Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2000, s. 18-26
Bożena Walewska-Zielecka
Współczesne zasady klasyfikacji przewlekłych zapaleń wątroby i elementy diagnostyki etiopatogenetycznej w badaniach morfologicznych
Contemporary classification of chronic hepatitis and elements of etiopathogenetic diagnosis in morphological examination of liver biopsy
Zakład Immunopatologii, Państwowy Zakład Higieny w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Adam Nowosławski
Streszczenie
Przedstawiono współczesne poglądy na klasyfikację przewlekłych zapaleń wątroby. Omówiono obecnie stosowane systemy półilościowej oceny zmian w przewlekłych zapaleniach wątroby i kryteria morfologicznej oceny igłowych wycinków wątroby. Podkreślono rolę badań morfologicznych w ustalaniu etiologii przewlekłych zapaleń wątroby i zasugerowano celowość poszerzenia ich zakresu w rozważaniach etiopatogenetycznych.
Summary
The paper reviews contemporary concepts of chronic hepatitis classification, numerical scoring systems and morphological criteria used in the diagnostic process of liver biopsy. A plea for broadening the scope of morphological examination in determining etiology of chronic hepatitis is included.
Przewlekłe zapalenie wątroby (pzw) jest procesem, którego rozpoznanie wymaga obserwacji klinicznej, biochemicznej i morfologicznej. Pzw definiuje się jako trwający dłużej, niż 6 miesięcy zespół zaburzeń czynności wątroby w następstwie zmian martwiczo-zapalnych. Zgodnie z tą definicją rozpoznanie pzw jest uwarunkowane wynikiem badania histopatologicznego biopsji wątroby, które umożliwia ocenę nasilenia procesu zapalnego oraz stadium zaawansowania zmian. Obraz morfologiczny pzw charakteryzuje się obecnością nacieku zapalnego z przewagą komórek jednojądrowych w przestrzeniach wrotnych [(w przypadkach określanych kiedyś jako przewlekłe niespecyficzne zapalenie wątroby) (7) (ryc. 1), przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby (16) (ryc. 2)], niszczeniem hepatocytów w blaszce granicznej (ryc. 3) (w zależności od nasilenia procesu określanego jako przewlekłe postępujące zapalenie wątroby typu A lub B) (7, 16) oraz martwicą hepatocytów wewnątrz zrazików z odczynem zapalnym (ryc. 4) (zmiany o dużym nasileniu interpretowano jako przewlekłe zrazikowe zapalenie wątroby) (56). Etiopatogeneza przewlekłych zapaleń wątroby jest nadal przedmiotem dyskusji. Nie ma jednomyślności, jakie jednostki chorobowe należy zaliczać do pzw (3, 15, 18, 27-29, 34, 35). Proponowane obecnie „drzewo” taksonomiczne zalicza do pzw zapalenia wątroby o etiologii wirusowej, autoimmunologicznej, polekowej i tak zwane przewlekłe zapalenia wątroby o nieustalonej etiologii (kryptogenne) (15). Podobne stanowisko przedstawiło Międzynarodowe Stowarzyszenie do Badań nad Wątrobą (International Association for the Study of the Liver, IASL) na spotkaniu w Cancun, w Meksyku w 1994 roku (18). Międzynarodowa grupa robocza opracowująca problem terminologii pzw zaproponowała, na Światowym Kongresie Gastroenterologii w Los Angeles w 1994 roku, najszersze dotąd pojęcie pzw, które objęło także choroby metaboliczne (chorobę Wilsona, niedobór alfa-1-?antytrypsyny) oraz przewlekłe patologie dróg żółciowych (pierwotną marskość żółciową i pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych) (27). Stanowisko to uzasadniano faktem, że obraz morfologiczny tych schorzeń może zawierać wiele cech pzw, a zatem musi być brany pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym. Takie ujęcie dopuszcza określanie aktywności martwiczo-zapalnej w procesach, w których zasadniczym patomechanizmem jest niszczenie przewodzików żółciowych, a zatem w istocie nie oddaje aktywności choroby wynikającej z jej patomechanizmu. Określanie aktywności zapalnej w przewlekłych chorobach dróg żółciowych ma znaczenie tylko wtedy, gdy poza niszczeniem przewodzików żółciowych stwierdza się cechy autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Określanie zaawansowania zmian w przewlekłych cholestatycznych chorobach wątroby także nie będzie oddawało rzeczywistości, gdyżw tych przypadkach włóknienie ma charakter „żółciowy” to znaczy nie obserwuje się przęseł kolagenowych łączących przestrzenie wrotne z żyłami środkowymi, które to zjawisko jest obecnie uważane za bardzo istotne w procesie rozwoju marskości w przebiegu pzw. Wydaje się uzasadnione przyjęcie propozycji wysuniętej m.in. przez Battsa i Ludwiga (3), którzy do pzw zaliczają także tzw. nie-żółciowe zapalenia wątroby o podłożu metabolicznym (choroba Wilsona i niedobór alfa-1-antytrypsyny), w których martwica hepatocytów z odczynem zapalnym jest następstwem działania toksycznych substancji endogennych.
Ryc. 1. Skapy naciek zapalny w przestrzeni wrotnej, brak aktywnosci zapalnej wewnatrz zrazika. Obraz odpowiada dawnemu niespecyficznemu odczynowemu zapaleniu watroby (non-specific reactive hepatitis, NSRH). HE, x 200.
Ryc. 2. Naciek zapalny w przestrzeni wrotnej o umiarkowanej intensywnosci, brak aktywnosci zapalnej wewnatrz zrazika. Obraz odpowiada dawnemu przewleklemu przetrwalemu zapaleniu watroby. HE, x 200.
Ryc. 3. Obfity naciek zapalny w przestrzeni wrotnej tworzacy grudke chlonna z aktywnym osrodkiem rozmnazania. Niewielkie ognisko martwicy kesowej w blaszce granicznej. HE, x 200.
Ryc. 4. Ogniskowa martwica hepatocytów wewnatrz zrazika z odczynem zapalnym z komórek jednojadrowych. HE, x 400.
Ryc. 5. Pasmo martwicy przeslowej hepatocytów laczace zyle srodkowa z przestrzenia wrotna. HE, x 200.
Przez wiele lat diagnostyka morfologiczna igłowych wycinków wątroby polegała przede wszystkim na określeniu formy zapalenia (5-7, 16, 21, 55). W latach 60. i 70. wiedza na temat czynników etiologicznych i ich wpływu na przebieg pzw była niewielka. Dlatego rola patologa ograniczała się do rozpoznawania postaci: przetrwałego, zrazikowego lub postępującego pzw. Uściślenie terminologii pzw miało na celu ułatwienie porozumienia między klinicystami i patologami, tak, aby pojęcia „przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby”, „przewlekłe postępujące zapalenie wątroby”, „przewlekłe zrazikowe zapalenie wątroby” „martwica ogniskowa” (ryc. 4), „martwica przęsłowa” (ryc. 5), „martwica kęsowa” (ryc. 3) stały się lepiej rozumiane. Już w 1968 roku (16) postulowano, że różne postacie pzw nie są obrazami oddzielnych jednostek chorobowych ale fazami przewlekłego procesu, w którym granica między ich obrazami morfologicznymi nie jest ostra. Uważano jednak, że zdefiniowanie formy zapalenia ma podstawowe znaczenie dla oceny rokowania i wyboru leczenia. Przyjmowano, że przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby i przewlekłe zrazikowe zapalenie wątroby nie wymagają terapii ze względu na minimalne prawdopodobieństwo bezpośredniego rozwoju marskości w przebiegu tych postaci zapalenia. W 1974 roku Gerber i Vernace (21) wprowadzili nowy termin dotyczący szczególnej postaci pzw – zapalenie przewlekłe przegrodowe, który w obecnym zrozumieniu uwzględniał dwie cechy zapalenia – aktywność i włóknienie. Choć aktywność zapalna w tej postaci pzw odpowiadała przewlekłemu przetrwałemu zapaleniu wątroby, to uznano, że obecność przęseł łącznotkankowych sugeruje stan remisji przewlekłego postępującego zapalenia wątroby (samoistnej lub pod wpływem leczenia).
Bardzo istotnym głosem w dyskusji nad przewlekłymi zapaleniami wątroby był artykuł redakcyjny Poppera i Schaffnera w NEJM z 1971 roku (55). Poza określeniem form pzw oraz ich znaczenia dla rokowania i podjęcia leczenia autorzy podkreślili, że stosowanie terminów topograficznych (przewlekłe zapalenie wrotne, okołowrotne i zrazikowe wątroby) jest koniecznością dopóki nie zostaną wyjaśnione mechanizmy etiopatogenezy pzw. Zwrócili również uwagę, że określenie „aktywne” jest odzwierciedleniem tylko klinicznego przebiegu choroby, ponieważ aktywność jest cechą każdej formy zapalenia. Proces zapalny może utrzymywać się w przestrzeniach wrotnych i wokół nich będąc wyrazem „self-perpetuation” związanego z czynnikami immunologicznymi i wirusologicznymi.
Wieloletnie obserwacje kliniczne i morfologiczne pzw typu B i tak zwanego typu nieA-nieB wykazały, że pzw o etiologii wirusowej jest procesem dynamicznym, przebiegającym z okresami większej lub mniejszej aktywności zapalnej zarówno w przestrzeniach wrotnych, w blaszce granicznej, jak i śródzrazikowo. Knodell i wsp. (31) zaproponowali w 1983 roku punktowy system oceny aktywności zapalnej nazywany wskaźnikiem Knodella lub HAI (histological activity index). System ten opracowano w celu ułatwienia statystycznej analizy obrazów morfologicznych do oceny skuteczności leczenia. Ocenie punktowej podlegały cztery kategorie zmian: kategoria I – martwica kęsowa i przęsłowa; kategoria II – nasilenie zmian martwiczo-zapalnych wewnątrz zrazików; kategoria III – intensywność nacieku zapalnego w przestrzeniach wrotnych; kategoria IV – włóknienie. Ważną, choć obecnie pomijaną zasadą interpretacji wyników analizy było, że aby sugerować poprawę lub pogorszenie obrazu morfologicznego powinno się uzyskać zmianę w łącznej punktacji o co najmniej 4 punkty. Wskaźnik Knodella jest nadal stosowany w pracach monitorujących skuteczność leczenia pzw o etiologii wirusowej. Uważa się jednakże, że system ten nie jest wolny od niedoskonałości (12, 15, 18, 19, 26, 28, 29, 35, 56-58, 61). Kategoria I łączy pojęcia martwicy kęsowej i martwicy przęsłowej, choć przyjmuje się, że ich patomechanizm jest różny. Zaawansowanie choroby wyrażające się stopniem włóknienia zostało uznane za jedną z kategorii oceny aktywności zapalenia, choć nie jest ono bezpośrednim wykładnikiem tego procesu. Próby sumowania punktów z poszczególnych elementów oceny morfologicznej dawały błędną ocenę faktycznej aktywności procesu zapalnego, gdyż suma uzyskanych punktów pochodziła z oceny różnych kategorii. Dlatego obecnie zaleca się podawanie wyniku punktacji wszystkich elementów oceny morfologicznej oddzielnie, bez ich sumowania (58).
Pierwsza klasyfikacja pzw ukazała się ponad 30 lat temu (16). Rozwój badań klinicznych, immunologicznych i molekularnych sprawił, że zmieniło się podejście do diagnostyki pzw. Obecnie największy nacisk kładzie się przede wszystkim na ustalenie etiologii procesu oraz na ocenę stopnia jego aktywności i zaawansowania. Od początku lat 90. pojawiały się głosy o konieczności zmiany nomenklatury pzw. W 1991 roku Scheuer analizując przebieg pzw typu B i C stwierdził, że różnicowanie przewlekłego przetrwałego lub przewlekłego zrazikowego zapalenia wątroby z przewlekłym postępującym zapaleniem wątroby o minimalnej lub miernej aktywności nie ma uzasadnienia i postulował że postępowanie terapeutyczne w wymienionych formach pzw powinno być jednakowe (56). Scheuer zaproponował też drugą (po Knodellu i wsp.) uproszczoną metodę ilościowej oceny aktywności zapalenia (podawaną w skali liczb ciągłych), w której wprowadził dwie kategorie: aktywność zapalna w przestrzeniach wrotnych i blaszce granicznej oraz aktywność zapalna śródzrazikowo (56). W tym systemie martwica przęsłowa została zaliczona do zmian zapalnych śródzrazikowych. Rolą patologa miałoby być potwierdzenie rozpoznania pzw, opisanie zmian morfologicznych i określenie ich w systemie połilościowym.
W 1993 roku Czaja poparł propozycję Scheuera zmiany nomenklatury pzw z uwzględnieniem przede wszystkim jego etiologii (15). W 1994 roku pojawiły się dwie kolejne propozycje oceny zmian morfologicznych w pzw. Ishak rozdzielił kategorie aktywności zapalnej na: wrotną, okołowrotną (martwicę kęsową), martwicę ogniskową i martwicę przęsłową (z lub bez martwicy całych zrazików) (28). Kategorie oceny włóknienia nie różniły się zasadniczo od proponowanych przez Knodella czy Scheuera. W systemie Ishaka brak było jednakże możliwości oceny zmian o minimalnym nasileniu. Drugą propozycją była zmodyfikowana wersja systemu Knodella opracowana pod auspicjami IASL (Międzynarodowego Stowarzyszenia do Badań nad Wątrobą) (18). Skorelowano dotychczas stosowane nazewnictwo z aktywnością procesu zapalnego i zsumowaną punktacją pierwszych trzech kategorii systemu Knodella oraz oddzielono stopień aktywności zapalenia (grading) od stopnia zaawansowania choroby (staging). Do kategorii pzw o miernej aktywności zaliczono dawne przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby, przewlekłe zrazikowe zapalenie wątroby, przewlekłe przegrodowe zapalenie wątroby oraz przewlekłe postępujące zapalenie wątroby o minimalnej aktywności. Proponowana formuła rozpoznania histopatologicznego powinna zawierać określenie „przewlekłe zapalenie wątroby” z uwzględnieniem jego etiologii, stopnia aktywności zapalnej i nasilenia włóknienia.
Prace oceniające dotychczas proponowane systemy oceny półilościowej i proponujące następne modyfikacje, opublikowano w 1995 roku i latach następnych (3, 4, 10, 27, 34, 35, 57, 58). Ishak, we współpracy z liczną grupą hepatopatologów, zaproponował kolejną modyfikację systemu, tym razem bardziej złożoną, niż którakolwiek z dotychczasowych (29). Batts i Ludwig w swojej propozycji uwzględnili jedynie ocenę aktywności takiej formy zapalenia, której towarzyszy martwica kęsowa (3). Obraz nacieku zapalnego występującego jedynie w przestrzeniach wrotnych nie upoważniał wg nich do przypisania cech aktywności zapalnej. Powstał także algorytm oceny aktywności zapalnej w zależności przede wszystkim od nasilenia martwicy kęsowej (4). Międzynarodowa Grupa Robocza ds. Mianownictwa przy Światowym Kongresie Gastroenterologii odbywającym się w 1994 roku w Los Angeles przedstawiła system kodowania pzw według kategorii SNOMED (Systematized nomenclature of human, veterinary medicine) oraz ICD-9-CM (International Classification of Diseases, 9th revision. Clinical Modification) (27).
Niestety pojawienie się w tak krótkim okresie tak wielu propozycji punktacji aktywności i włóknienia w pzw sprawiło wrażenie narastającego zamętu. Nowe możliwości terapeutyczne spowodowały domaganie się od patologów, aby bezwzględnie stosowali systemy punktowej oceny biopsji wątroby, co było zrozumiałe, gdyż systemy te ułatwiały statystyczną analizę wyników leczenia nowymi środkami farmakologicznymi. Wbrew pozorom wśród wszystkich patologów istnieje pełna zgodność co do podstawowych zasad oceny patologii wątroby. Uważa się, że ocenie morfologicznej a następnie punktowej powinny podlegać zmiany zapalne o różnej topografii: w przestrzeniach wrotnych, w blaszce granicznej (martwica kęsowa), śródzrazikowo (martwica ogniskowa oraz martwica przęsłowa) (3, 12, 15, 17-19, 26, 28, 29, 31, 34, 35). Różnice w ilości punktów zależne są od wybranego systemu (tab. 1). Ocena włóknienia sprawia mniej problemów i w większości systemów jest proponowana w skali czterostopniowej. Również powtarzalne są rozpoznania z ogólną oceną aktywności zapalnej, określaną jako minimalną, mierną, umiarkowaną i dużą. Większość hepatopatologów traktuje system punktowy oceny pzw w igłowym wycinku wątroby jako aneks do opisu obrazu morfologicznego. Scheuer przestrzega przed nadużywaniem systemów punktacji i sugeruje aby ich nie stosować dla rutynowej oceny diagnostycznej (58). Podkreśla także, że dodawanie punktów uzyskanych w wyniku oceny aktywności zapalnej o różnej topografii jest także niesłuszne i zaleca, aby w pracach klinicznych dotyczących skuteczności leczenia pzw o etiologii wirusowej poszczególne składniki „grading” analizować oddzielnie.
Tabela 1. Analiza porównawcza najczesciej stosowanych systemów pólilosciowej oceny nasilenia zmian zapalnych w przewleklych zapaleniach watroby.
Systemy oceny pólilosciowej aktywnosci zapalnejKategorie zmian zapalnychMaksymalna laczna ilosc punktówCechy morfologiczne aktywnosci zapalnej okreslonej na "0"Cechy morfologiczne aktywnosci zapalnej okreslonej na "1"Cechy morfologiczne aktywnosci zapalnej okreslonej na "2"Cechy morfologiczne aktywnosci zapalnej okreslonej na "3"Cechy morfologiczne aktywnosci zapalnej okreslonej na "4"
Knodell i wsp. (31)Cztery: martwica kesowa (i ew. martwica przeslowa), aktywnosc zapalna wewnatrz zrazików, intensywnosc nacieku zapalnego w przestrzeniach wrotnych i wlóknienie22Nie ustalono stopni ogólnej aktywnosci zapalnej. Podano skale lacznej punktacji aktywnosci zapalnej i wlóknienia od 0 (brak zapalenia) do 22 punktów ----
Scheuer (56)Dwie: martwica kesowa (i intensywnosc nacieku zapalnego w przestrzeniach wrotnych) oraz aktywnosc zapalna wewnatrz zrazików (i ew. martwica przeslowa)8Brak zapalenia lub pojedyncze komórki w przestrzeniach wrotnychNaciek zapalny w przestrzeniach wrotnych i minimalny naciek zapalny wewnatrz zrazików Martwica kesowa o miernym nasileniu (dawne CAH o minimalnej aktywnosci), miernie nasilona aktywnosc zapalna wewnatrz zrazikówMartwica kesowa o umiarkowanym nasileniu i dosc duza aktywnosc zapalna wewnatrz zrazikówDuze nasilenie martwicy kesowej i wewnatrz zrazików (oraz martwica przeslowa)
Desmet i wsp. (18)Trzy: martwica kesowa (i ew. martwica przeslowa), aktywnosc zapalna wewnatrz zrazików, intensywnosc nacieku zapalnego w przestrzeniach wrotnych18 (uzyskane w wyniku zsumowania punktacji trzech pierwszych kategorii wg Knodella) - tzw. zmodyfikowany HAI Brak zapaleniaPrzewlekle zapalenie watroby o minimalnej aktywnosci HAI: 1-3 (odpowiada dawnemu NRH, CPH i CLH)Przewlekle zapalenie watroby o miernej aktyw- nosci HAI: 4-8 (odpowiada dawnemu CPH i CLH o wiekszej aktywnosci oraz CAH o minimalnej aktywnosci)Przewlekle zapalenie watroby o umiarkowanej aktywnosci HAI: 9-12 (odpowiada dawnemu CAH o umiarkowanej aktywnosci)Przewlekle zapalenie watroby o duzej aktywnosci.HAI: 13-18 (odpowiada dawnemu CAH o duzej aktywnosci)
 Ishak i wsp. (29)Cztery: martwica kesowa, martwica przeslowa, aktyw- nosc zapalna wewnatrz zrazików, inten-sywnosc nacieku zapalnego w przestrzeniach wrotnych18 (uzyskana w wyniku odrebnego systemu punktacji) Brak zapaleniaPrzewlekle zapalenie watroby o minimalnej aktywnosci (bez okreslenia wymaganej ilosci punktów)Przewlekle zapalenie watroby o miernej aktywnosci (bez okreslenia wymaganej ilosci punktów)Przewlekle zapalenie watroby o umiarkowanej aktywnosci (bez okreslenia wymaganej ilosci punktów) Przewlekle zapalenie watroby o duzej aktywnosci (bez okreslenia wymaganej ilosci punktów)
Batts i Ludwig (3)Dwie: martwica kesowa, aktywnosc zapalna wewnatrz zrazików

8

Naciek zapalny w przestrzeniach wrotnych (odpowiada dawnemu NSRH i CPH)Martwica kesowa o minimalnym nasileniu i minimalna aktywnosc zapalna wewnatrz zrazików Martwica kesowa o miernym nasileniu, mierna aktywnosc zapalna wewnatrz zrazikówMartwcia kesowa o umiarkowanym nasileniu widoczna we wszystkich przestrzeniach wrotnych i umiarkowana aktywnosc zapalna wewnatrz zrazików Martwica kesowa o duzym nasileniu, duza aktywnosc zapalna wewnatrz zrazików
Objasnienia: NSRH - niespecyficzne odczynowe zapalenie watroby (non-specific reactive hepatitis), CLH - przewlekle zrazikowe zapalenie watroby (chronic lobular hepatitis), CPH - przewlekle przetrwale zapalenie watroby (chronic persistent hepatitis), CAH - przewlekle postepujace zapalenie watroby (chronic active hepatitis); HAI - wskaznik aktywnosci histologicznej (histological activity index).
Ważnym czynnikiem w procesie diagnostycznym pzw jest dobra współpraca między klinicystami i patologami. Należy używać takich pojęć, które są jednakowo rozumiane zarówno przez klinicystę, jak i patologa. Dlatego przed podjęciem współpracy powinno się dokładnie ustalić, jakimi kryteriami i jakim systemem będzie oceniany wycinek z wątroby. Do diagnostyki morfologicznej niezbędne są dane kliniczne (co wymaga od patologa znajomości aspektów klinicznych chorób wątroby), zaś kliniczne elementy diagnostyki etiologicznej pzw oraz ocena skuteczności leczenia wymaga od klinicysty znajomości i rozumienia znaczenia pojęć patomorfologicznych. Stosowanie systemu punktacji do prac naukowych lub badań klinicznych wymaga dokładnych ustaleń przed ich podjęciem. Na świecie istnieje dowolność jego wyboru, istotna jest powtarzalność wyników w danej pracy. Często używany jest nadal system Knodella ale w modyfikacji z 1994 roku (18). Grupa hepatopatologów polskich opracowała zarys wytycznych do oceny morfologicznej igłowych wycinków wątroby (20). Ideałem byłoby aby preparaty histologiczne z igłowych wycinków wątroby opracowywanych w celach naukowych lub do publikacji wyników skuteczności leczenia były oceniane niezależnie przez dwóch patologów, co często niestety nie jest możliwe do zrealizowania nie tylko w Polsce.
Rozpatrując problem zapaleń wątroby o etiologii wirusowej należy brać pod uwagę dwa podstawowe czynniki wpływające na przebieg i zejście zakażenia. Są nimi biologia wirusa i reakcja układu odpornościowego na zakażenie. Do czynników pogarszających rokowanie co do wyzdrowienia należy powstanie mutacji w genomie HBV (23), nadkażenie (13) lub koinfekcja HDV (9), zakażenie HCV o genotypie 1b (8) oraz powstawanie quasispecies HCV (8). Równie ważny, jeśli nie ważniejszy, jest stan immunologiczny ustroju zakażonego i jego reakcja na zakażenie.
Ponieważ większość opracowań nowej nomenklatury pzw kładzie duży nacisk na rozpoznawanie jego etiologii jako cechy wiodącej należy wspomnieć o roli badań morfologicznych w jej ustalaniu. Diagnostyka etiologiczna pzw obejmuje barwienia immunohistochemiczne antygenów wirusów hepatotropowych (materiał mrożony lub skrawki z bloków parafinowych), hybrydyzację in situ kwasów nukleinowych tych wirusów (skrawki parafinowe) lub po amplifikacji ich materiału genetycznego metodą PCR w wycinku wątroby (łańcuchowa reakcja polimerazy, polymerase chain reaction). Materiał tkankowy uzyskany z biopsji wątroby ma bardzo dużą wartość diagnostyczną w określaniu etiologii pzw i w badaniach jego etiopatogenezy. Wyniki badań serologicznych łącznie z wynikami badań morfologicznych stanowią podstawę do ustalenia etiologii pzw.
Konfiguracja ekspresji HBsAg, HBcAg i HBeAg w tkance wykazuje korelację z aktywnością procesu zapalnego (11, 22, 33, 44, 46, 48). HBsAg występuje w cytoplazmie hepatocytów w dwóch zasadniczych lokalizacjach: wewnątrzcytoplazmatycznej i błoniastej (ryc. 6) (obraz „sieci” lub festonów). Pozostałe produkty genu S HBV (pre-S1 i pre-S2) wykazują podobną lokalizację. Obrazowi „sieci” HBsAg towarzyszy często tworzenie grudek chłonnych w przestrzeniach wrotnych (ryc. 3) (60, 61). W ośrodkach rozmnażania tych grudek wykrywa się złogi kompleksów HBsAg (ryc. 7) i immunoglobulin. Obrazy takie towarzyszą pzw o miernej lub umiarkowanej aktywności zapalnej z odpowiednio minimalnym lub umiarkowanym nasileniem martwicy kęsowej (60, 61). Zwraca uwagę fakt, że uogólniona błonowa ekspresja HBsAg najwyraźniej nie wystarcza do pobudzenia mechanizmów eliminacji wirusa, a „tolerancja” w stosunku do tego antygenu jest zniesiona wyłącznie w miejscach martwicy. Być może powstawanie grudek chłonnych jest szczególnym zjawiskiem patogenetycznym tworzącym szczególne mikrośrodowisko dla odpowiedzi immunologicznej. Obecność w nacieku zapalnym komórek plazmatycznych zawierających przeciwciała anty-HBs lub anty-HBc (53) oraz grudek chłonnych sugeruje, że miejscowa odpowiedź humoralna jest istotną składową reakcji immunologicznej na produkty genu S i C HBV i bierze udział w patogenezie zmian zapalnych.
Produkty genu C HBV (HBcAg i HBeAg) są wykrywane głównie w jądrach hepatocytów (ryc. 8 i ryc. 9). W nielicznych przypadkach białka te występują także w cytoplazmie hepatocytów lub w postaci linijnych złogów w błonie komórkowej (22, 43, 48). Stwierdzono korelację cytoplazmatycznej ekspresji HBc z aktywnością procesu martwiczo-zapalnego, natomiast ekspresji HBeAg towarzyszy wysoki poziom aktywności polimerazy DNA. Uważa się, że głównym celem odpowiedzi immunologicznej w pzw. typu B jest antygen HBc prezentowany w połączeniu z antygenami zgodności tkankowej klasy I (MHC I) i w takiej konfiguracji rozpoznawany przez komórki efektorowe (komórki T cytotoksyczne) (11, 17, 22, 33, 39, 41, 44, 52).
Ryc. 6. HBsAg w blonie komórkowej hepatocytów (>) oraz pod postacia przepojen cytoplazmy nielicznych hepatocytów (T). Monoklonalne przeciwciala mysie anty-HBs, PAP, x 400.
Ryc. 7. Zlogi HBsAg w grudce chlonnej. Monoklonalne przeciwciala mysie anty-HBs, PAP, x 400.
Ryc. 8. HBcAg w jadrach hepatocytów (T) oraz na krótkich odcinkach blony komórkowej w bezposrednim sasiedztwie nacieku zapalnego (>). Monoklonalne przeciwciala mysie anty-HBc, PAP, x 400.
Ryc. 9. HBeAg w jadrach hepatocytów. Monoklonalne przeciwciala mysie anty-Hbe, PAP, x 400.
Rozpoznanie etiologii HCV pzw na podstawie wykrycia przeciwciał i/lub materiału genetycznego tego wirusa w surowicy nasuwa konieczność wykazania obecności antygenu HCV i/lub RNA HCV w tkance (ryc. 10) i korelacji ich ekspresji z procesem zapalnym. Stwierdzono, że nasilenie aktywności zapalnej koreluje z odsetkiem hepatocytów z cytoplazmatyczną ekspresją HCVAg (25, 32). Analiza składu nacieku zapalnego wykazała, że podobnie, jak w pzw typu B, naciek zapalny w martwicy ogniskowej i kęsowej w przeważającej części składa się z limfocytów T o fenotypie CD8, zaś w przestrzeniach wrotnych dominują limfocyty CD4 (36). Skład komórkowy grudek chłonnych w przestrzeniach wrotnych odpowiada typowej strukturze grudek chłonnych spotykanych zarówno w pzw typu B, C, jak i w chorobach autoimmunologicznych a także w fizjologicznym odczynie w układzie chłonnym. Ostatnio wykazano swoistość antygenową grudek chłonnych w pzw typu C (ryc. 11) i korelację tego zjawiska z mierną lub umiarkowaną aktywnością zapalną (62).
Ryc. 10. HCVAg w cytoplazmie hepatocytów (T) z towarzyszacym odczynem zapalnym. Skrawek z mrozonego wycinka watroby, poliklonalne przeciwciala ludzkie, PAP, x 400.
Ryc. 11. Zlogi HCVAg w grudce chlonnej. Poliklonalne przeciwciala ludzkie, PAP, x 400.
Antygen HDV jest wykrywany w jądrach hepatocytów (ryc. 12). Przypadki pzw o umiarkowanej i dużej aktywności zapalnej, w których w tkance stwierdza się ekspresję HBsAg oraz brak obecności HBcAg wymagają rozszerzonej diagnostyki etiologicznej z uwzględnieniem HDV.
Ryc. 12. HDVAg w jadrach hepatocytów (>). Dosc duza aktywnosc zapalna wewnatrz zrazika. Monoklonalne przeciwciala mysie anty-HDVAg, PAP, x 200.
Rozpoznawanie etiologii autoimmunologicznej pzw w igłowym wycinku wątroby wymaga poza oceną morfologiczną nacieku zapalnego (obecność komórek plazmatycznych, duże nasilenie martwicy ogniskowej i kęsowej oraz obecność martwicy przęsłowej) także badań immunomorfologicznych fenotypu komórek zapalnych oraz poszukiwania antygenów będących celem ataku immunologicznego (1, 30, 42, 52, 55). Biorąc pod uwagę większą częstość występowania grudek chłonnych w tym typie zapalenia można próbować określić ich swoistość poszukując ekspresji antygenów komórek wątrobowych (między innymi białka receptorowego dla asialoglikoproteiny) (38).
Obrazy morfologiczne spostrzegane w igłowym wycinku wątroby są wypadkową efektu cytopatycznego procesu replikacji wirusa i procesów immunologicznych zachodzących in situ jako reakcja na antygeny wirusowe (1, 2, 11, 14, 17, 22, 24, 33, 36, 37, 39, 41-43, 45, 52). Próby eliminacji wirusa prowadzą do uszkodzenia hepatocytów i powstawania martwicy. Charakter reakcji immunologicznej prezentuje się jako martwica hepatocytów o określonej topografii (17). W nacieku zapalnym martwicy ogniskowej dominują limfocyty CD8 (cytotoksyczne/supresorowe) (ryc. 13), hepatocyty wykazują ekspresję antygenów wirusowych i antygenów HLA (zarówno klasy I, jak i II), co sugeruje rozpoznawanie antygenów wirusowych w kontekście układu HLA i eliminację zakażonych hepatocytów w następstwie antygenowo swoistej bezpośredniej reakcji cytotoksycznej (14, 17, 33, 39, 42, 43, 50, 52, 54, 59). W składzie nacieku w martwicy kęsowej w przebiegu pzw również dominują komórki CD8 (ryc. 14), stwierdza się także obecność komórek dendrytycznych palczastych (interdigitating reticulum cells, IDRC) i komórek dendrytycznych ośrodków rozmnażania (follicular dendritic cells, FDC) (2, 49, 51). Komórki dendrytyczne biorą udział w prezentowaniu antygenu komórkom efektorowym (odpowiednio – limfocytom T i B). Bardadin (2) i Van den Oord (49, 51) sugerowali podobieństwo składu komórkowego i zjawisk zachodzących w przestrzeniach wrotnych i blaszce granicznej w pzw o etiologii HBV do reakcji czynnościowych struktur węzła chłonnego. Tworzenie grudek chłonnych w przestrzeniach wrotnych oraz wykrycie antygenów HBV i HCV wśród wypustek FDC świadczy o przewlekłej miejscowej stymulacji antygenowej. W pzw o etiologii autoimmunologicznej w blaszce granicznej przeważają limfocyty CD4 (1, 42, 52), co sugeruje, że do eliminacji hepatocytów dochodzi w mechanizmie nieswoistej odpowiedzi komórkowej zależnej od przeciwciał (antibody dependent cellular cytotoxicity, ADCC).
Ryc. 13. Limfocyty T w ogniskowej martwicy hepatocytów (T). Monoklonalne przeciwciala mysie anty-UCHL-1, PAP, x 400.
Ryc. 14. Limfocyty T w martwicy kesowej hepatocytów (T). Monoklonalne przeciwciala mysie anty-UCHL-1, PAP, x 400.
Wykazano, że przynajmniej część hepatocytów w obszarach martwicy kęsowej i ogniskowej śródzrazikowo wykazuje ekspresję FasAg, czemu towarzyszy naciek z komórek T cytotoksycznych. Na ich powierzchni wykrywa się homologiczne miejsce wiążące (ligand) dla antygenu Fas (FasL), co sugeruje, że jednym z mechanizmów usuwania zakażonych hepatocytów jest apoptoza (24, 40).
Martwica przęsłowa jest wykładnikiem martwicy rozpływnej hepatocytów leżących wzdłuż obwodowej części mikrokrążenia gronka. Uważa się, że patomechanizm tego zjawiska jest podobny do martwicy w piorunującym zapaleniu wątroby i bierze w nim udział przede wszystkim odpowiedź humoralna (17).
Choć u wielu pacjentów zakażenie HBV i HCV rozwija się w proces przewlekły, to jednak istnieje także grupa pacjentów u których dochodzi do samoistnej eliminacji wirusa. Podczas ostrej fazy zakażenia HBV i HCV obserwuje się gwałtowną poliklonalną reakcję immunologiczną związaną zarówno z HLA-II (przy udziale limfocytów CD4), jak i związaną z HLA-I (w której biorą udział limfocyty CD8) (37, 39). Stwierdzono także, że w procesie eliminacji wirusa istotna rolę indukującą odgrywają cytokiny syntetyzowane przez limfocyty CD4. W zależności od profilu syntetyzowanych cytokin wyróżnia się limfocyty CD4 typu 1 (tak zwane Th1) wydzielające interleukinę 2 (IL-2), interferon gamma (IFN?g) i limfotoksynę (TNF-b), pobudzające odporność komórkową oraz limfocyty CD4 typu 2 (Th2) wydzielające interleukinę 4, 5 oraz 10 (IL-4, IL-5, IL-10), które wzmacniają odpowiedź humoralną. W pzw o etiologii wirusowej reakcja immunologiczna i produkcja cytokin jest wyraźnie słabsza. Uważa się, że modelem eliminacji HBV i HCV przeważającym w pzw jest miejscowa odpowiedź immunologiczna o profilu Th1, w którym dominuje IL-2 i IFN-g (37, 39). Stwierdzono istotne zmniejszenie ekspresji IL-10 u wszystkich badanych chorych z pzw typu C (37). Za przewagą odczynu o profilu Th2 in situ przemawia tworzenie grudek chłonnych w przestrzeniach wrotnych (36). Odczyn profilu Th2 związany jest także ze wzrostem wiremii oraz z pozawątrobowym odkładaniem się kompleksów immunologicznych w ścianach naczyń krwionośnych i w kłębkach nerek (48). Przewaga odczynu o profilu Th natomiast charakteryzuje się utrzymywaniem się niskiego poziomu wiremii i przewlekającym się procesem zapalnym oraz wzrostem aktywności cytotoksycznej limfocytów CD8 (47).
Postrzeganie obrazu morfologicznego pzw w kategoriach mało-dużo jest znacznym uproszczeniem analizy morfologicznej. Nie można poprzestać na przekazaniu lekarzom leczącym krótkiego rozpoznania. Do pełnej oceny konieczny jest zwięzły opis, który dawałby wgląd w zasięg i nasilenie różnych zjawisk immunopatogenetycznych. Nie można wyłączyć, że w przyszłości leczenie będzie uwzględniało podawanie odpowiednich cytokin w celu modulowania profilu odpowiedzi immunologicznej dostosowanego do indywidualnego chorego.
Histopatologiczna diagnostyka etiopatogenetyczna pzw wymaga dostępu do pełnych informacji klinicznych i serologicznych, które następnie ukierunkowują diagnostykę morfologiczną. Podstawowe znaczenie ma wzajemna współpraca i zrozumienie między lekarzem leczącym a patologiem oceniającym igłowy wycinek wątroby. Ideałem byłoby ujednolicenie systemów punktowej oceny aktywności zapalnej i stosowania identycznych schematów przez wszystkich patologów na świecie, ale jak wynika z przedstawionych informacji jest to mało realne. Dla oceny wyników leczenia konieczna jest wstępna weryfikacja rozpoznania z ustaleniem aktywności zapalnej i zaawansowania zmian oraz kontrolne badanie morfologiczne po zakończeniu leczenia (w czasie ustalanym przez lekarzy leczących). Optymalna ocena wyników leczenia powinna obejmować także badanie immunomorfologiczne włączając w to analizę ekspresji antygenów wirusowych, składu nacieku zapalnego oraz cząstek immunomodulujących (adhezyny, cytokiny i antygeny zgodności tkankowej).
Piśmiennictwo
1. Alexander G., Williams R.: Lab. Invest. 1984; 50: 247.
2. Bardadin K.A., Desmet V.J.: Histopathol. 1984; 8: 657.
3. Batts K.P., Ludwig J.: Am. J. Surg. Pathol. 1995; 19: 1409.
4. Bedossa P., Poynard T.: Hepatology 1996; 24: 289.
5. Bianchi L. et al.: Lancet 1971; i: 333.
6. Bianchi L. et al.: Lancet 1977; ii: 914.
7. Bianchi L. et al.: Pathology of the Liver. MacSween R.N.M., Anthony P.P., Scheuer P.J. (red.), Churchill Livingstone, Edinburgh, 1987.
8. Brechot C.: Acute and Chronic Liver Diseases. Molecular Biology and Clinics.: Schmid R., Bianchi L., Blum H.E. (red.), Kluwer Academic Publishers, Dodrecht, 1996.
9. Caporaso N. et al.: Hepatology 1995; 22: A287.
10. Chevalier M. et al.: Hepatology 1994; 20: 349.
11. Chu C.-M., Liaw Y.-F.: Gastroenterology 1987; 92: 220.
12. Cielecka-Kuszyk J., Pawłowska J.: Hepatol. Pol. 1997; 4: 37.
13. Colombo M. et al.: Gastroenterology 1983; 85: 235.
14. Colucci G. et al.: Gastroenterology 1983; 85: 1138.
15. Czaja A.J.: Ann. Intern. Med. 1993; 119: 510.
16. DeGroote J. et al.: Lancet 1968, ii, 626.
17. Desmet V.J.: Hepatogastroenterol. 1991; 38: 14.
18. Desmet V.J. et al.: Hepatology 1994; 19: 1513.
19. Gabriel A., Ziółkowski A.: Med. Sci. Monit. 1997; 3: 113.
20. Gabriel A. et al.: Pol. J. Pathol. 1999; 50: Suppl 1. – w druku.
21. Gerber M.A., Vernace S.: Virchows Arch. (A) 1974; 363: 303.
22. Gudat F. et al.: Lab. Invest. 1975; 32: 1.
23. Hadziyannis S.J.: Viral Hepatitis Rev. 1999; 1: 7.
24. Hiramatsu N. et al.: Hepatology 1994; 19: 1354.
25. Hiramatsu N. et al.: Hepatology 1992; 16: 306.
26. Hűbscher S.G.: J. Hepatol. 1998; 29: 1015.
27. International Working Party Report. Am. J. Gastroenterol. 1995; 90: 181.
28. Ishak K.G.: Mod. Pathology 1994; 7: 690.
29. Ishak K. et al.: J. Hepatol. 1995; 22: 696.
30. Johnson P.J., McFarlane I.G.: Hepatology 1993; 18: 998.
31. Knodell R.G. et al.: Hepatology 1981; 1: 431.
32. Krawczyński K. et al.: Gastroenterology 1992; 103: 622.
33. Lau J.Y.N. et al.: Dig. Dis. Sci. 1993; 38: 888.
34. Lefkowitch J.H.: Viral Hepatitis Rev. 1997; 3: 155.
35. Ludwig J.: J. Hepatol. 1995; 23 (Suppl. 1): 49.
36. Maroggi A.J. et al.: Arch. Pathol. Lab. Med. 1995; 119: 232.
37. McCaughan G.W. et al.: Viral Hepatitis Rev. 1997; 3: 129.
38. McFarlane B.M. et al.: J. Hepatol. 1986; 3: 196.
39. Milich D.R.: Viral Hepatitis Rev. 1997; 3: 63.
40. Mochizuki K. et al.: J. Hepatol. 1996; 24: 1.
41. Mondelli M. et al.: J. Immunol. 1982; 129: 2773.
42. Montaňo L. et al.: Hepatology 1983; 3: 292.
43. Moreno-Otero R. et al.: Viral Hepatitis Rev. 1996; 2: 61.
44. Mosnier J.-F. et al.: J. Clin. Pathol. 1996; 106: 625.
45. Naoumov N.V. et al.: Gastroenterology 1990; 99: 793.
46. Nazarewicz-de Mezer T. et al.: Virus and the Liver. Bianchi L., Gerok W., Sickinger K., Stalder G.A. (red.), MTP Press Limited, Lancaster, England, 1980.
47. Nelson D.R. et al.: Hepatology 1995; 22: A 287.
48. Nowosławski A. et al.: Am. J. Med. Sci. 1975; 270: 229.
49. van den Oord J.J. et al.: APMIS 1991; Suppl. 23, 68.
50. van den Oord J.J. et al.: Hepatology 1986; 6: 981.
51. van den Oord J.J. et al.: J. Pathol. 1990; 160: 223.
52. Paronetto F.: Hum. Pathol. 1986; 17: 168.
53. Petrovic L.M., Scheuer P.J.: J. Hepatol. 1988; 7: 7.
54. Popper H.: Hepatology 1983; 3: 758.
55. Popper H., Schaffner F.: NEJM 1971; 284: 1154.
56. Scheuer P.J.: J. Hepatol. 1991; 13: 372.
57. Scheuer P.J.: J. Hepatol. 1995; 22: 112.
58. Scheuer P.J.: Histopathol. 1997; 30: 103.
59. Si L. i wsp.: J. Clin. Immunol. 1983; 3: 408.
60. Walewska-Zielecka B.: Pol. J. Pathol. 1999; 4: Suppl. 1: 19.
61. Walewska-Zielecka B., Nowosławski A.: Choroby wątroby i dróg żółciowych. R. Brzozowski (red.), PZWL, Warszawa, 1998.
62. Walewska-Zielecka B. et al. (praca w przygotowaniu do druku).
Postępy Nauk Medycznych 1/2000
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych