreoza. Podostre zapalenie tarczycy trwa przeci臋tnie od 6 tygodni do 6 miesi臋cy, opisywano jednak przypadki przeci膮gaj膮ce si臋 do 2 lat. U wi臋kszo艣ci chorych nast臋puje restitutio ad integrum, ale w 10-15% przypadk贸w rozwija si臋 trwa艂a niedoczynno艣膰 tarczycy (2, 3, 5). Nawroty choroby odnotowuje si臋 jedynie u 1-4%, chocia偶 wznowa dolegliwo艣ci po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu steroid贸w jest do艣膰 cz臋sta i dotyczy 11-47% leczonych.
Do nietypowych obraz贸w choroby nale偶y bezbolesny przebieg, charakteryzuj膮cy si臋 jedynie powi臋kszeniem i stwardnieniem tarczycy oraz przemijaj膮cymi zaburzeniami jej funkcji. Rozpoznanie podostrego zapalenia tarczycy nast臋puje w贸wczas nieoczekiwanie, po wykonaniu BACC.
Rozpoznanie choroby de Quervaine´a ustala si臋 w oparciu o typowe objawy kliniczne i wyniki bada艅 dodatkowych:
– laboratoryjnych
– wysokie, cz臋sto 3-cyfrowe OB., niecharakterystyczna leukocytoza,
– obni偶one st臋偶enie TSH i podwy偶szone st臋偶enie fT4, fT3 w pocz膮tkowej fazie choroby,
– podwy偶szone st臋偶enie TSH i obni偶one st臋偶enie fT4 w ko艅cowym etapie zapalenia,
– ultrasonograficznego
– powi臋kszenie tarczycy cz臋sto asymetryczne, obni偶enie echogeniczno艣ci w miejscu obj臋tym procesem zapalnym
– scyntygraficznego (rycina 4)
Ryc. 4. Badanie scyntygraficzne tarczycy w przypadku choroby de Quervaine´a:
a. pocz膮tkowa faza choroby: brak gromadzenia 99mTc w rzucie tarczycy, wychwytywanie znacznika przez 艣linianki
b. faza zdrowienia: prawid艂owe gromadzenie 99mTc w obr臋bie tarczycy
– zahamowanie jodochwytno艣ci
– cytologicznego
– obecno艣膰 kom贸rek nacieku zapalnego, zw艂aszcza kom贸rek olbrzymich.
Wydaje si臋, 偶e w przypadkach typowych, kiedy zapalenie obejmuje ca艂y gruczo艂 tarczowy, a badanie USG wykazuje jednolite obni偶enie echogeniczno艣ci, wykazanie zahamowania jodochwytno艣ci jest wystarczaj膮ce dla ustalenia rozpoznania.
W przypadkach, gdy proces zapalny przebiega ogniskowo, konieczne jest wykonanie BACC celem r贸偶nicowania z ropniem lub rakiem tarczycy.
Mimo ust膮pienia objaw贸w klinicznych, normalizacji bada艅 hormonalnych i radioizotopowych, nieprawid艂owy obraz USG gruczo艂u tarczowego mo偶e utrzymywa膰 si臋 d艂ugotrwale.
Leczenie
W przypadkach o ci臋偶kim przebiegu zalecane jest stosowanie prednizonu we wst臋pnej dawce 40-60 mg/dob臋 przez kilka dni, a nast臋pnie w dawkach podtrzymuj膮cych 5-10 mg/dob臋 przez przynajmniej 4 tygodnie. Reakcja na leczenie prednizonem jest natychmiastowa: u wi臋kszo艣ci chorych b贸l szyi i gor膮czka ust臋puj膮 przed up艂ywem 72 godzin. Brak tego efektu nakazuje zweryfikowanie rozpoznania. Okres leczenia steroidami jest trudny do okre艣lenia z uwagi na brak przes艂anek klinicznych i biochemicznych, na podstawie kt贸rych leczenie mo偶na zako艅czy膰. Nawr贸t dolegliwo艣ci po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu prednizonu jest wskazaniem do kolejnej, przed艂u偶onej kortykoterapii. Wed艂ug niekt贸rych obserwacji w grupie leczonych prednizonem odsetek trwa艂ej hipotyreozy jest wi臋kszy ni偶 u przyjmuj膮cych NLPZ: 25% vs.10%. W interpretacji tego zjawiska nale偶y bra膰 pod uwag臋 cz臋stsze wyst臋powanie trwa艂ej niedoczynno艣ci tarczycy jako zej艣cia burzliwego procesu zapalnego.
W przypadkach przebiegaj膮cych z umiarkowanym nasileniem dolegliwo艣ci mo偶na stosowa膰 salicylany, paracetamol lub inne NLPZ.
Leczenie tyreotoksykozy polega na stosowaniu β-adrenolityk贸w lub prednizonu. Tyreostatyki i radiojod nie znajduj膮 w tych przypadkach zastosowania. W fazie niedoczynno艣ci tarczycy stosuje si臋 l-tyroksyn臋 w dawce normalizuj膮cej st臋偶enie TSH, przeci臋tnie 50-100 ?g/dob臋 przez 3-4 miesi膮ce.
W przypadkach uporczywych nawrot贸w choroby podejmowana jest strumektomia lub ablacja tarczycy 131I (2, 3, 5).
1.3. Przewlek艂e nieropne zapalenia tarczycy
W tej grupie zapale艅 znajduje si臋 choroba Hashimoto i wole Riedla.
Choroba Hashimoto (synonimy: przewlek艂e limfocytarne zapalenie tarczycy, przewlek艂e autoimmunologiczne zapalenie tarczycy) jest najcz臋艣ciej wyst臋puj膮cym zapaleniem tarczycy i najcz臋stsz膮 niejatrogenn膮 przyczyn膮 hipotyreozy.
Cz臋sto艣膰 wyst臋powania
Choroba Hashimoto z jawn膮 klinicznie niedoczynno艣ci膮 tarczycy dotyczy 1% populacji.
U 14% bezobjawowych doros艂ych i u 30% kobiet po 70 r.偶. stwierdza si臋 obecno艣膰 podwy偶szonego st臋偶enia przeciwcia艂 antyperoksydazowych, 艣wiadcz膮cego o utajonym istnieniu choroby (6). Przewlek艂e limfocytarne zapalenie tarczycy mo偶e wyst臋powa膰 w ka偶dym wieku i szeroko艣ci geograficznej, ale szczeg贸lnie cz臋sto dotyczy starszych kobiet z teren贸w o wysokiej poda偶y jodu.
Etiopatogeneza
Etiologia choroby Hashimoto jest autoimmunologiczna, na co wskazuje obecno艣膰 naciek贸w limfocytarnych w tarczycy i autoprzeciwcia艂 w surowicy skierowanych przeciwko antygenom tarczycowym. Patogeneza choroby pozostaje niejasna. Prawdopodobnie proces autoimmunologiczny zapocz膮tkowuje aktywizacja wewn膮trztarczycowych limfocyt贸w T typu pomocniczego (CD4+) wskutek:
– nieprawid艂owego nadzoru limfocyt贸w T supresorowych, spowodowanego ich niedoborem lub dysfunkcj膮,
– patologicznej ekspresji antygen贸w HLA klasy II na powierzchni tyreocyt贸w, co czyni je celem ataku immunologicznego,
– miejscowej infekcji bakteryjnej Yersinia enterocolitica? Helicobacter pylori? (7, 8) wiod膮cej do reakcji krzy偶owych z antygenem tarczycowym lub wirusowej (retrowirusy) zmieniaj膮cej antygenowo艣膰 tyreocyt贸w.
Aktywizacja limfocyt贸w typu pomocniczego indukuje nast臋pnie odpowied藕 humoraln膮 i reakcje niszczenia tyreocyt贸w w mechanizmie cytotoksyczno艣ci zale偶nej od dope艂niacza lub cytotoksyczno艣ci kom贸rkowej zale偶nej od przeciwcia艂a z udzia艂em limfocyt贸w zab贸jc贸w. Istotn膮 rol臋 w destrukcji gruczo艂u tarczowego odgrywa tak偶e bezpo艣rednie dzia艂anie limfocyt贸w cytotoksycznych.
Badania ostatnich lat wskazuj膮 na udzia艂 zjawiska apoptozy w procesie niszczenia tarczycy.
Prawdopodobnie cytokiny produkowane przez naciekaj膮ce tarczyc臋 limfocyty aktywuj膮 uk艂ad Fas/FasL w obr臋bie tyreocyt贸w wiod膮cy do apoptozy, a jednocze艣nie zmniejszaj膮 aktywno艣膰 czynnika Bcl-2 hamuj膮cego proces samob贸jczej 艣mierci kom贸rki.
G艂贸wnymi autoantygenami w przebiegu choroby Hashimoto staj膮 si臋: peroksydaza tarczycowa, tyreoglobulina, receptor TSH i symporter sodowo-jodowy.
Czynniki predysponuj膮ce do rozwoju przewlek艂ego limfocytarnego zapalenia tarczycy maj膮 charakter genetyczny i 艣rodowiskowy. Na udzia艂 czynnik贸w genetycznych wskazuj膮:
– obecno艣膰 przeciwcia艂 tarczycowych u 50% krewnych I stopnia,
– cz臋stsze ni偶 w pozosta艂ej populacji wyst臋powanie antygen贸w zgodno艣ci tkankowej HLA- B8, DR3, DR5, DR2, DQ1 i polimorfizmu genu koduj膮cego antygen-4 zwi膮zany z cytotoksycznym limfocytem T (CTLA-4 – cytotoxic T lymphocyte associated antygen-4),
– oraz wi臋ksza cz臋sto艣膰 wyst臋powania zaburze艅 chromosomalnych – zespo艂u Downa, Turnera, Klinefeltera i rodzinnej postaci choroby Alzheimera. Stwierdzono, 偶e choroba Hashimoto wsp贸艂istnieje z zespo艂em Downa w 16-28%, a z zespo艂em Turnera w 50% przypadk贸w.
W艣r贸d czynnik贸w 艣rodowiskowych wymienia si臋 wysokie spo偶ycie jodu, infekcje wirusowe, nikotynizm, stres i leki: amiodaron, sole litu, interferon α, interleukiny, czynnik wzrostowy granulocyt贸w.
Cechy histologiczne
W obrazie histologicznym tarczycy stwierdza si臋 nacieki limfocyt贸w i plazmocyt贸w, grudki ch艂onne z o艣rodkami rozmna偶ania, zanikowe p臋cherzyki ze sk膮pym koloidem, kom贸rki oksyfilne oraz tkank臋 艂膮czn膮.
Objawy kliniczne
Klasyczny opis choroby przedstawiony w 1912 r. przez Hakuru Hashimoto wskazuje na obecno艣膰 wola o wzmo偶onej spoisto艣ci, nier贸wnej powierzchni z obecnym p艂atem piramidowym i niedoczynno艣ci tarczycy. Obecnie wiadomo, 偶e choroba Hashimoto mo偶e r贸wnie偶 przebiega膰 z zanikiem gruczo艂u tarczowego. Istotny udzia艂 patogenetyczny w rozwoju tej postaci przewlek艂ego limfocytarnego zapalenia tarczycy maj膮 TBAb stwierdzane u 33% chorych. W bardzo rzadkich przypadkach wyga艣ni臋cia ich aktywno艣ci obserwowano remisj臋 niedoczynno艣ci tarczycy.
Choroba Hashimoto mo偶e by膰 elementem autoimmunologicznego zespo艂u wielogruczo艂owego (APS – Autoimmune Polyglandular Syndrom) typu 1 (kandidiaza sk贸ry i b艂on 艣luzowych, niedoczynno艣膰 przytarczyc, kory nadnerczy, inne choroby z autoagresji) oraz typu 2 (autoimmunologiczna choroba tarczycy, niedoczynno艣膰 kory nadnerczy, cukrzyca typu 1, inne choroby z autoagresji).
Mimo, 偶e w wi臋kszo艣ci przypadk贸w przewlek艂e limfocytarne zapalenie tarczycy prowadzi do hipotyreozy, sporadycznie rozwija si臋 nadczynno艣膰 tarczycy okre艣lana jako Hashitoxicosis.
Jej przyczyny s膮 dwojakie:
– destrukcja gruczo艂u tarczowego,
– pojawienie si臋 TSAb.
W przypadku destrukcji tarczycy tyreotoksykoza jest samoograniczaj膮ca i ma niewielkie nasilenie. Jodochwytno艣膰 gruczo艂u tarczowego jest charakterystycznie obni偶ona.
W drugim przypadku nasilenie nadczynno艣ci tarczycy mo偶e by膰 du偶e, a jodochwytno艣膰 prawid艂owa lub zwi臋kszona.
Do bardzo rzadkich objaw贸w choroby Hashimoto nale偶y wytrzeszcz i b贸l tarczycy.
Choroba Hashimoto, niezale偶nie od stanu czynno艣ciowego tarczycy, wi膮偶e si臋 ze zwi臋kszon膮 3-6-krotnie cz臋sto艣ci膮 poronie艅 samoistnych. U 2% noworodk贸w pochodz膮cych od chorych matek stwierdza si臋 wrodzon膮 przemijaj膮c膮 niedoczynno艣膰 tarczycy wskutek przechodzenia przez 艂o偶ysko TBAb.
Wariantami klinicznymi choroby Hashimoto s膮 poporodowe i bezobjawowe zapalenia tarczycy.
Poporodowe zapalenie tarczycy
Poporodowe zapalenie tarczycy (PZT) jest szczeg贸ln膮 postaci膮 choroby Hashimoto ujawniaj膮c膮 si臋 w ci膮gu pierwszego roku po porodzie, poronieniu samoistnym lub sztucznym u kobiet, kt贸re wcze艣niej by艂y w stanie eutyreozy (9).
Cz臋sto艣膰 wyst臋powania PZT jest r贸偶nie odnotowywana na 艣wiecie; od 1% w Tajlandii do 16,7% w Wielkiej Brytanii. Og贸lnie przyjmuje si臋, 偶e cz臋sto艣膰 wyst臋powania choroby dotyczy 10% kobiet. PZT wyst臋puje szczeg贸lnie cz臋sto w nast臋puj膮cy grupach:
1. u kobiet z cukrzyc膮 typu 1 – w 25% przypadk贸w
2. u kobiet, kt贸re w I trymestrze ci膮偶y mia艂y dodatnie miano przeciwcia艂 antyperoksydazowych – w 50% przypadk贸w,
3. u kobiet, kt贸re przeby艂y wcze艣niej epizod PZT – cz臋sto艣膰 wyst臋powania choroby po kolejnym porodzie wynosi ok.70%.
W etiopatogenezie PZT rozwa偶ano udzia艂 mikrochimeryzmu p艂odowego, bowiem w tarczycach kobiet z autoimmunologiczn膮 chorob膮 gruczo艂u tarczowego stwierdzano obecno艣膰 kom贸rek p艂odu cz臋艣ciej ni偶 w grupie kontrolnej. Zjawisko mikrochimeryzmu p艂odowego, czyli obecno艣ci kom贸rek p艂odu w tkankach i krwi obwodowej matki nawet po up艂ywie wielu lat od porodu jest cz臋艣ciowo naturaln膮 konsekwencj膮 ci膮偶y, ale mo偶e r贸wnie偶 inicjowa膰 proces autoimmunologiczny. Teorii powy偶szej nie potwierdza brak zale偶no艣ci pomi臋dzy dzietno艣ci膮 a cz臋sto艣ci膮 wyst臋powania autoimmunologicznych chor贸b tarczycy (10).
Wydaje si臋, 偶e poporodowa manifestacja choroby Hashimoto jest zwi膮zana z ustaniem immunosupresyjnego dzia艂ania czynnik贸w 艂o偶yskowych i przebytym stresem porodowym.
Klinicznie choroba cechuje si臋 wyst臋powaniem niewielkiego spoistego wola i zaburzeniami czynno艣ci tarczycy, mog膮cymi przybra膰 trzy formy:
1. niedoczynno艣ci tarczycy w 40%,
2. tyreotoksykozy zwi膮zanej z destrukcj膮 gruczo艂u tarczowego w 30%,
3. tyreotoksykozy z nast臋pow膮 niedoczynno艣ci膮 tarczycy w 30% przypadk贸w.
U 70% chorych zaburzenia czynno艣ci tarczycy ust臋puj膮 spontanicznie w ci膮gu roku od ich pojawienia, ale pacjentki wymagaj膮 corocznego oznaczania st臋偶enia TSH, bowiem trwa艂a niedoczynno艣膰 tarczycy rozwija si臋 u 50% w ci膮gu kolejnych 7 lat.
U 30% kobiet z PZT hipotyreoza rozwijaj膮ca si臋 po porodzie ma od pocz膮tku charakter trwa艂y.
Objawy PZT s膮 trudno uchwytne; zwykle z艂e samopoczucie, zaburzenia nastroju, wahania masy cia艂a i stan wyczerpania przypisywane s膮 szczeg贸lnej sytuacji kobiety b臋d膮cej po porodzie. W ubieg艂ych latach s膮dzono, 偶e u kobiet z PZT cz臋艣ciej wyst臋puje depresja, co obecnie wydaje si臋 kontrowersyjne.
Tyreotoksykoza w przebiegu PZT wymaga r贸偶nicowania z poporodow膮 manifestacj膮 choroby Gravesa. Na PZT wskazuj膮: brak wola naczyniowego, wytrzeszczu, obrz臋ku przedgoleniowego oraz niewielkie nasilenie tyreotoksykozy, negatywne TSAb i niska jodochwytno艣膰 tarczycy wynosz膮ca poni偶ej 5% po 24 godzinach. Nale偶y zwr贸ci膰 uwag臋, 偶e wykonanie scyntygrafii tarczycy z u偶yciem 99mTc nakazuje przerwanie karmienia piersi膮 na 2 dni, a z wykorzystaniem 131I na 3 tygodnie. To sprawia, 偶e badanie scyntygraficzne mimo du偶ej mocy r贸偶nicuj膮cej praktycznie nie znajduje zastosowania.
Bezobjawowe zapalenie tarczycy (synonimy – ciche, bezbolesne zapalenie tarczycy, silent thyroiditis, painless thyroiditis)przypomina w przebiegu klinicznym PZT, ale nie ma zwi膮zku z porodem i wyst臋puje zar贸wno u kobiet jak i m臋偶czyzn.
Jego cz臋sto艣膰 jest trudna do okre艣lenia. W latach 70. i 80. stwierdzano, 偶e bezobjawowe zapalenie tarczycy by艂o przyczyn膮 a偶 20% przypadk贸w tyreotoksykozy w niekt贸rych stanach USA. Obecnie choroba rozpoznawana jest rzadziej (5).
Obraz histologiczny, obecno艣膰 a-TPO i a-Tg oraz wi臋ksza cz臋sto艣膰 wyst臋powania antygen贸w zgodno艣ci tkankowej HLA DR3 s膮 wsp贸lne z chorob膮 Hashimoto. Obserwowana natomiast przez niekt贸rych sezonowo艣膰 wyst臋powania i zachorowania grupowe sugeruj膮 udzia艂 czynnika infekcyjnego.
Bezobjawowe zapalenie tarczycy charakteryzuje si臋 obecno艣ci膮 niewielkiego wola o wzmo偶onej spoisto艣ci, bez szmeru naczyniowego. Obraz kliniczny mo偶e by膰 dwojaki:
– tyreotoksykoza trwaj膮ca 2-10 tygodni w 60% przypadk贸w,
– tyreotoksykoza z nast臋pow膮 niedoczynno艣ci膮 tarczycy trwaj膮c膮 4-10 tygodni w 40% przypadk贸w.
Tyreotoksykoza jest zale偶na od destrukcji tarczycy, ma typowo niewielkie nasilenie i przebiega z nisk膮 jodochwytno艣ci膮, co odr贸偶nia j膮 od choroby Gravesa. Wymaga tak偶e r贸偶nicowania z nadczynno艣ci膮 tarczycy indukowan膮 jodem. Je艣li wywiady nie dostarczaj膮 pewnych informacji o stosowaniu preparat贸w zawieraj膮cych jod (najcz臋艣ciej amiodaron, krople do oczu) lub przebytych badaniach z u偶yciem jodowych 艣rodk贸w kontrastowych, u偶yteczne jest okre艣lenie wydalania jodk贸w w moczu dobowym lub ich st臋偶enia w surowicy. Wydalanie jodk贸w przekraczaj膮ce 1000-1500 ?g/dl, lub ich st臋偶enie w surowicy> 1,5 ?g/dl wskazuje na indukowan膮 jodem nadczynno艣膰 tarczycy.
Choroba Hashimoto wi膮偶e si臋 z wi臋ksz膮 cz臋sto艣ci膮 wyst臋powania ch艂oniaka tarczycy (2). W badaniach szwedzkich obecno艣膰 ch艂oniaka stwierdzono u 4 na 829 chorych (wsp贸艂czynnik ryzyka 67), a w obserwacji autor贸w japo艅skich jego cz臋sto艣膰 wynosi艂a 0,1% (wsp贸艂czynnik ryzyka 80).
Rozpoznanie przewlek艂ego limfocytarnego zapalenia tarczycy ustala si臋 na podstawie obrazu klinicznego i wynik贸w bada艅 diagnostycznych:
– laboratoryjnych
– podwy偶szone st臋偶enie TSH, obni偶one st臋偶enie fT4, dodatnie miano a-TPO i a-Tg,
– ultrasonograficznego
– obni偶ona echogeniczno艣膰 tarczycy u 60-77% chorych z jawn膮 hipotyreoz膮,
– cytologicznego
– obecno艣膰 limfocyt贸w, plazmocyt贸w, kom贸rek oksyfilnych.
W praktyce, o chorobie Hashimoto nale偶y my艣le膰 w ka偶dym przypadku niedoczynno艣ci tarczycy rozwijaj膮cej si臋 u osoby doros艂ej, kt贸ra nie przeby艂a operacji ani napromienienia tarczycy. Typowy obraz ultrasonograficzny gruczo艂u i dodatnie miano a-TPO s膮 wystarczaj膮ce dla rozpoznania. Ze wzgl臋d贸w ekonomicznych ocenia si臋 jeden rodzaj przeciwcia艂 tarczycowych, a-TPO, kt贸re s膮 najbardziej czu艂ym wska藕nikiem procesu autoimmunologicznego w tarczycy, dobrze koreluj膮 z intensywno艣ci膮 naciek贸w limfocytarnych w gruczole tarczowym i destrukcj膮 tarczycy. BACC jest zarezerwowana dla przypadk贸w trudnych diagnostycznie.
Leczenie
W przypadku niedoczynno艣ci tarczycy stosuje si臋 l-tyroksyn臋 w dawkach dobranych indywidualnie, normalizuj膮cych st臋偶enie TSH. Leczenie ma najcz臋艣ciej charakter ca艂o偶yciowy.
Niedoczynno艣膰 tarczycy towarzysz膮ca poporodowemu i bezobjawowemu zapaleniu tarczycy jest w wi臋kszo艣ci przypadk贸w przemijaj膮ca, tote偶 leczenie l-tyroksyn膮 mo偶na przerwa膰 po 6-10 miesi膮cach. W odniesieniu do PZT postuluje si臋, aby leczenie substytucyjne w艂膮cza膰 w贸wczas, gdy wyst臋puj膮 kliniczne objawy hipotyreozy, gdy kobieta planuje w nied艂ugim czasie kolejn膮 ci膮偶臋 lub gdy st臋偶enie TSH wynosi powy偶ej 10,0 mIU/l (9).
Leczenie l-tyroksyn膮 znajduje r贸wnie偶 zastosowanie w przypadkach przebiegaj膮cych z eutyreoz膮 i dodatnim mianem a-TPO:
– u kobiet planuj膮cych ci膮偶臋 lub ci臋偶arnych; podawanie l-tyroksyny mo偶e zmniejszy膰 ryzyko poronienia samoistnego lub porodu przedwczesnego (11, 12),
– u pacjent贸w z wolem – leczenie zmniejsza wielko艣膰 tarczycy zar贸wno u dzieci jak i doros艂ych (13).
Tyreotoksykoza towarzysz膮ca chorobie Hashimoto jest wskazaniem do oceny jodochwytno艣ci tarczycy. Niska jodochwytno艣膰 wskazuje na proces destrukcyjny i wymaga stosowania β-adrenolityk贸w, a w przypadkach nasilonych prednizonu w dawce 40-60 mg/dob臋. Tyreotoksykoz臋 przebiegaj膮c膮 z prawid艂ow膮 lub podwy偶szon膮 jodochwytno艣ci膮, zale偶n膮 od TSAb, nale偶y leczy膰 β-adrenolitykami i tyreostatykami (tiamazol 20-30 mg/dob臋 lub propylotiouracyl 200-300 mg/dob臋). W niekt贸rych przypadkach wskazane jest leczenie radykalne – radiojodem.
Choroba Hashimoto przebiegaj膮ca z du偶ym wolem lub nasilon膮 bolesno艣ci膮 tarczycy mo偶e by膰 wskazaniem do leczenia radiojodem lub strumektomii (14, 15).
W ostatnim czasie zainteresowanie budzi stosowanie selenu, pierwiastka wchodz膮cego w sk艂ad dejodynaz i peroksydazy glutationu. Selenoenzymy dzia艂aj膮 jako antyoksydanty i wp艂ywaj膮 na syntez臋 hormon贸w tarczycy. Podawanie selenu w dawce 200 ?g/dob臋 mo偶e wp艂ywa膰 na obni偶enie st臋偶enia a-TPO, zmniejszenie cz臋sto艣ci wyst臋powania PZT i ryzyka trwa艂ej niedoczynno艣ci tarczycy w przebiegu PZT (11, 16).
Wole Riedla (synonimy: wole drewnowate, w艂贸kniste, naciekaj膮ce) jest niezwykle rzadk膮 chorob膮 przebiegaj膮c膮 z burzliwym rozplemem tkanki 艂膮cznej w艂贸knistej w obr臋bie tarczycy i otaczaj膮cych tkanek, prowadz膮cym do zro艣ni臋cia si臋 gruczo艂u tarczowego w konglomerat kamiennej twardo艣ci i stopniowej destrukcji tkanki gruczo艂owej.
Pierwszy opis choroby zosta艂 opublikowany przez Bernharda Riedla w 1893 r.
Wed艂ug do艣wiadczenia Mayo Clinic obejmuj膮cego lata 1920-1984,choroba wyst臋powa艂a z cz臋sto艣ci膮 1/ 100 000, stanowi艂a 0,06% przypadk贸w operowanych, dotyczy艂a 4-krotnie cz臋艣ciej kobiet ni偶 m臋偶czyzn, a typowy wiek zachorowa艅 by艂 pomi臋dzy 30-50 r.偶 (17, 18).
Etiologia choroby jest nieznana. Obecno艣膰 naciek贸w z kom贸rek jednoj膮drowych w gruczole tarczowym, przeciwcia艂 tarczycowych w surowicy, dobra reakcja na leczenie steroidami w cz臋艣ci przypadk贸w oraz wsp贸艂istnienie innych chor贸b z autoagresji, s膮 podstaw膮 koncepcji o autoimmunologicznym charakterze wola Riedla. Bardziej prawdopodobna jest hipoteza o wolu Riedla jako pierwotnej chorobie tkanki 艂膮cznej, w kt贸rej dochodzi do proliferacji fibroblast贸w pod wp艂ywem cytokin wydzielanych przez limfocyty B i T. Zgodnie z t膮 koncepcj膮 wole Riedla jest lokaln膮 manifestacj膮 zespo艂u inwazyjnego w艂贸knienia, kt贸ry mo偶e dotyczy膰 tak偶e oczodo艂贸w, 艣r贸dpiersia, przestrzeni zaotrzewnowej i dr贸g 偶贸艂ciowych. Wed艂ug niekt贸rych obserwacji u jednej trzeciej pacjent贸w z wolem Riedla w ci膮gu 10 lat obserwacji rozwija si臋 kolejny element zespo艂u.
Cechy histologiczne
Badaniem histopatologicznym wykrywa si臋 w obr臋bie tarczycy burzliwy rozplem tkanki 艂膮cznej, obecno艣膰 fibroblast贸w, limfocyt贸w, plazmocyt贸w i eozynofili. Elementy tkanki tarczycowej tj: tyreocyty i koloid s膮 sk膮pe. W艂贸knienie przekracza torebk臋 gruczo艂u i obejmuje otaczaj膮c膮 tkank臋 t艂uszczow膮, mi臋艣nie i naczynia krwiono艣ne.
Klinicznie choroba manifestuje si臋 obecno艣ci膮 niewielkiego wola o kamiennej twardo艣ci, kt贸remu towarzyszy duszno艣膰, stridor, dysfagia i chrypa.
Zmiany chorobowe najcz臋艣ciej dotycz膮 ca艂ej tarczycy, rzadziej obejmuj膮 jeden p艂at. Wi臋kszo艣膰 chorych jest w stanie eutyreozy, ale u 30% stwierdza si臋 niedoczynno艣膰 tarczycy, a u 4% tyreotoksykoz臋 zale偶n膮 od destrukcji.
U chorych z wolem Riedla obserwowano r贸wnie偶: pora偶enie nerwu krtaniowego wstecznego, pierwotn膮 niedoczynno艣膰 przytarczyc z napadami t臋偶yczki, zesp贸艂 Hornera, zesp贸艂 偶y艂y g艂贸wnej g贸rnej, zapalenie przyusznic, zakrzepowe zapalenie 偶y艂 szyjnych.
Konsekwencjami procesu w艂贸knienia o innej ni偶 szyja lokalizacji mog膮 by膰: pseudoguz oczodo艂u, zapalenie trzustki, wodonercze, 偶贸艂taczka cholestatyczna.
Rozpoznanie wola Riedla jest trudne; choroba wymaga r贸偶nicowania z rakiem anaplastycznym i ch艂oniakiem tarczycy.
Warto艣膰 OB jest prawid艂owa lub przyspieszona, przeciwcia艂a tarczycowe s膮 obecne w 40-70% przypadk贸w. Badanie ultrasonograficzne wykazuje obni偶enie echogeniczno艣ci gruczo艂u, a jodochwytno艣膰 tarczycy jest zahamowana. W tomografii komputerowej tarczyca ma prawid艂ow膮 lub obni偶on膮 densyjno艣膰, kt贸ra wzmacnia si臋 po podaniu kontrastu. W badaniu rezonansu magnetycznego gruczo艂 jest hipointensywny w obrazach T1 i T2 zale偶nych. TK i MR oceniaj膮 jednocze艣nie rozleg艂o艣膰 procesu w艂贸knienia.
Badanie cytologiczne bywa niediagnostyczne; uzyskiwany materia艂 jest sk膮pokom贸rkowy, zawiera elementy tkanki 艂膮cznej, mi臋艣ni szkieletowych, fibroblasty, limfocyty i eozynofile. Podstaw膮 rozpoznania jest biopsja chirurgiczna po艂膮czona z klinowym wyci臋ciem cie艣ni.
Kryteria diagnostyczne wola Riedla sformu艂owane przez Woolnera i wsp. oraz Schwaegerle i wsp. (17, 18) s膮 nast臋puj膮ce:
1. makroskopowo widoczny proces zapalno-w艂贸knisty obejmuj膮cy cz臋艣ciowo lub ca艂kowicie tarczyc臋,
2. makroskopowe lub histologiczne dowody naciekania otaczaj膮cych struktur,
3. brak cech choroby ziarniniakowej,
4. brak nowotworu.
W rzadkich przypadkach mo偶e nast膮pi膰 spontaniczna remisja choroby, jednak wi臋kszo艣膰 pacjent贸w wymaga intensywnego leczenia.
Leczenie
Zalecenia dotycz膮ce leczenia opieraj膮 si臋 na sk膮pym materiale klinicznym.
Istnieje zgodno艣膰, 偶e w przypadku zaj臋cia ca艂ej tarczycy i wyst臋powania duszno艣ci nale偶y przeprowadzi膰 resekcj臋 klinow膮 cie艣ni. Rozleg艂e wyci臋cie tarczycy nie jest zalecane z uwagi na trudno艣ci techniczne i du偶e ryzyko powik艂a艅.
Wi臋kszo艣膰 autor贸w zaleca stosowanie steroid贸w jako lek贸w pierwszego rzutu, np. prednizonu 40-100 mg/dob臋 wst臋pnie, stopniowej redukcji do dawki podtrzymuj膮cej 10 mg/dob臋 i kontynuowania leczenia przez okres 4-6 miesi臋cy. W cz臋艣ci przypadk贸w poprawa jest dramatyczna i nast臋puje trwa艂a remisja, w innych dolegliwo艣ci nawracaj膮 po przerwaniu kortykoterapii. Wed艂ug wi臋kszo艣ci opinii nale偶y r贸wnie偶 niezale偶nie od stanu czynno艣ciowego tarczycy stosowa膰 l-tyroksyn臋 w dawkach supresyjnych.
Istniej膮 doniesienia odno艣nie dobrych efekt贸w stosowania tamoxifenu w dawce 2 x 20 mg/dob臋. Postulowany korzystny wp艂yw tego antyestrogenu odbywa si臋 poprzez stymulowanie syntezy TGF β ( Transforming Growth Factor-β – transformuj膮cy czynnik wzrostowy β), b臋d膮cego silnym inhibitorem fibroblast贸w.
Polekowe zapalenia tarczycy
Wiele lek贸w wp艂ywa na funkcj臋 gruczo艂u tarczowego oraz metabolizm i transport hormon贸w tarczycy, ale tylko amiodaron, interferon α i lit mog膮 wywo艂a膰 autoimmunologiczne lub toksyczne zapalenie tarczycy.
Amiodaron
Amiodaron jest lekiem nale偶膮cym do III klasy lek贸w antyarytmicznych wed艂ug Williamsa. Stosowany jest w leczeniu tachyarytmii nadkomorowych i komorowych, zapobiega r贸wnie偶 nag艂ym zgonom sercowym.
Jest jodow膮 pochodn膮 benzofuranu; w 200-miligramowej tabletce jod stanowi 75 mg, z czego w wyniku metabolizmu leku uwalnia si臋 dziennie 7-21 mg tego pierwiastka. Jest lekiem lipofilnym; zar贸wno amiodaron, jak i jego metabolity kumuluj膮 si臋 m.in. w tkance t艂uszczowej, mi臋艣niach szkieletowych, mi臋艣niu sercowym i tyreocytach (2).
Mechanizm oddzia艂ywania amiodaronu na tarczyc臋, o艣 przysadkowo-tarczycow膮 i metabolizm hormon贸w tarczycy jest bardzo z艂o偶ony. Dla potrzeb tego om贸wienia nale偶y wspomnie膰 o proimmunogennym i prozapalnym dzia艂aniu preparatu w wyniku:
– uwalniania nadmiaru jodu, co sprzyja rozwojowi autoimmunologicznych chor贸b tarczycy, wywo艂uje niedoczynno艣膰 tarczycy u os贸b z zaburzonym mechanizmem ucieczki od efektu Wolffa- Chaikoffa ( escape fenomenon) oraz w nast臋pstwie indukowania procesu apoptozy tyreocyt贸w,
– toksycznego dzia艂ania amiodaronu i jego metabolitu – mono-N-desethyloamiodaronu (MDEA) w wyniku trwa艂ego zwi膮zania z fosfolipidami lizosom贸w i indukowania apoptozy.
Zaburzenia czynno艣ci tarczycy wyst臋puj膮 u 20% leczonych amiodaronem; w trakcie jego stosowania lub po up艂ywie kilku-kilkunastu miesi臋cy po odstawieniu leku.
Nadczynno艣膰 tarczycy indukowana amiodaronem
Wyst臋puje g艂贸wnie na obszarach niedoboru jodu (Europa), 3-krotnie cz臋艣ciej u m臋偶czyzn. Rozwija si臋 przeci臋tnie po 2-3 latach przyjmowania amiodaronu, rzadziej wkr贸tce po rozpocz臋ciu leczenia lub po jego zako艅czeniu.
Klinicznie manifestuje si臋 przede wszystkim objawami zespo艂u tarczycowo-sercowego pod postaci膮 tachyarytmii komorowych i nadkomorowych, nasilenia stenokardii lub zastoinowej niewydolno艣ci kr膮偶enia.
Wyr贸偶nia si臋 2 zasadnicze postaci nadczynno艣ci tarczycy indukowanej amiodaronem (19):
– typ I – przebiega z nadprodukcj膮 hormon贸w tarczycy spowodowan膮 rozwojem choroby Gravesa lub wola guzowatego nadczynnego w wyniku nadmiernej poda偶y jodu,
– typ II – przebiega z tyreotoksykoz膮 wywo艂an膮 destrukcj膮 w nast臋pstwie toksycznego dzia艂ania amiodaronu i MDEA.
Tabela 3 zawiera podzia艂, cechy charakterystyczne i spos贸b leczenia obu typ贸w nadczynno艣ci tarczycy indukowanej amiodaronem.
Tabela 3. Nadczynno艣膰 tarczycy indukowana amiodaronem; podzia艂, charakterystyka, leczenie.
CechaTyp I nadczynno艣ciTyp II nadczynno艣ci
Etiologianadmiar jodu, hipermetabolizmdestrukcyjne zapalenie tarczycy
a-TPO*++-
Czynno艣膰 tarczycynadczynno艣膰nadczynno艣膰
T24 131I**N, < 5%
Przep艂yw w b. Dopplera, 颅颅
Leczenietyreostatyki w dawkach: tiamazol 40-90 mg/d, propylotiouracyl 400-900 mg/d, nadchloran potasu 1 g/d, rzadko ca艂kowita strumektomia po przygotowaniu kwasem jopanoinowymprednizon 40 mg/d wst臋pnie, stopniowa redukcja i odstawienie po 3 miesi膮cach
* - a-TPO – przeciwcia艂a antyperoksydazowe
** - T24131I – wychwyt 131I po 24 h.
Typ III nadczynno艣ci tarczycy wywo艂anej amiodaronem ma charakter mieszany, 艂膮czy cechy obu powy偶szych, zar贸wno hipermetabolizmu jak i destrukcji gruczo艂u tarczowego.
W jego leczeniu stosuje si臋 zar贸wno wysokie dawki tyreostatyk贸w, nadchloran potasu jak i steroidy.
Istniej膮ca przed leczeniem lub wywo艂ana amiodaronem nadczynno艣膰 tarczycy jest przeciwwskazaniem do podawania leku. W typie II nadczynno艣ci, po ust膮pieniu objaw贸w tyreotoksykozy leczenie amiodaronem mo偶na przywr贸ci膰; nawroty zaburze艅 czynno艣ci tarczycy s膮 w tej grupie niezwykle rzadkie.
Niedoczynno艣膰 tarczycy indukowana amiodaronem
Wyst臋puje cz臋艣ciej na terenach dostatecznej lub du偶ej poda偶y jodu (USA, Japonia), u os贸b powy偶ej 60 r.偶., 1,5-krotnie cz臋艣ciej u kobiet. Czynnikiem ryzyka jest dodatnie miano a-TPO. Rozwija si臋 wcze艣nie po wdro偶eniu leczenia antyarytmicznego i przybiera typowe objawy hipotyreozy. Odstawienie amiodaronu mo偶e spowodowa膰 spontaniczn膮 remisj臋 niedoczynno艣ci tarczycy. Zwykle jednak zachodzi konieczno艣膰 kontynuowania leczenia i w贸wczas nale偶y stosowa膰 l-tyroksyn臋 wed艂ug og贸lnych zasad, uwzgl臋dniaj膮cych fakt, 偶e pacjenci nale偶膮 do grupy ryzyka kardiologicznego. Z uwagi na zaburzon膮 konwersj臋 T4 do T3 wywo艂an膮 amiodaronem, docelowe dawki l-tyroksyny s膮 z regu艂y wysokie i wynosz膮 100-150 ?g/dob臋.
Du偶a cz臋sto艣膰 wyst臋powania zaburze艅 czynno艣ci tarczycy w nast臋pstwie leczenia amiodaronem nakazuje przeprowadzenie u ka偶dego pacjenta bada艅 wst臋pnych, obejmuj膮cych ocen臋 st臋偶enia TSH, fT4, fT3 i a-TPO w surowicy oraz ultrasonografi臋 gruczo艂u tarczowego.
W trakcie leczenia nale偶y kontrolowa膰 st臋偶enie TSH, fT4 i fT3 co 6 miesi臋cy lub cz臋艣ciej w razie wyst膮pienia nieprawid艂owo艣ci.
Niedoczynno艣膰 tarczycy istniej膮ca przed leczeniem antyarytmicznym lub rozwijaj膮ca si臋 pod jego wp艂ywem nie wymaga odstawienia amiodaronu.
Obecnie trwaj膮 prace nad wprowadzeniem nowego leku antyarytmicznego – dronedaronu, pochodnej amiodaronu nie zawieraj膮cej jodu i pozbawionej jego toksycznego dzia艂ania.
Interferon α
Interferon α (INF α) jest cytokin膮 wytwarzan膮 przez monocyty, limfocyty i makrofagi, maj膮c膮 dzia艂anie przeciwwirusowe, przeciwnowotworowe i immunomoduluj膮ce.
Przeciwwirusowe w艂a艣ciwo艣ci INF α polegaj膮 na hamowaniu wnikania wirusa do kom贸rki, blokowaniu enzym贸w litycznych otoczki, hamowaniu translacji kwas贸w nukleinowych i uniemo偶liwianiu scalania element贸w wirusa. Dzia艂anie immunomoduluj膮ce i przeciwnowotworowe odbywa si臋 przez pobudzanie aktywno艣ci kom贸rek efektorowych uk艂adu immunologicznego i nasilanie ekspresji antygen贸w powierzchniowych kom贸rek nowotworowych.
Dzi臋ki tym w艂a艣ciwo艣ciom INF α jako monoterapia lub w skojarzeniu z rybawiryn膮 znalaz艂 zastosowanie w leczeniu przewlek艂ych aktywnych zapale艅 wirusowych w膮troby typu B, C i D. Jest r贸wnie偶 stosowany jako monoterapia i w skojarzeniu z interleukin膮-2 (Il-2) w leczeniu paliatywnym niekt贸rych nowotwor贸w, m.in.: raka sutka, guz贸w neuroendokrynnych, bia艂aczki kosmatokom贸rkowej, przewlek艂ej bia艂aczki szpikowej, szpiczaka mnogiego, ch艂oniaka typu non-Hodgkin.
Dost臋pne w lecznictwie preparaty INF α s膮 produktami naturalnymi uzyskiwanymi z hodowli stymulowanych ludzkich leukocyt贸w lub rekombinowanymi, wytwarzanymi metodami in偶ynierii genetycznej.
INF α mo偶e wywiera膰 szereg dzia艂a艅 ubocznych, mi臋dzy innymi zaburza膰 czynno艣膰 tarczycy.
Wp艂yw na tarczyc臋 odbywa si臋 poprzez 2 mechanizmy:
1. indukowania autoimmunologicznych chor贸b gruczo艂u tarczowego u os贸b predysponowanych genetycznie wskutek nasilenia na powierzchni tyreocyt贸w antygen贸w zgodno艣ci tkankowej klasy I i nieprawid艂owej ekspresji antygen贸w klasy II.
2. bezpo艣redniego cytotoksycznego dzia艂ania INF α na tyreocyty.
Cz臋sto艣膰 wyst臋powania zaburze艅 czynno艣ci tarczycy pod wp艂ywem INF α jest r贸偶na; od 0 do 38%, 艣rednio 15%. Mog膮 ujawnia膰 si臋 po up艂ywie 1,5-23 miesi臋cy od rozpocz臋cia leczenia; w trakcie jego trwania lub po zako艅czeniu. Grup臋 ryzyka stanowi膮 kobiety, przebyta autoimmunologiczna choroba tarczycy, obecno艣膰 choroby nowotworowej, wirusowego zapalenia w膮troby typu C, dodatnie miano przeciwcia艂 tarczycowych, du偶e dawki leku oraz terapia skojarzona z IL-2 i rybawiryn膮 (20, 21).
Charakter obserwowanych zaburze艅 czynno艣ci tarczycy jest nast臋puj膮cy:
1. niedoczynno艣膰 tarczycy w 62% przypadk贸w,
2. bezobjawowe zapalenie tarczycy ( silent thyroiditis) w 16%,
3. nadczynno艣膰 tarczycy w 22%
– choroba Gravesa w 11%
– destrukcyjne toksyczne zapalenie tarczycy w 11%.
Opisywano przypadki, w kt贸rych choroba tarczycy rozpocz臋艂a si臋 hipotyreoz膮, a nast臋pnie rozwin臋艂a si臋 nadczynno艣膰 gruczo艂u tarczowego, co nale偶y t艂umaczy膰 zmiennym, okresowym wyst臋powaniem TBAb i TSAb.
Charakter zaburze艅 czynno艣ci tarczycy jest przemijaj膮cy: u ponad 50% chorych ust臋puj膮 po przerwaniu leczenia INF α, ale opisywano przypadki niedoczynno艣ci trwaj膮cej 3,5-4,5 roku. Wczesne rozpoznanie kliniczne zaburze艅 czynno艣ci tarczycy jest nie艂atwe, bowiem do dzia艂a艅 ubocznych INF α nale偶膮 tak偶e: uczucie zm臋czenia, wypadanie w艂os贸w, biegunki, chudni臋cie, b贸le mi臋艣niowe, zaburzenia nastroju i psychozy. St膮d istotna rola okresowych oznacze艅 TSH i fT4 w surowicy.
Istotnym problemem terapeutycznym jest nadczynno艣膰 tarczycy. Nale偶y w tych przypadkach okre艣li膰 jej mechanizm poprzez ocen臋 jodochwytno艣ci. Niska jodochwytno艣膰 gruczo艂u tarczowego poni偶ej 5% po 24 godzinach wskazuje na bezobjawowe lub toksyczne zapalenie tarczycy; jest wskazaniem do stosowania β-adrenolityk贸w i ewentualnie glikokortykoid贸w. Przerwanie leczenia INF α nie jest konieczne.
Prawid艂owa lub zwi臋kszona jodochwytno艣膰 tarczycy jest charakterystyczna dla choroby Gravesa: znaczne nasilenie nadczynno艣ci stanowi uzasadnienie do przerwania leczenia INF α i podania tyreostatyk贸w. W razie niewielkiej hipertyreozy nale偶y stosowa膰 tyreostatyki i kontynuowa膰 terapi臋 INF α. Mimo potencjalnego ryzyka stosowania lek贸w przeciwtarczycowych w tych przypadkach, wynikaj膮cego z istniej膮cej choroby w膮troby lub szpiku, wyniki leczenia tyreostatycznego s膮 dobre. Alternatyw膮 jest podanie radiojodu.
Niedoczynno艣膰 tarczycy rozwijaj膮ca si臋 pod wp艂ywem INF α nie wymaga odstawienia leku. Nale偶y w贸wczas podawa膰 l-tyroksyn臋 wed艂ug og贸lnie przyj臋tych zasad i podj膮膰 pr贸b臋 odstawienia po zako艅czeniu leczenia INF α.
Podobnie jak w przypadku amiodaronu, przed przyst膮pieniem do terapii INF α nale偶y wst臋pnie oznaczy膰 st臋偶enie TSH, fT4, fT3 i a-TPO w surowicy i wykonywa膰 badania kontrolne co 6 miesi臋cy.
W臋glan litu
艁ac. Lithium carbonicum jest lekiem stosowanym w profilaktyce choroby afektywnej dwubiegunowej i charakteryzuj膮cym si臋 wysok膮 skuteczno艣ci膮. Mechanizm dzia艂ania terapeutycznego polega m.in. na blokowaniu zwrotnym wychwytu noradrenaliny i dopaminy w centralnym uk艂adzie nerwowym.
Ma szereg dzia艂a艅 ubocznych, w tym r贸wnie偶 w odniesieniu do gruczo艂u tarczowego:
– hamuje syntez臋 hormon贸w tarczycy wskutek blokowania sprz臋gania reszt tyrozynowych do monojodo- i dwujodotyronin,
– hamuje sekrecj臋 hormon贸w tarczycy,
– zwi臋ksza wewn膮trztarczycowe zasoby jodu.
Wymienione dzia艂ania leku mog膮 by膰 jego zalet膮: jako tyreostatyk lit znalaz艂 zastosowanie w leczeniu wybranych przypadk贸w nadczynno艣ci tarczycy. Maj膮c w艂a艣ciwo艣ci wyd艂u偶ania retencji jodu w tarczycy jest wykorzystywany jako uzupe艂nienie terapii 131-I 艂agodnych i z艂o艣liwych chor贸b gruczo艂u tarczowego.
Niekorzystne aspekty leczenia litem s膮 nast臋puj膮ce:
– rozw贸j wola oboj臋tnego wskutek wzrostu st臋偶enia TSH spowodowanego hamowaniem syntezy i wydzielania hormon贸w tarczycy,
– hipotyreoza, mechanizm jak wy偶ej,
– przewlek艂e limfocytarne zapalenie tarczycy, prawdopodobnie spowodowane zwi臋kszeniem wewn膮trztarczycowych zasob贸w jodu,
– tyreotoksykoza zwi膮zana z destrukcyjnym zapaleniem tarczycy.
Cz臋sto艣膰 wyst臋powania powy偶szych zaburze艅 jest trudna do okre艣lenia.
Tyreotoksykoza ust臋puje po odstawieniu litu.
W przypadkach hipotyreozy oraz wola nale偶y podawa膰 l-tyroksyn臋 wed艂ug og贸lnych zasad bez konieczno艣ci odstawiania litu.
2. Ropne zapalenia tarczycy
Ropne zapalenia tarczycy wyst臋puj膮 niezwykle rzadko. Tarczyc臋 chroni膮 przed zaka偶eniem bakteryjnym b膮d藕 grzybiczym nast臋puj膮ce czynniki: bardzo dobre ukrwienie, du偶a koncentracja dzia艂aj膮cego antyseptycznie jodu i bariera mechaniczna w postaci torebki 艂膮cznotkankowej.
2.1. Ostre ropne zapalenia tarczycy
Etiologia
Czynnikiem etiologicznym mog膮 by膰: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pneumococcus,beztlenowce, pa艂eczki z grupy Salmonella i Escherichia coli. U chorych na AIDS czynnikiem patogennym mo偶e by膰 Pneumocystis carinii.
Zaka偶enie szerzy si臋 najcz臋艣ciej drog膮 krwiopochodn膮, rzadziej przez ci膮g艂o艣膰. Mo偶e by膰 efektem jatrogennym, np. powik艂aniem przezsk贸rnych aspiracji zawarto艣ci torbieli lub wstrzykni臋膰 etanolu do guzk贸w tarczycy. Ostre bakteryjne zapalenie tarczycy u dzieci i m艂odzie偶y, oraz nawracaj膮ce epizody u doros艂ych mog膮 by膰 wynikiem zaburze艅 rozwojowych; przetrwa艂ego przewodu tarczowo-j臋zykowego lub przetoki zachy艂ka gruszkowatego i szerzenia si臋 beztlenowc贸w z jamy ustnej do gruczo艂u tarczowego.
Objawy kliniczne
Proces zapalny dotyczy przewa偶nie os贸b z istniej膮cym wcze艣niej wolem i rozwija si臋 zazwyczaj miejscowo. Choroba manifestuje si臋 gor膮czk膮, rozwojem bolesnego guza w obr臋bie tarczycy z charakterystycznym promieniowaniem b贸lu do uszu, 偶uchwy i potylicy. W cz臋艣ci przypadk贸w wyst臋puje tak偶e chrypa i dysfagia. Guz pocz膮tkowo jest twardy, ale po utworzeniu ropnia pojawia si臋 objaw che艂botanie. Charakterystyczn膮 cech膮 ostrego ropnego zapalenia tarczycy jest wzmo偶one ocieplenie i zaczerwienienie sk贸ry, powi臋kszenie regionalnych w臋z艂贸w ch艂onnych i prawid艂owo zachowana funkcja tarczycy.
W przypadkach zaniedbanych dochodzi do wytworzenia przetoki sk贸rnej, a bardzo rzadko przetoki wewn臋trznej – prze艂ykowej lub tchawiczej.
W ustaleniu rozpoznania przydatne s膮 wyniki nast臋puj膮cych bada艅:
– laboratoryjnych
– umiarkowanie przyspieszone OB, zwi臋kszona leukocytoza z przesuni臋ciem w lewo,
– prawid艂owe st臋偶enie TSH i fT4,
– ultrasonograficznego (patrz rycina 5)
Ryc. 5. Badanie ultrasonograficzne tarczycy w przypadku ropnia lewego p艂ata: ognisko hipoechogeniczne.
– ognisko o obni偶onej echogeniczno艣ci w miejscu ropnia,
– scyntygraficznego (patrz rycina 6)
Ryc. 6. Badanie scyntygraficzne tarczycy w przypadku ropnia lewego p艂ata tarczycy: guz zimny w miejscu ropnia, prawid艂owe gromadzenie znacznika w pozosta艂ym mi膮偶szu tarczycy.
– guz zimny w miejscu zapalenia,
– cytologicznego
– obecno艣膰 granulocyt贸w oboj臋tnoch艂onnych, krwi i w艂贸knika.
Spo艣r贸d wymienionych bada艅 najwi臋ksze znaczenie ma BACC pozwalaj膮ca ustali膰 jednoznaczn膮 diagnoz臋 w ci膮gu kilkunastu minut. W trakcie wykonywania BACC nale偶y jednocze艣nie pobra膰 materia艂 do posiewu bakteriologicznego uwzgl臋dniaj膮cego beztlenowce i okre艣li膰 antybiotykowra偶liwo艣膰.
Leczenie
Leczenie ostrego bakteryjnego zapalenia tarczycy powinno si臋 odbywa膰 w warunkach szpitalnych. Zasad膮 post臋powania jest stosowanie antybiotyk贸w o szerokim spektrum dzia艂ania, uwzgl臋dniaj膮c fakt, 偶e najcz臋stszym czynnikiem etiologicznym s膮 gronkowce. Zaleca si臋 zatem antybiotyk przeciwgronkowcowy: kloksacylin臋 lub nafcylin臋 w po艂膮czeniu z gentamicyn膮 albo cefalosporyn膮 III generacji. W przypadkach podejrzenia infekcji beztlenowcami wskazana jest klindamycyna. Je艣li dosz艂o do uformowania ropnia konieczny jest drena偶 chirurgiczny.
U ludzi m艂odych lub w razie nawrotowo艣ci choroby wskazana jest diagnostyka obrazowa w kierunku zaburze艅 rozwojowych – przetrwa艂ego przewodu tarczowo-j臋zykowego lub przetoki zachy艂ka gruszkowatego. Nale偶y wykona膰 badanie radiologiczne z barytem g贸rnego odcinka przewodu pokarmowego, ewentualnie usg, CT lub MR szyi. W razie potwierdzenia konieczne jest wyci臋cie chirurgiczne przetoki lub cysty po wyleczeniu stanu zapalnego tarczycy (2, 5).
2.2. Podostre i przewlek艂e ropne zapalenia tarczycy
Etiologia
Choroby te wyst臋puj膮 rzadko. Mog膮 mie膰 etiologi臋 gru藕licz膮, ki艂ow膮 lub grzybicz膮. Zaka偶enia grzybicze wywo艂ane s膮 najcz臋艣ciej przez Aspergillus species, Coccidioides species, Histoplasma capsulatum oraz Candida albicans i dotycz膮 wy艂膮cznie os贸b z ci臋偶kim upo艣ledzeniem odporno艣ci: chorych na AIDS, choroby rozrostowe uk艂adu limforetikularnego, leczonych steroidami i innymi lekami immunosupresyjnymi.
Objawy kliniczne
Przebieg choroby jest powolny i bezbolesny; zwykle dochodzi do rozwoju wola. Czynno艣膰 tarczycy mo偶e by膰 prawid艂owa, w cz臋艣ci przypadk贸w rozwija si臋 hipotyreoza.
Rozpoznanie
W ustaleniu rozpoznania najwi臋ksze znaczenie ma BACC, wskazuj膮ca na proces zapalny i posiew materia艂u pozwalaj膮cy ustali膰 czynnik zaka藕ny: bakteryjny lub grzybiczy.
Leczenie
Leczenie ma charakter zachowawczy: przeciwpr膮tkowy, przeciwki艂owy i przeciwgrzybiczny.
Szczeg贸艂owy algorytm post臋powania w zapaleniach tarczycy przedstawiony jest na rycinie 7.
Ryc. 7. Algorytm post臋powania w zapaleniach tarczycy (22).
Pi艣miennictwo
1. Jackson I, Cobb W: Disorders of the Thyroid. [in]: Clinical Endocrinology, edited by P.O. Kohler. A Wiley Medical Publication, New York, 1986, p.73.
2. Gietka-Czernel M, Jastrz臋bska H: Rozpoznawanie i leczenie chor贸b tarczycy. O艣rodek Informacji Naukowej Polfa Sp. zo.o. Warszawa 2002.
3. Fatourechi V, et al.: Clinical Features and Outcome of Subacute Thyroiditis In an Incidence Kohort: Olmsted County, Minnesota, Study. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2003; 88: 2100-2105.
4. Iitaka M, et al.: TSH receptor antibody-associated thyroid dysfunction following subacute thyroiditis. Clin. Endocrinol., 1998; 48: 445-453.
5. Braverman L, Utiger R: Werner and Ingbar´s: The Thyroid. Lippincott-Raven, Philadelphia 1966.
6. Pierce E, et al.: Thyroiditis. N. Engl. J. Med., 2003; 348: 2646-55.
7. Centanni M, et al.: Thyroxine In Goiter, Helicobacter pylori Infection, and Chronic Gastritis. N. Engl. J. Med., 2006; 354:1787-95.
8. Larizza D, et al.: Helicobacter pylori Infection and Autoimmune Thyroid Disease in Young Patients: The Disadvantage of Carrying the Human Leukocyte Antigen-DRB1 0301 Allele. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2006; 91: 176-179.
9. Abalovich M, et al.: Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin.Endocrinol. Metab., 2007; 92: S1-S47.
10. Walsh J, et al.: Parity and the Risk of Autoimmune Thyroid Disease: A Community-Based Study. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2005; 90: 5309-5312.
11. Negro R, et al.: The Influence of Selenium Supplementation on Postpartum Thyroid Status in Pregnant Women with Thyroid Peroxidase Autoantibodies. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2007; 92: 1263-1268.
12. Glinoer D: Miscarriage In Women with Positive Anti-TPO Antibodies: Is Thyroxine the Answer? J. Clin. Endocrinol. Metab., 2006; 91: 2500-2502.
13. Svensson J, et al.: Levothyroxine Treatment Reduces Thyroid Size in Children and Adolescens with Chronic Autoimmune Thyroiditis. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2006; 91: 1729-1734.
14. Kon Y, DeGroot L: Painful Hashimoto´s Thyroiditis as an Indication for Thyroidectomy: Clinical Characteristics and Outcome in Seven Patients. J. Clin. Endocrinol.Metab., 2003; 88: 2667-2672.
15. Tajiri J: Radioactive Iodine Therapy for Goitrous Hashimoto´s Thyroiditis. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2006; 91: 4497-4500.
16. Gartner R, et al.: Selenium Supplementation in Patients with Autoimmune Thyroiditis Decreases Thyroid Peroxidase Antibodies Concentrations. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2002; 87: 1687-1691.
17. Lo J, et al.: Riedel´s thyroiditis presenting with hypothyroidism and hypoparathyroidism: dramatic response to glucocorticoid and thyroxine therapy. Clin. Endocrinol., 1998; 48: 815-818.
18. Yasmeen T, et al.: Riedel´s Thyroiditis: Report of a Case Complicated by Sontaneous Hypoparathyrodism, Recurrent Laryngeal Nerve Injury, and Horner´s Syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2002; 87: 3543-3547.
19. Bogazzi F, et al.: Treatment of Type II Amiodarone-Induced Thyrotoxicosis by Either Iopanoic Acid or Glucocorticoids: A Prospective, Randomized Study. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2003; 88: 1999-2002.
20. Carella C, et al.: Interferon-α Related Thyroid Disease: Pathophysiological, Epidemiological, and Clinical Aspects. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004; 89: 3656-3661.
21. Mazziotti G, et al.: Innate and Acquired Immune System in Patients Developing Interferon-α-Related Autoimmune Thyroiditis: A Prospective Study. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2005; 90: 4138-4144.
22. Gietka-Czernel M: Algorytm post臋powania w zapaleniu tarczycy i procedury diagnostyczno-terapeutyczne. W: Standardy Endokrynologii (red. Zgliczy艅ski S. Zgliczy艅ski W.) StudioPin Warszawa, wyd. II, 2002 r. oraz Endokrynol. Pol., 2003; 54(3).
otrzymano: 2007-11-28
zaakceptowano do druku: 2007-12-29

Adres do korespondencji:
*Ma艂gorzata Godziejewska-Zawada
Klinika Endokrynologii CMKP
Szpital Biela艅ski
ul. Ceg艂owska 80, 01-809 Warszawa
tel.: (0-22) 56 90 302, tel./fax: (0-22) 834 31 31
e-mail: klinendo@cmkp.edu.pl

Post阷y Nauk Medycznych 2/2008
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych