Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 3/2006 » Dwie metody rewaskularyzacji mięśnia sercowego: klasyczna lub bez użycia krążenia pozaustrojowego – porównanie postępowania okołooperacyjnego i wczesnych wyników leczenia
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Ski Spa - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2006, s. 140-143
*Ewa Kucewicz1, Jacek Puzio1, Jacek Wojarski2, Jerzy Pacholewicz2, Arkadiusz Farmas2, Piotr Knapik1

Dwie metody rewaskularyzacji mięśnia sercowego: klasyczna lub bez użycia krążenia pozaustrojowego – porównanie postępowania okołooperacyjnego i wczesnych wyników leczenia

Effects of on pump and off pump surgery on early results of coronary artery bypass grafting
1Kliniczny Oddział Kardioanestezji i Intensywnej Opieki Pooperacyjnej Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu
kierownik: prof. dr hab. n. med. P. Knapik
2Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu
kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Zembala
Summary
Background.Coronary artery bypass grafting surgery, performed using off-pump grafting (OPCAB) has been reported to be associated with a lower number complications and shorter hospital stays.
Methods. We have retrospectively compared the results of coronary artery bypass grafting surgery in two group of patients, operated on without or with cardiopulmonary bypass (CABG). The end-points were: duration of mechanical ventilation, perioperative bleeding, duration of ICU stay, duration of hospitalization, and the requirement for inotropic support.
Results. The duration of mechanical ventilation was similar in both groups. OPCAB patients received a lower number of bypass grafts (2.2±0.8 vs. 3.2±0.8 in the CABG group). The time spent in the ICU and the duration of hospital stay were shorter in the OPCAB group (1.4±1.5 vs. 1.7±2.2 and 8.4±4.3 vs. 9.2±4.8, respectively). 18% of patients in the CABG group required inotropic support, compared to 9% in the OPCAB group (p<0.001), and 43% of CABG patients required blood transfusion, vs. 23.6% in the OPCAB group (p<0.001)
Conclusion. The results indicate that off-pump bypass surgery may be associated with lower cardiovascular compromise in the early postoperative period, and shorter ICU and hospital stays.
Choroby układu krążenia są najczęstszą przyczyną śmierci. Z ich powodu, co 33 s umiera mieszkaniec USA [1]. Leczenie choroby wieńcowej jest ukierunkowane na złagodzenie objawów, obniżenie ryzyka powikłań i śmiertelności. Od końca lat 60-tych XX wieku operacja pomostowania tętnic wieńcowych z użyciem krążenia pozaustrojowego ( Coronary Artery Bypass Grafting – CABG) stała się standardem postępowania w leczeniu wielonaczyniowej choroby wieńcowej.
W ciągu ostatnich kilku lat szeroko spopularyzowano operacje rewaskularyzacji mięśnia sercowego na bijącym sercu, bez użycia krążenia pozaustrojowego ( Off Pump Coronary Artery Bypass – OPCAB). Zwolennicy tej metody podkreślają korzyści wynikające z wyeliminowania krążenia pozaustrojowego, ograniczenie powikłań neurologicznych oraz redukcję kosztów leczenia poprzez skrócenie czasu hospitalizacji. Podnoszą oni także brak konieczności zatrzymywania serca, co z punktu widzenia fizjologii nie pozostaje bez wpływu na jego funkcję po przywróceniu krążenia wieńcowego [2].
Porównanie dwóch metod pomostowania tętnic wieńcowych (OPCAB i CABG) nie pozwala dzisiaj na jednoznaczną odpowiedź, która z nich zastosowana w danej sytuacji klinicznej umożliwia uzyskanie lepszych wyników leczenia i redukcję kosztów. Operacje w technice OPCAB zmniejszają możliwość wystąpienia zatorów mózgowych poprzez uniknięcie kaniulacji aorty i jej całkowitego zaciskania, niosą jednak ze sobą inne zagrożenia dla OUN. Perfuzja mózgu zostaje ograniczona w czasie dyslokacji serca, głęboka pozycja Trendelenburga powoduje istotny wzrost ciśnienia w żyłach szyjnych, a boczny zacisk założony na aortę w czasie wykonywania zespoleń proksymalnych może spowodować uszkodzenie blaszki miażdżycowej z konsekwencją zatoru [3].
Kolejnym problemem OPCAB jest jakość techniczna zespoleń. Warunki operacyjne są znacznie trudniejsze ze względu na naturalne ruchy serca mimo zastosowanych stabilizatorów, obecna jest krew w polu operacyjnym oraz istnieje ciągłe zagrożenie destabilizacją hemodynamiczną, szczególnie w czasie pełnego wyłonienia serca. Oczekiwane korzyści dla układu oddechowego, wynikające z uniknięcia perfuzji pozaustrojowej są niwelowane przez wciąż istniejący uraz chirurgiczny i niedodmę, często celowe otwarcie prawej jamy opłucnowej. Przeprowadzenie dużych, randomizowanych badań może odpowiedzieć na pytanie, które z domniemanych korzyści rewaskularyzacji mięśnia sercowego techniką OPCAB zostaną potwierdzone dowodami klinicznymi. Dzisiaj wydaje się, że chorzy z dużym ryzykiem udaru OUN są najlepszymi kandydatami do operacji pomostowania tętnic wieńcowych bez użycia krążenia pozaustrojowego. Efekt ten może jednak zostać zaprzepaszczony, jeśli aorta będzie zamykana w czasie wykonywania zespoleń proksymalnych.
Celem pracy było porównanie wczesnych wyników operacyjnego leczenia choroby wieńcowej przy zastosowaniu dwóch metod rewaskularyzacji OPCAB i CABG.
Metodyka
Po przeprowadzeniu retrospektywnej analizy stwierdzono, że w 2003 r. w Śląskim Centrum Chorób Serca wykonano 993 operacje rewaskularyzacji tętnic wieńcowych. Przeprowadzono 505 operacji z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego i 458 z wykorzystaniem techniki OPCAB. Chorzy w obydwu grupach otrzymywali godzinę przed wjazdem na salę operacyjną midazolam doustnie w dawce 7,5-15 mg, zależnie od masy ciała. Do indukcji znieczulenia używano midazolam, fentanyl, pankuronium i etomidat – w dawkach standardowych.
Znieczulenie podtrzymywano izofluranem i frakcjonowanymi dawkami fentanylu. Wszyscy chorzy otrzymywali wlew ciągły nitrogliceryny w dawce modyfikowanej wartością ciśnienia tętniczego krwi. Monitorowanie układu krążenia prowadzono przy użyciu pięciu odprowadzeń EKG oraz pomiaru ciśnienia tętniczego krwi metodą bezpośrednią z tętnicy promieniowej. W grupie CABG u chorych z frakcją wyrzutową lewej komory (EF) powyżej 40% monitorowano OCŻ, u chorych z upośledzoną funkcją lewej komory (EF<40%) – ciśnienia w tętnicy płucnej za pomocą cewnika Swan-Ganza. W grupie chorych operowanych metodą OPCAB cewnik Swan-Ganza zakładano niezależnie od wartości EF. Wyjątek stanowili chorzy zakwalifikowani do wszczepiania pojedynczego pomostu do tętnicy przedniej zstępującej, kiedy monitorowano tylko OCŻ. U operowanych bez użycia krążenia pozaustrojowego stężenie potasu w surowicy uzupełniano do poziomu 4,5 mmol l-1 w okresie poprzedzającym manipulacje na sercu. Łożysko naczyniowe wypełniano płynami koloidowymi i krystaloidami ogrzanymi do temperatury 37-41°C. Na sali operacyjnej utrzymywano temperaturę powyżej 22°C. W czasie wykonywania dystalnych zespoleń mierzono rzut minutowy serca, monitorowano ciśnienia w tętnicy płucnej i zapis EKG w odprowadzeniach oceniających ukrwienie obszaru serca zaopatrywanego przez pomostowane naczynie. Prawidłową funkcję układu krążenia podtrzymywano stosując infuzję płynów, pozycję Trendelenburga i frakcjonowane dawki efedryny. W czasie wykonywania zespoleń proksymalnych utrzymywano wartość SAP poniżej 90 mm Hg (12 kPa).
Analizę statystyczną wykonano obliczając wartości x±SD parametrów liczbowych oraz liczebności poszczególnych parametrów jakościowych. Normalność rozkładów sprawdzono testem Kołmogorowa-Smirnowa. W zależności od wyniku stosowano testy parametryczne lub nieparametryczne. Dla prób niepowiązanych stosowano test t-Studenta lub test Mann-Whitney´a. Dla oceny, który z parametrów w przebiegu czasowym różni się istotnie od pozostałych, stosowano test analizy wariancji dla pomiarów powtórzonych oraz test post-hoc Sheffego. Wartości parametrów jakościowych pomiędzy grupami porównywano dwustronnym testem Fischera. Dla celów wszystkich obliczeń znamienność statystyczna została uznana przy wartości p<0,05.
Wyniki
Obie grupy chorych nie różniły się pod względem płci, wieku, indeksu masy ciała, punktacji w skali ryzyka Euroscore i frakcji wyrzutowej lewej komory (tab. I).
Tab. I. Ocena chorych przed zabiegiem
Analizowany parametrRodzaj zabiegup
OPCABCABG
Wiek (lata)60,2?9,460,5?8,3NS
Wzrost (cm)169,2?8,1168,5?7,5NS
Masa ciała (kg)80,6?12,779,3?12,7NS
Skala CCS (pkt)2,6?0,82,6?0,8NS
Skala ryzyka Euroscore (pkt)3,0?2,13,0?2,2NS
Frakcja wyrzutowa lewej komory (%)51,1?10,050,6 ?10,1NS
U chorych operowanych techniką OPCAB wszczepiono istotnie mniejszą liczbę pomostów a ich pobyt w oddziale pooperacyjnymi i hospitalizacja były krótsze (tab. II).
Tab. II. Wybrane parametry oceny stosowanych procedur terapeutycznych
Analizowany parametrRodzaj zabiegup
OPCABCABG
Liczba zespoleń wieńcowych2,2?0,83,2?0,8<0,05
Czas wentylacji mechanicznej płuc (h)12,6?23,815,3?26,8NS
Łączny drenaż krwi z klatki piersiowej (ml)816,0?499,8781,1?591,9NS
Czas pobytu w oddziale pooperacyjnym (doba)1,4?1,51,7?2,2<0,05
Całkowity czas hospitalizacji (doba)8,4?4,39,2?4,8<0,05
Aminy katecholowe stosowano u 99 chorych (18%) w grupie CABG i u 41 chorych (9%) w grupie OPCAB (p<0,001). W obliczeniach nie uwzględniono małych dawek dopaminy (do 5 mg kg-1 min-1).
W grupie chorych operowanych metodą tradycyjną krew i jej preparaty przetoczono 222 pacjentom (43%), w grupie leczonych metodą OPCAB 108 chorym (23,6%) (p<0,001).
Dyskusja
Pomostowaniu tętnic wieńcowych bez użycia krążenia pozaustrojowego towarzyszą trzy główne problemy: konieczność unieruchomienia serca w miejscu wszywania dystalnego zespolenia, zminimalizowanie konsekwencji hemodynamicznych wynikających z ułożenia serca oraz wykrywanie segmentarnego niedokrwienia serca w zakresie unaczynienia pomostowanego naczynia.
Zaburzenia hemodynamiczne w czasie manipulacji chirurgicznych opanowuje się poprzez ułożenie chorego w pozycji Trendelenburga, zastosowanie stymulacji przedsionkowej oraz podawanie płynów i leków kurczących naczynia, w tym amin katecholowych [4]. Badania eksperymentalne na zwierzętach dostarczają interesujących informacji dotyczących zaburzeń hemodynamiki w czasie uniesienia serca do przodu o 90° [5]. Takie ułożenie implikuje istotne obniżenie objętości wyrzutowej (do 58%), średniego ciśnienia tętniczego krwi (do 52%) i wzrost późnorozkurczowego ciśnienia w prawej komorze. Przepływ wieńcowy zostaje zredukowany w tętnicy przedniej zstępującej i prawej tętnicy wieńcowej o 25-35%, a w tętnicy okalającej – o 50%. Zużycie tlenu przez mięsień sercowy jest obniżone, co tłumaczy się istotnym spadkiem obciążenia następczego. Zastosowanie pozycji Trendelenburga (20°) pozwala na przywrócenie wymienionych wartości do stanu wyjściowego. Normalizacja parametrów hemodynamicznych po zwiększeniu obciążenia wstępnego dowodzi hipotezy, że obniżenie przepływu wieńcowego w wyłonionym sercu nie jest wynikiem mechanicznego zagięcia naczyń. Tłumaczenie zaburzeń hemodynamicznych niedomykalnością zastawek w wyłonionym sercu nie zostało potwierdzone eksperymentalnie. Gdyby taka niedomykalność pojawiała się w przymusowym ułożeniu serca, nie uzyskiwano by stabilizacji po zwiększeniu obciążenia wstępnego. Jednoczesne obniżenie wartości MAP i SvO2 po wyłonieniu serca dowodzi natomiast redukcji rzutu minutowego.
Niewielka zmiana pozycji serca może przywrócić prawidłowe warunki hemodynamiczne. Podobny efekt obserwuje się też po jednorazowym podaniu efedryny (1,25-5 mg). Brak powrotu parametrów hemodynamicznych do wartości akceptowanych zmusza do ułożenia serca w pozycji fizjologicznej. Kolejne manewry dotyczące zmiany konfiguracji serca są możliwe tylko wtedy, jeśli hemodynamika zostanie w pełni przywrócona. Wyłanianie serca powinno być poprzedzone uzupełnieniem łożyska naczyniowego syntetycznymi koloidami.
Wartość systemowych oporów naczyniowych powinna wynosić około 1000 dyn sek-1 cm-5. W przypadkach obniżenia tej wartości podaje się fenylefrynę w dawce 40 mg min-1. W sytuacji wystąpienia objawów małego rzutu podaje się we wlewie ciągłym dopaminę lub adrenalinę dążąc do utrzymania indeksu sercowego powyżej 2 l min-1 m-2. Celem unikania urazu aorty w czasie jej bocznego zaciskania podczas wykonywania zespoleń proksymalnych, SAP należy utrzymywać poniżej 90 mm Hg (12 kPa) [6]. Optymalna częstość pracy serca wynosi 70-85 min-1. W przypadku wystąpienia wolnego rytmu stosuje się stymulację przedsionków lub podanie frakcjonowanych dawek atropiny lub efedryny.
Opieka śródoperacyjna koncentruje się także na zapobieganiu niedokrwieniu mięśnia sercowego. Wczesne wykrywanie niedokrwienia na podstawie zapisu EKG jest często niewykonalne, szczególnie przy pionowym ustawieniu serca, kiedy zmiana jego osi sprawia, że interpretacja elektrokardiogramu nie jest możliwa. Zmiany w obrębie odcinka ST w czasie wykonywania zespolenia są akceptowalne, ale muszą ulegać normalizacji po przywróceniu pełnego przepływu krwi przez naczynia wieńcowe.
Bardzo ważnym elementem warunkującym powodzenie operacji typu OPCAB jest zachowanie normotermii. W tym celu utrzymuje się temperaturę sali operacyjnej powyżej 22°C i stosuje ogrzewanie płynów podawanych dożylnie do 41°C. Hipotermia indukuje zaburzenia krzepnięcia, osłabia funkcję płytek krwi i przedłuża czas wentylacji mechanicznej płuc po operacji.
Istnieją sytuacje kliniczne, w których kontynuowanie zabiegu OPCAB musi być zastąpione techniką z użyciem krążenia pozaustrojowego. Ustalono, że niepoddające się farmakoterapii, utrzymujące się niskie MAP – poniżej 50 mm Hg (6,67 kPa), SvO2 – poniżej 60%, zaburzenia rytmu będące wynikiem niedokrwienia i zmiany w odcinku ST przekraczające 4 mV zmuszają do przeprowadzenia dalszej części zabiegu z wykorzystaniem perfuzji pozaustrojowej [7]. Konieczność zastosowania takiego postępowania występuje w 8% przypadków operacji OPCAB [6].
Współczesna literatura medyczna pełna jest doniesień na temat zalet i wad operacji pomostowania tętnic wieńcowych przy użyciu różnych technik chirurgicznych. Niektóre publikacje wskazują na niższe zużycie krwi w zabiegach typu OPCAB w porównaniu z CABG [4, 8]. W przedstawionym badaniu objętość drenażu pooperacyjnego nie zależała od stosowanej techniki operacyjnej. W grupie chorych operowanych bez użycia krążenia pozaustrojowego liczba osób wymagających przetaczania krwi i jej preparatów była istotnie mniejsza. W wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym w USA udowodniono znamienne obniżenie ilości przetaczanej krwi u chorych po operacjach OPCAB w porównaniu z CABG. Pozostałe oceniane parametry (śmiertelność, częstość występowania powikłań neurologicznych i niewydolności nerek, koagulopatie, przedłużona wentylacja mechaniczna płuc po zabiegu) nie osiągnęły progu istotności statystycznej, ale wykazywały spójną tendencję zniżkową. Badacze japońscy wykazali, że stężenie troponiny we krwi po zabiegach OPCAB jest tylko u 17% chorych w niewielkim stopniu podwyższone (>0,2 ng ml-1) [9]. Fellahi i wsp. [10] sugerują, że w chirurgii serca stężenie troponiny I równe lub większe od wartości 13 ng ml-1 jest niezależnym czynnikiem rokującym zgon w okresie hospitalizacji. Rzadsza konieczność stosowania amin katecholowych w grupie OPCAB pośrednio dowodzi zachowania prawidłowej funkcji mięśnia po rewaskularyzacji z użyciem techniki operacyjnej unikającej zatrzymania serca.
Retrospektywne badania wykazały obniżenie śmiertelności w grupie chorych operowanych techniką OPCAB z 2,9 do 2,3%, w stosunku do grupy, w której zastosowano krążenie pozaustrojowe [8, 11]. Te same badania dokumentują obniżenie częstości występowania udarów OUN z 4,6 do 2,5% w grupie OPCAB. Te zachęcające wyniki wymagają potwierdzenia w kolejnych badaniach randomizowanych.
Wnioski
1. Zastosowanie techniki OPCAB ogranicza częstość stosowania amin katecholowych u operowanych chorych we wczesnym okresie pooperacyjnym.
2. W grupie chorych operowanych bez krążenia pozaustrojowego liczba osób wymagających przetoczenia krwi i jej pochodnych jest mniejsza, a czas pobytu w oddziale pooperacyjnym i hospitalizacji krótszy, w porównaniu do grupy chorych operowanych metodą tradycyjną.
Piśmiennictwo
1. Fleisher LA, Barash PG: Treatment of coronary artery disease in the year 2003. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 258-259.
2. Yokoyama T, Baumgartner FJ, Gheissari A, Capouya ER, Panagiotides GP, Declusin RJ: Off-pump versus on-pump coronary bypass in high-risk subgroups. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1546-1550.
3. Moinuddeen K, Elefteriades JA: Pro: Standard CABG is the procedure of choice for myocardial revascularization. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 260-262.
4. Landoni G, Marino G, GerliC, Bellotti F, Bove T, Pappalardo F, Mamo D, Aletti G, Maisano F, Alfieri O: Beating-heart coronary artery bypass graft surgery at San Rafaele Hospital: four years of experience. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16: 691-694.
5. Grundeman PF, Borst C, van Herwaarden JA, Verlaan CWJ, Jansen EWL: Vertical displacement of the beating heart by the octopus tissue stabilizer: influence on coronary flow. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1348-1352.
6. Resano FG, Stamou SC, Lowery RC, Corso PJ: Complete myocardial revascularysation on the beating heart with epicardial stabilisation: anesthetic consideration. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14: 534-539.
7. Nierich AP, Diephuis J, Jansen EWL, van Dijk D, Lahpor JR, Borst C, Knape JTA: Embracing the heart: postoperative management of patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting using the octopus tissue stabilizer. J Cardiothorac Vasc Anesth 1999; 13: 123-129.
8. Van Dijk D, Kalkman CJ: Pro: OPCAB surgery is the ideal treatment for coronary artery disease J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 396-399.
9. Shiga T, Terajima K, Matsumara J, Sakamoto A, Ogawa R: Minor cardiac troponin T release in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery on beating heart. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14:151-155.
10. Fellahi J, Gue X, Richomme X, Monier E, Guilou L, Riou B: Short- and long-term prognostic value of postoperative cardiac troponin I concentration in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Anesthesiology 2003; 99: 270-274.
11. Lombard FW, Weisby IJ, Booth JV: Systemic air embolism during off-pump coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 403-404.
otrzymano: 2006-02-14
zaakceptowano do druku: 2006-07-03

Adres do korespondencji:
*Ewa Kucewicz
Śląskie Centrum Chorób Serca Oddział Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej Opieki Pooperacyjnej
ul. Szpitalna 2, 41-800 Zabrze
tel. 0-32 373-37-24, tel./fax.: 0-32 273-27-31
e-mail: kardanest@slam.katowice.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2006

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies