漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 2/2008, s. 126-131
*Lucyna Papierska, Anna Kasperlik-Za艂uska
Przypadkowo wykryte guzy (incydentaloma) nadnerczy. Kogo operowa膰?
Incidentally discovered adrenal masses. Who should be operated?
Klinika Endokrynologii Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. CMKP dr hab. med. Wojciech Zgliczy艅ski
Streszczenie
Jako incydentaloma okre艣lane s膮 nieme klinicznie guzy stwierdzane przypadkowo podczas bada艅 obrazowych prowadzonych z innych wskaza艅 ni偶 ocena nadnerczy. Wykrycie guza powinno poci膮gn膮膰 za sob膮 wnikliw膮 diagnostyk臋 przeprowadzon膮 w celu ustalenia ewentualnych wskaza艅 do leczenia operacyjnego (s膮 nimi potencjalna z艂o艣liwo艣膰 lub czynno艣膰 hormonalna). Tomografia komputerowa (zdj臋cia przed i po podaniu 艣rodka kontrastowego) jest najwa偶niejsz膮 metod膮 oceny guz贸w nadnerczy. Guzy z艂o艣liwe maj膮 densyjno艣膰 wy偶sz膮 ni偶 10 J.; po zakontrastowaniu spada ona wolno (<50%/10 min.). Inne badania wykorzystywane do oceny guz贸w nadnerczy to badanie rezonansu magnetycznego (MRI) i techniki izotopowe (SPECT, PET). Podstawowe badania hormonalne to ocena dobowego wydalania katecholamin i ich metabolit贸w z moczem i ich st臋偶e艅 w krwi, kortyzolemii przed i po hamowaniu deksametazonem, aktywno艣ci reninowej osocza, st臋偶e艅 potasu i aldosteronu. Je偶eli nie kierujemy chorego na operacj臋, powinien pozostawa膰 on pod kontrol膮, z powt贸rzeniem powy偶szych bada艅 po 6, 12 i 24 miesi膮cach. Je偶eli guz w ci膮gu roku zwi臋kszy si臋 o centymetr lub wi臋cej, zaleca si臋 leczenie operacyjne.
Summary
The term „adrenal incidentaloma” means clinically unapparent adrenal mass, incidentally detected during imaging studies conducted for reasons other than the evaluation of the adrenal glands. These tumors have to be accurately examined to assess the indication to surgical treatment (malignancy and/or hormonal activity). Computed tomography (unenhanced, followed by contrast-enhanced scans) is the main way to assessment of adrenal tumors. Malignant lesion´s density is higher than 10 HU, and the relative percentage washout is lower than 50% at 10 min. Other useful methods using in tumor assessment are magnetic resonance imaging (MRI) and scintigraphy techniques (SPECT and PET). Basal hormonal investigations include urine and plasma catecholamines and their metabolites, plasma cortisol before and after the dexamethasone, renin plasma activity, aldosterone level and plasma potassium. If non-operated, the patient should be followed with repeated imaging and hormonal testing – recommended at 6, 12, and 24 months. If tumor size growths more than 1 cm per year, the operation should be performed.
Wst臋p
Incydentaloma s膮 to guzy o rozmiarach powy偶ej 1 cm wykrywane w nadnerczach podczas bada艅 obrazowych wykonywanych w innym celu ni偶 ocena nadnerczy. Wraz z rozwojem technik obrazowych stwierdzane s膮 coraz cz臋艣ciej i stanowi膮 istotny problem kliniczny. Guzy nadnercza wykrywa si臋 przy okazji oko艂o 0,4% bada艅 USG brzucha wykonanych z r贸偶nych wskaza艅, a dziesi臋ciokrotnie cz臋艣ciej u chorych z wywiadem nowotworowym. Ostatnie doniesienia dotycz膮ce bada艅 CT jamy brzusznej wykonywanych ze wskaza艅 „pozaendokrynologicznych” wskazuj膮, 偶e guzy nadnercza stwierdzane s膮 przypadkowo u 4% chorych (1).
„Starzenie si臋” nadnerczy zachodzi nier贸wnomiernie w r贸偶nych ich cz臋艣ciach i r贸偶nych warstwach kory, co powoduje mikro i makroskopowe zmiany ich morfologii (2). Zmiany o 艣rednicy poni偶ej 1 cm mo偶na odnale藕膰 a偶 w 65% zbadanych po艣miertnie nadnerczy (3). Pi臋膰dziesi膮t lat temu pojedyncze guzki o 艣rednicy ponad 1 cm stwierdzono u 8,7% bada艅 autopsyjnych zmar艂ych po 65 roku 偶ycia (4). Nowsze badania donosz膮 o ich obecno艣ci u 艣rednio 6% populacji, a odnotowywana cz臋sto艣膰 waha si臋 od 1 do 32% w badaniach sekcyjnych, i 0,2-7% w badaniach obrazowych, zale偶膮c g艂贸wnie od wieku chorych (5, 6). Leczenia operacyjnego wymaga艂by jedynie niewielki procent tych zmian, gdy偶 w przewa偶aj膮cym procencie s膮 艂agodne i nieczynne hormonalnie. Wnikliwa diagnostyka przeprowadzona po przypadkowym wykryciu guza nadnercza musi wi臋c doprowadzi膰 do odpowiedzi na pytanie: operowa膰, czy obserwowa膰?
Wskazania do operacyjnego leczenia incydentaloma nadnercza mog膮 wynika膰 z jego z艂o艣liwo艣ci lub czynno艣ci hormonalnej. Potencjaln膮 z艂o艣liwo艣膰 guza mo偶na oceni膰 na podstawie bada艅 obrazowych (7). Badania hormonalne to oznaczenie st臋偶e艅 hormon贸w w krwi i moczu dobowym – podstawowe i w testach dynamicznych.
Badania obrazowe
Ultrasonografia (USG)
Guzy nadnerczy s膮 najcz臋艣ciej stwierdzane podczas ultrasonografii jamy brzusznej. Podczas tego badania nie zawsze daj膮 si臋 uwidoczni膰 zdrowe nadnercza (szczeg贸lnie lewe) (8, 9), ale czu艂o艣膰 metody wobec nawet ma艂ych (<2 cm 艣rednicy) guz贸w przekracza 90% (10,11). Podczas ultrasonografii, poza zmierzeniem zmiany, mo偶na oceni膰 zwapnienia, ogniska martwicy lub torbiele.
Tomografia komputerowa (TK)
Badaniem obrazowym najbardziej przydatnym do oceny incydentaloma nadnerczy jest rentgenowska tomografia komputerowa, wykonana przed i po do偶ylnym podaniu 艣rodka kontrastowego. Przy zalecanych warstwach co 3-5 mm, mo偶na zobrazowa膰 guzy o wymiarach powy偶ej 5 mm. Pozwala ona na okre艣lenie tak zwanego fenotypu obrazowego guza. 艁agodne gruczolaki wywodz膮ce si臋 z kory nadnerczy s膮 zazwyczaj homogenne i okr膮g艂e, dobrze odgraniczone od otaczaj膮cych tkanek (12). Rak nadnercza to z regu艂y guz wi臋kszy ni偶 5 cm, o nieregularnym kszta艂cie, niehomogenny, z obszarami martwicy, ogniskami pokrwotocznymi i zwapnieniami (7). Najwa偶niejszym elementem badania tomograficznego nadnerczy, pozwalaj膮cym na r贸偶nicowanie 艂agodnych gruczolak贸w kory od guz贸w z艂o艣liwych jest ocena ich densyjno艣ci. Densyjno艣膰 (podawana w jednostkach Hounsfielda – j.H.) wyra偶a warto艣膰 liniowego wsp贸艂czynnika os艂abienia promieniowania rentgenowskiego dla badanej tkanki, w por贸wnaniu do tego wsp贸艂czynnika zmierzonego dla wody. Rozpi臋to艣膰 skali wynosi 2000 jednostek: woda ma wsp贸艂czynnik 0 j.H., powietrze (-)1000 j.H, tkanka t艂uszczowa oko艂o (-)100 j.H, tkanki mi臋kkie (+)20 do (+)70 j.H. (13). Przy diagnostyce guz贸w nadnerczy densyjno艣膰 powinno si臋 oceni膰 przed wstrzykni臋ciem 艣rodka cieniuj膮cego, nast臋pnie po 2 minutach (ocena wzmocnienia) i po 10 minutach (pr臋dko艣膰 wyp艂ukiwania – washout) od podania 艣rodka kontrastowego.
Wi臋kszo艣膰 艂agodnych gruczolak贸w kory nadnerczy jest bogata w lipidy, st膮d te偶 maj膮 g臋sto艣膰 ni偶sz膮 ni偶 bardzo ubogolipidowe raki. Przyj臋to, 偶e wsp贸艂czynnik poch艂aniania w gruczolakach nie powinien przekracza膰 10 j.H. (z regu艂y wynosi -20 / -30) j.H. do +10 j.H.). Jednak prawie 30% z nich, okre艣lone jako gruczolaki ubogolipidowe, ma densyjno艣膰 wy偶sz膮 (do 20 a nawet 30 j.H.) (7, 14). W takim wypadku do zr贸偶nicowania z rakiem kory nadnercza konieczna jest ocena densyjno艣ci po do偶ylnym podaniu 艣rodka cieniuj膮cego. W przypadku gruczolaka nast臋puje umiarkowane wzmocnienie z nast臋powym szybkim wyp艂ukiwaniem z guza. Po 10 minutach densyjno艣膰 gruczolaka powinna obni偶y膰 si臋 przynajmniej do 50% warto艣ci maksymalnej (mo偶na wylicza膰 te偶 tak zwan膮 bezwzgl臋dn膮 i wzgl臋dn膮 pr臋dko艣膰 wyp艂ukiwania kontrastu, kt贸ra powinna wynosi膰 odpowiednio 60 i 40%) (15, 16, 17) . Pierwotny rak kory nadnerczy, kt贸ry z natury zawiera jedynie niewielk膮 ilo艣膰 lipid贸w ma wyj艣ciow膮 densyjno艣膰 wy偶sz膮 ni偶 10 j.H. i nieregularny kszta艂t. Jest niehomogenny i w zwi膮zku z tym mo偶na w nim wyr贸偶ni膰 obszary o densyjno艣ci ni偶szej (ogniska martwicy) i bardzo wysokiej (zwapnienia). Bezpo艣rednio po wstrzykni臋ciu 艣rodka kontrastuj膮cego densyjno艣膰 guza nowotworowego wzrasta w r贸偶nym stopniu – zale偶nie od stopnia w jakim rozwin臋艂o si臋 unaczynienie patologiczne. R贸偶nice densyjno艣ci r贸偶nych obszar贸w guza, stwierdzane w fazie wyj艣ciowej, mog膮 czasem si臋 zmniejszy膰 i guz mo偶e sprawia膰 wra偶enie homogennego, cho膰 mo偶e te偶 uwidoczni膰 si臋 centralnie po艂o偶one ognisko rozpadu (16, 17). Podobny fenotyp maj膮 guzy przerzutowe, cho膰 rzadziej wyst臋puj膮 w nich zwapnienia, a w momencie wyst膮pienia przerzut贸w do nadnerczy choroba podstawowa jest ju偶 najcz臋艣ciej rozpoznana (18). R贸wnie wysok膮 densyjno艣膰 i zwapnienia mog膮 mie膰 wywodz膮ce si臋 z rdzenia nadnerczy guzy chromoch艂onne. Rzadko wyst臋puj膮ce w nadnerczach, cz臋sto wyj膮tkowo du偶ych rozmiar贸w, a wi臋c budz膮ce niepok贸j, myelolipoma s膮 heterogenne i maj膮 skrajnie nisk膮 densyjno艣膰. Charakterystyczna dla tego 艂agodnego guza jest obecno艣膰 t艂uszczowych ognisk o warto艣ciach wsp贸艂czynnika os艂abienia poni偶ej -30 j.H., a偶 do -100 j.H. Myelolipoma mog膮 r贸wnie偶 zawiera膰 drobne zwapnienia (19).
Badanie rezonansu magnetycznego (MRI)
Uzupe艂nieniem tomografii komputerowej jest obrazowanie metod膮 rezonansu magnetycznego. Ocena obejmuje badanie w obrazach T1 i T2 zale偶nych, ocen臋 zawarto艣ci lipid贸w metod膮 przesuni臋cia chemicznego i wzmocnienia po podaniu 艣rodka kontrastowego. Obraz MRI gruczolak贸w nadnerczy jest homogeny, intensywno艣膰 sygna艂u niska – zbli偶ona do sygna艂u z w膮troby i cz臋sto ni偶sza ni偶 pozosta艂ej tkanki nadnerczowej (12). W obrazach T1 i T2 zale偶nych intensywno艣膰 sygna艂u w obr臋bie raka kory nadnerczy i pheochromocytoma jest znamiennie wy偶sza i niejednorodna. Lipidy stwierdzane s膮 w gruczolakach (najcz臋艣ciej wysoka lub 艣rednia zawarto艣膰), 艣ladowe ich ilo艣ci mog膮 wyst臋powa膰 w rakach nadnercza, natomiast pheochromocytoma nigdy nie zawieraj膮 lipid贸w (7, 12). R贸偶nice w wyp艂ukiwaniu 艣rodka kontrastowego, mi臋dzy guzami z艂o艣liwymi a gruczolakami, s膮 podobne jak w badaniu CT.
Badania izotopowe
W przypadkach, w kt贸rych badaniami CT i MRI nie uda艂o si臋 jednoznacznie okre艣li膰 charakteru guza mo偶na rozwa偶y膰 wykonanie bada艅 izotopowych – tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT) lub pozytronowej tomografii emisyjnej (PET).
Znacznikiem wychwytywanym wybi贸rczo przez kor臋 nadnerczy jest pochodna cholesterolu – 131I-6-jodometylnorcholesterol (NP-59). Gromadzony jest on obustronnie w zdrowych nadnerczach, a jednostronnie w przypadku czynnego gruczolaka lub raka. Kom贸rki pheochromocytoma wychwytuj膮 znakowan膮 131I lub 123I meta-jodobenzylguanidyn臋 (MIBG) (20). Z艂o艣liwe pheochromocytoma lub paraganglioma mog膮 mie膰 r贸wnie偶 receptory dla somatostatyny, co pozwala na uwidocznienie ich w badaniu SPECT z zastosowaniem Octreoscanu (21).
W metodzie PET, dla specyficznego zobrazowania guza produkuj膮cego hormony steroidowe stosuje si臋 11C-metiomidat (inhibitor steroidogenezy) wychwytywany przez gruczolaki z r贸wnomiernym rozk艂adem. Rak nadnercza wychwytuje metiomidat intensywnie, ale jego rozk艂ad w guzie jest nier贸wnomierny (22). Znacznikiem pozwalaj膮cym na niezwykle dok艂adne obrazowania guz贸w rdzenia jest 11C-metahydroksyefedryna, amina o budowie zbli偶onej do noradrenaliny, ale nie podlegaj膮ca degradacji przez MAO (11). Ma ona jednak bardzo kr贸tki okres p贸艂trwania, co ogranicza zastosowanie znakowanych ni膮 substrat贸w (7, 23). W obrazowaniu pheochromocytoma metod膮 PET wykorzystywane s膮 te偶 znakowana 11C adrenalina oraz znakowane 18F dopamina i dihydroksyfenyloalanina (7).
(18F)-fluorodezoksyglukoza (FDG) jest niespecyficznym znacznikiem s艂u偶膮cym do bada艅 r贸偶nych narz膮d贸w metod膮 pozytronowej tomografii emisyjnej. Nie wychwytuj膮 jej 艂agodne gruczolaki, ale uwidacznia przerzuty do nadnerczy i pheochromocytoma (szczeg贸lnie szybko rosn膮ce) (7, 16, 24).
Jak wida膰, g艂贸wn膮 zalet膮 bada艅 obrazowych jest mo偶liwo艣膰 odr贸偶nienia z bardzo wysokim prawdopodobie艅stwem 艂agodnych gruczolak贸w od wymagaj膮cych szybkiego leczenia operacyjnego guz贸w z艂o艣liwych – pierwotnych lub przerzutowych. W praktyce najcz臋艣ciej obrazujemy guzy metod膮 tomografii komputerowej promieniowania rentgenowskiego, nieco rzadziej metod膮 rezonansu magnetycznego. Dobrej jako艣ci ocena nadnerczy badaniem CT wymaga podania 艣rodka cieniuj膮cego strzykawk膮 automatyczn膮 – pozwala to na standaryzacj臋 czasu wykonania zdj臋膰 wzgl臋dem zakontrastowania zmiany. Ocena zawarto艣ci lipid贸w w MRI wymaga rozszerzenia standardowo wykonywanego badania i dodatkowego oprogramowania – w 偶aden spos贸b nie mo偶na oceni膰 tego parametru w rutynowym badaniu rezonansu magnetycznego nadnerczy w obrazach T1 i T2 zale偶nych.
Nie mo偶na zapomnie膰 o znaczeniu najprostszego parametru, jakim jest wielko艣膰 guza. 90% rak贸w nadnercza ma 艣rednic臋 powy偶ej 4 cm (25). W przypadkowo wykrytych guzach nadnercza o 艣rednicy mniejszej ni偶 4 cm stwierdza si臋 oko艂o 2% przypadk贸w raka, w guzach 4-6 cm ju偶 6%. Co czwarty guz o 艣rednicy wi臋kszej ni偶 6 cm jest rakiem nadnercza (26). Dotychczas zaleca艂o si臋 usuwanie w艂a艣nie guz贸w o 艣rednicy powy偶ej 6 cm (5), jednak granica ta, szczeg贸lnie u os贸b m艂odych ulega przesuni臋ciu i niekt贸rzy zalecaj膮 operacj臋 ju偶 przy guzie 4 cm (27, 28). Szybkie powi臋kszanie si臋 rozmiar贸w guza, (>1 cm/rok), nawet przy „艂agodnym fenotypie”, stanowi wskazanie do jego usuni臋cia.
Ocena czynno艣ci hormonalnej guza
Incydentaloma s膮 wykrywane podczas diagnostyki innej ni偶 endokrynologiczna – z jego definicji wynika, 偶e u pacjenta nie powinni艣my stwierdza膰 klinicznych cech nadmiaru hormon贸w nadnerczowych. Przypadkowo wykrytego guza nadnercza u chorego z zaniedban膮 diagnostyk膮 napadowego nadci艣nienia t臋tniczego lub z dot膮d nie dostrzeganymi ewidentnymi cechami hiperkortyzolemii nie mo偶na uzna膰 za incydentaloma. Istniej膮 jednak przypadki subklinicznej czynno艣ci hormonalnej, kt贸ra powoduje konieczno艣膰 usuni臋cia guza nadnercza, cho膰 nie daje jawnych objaw贸w klinicznych.
Subkliniczny zesp贸艂 Cushinga
Autonomiczna sekrecja kortyzolu ma miejsce 艣rednio w 5% przypadk贸w incydentaloma nadnerczy (6). Subkliniczny zesp贸艂 Cushinga, mimo sugestii zawartej w nazwie, nie jest w gruncie rzeczy ca艂kiem bezobjawowy. Stwierdzono, 偶e w przypadku „subtelnej” nadczynno艣ci hormonalnej, bez widocznych cech somatycznych zespo艂u Cushinga, i ewidentnych narz膮dowych skutk贸w hiperkortyzolemii, mo偶na jednak stwierdzi膰 szereg zaburze艅. S膮 to: wy偶szy wska藕nik masy cia艂a, wy偶szy wska藕nik talia biodro i zwi臋kszona cz臋sto艣膰 wyst臋powania oty艂o艣ci, wy偶sze st臋偶enia lipid贸w i cz臋stsze wyst臋powanie nietolerancji glukozy lub wr臋cz cukrzycy typu II (29). U wi臋kszo艣ci chorych z pozornie niemym klinicznie gruczolakiem stwierdza si臋 podwy偶szone warto艣ci ci艣nienia t臋tniczego krwi skurczowego i rozkurczowego, insulinooporno艣膰, znamiennie grubsz膮 艣cian臋 naczyniow膮 i wi臋cej zmian mia偶d偶ycowych w naczyniach (26, 30). Maj膮 te偶 ni偶sz膮 g臋sto艣膰 mineraln膮 ko艣ci (31, 32). Podsumowuj膮c, nawet pozornie niemy klinicznie gruczolak nadnercza mo偶e by膰 przyczyn膮 zespo艂u metabolicznego, zwi臋ksza膰 ryzyko wyst膮pienia cukrzycy, nadci艣nienia t臋tniczego i osteoporozy (32). Nie ulega wi臋c w膮tpliwo艣ci, 偶e nawet subkliniczna nadczynno艣膰 hormonalna guza jest wskazaniem do leczenia operacyjnego (33).
Chorzy z subkliniczn膮 hiperkortyzolemi膮 maj膮 prawid艂owe warto艣ci porannego st臋偶enia kortyzolu i dobowego wydalania kortyzolu i metabolit贸w. Mog膮 jednak wyst膮pi膰 u nich zaburzenia rytmu dobowego wydzielania kortyzolu, w kt贸rym fizjologicznie wieczorne warto艣ci kortyzolemii powinny wynosi膰 mniej ni偶 50% warto艣ci porannych. Zaburzenia rytmu dobowego mog膮 ujawnia膰 si臋 jako dyskretnie zwi臋kszenie st臋偶e艅 kortyzolu w nocy – do warto艣ci granicznych. Stwierdzono, 偶e przydatnym badaniem wskazuj膮cym na subkliniczn膮 hiperkortyzolemi臋 mo偶e by膰 oznaczenie kortyzolemii o p贸艂nocy. Za graniczn膮 uznano warto艣膰 5,4 μg% (150 nmol/l). W wyodr臋bnionej na podstawie tego kryterium grupie stwierdzono z艂膮 kontrol臋 nadci艣nienia t臋tniczego i cukrzycy (34).
Kolejnym prostym testem stosowanym w ocenie hormonalnej incydentaloma jest pr贸ba hamowania deksametazonem. W najprostszej wersji polega na podaniu 1 mg Dexametazonu o godzinie 23.00, a nast臋pnie oznaczeniu porannego (8.00) st臋偶enia kortyzolu w surowicy. W wi臋kszo艣ci zalece艅 za prawid艂owe uznaje si臋 zahamowanie kortyzolemii do st臋偶enia poni偶ej 5 μg% (138 nmol/l) (35). Wed艂ug niekt贸rych badaczy jednak, kortyzolemia w kr贸tkim te艣cie hamowania deksametazonem nie powinna przekracza膰 1,8 μg% (50 mmol/l) (36). W wyodr臋bnionej wed艂ug tego ostrzejszego kryterium grupie chorych z przedklinicznym zespo艂em Cushinga i cukrzyc膮 uzyskiwano popraw臋 kontroli cukrzycy po leczeniu operacyjnym (32, 37,38). W razie stwierdzenia braku hamowania w te艣cie z 1 mg deksametazonu zaleca si臋 potwierdzenie autonomizacji guza. Nale偶y w贸wczas wykona膰 trwaj膮cy dwie doby test z zastosowaniem dawki 4 x 2 mg deksametazonu i oceni膰 dobowe wydalanie wolnego kortyzolu z moczem (wydalanie w II dobie powinno obni偶y膰 si臋 poni偶ej dolnej granicy normy pracowni) (17). Dodatkowo podejrzenie subklinicznej hiperkortyzolemii potwierdza stwierdzenie niskich (zahamowanych) st臋偶e艅 ACTH i niskich (na skutek braku stymulacji ACTH) st臋偶e艅 DHEA i DHEAS. Potwierdzeniem „ex post” jest wt贸rna niedoczynno艣膰 drugiego nadnercza po skutecznym leczeniu operacyjnym guza.
Subkliniczna sekrecja androgen贸w
Androgenami typowymi dla nadnerczy s膮 dehydroepiandrosteron (DHEA), siarczan DHEA (DHEAS) i 17-hydroksyprogesteron (17OHPG). Ulegaj膮 one dalszej konwersji, mi臋dzy innymi do testosteronu i dihydrotestosteronu. Zwi臋kszone wydzielanie androgen贸w mo偶e 艣wiadczy膰 o z艂o艣liwo艣ci guza, cho膰 co najmniej po艂owa rak贸w nadnercza przebiega z szybko narastaj膮c膮, pe艂noobjawow膮 hiperkortyzolemi膮. Hiperandrogenizm u kobiety z incydentaloma nale偶y r贸偶nicowa膰 z bardzo cz臋stym zespo艂em policystycznych jajnik贸w (39).
Bezobjawowy guz chromoch艂onny
Pheochromocytoma, guz, kt贸ry stanowi a偶 do 5% przypadk贸w incydentaloma nie zawsze powoduje napadowe zwy偶ki ci艣nienia t臋tniczego. Mo偶e przebiega膰 ze stale, 艂agodnie podwy偶szonymi warto艣ciami ci艣nienia t臋tniczego, bez nadci艣nienia, albo wr臋cz z hipotoni膮 ortostatyczn膮 (40). Pierwszym objawem tego guza mo偶e by膰 prze艂om nadci艣nieniowy lub katecholaminowy i zgon chorego (41). Paradoksalnie, nieme klinicznie pheochromocytoma maj膮 cz臋sto wi臋ksze rozmiary ni偶 guzy daj膮ce napadowe zwy偶ki ci艣nienia (42). U co trzeciego chorego z guzem chromoch艂onnym mo偶na stwierdzi膰 nieprawid艂ow膮 tolerancj臋 glukozy lub cukrzyc臋 (43).
W celu oceny czynno艣ci hormonalnej przy podejrzeniu pheochromocytoma nale偶y wykona膰 oznaczenie dobowego wydalania metoksykatecholamin i katecholamin z moczem. Badanie jest 艂atwiej dost臋pne ni偶 zalecane przez niekt贸re o艣rodki, jako nieco bardziej czu艂e, oznaczenie frakcji katecholamin w krwi. U wi臋kszo艣ci chorych z guzem chromoch艂onnym stwierdza si臋 podwy偶szone st臋偶enie chromograniny A w surowicy; jest to badanie przydatne, ale nie rutynowe (44).
Subkliniczny hiperaldosteronizm
Jedynym objawem nadmiaru mineralokortykoid贸w mo偶e by膰 艂agodne, dobrze reaguj膮ce na leki nadci艣nienie t臋tnicze. Nawracaj膮ce ale okresowe i cz臋sto bezobjawowe spadki st臋偶enia potasu w surowicy mog膮 pozosta膰 niezauwa偶one (17). Zalecane badania to pomiar aktywno艣ci reminowej osocza i st臋偶enia aldosteronu w surowicy ARO/ALDO i st臋偶enie potasu w surowicy. Oznaczenie dobowego wydalania aldosteronu z moczem nie jest niezb臋dne (45).
Subkliniczna niedoczynno艣膰 kory nadnerczy
Obustronne guzy nadnerczy, kt贸re nasuwaj膮 podejrzenie przerzut贸w, mog膮 powodowa膰 subkliniczn膮 (lub d艂ugo nierozpoznan膮) pierwotn膮 niedoczynno艣膰 kory. Dzieje si臋 tak w wypadku zniszczenia co najmniej 90% czynnej wydzielniczo tkanki. W wypadku subklinicznego przebiegu choroby pierwszymi stwierdzanymi zmianami jest podwy偶szone st臋偶enie ACTH i reniny. Zmniejsza si臋 rezerwa nadnerczowa po stymulacji syntetycznym 1-24ACTH (46).
Biopsja cienkoig艂owa (BACC)
Znaczenie BACC w diagnostyce guz贸w kory nadnerczy jest ograniczone i praktycznie sprowadza si臋 do r贸偶nicowania mi臋dzy tkank膮 nadnerczow膮, a pozanadnerczow膮. Badanie rozstrzyga, czy badany guz jest rakiem nadnercza, czy przerzutem (47,48). Jednak biopsja niesie za sob膮 ponad 3-procentowe ryzyko powik艂a艅. Najpowa偶niejszym jest prze艂om katecholaminowy wywo艂any nak艂uciem nierozpoznanego przedtem guza chromoch艂onnego (49). Rak nadnercza z kolei nale偶y do nielicznych nowotwor贸w, kt贸re mog膮 rozsiewa膰 si臋 za ig艂膮 (50). St膮d te偶 biopsj臋 nadnercza nale偶y zarezerwowa膰 dla diagnostyki nieczynnego hormonalnie guza o wysokiej densyjno艣ci. Wst臋pne zr贸偶nicowanie mi臋dzy niewydzielaj膮cym rakiem nadnercza a przerzutem oraz zidentyfikowanie punktu wyj艣cia tego ostatniego pozwala na lepsze zaplanowanie zabiegu operacyjnego i dalszego post臋powania terapeutycznego.
Podsumowanie
Diagnostyka przeprowadzona po przypadkowym wykryciu guza nadnercza musi odpowiedzie膰 na pytanie, czy nale偶y go leczy膰 operacyjnie, czy obserwowa膰.
Wskazaniem do usuni臋cia zmiany jest jej z艂o艣liwo艣膰 lub czynno艣膰 hormonalna. Podejrzenie z艂o艣liwo艣ci nie daj膮cego objaw贸w klinicznych guza nasuwa jego niehomogenno艣膰, wysoka densyjno艣膰 i wolne wyp艂ukiwanie 艣rodka kontrastowego w badaniu CT, niska zawarto艣膰 lipid贸w w MRI. Na leczenie operacyjne nale偶y si臋 r贸wnie偶 decydowa膰 przy du偶ych rozmiarach guza – najbezpieczniejsza wydaje si臋 granica 4 cm.
O niemym klinicznie pheochromocytoma nale偶y my艣le膰 w przypadku niehomogennej zmiany o wysokiej densyjno艣ci, kt贸ra nie zawiera lipid贸w. Podejrzenie potwierdza stwierdzenie podwy偶szonego wydalania katecholamin i ich metabolit贸w z moczem dobowym oraz podwy偶szone st臋偶enie katecholamin w krwi.
Inne zespo艂y powodowane przez incydentaloma nadnerczy to subkliniczna hiperkortyzolemia i subkliniczny hiperaldosteronizm. W przypadku obustronnych przerzut贸w stwierdza si臋 subkliniczn膮 pierwotn膮 niedoczynno艣膰 kory nadnerczy, ze zmniejszon膮 rezerw膮 nadnerczow膮.
Nawet w przypadku gdy guz nie wymaga leczenia operacyjnego konieczna jest obserwacja z powtarzanymi badaniami obrazowymi i hormonalnymi. Zalecane wizyty kontrolne powinny odby膰 si臋 po 6, 12 i 24 miesi膮cach od stwierdzenia zmiany, cho膰 w wypadku pacjent贸w m艂odych lub guz贸w granicznej wielko艣ci wskazana by艂aby kontrola ju偶 po 3 miesi膮cach. Powi臋kszenie si臋 guza o ponad centymetr w ci膮gu roku kwalifikuje chorego do zabiegu.
Propozycj臋 algorytmu diagnostyczno-terapeutycznego dla przypadkowo wykrytego guza nadnercza przedstawiono na rycinie 1.
Ryc. 1. Algorytm post臋powania w przypadkowo wykrytych guzach nadnerczy (incydentaloma) (E27).
Pi艣miennictwo
1. Bovio S, et al.: Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. J. Endocrinol. Invest., 2006; 29: 298-302.
2. Hornsby PJ: Ageing of the Human Adrenal Cortex. Sci. Aging. Knowl. Environ., 2004; 35 (re6): 1-8.
3. Dobble JW: Adrenocortical nodular hyperplasia: The aging adrenal. J. Pathol., 1969; 99: 1-18.
4. Hedeland H, et al.: On the prevalence of Adrenocortical adenomas in an autopsy material in relation to hypertension and diabetes. Acta. Med. Scand., 1968; 184(3): 211-214.
5. Grumbach MM, et al.: Management of the clinically inaparrent adrenal mass („Incydentaloma”). Annals of Internal Medicine 2003; 138: 424-429.
6. Young WF Jr.: Management approaches to adrenal incidentalomas: a view from Rochester, Minnesota. Endocrinol. Metab. Clin. North. Am., 2000; 29: 159-85.
7. Ilias I, et al.: The optimal imaging of adrenal tumors: a comparison of different methods. Endocrine-Related Cancer (2007) 14: 587-599.
8. Günther RW, et al.: Real-time ultrasound of normal adrenal glands and small tumors. J. Clin. Ultrasound., 1984; 12(4): 211-7.
9. Dietrich CF, et al.: Detection of the adrenal glands by endoscopic or transabdominal ultrasound. Endoscopy. 1997; 29(9): 859-64.
10. Trojan J, et al.: Role of ultrasonography in the detection of small adrenal masses. Ultraschall Med., 2002; 23(2): 96-100.
11. Hsu-Chong Yeh: Sonography of the Adrenal Glands: Normal Glands and Small Masses. AJR 1980; 135: 1167-1177.
12. Thompson GB & Young WF Jr.: Adrenal incidentaloma. Current Opinion in Oncology 2003; 15: 84-90.
13. Weir J, Abrahams P: Wst臋p – Tomografia Komputerowa” str. IX-XI w. Atlas Obrazowy Anatomii Cz艂owieka. – wydanie polskie Urban & Partner Wroc艂aw 2005.
14. Ziaja J, et al.: Rak kory nadnerczy w przedoperacyjnych badaniach obrazowych. Pol. J. Radiol., 2006; 71(3): 28-35.
15. Sahdev A, et al.: Imaging evaluation of the nonfunctioning indeterminate adrenal mass. Trends In Endocrinology and Metabolism 2004; 15: 271-276.
16. Dunnick NR & Korobkin M: Imaging of adrenal incidentalomas: current status. AJR 2002; 179: 559-568.
17. Young WF Jr.: The incidentally discovered adrenal mass. NEJM 2007; 356: 601-610.
18. Lenert JT, et al.: Evaluation and surgical resection of adrenal masses in patients with a history of extra-adrenal malignancy. Surgery 2001; 130: 1060-7.
19. Adusumilli S, Ramchandani P: Adrenal Myelolipoma. eMedicine – Radiology online: www.emedicine.com/radio/topic18.htm.
20. Bravo EL & Tagle R: Pheochromocytoma: state-of-the-art and future prospects. Endocrine Reviews 2003; 24: 539-553.
21. van der Harst E, et al.: ((123)I)metaiodobenzylguanidine and ((111)In)octreotide uptake in benign and malignant pheochromocytomas”. JCEM 2001; 86: 685-693.
22. Eriksson B, et al.: Developments in PET for the detection of endocrine tumours. Tumour Biology 2005; 19: 311-324.
23. Mann GN, et al.: ((11)C)metahydroxyephedrine and ((18)f)fluorodeoxyglucose positron emission tomography improve clinical decision making in suspected pheochromocytoma. Annals of Surgical Oncology 2006 13 187-197.
24. Mijin Yun, et al.: 18F-FDG PET in Characterizing Adrenal Lesions Detected on CT or MRI. J. Nucl. Med., 2001; 42:1795-179.
25. Angeli A, et al.: Adrenal incidentaloma: an overview of clinical and epidemiological data from the National Italian Study Group. Horm. Res., 1997; 47: 279-83.
26. Schteingart D i wsp.: Management of patients with adrenal cancer: recommendations of an international consensus conference. Endocrine-Related Cancer 2005; 12: 667-680.
27. Kasperlik-Za艂uska AA, et al.: Incidentally discovered adrenal mass (incidentaloma): investigation and management of 208 patients. Clinical Endocrinology 1997; 46: 29-37.
28. Anna Kasperlik-Za艂uska: Przypadkowo wykryte guzy nadnercza – Incydentaloma. (w): Standardy endokrynologii Warszawa, 2002, pod red. Stefana Zgliczy艅skiego i Wojciecha Zgliczy艅skiego.
29. R. Rossi, et al.: Subclinical Cushing´s Syndrome in Patients with Adrenal Incidentaloma: Clinical and Biochemical Features. JCEM 2000; 85: 1440-1448.
30. Tauchmanova L, et al.: Patients with Subclinical Cushing´s Syndrome due to Adrenal Adenoma Have Increased Cardiovascular Risk. JCEM 2002; 87: 4872-4878.
31. Chiodini I, et al.: Bone Involvement in Eugonadal Male Patients with Adrenal Incidentaloma and Subclinical Hypercortisolism. JCEM 2002; 87: 5491-5494.
32. Terzolo M, et al.: Adrenal Incidentaloma: A New Cause of the Metabolic Syndrome? JCEM 2002; 87: 998-1003.
33. Erbil Y, et al.: Evaluation of the cardiovascular risk in patients with subclinical Cushing syndrome before and after surgery. World J. Surg., 2006; 30: 1665-71.
34. Terzolo M, et al.: Midnight serum cortisol as a marker of increased cardiovascular risk in patients with a clinically inaparrent adrenal adenoma. EJE 2005; 153: 307-315.
35. Tsagarakis S, et al.: Endogenous subclinical hypercortisolism: diagnostic uncertainties and clinical implications. J. Endocrinol. Invest., 2006; 29: 471-82.
36. Catargi B, et al.: Occult Cushing´s Syndrome in Type-2 Diabetes. JCEM 2003; 88: 5808-5813.
37. Leibowitz G, et al.: Pre-clinical Cushing´s syndrome: an unexpected frequent cause of poor glycaemic control in obese diabetic patients. Clin. Endocrinol., (Oxf) 1996; 44:717-722.
38. Midorikawa S, et al.: The improvement of insulin resistance in patients with adrenal incidentaloma by surgical resection. Clin. Endocrinol., (Oxf) 2001; 54: 797-804.
39. Kasperlik-Za艂uska AA: Przypadkowo wykryte guzy nadnerczy – zasady post臋powania. Endokrynol. Pl. 2002; supl. 1/ 2; 53: 88-92.
40. Kasperlik-Za艂uska AA, et al.: 1,111 Patients with Adrenal Incidentalomas Observed at a Single Endocrinological Center. Incidence of Chromaffin Tumors. Annals of the New York Academy of Sciences 2006; 1073 (1), 38-46.
41. Sutton MG, et al.: Prevalence of clinically unsuspected pheochromocytoma: review of a 50-year autopsy series. Mayo Clin. Proc., 1981; 56: 354-60.
42. Michael A, et al.: Pheochromocytoma: An Imaging Chameleon. Radiographics 2004; Vol 24: 87-99.
43. Georg Mansmann, et al.: The Clinically Inapparent Adrenal Mass: Update In Diagnosis and Management. Endocrine Rev., 2004; 25: 309-340.
44. Sowers KM Sowers JR: Pheochromocytomas. s. 139-143 (w): Manual of Endocrinology and Metabolism pod red Lavin N. Lipincott W&W 2002.
45. National Institutes of Health. Management of the Clinically Inapparent Arenal Mass (Incidentaloma). Final Statement. July 16, 2002.
46. Lutz A, et al.: Adrenocortical function in patients with macrometastases of the adrenal gland. EJE 2000; vol. 143, 1: 91-97.
47. Harisinghani MG, et al.: Predictive value of benign percutaneous adrenal biopsies in oncology patients. Clin. Radiol., 2002; 57: 898-901.
48. Nirag C, et al.: Endoscopic Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Biopsy of the Adrenal Glans. Cancer 2004; 102 (5): 308-314.
49. Casola G, et al.: Unsuspected pheochromocytoma: risk of blood-pressure alterations during percutaneous adrenal biosy. Radiology 1986; 159: 733-5.
50. Welch TJ, et al.: Percutaneous adrenal biopsy: review of a 10-year experience. Radiology 1994; 193: 341-4.
otrzymano: 2007-11-28
zaakceptowano do druku: 2007-12-29

Adres do korespondencji:
*Lucyna Papierska
Klinika Endokrynologii CMKP, Szpital Biela艅ski
ul. Ceg艂owska 80, 01-809 Warszawa
tel./fax: (0-22) 834-31-31
e-mail: klinendo@cmkp.edu.pl

Post阷y Nauk Medycznych 2/2008
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych