© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2006, s. 144-148
Jerzy Jaworski, *Przemysław Jałowiecki, Magdalena Wartak, Robert Rudner, Radosław Marciniak
Porównanie przydatności premedykacji klonidyną lub midazolamem do operacji usunięcia zaćmy w znieczuleniu okołogałkowym
Evaluation of the efficacy of premedication with clonidine or midazolam in patients undergoing cataract removal under peribulbar block
Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Śl.AM w Katowicach
kierownik: prof. dr hab. n. med. P. Jałowiecki
Summary
Objective.To evaluate the efficacy of premedication with clonidine or midazolam in patients undergoing cataract removal under peribulbar block.
Methods. Patients undergoing cataract removal were divided into two groups of 90 each: group K (premedicated iv with clonidine (0.002 mg/kg) and group M (premedicated iv with midazolam (0.02 mg/kg)). Assessment included measurements of: HR, MAP, SpO2, level of sedation and analgesia.
Results. 180 patients (106 women and 74 men aged 69.2±10.1years) were enrolled in a study. The mean SpO2 values did not differ between the analysed groups. In both groups there was a slight drop in HR; however, mean HR values during operation and in the postoperative period were significantly lower in group K. Mean initial values of MAP did not differ between both groups, but in the time directly preceding the peribulbar block and in subsequent measurement periods the mean values of the above-specified parameters were significantly lower in group K (p<0.01). In group M the performing of peribulbar block entailed stronger pain sensations (p<0.05), although the level of sedation was more intensified (p<0.01) in that moment.
Conclusions. Clonidine is more useful than midazolam in premedication of patients undergoing the operation of cataract removal under local anaesthesia since its administering ensures the patients greater comfort connected with lesser pain sensations during the performing of peribulbar block and it displays a stabilizing effect on the cardiovascular system.
Wybór metody sedacji chorych, zwłaszcza w podeszłym wieku, poddawanych operacjom z zakresu chirurgii okulistycznej w znieczuleniu miejscowym pozostaje wciąż nierozwiązanym, wieloaspektowym zagadnieniem mającym istotny wpływ na przebieg i powodzenie leczenia. Osoba idealnie przygotowana do wykonania tego rodzaju interwencji powinna być spokojna, nie odczuwać lęku, okazywać obojętność na doznawane bodźce, pozostawać w bezruchu oraz być zdolna do współpracy z chirurgiem.
Powszechnie stosowane benzodiazepiny mogą powodować, nawet w małych dawkach, dezorientację, nadmierną sedację lub efekt całkowicie przeciwny – pobudzenie. Dlatego też zainteresowanie budzą właściwości farmakologiczne leków będących agonistami receptorów a2-adrenergicznych. Jednym z nich jest klonidyna posiadająca m. in. działanie przeciwbólowe, anksjolityczne oraz zmniejszające napięcie układu współczulnego (spadek ciśnienia tętniczego krwi, bradykardia) [1, 2, 3, 4]. Uważa się, że niepożądane reakcje krążeniowe związane z jej stosowaniem są relatywnie łatwe do skorygowania poprzez dobranie stosownej dawki, czy prowadzenie odpowiedniej płynoterapii [2, 5]. Wykazano również, iż klonidyna posiada właściwości zmniejszające drżenia mięśniowe, redukujące toksyczność środków znieczulenia miejscowego [6] oraz obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe [7].
Celem pracy była weryfikacja hipotezy, że premedykacja klonidyną do operacji usunięcia zaćmy w znieczuleniu okołogałkowym może stanowić alternatywę dla premedykacji midazolamem pod względem stopnia uzyskanego uspokojenia, komfortu chorego, jego bezpieczeństwa oraz występowania objawów niepożądanych.
Metodyka
Prospektywne, randomizowane badania metodą podwójnie ślepej próby, na które uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Śl.AM, przeprowadzono wśród chorych zakwalifikowanych do operacji usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem sztucznej soczewki w znieczuleniu okołogałkowym.
Włączono do nich osoby spełniające następujące wymogi: chorzy obojga płci; spełniający kryteria stanu fizycznego wg ASA I-III stopnia; wiek powyżej 40 lat; świadoma, pisemna zgoda na przeprowadzenie operacji, znieczulenia oraz udział w badaniach. Kryteria wyłączenia obejmowały chorych, u których stwierdzono: leczenie w okresie 14 dni poprzedzających znieczulenie klonidyną, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi oraz przeciwzakrzepowymi, występowanie w przeszłości reakcji alergicznych na środki stosowane w badaniach, obecność zaburzeń w układzie krzepnięcia krwi, nadużywanie alkoholu lub innych substancji uzależniających. W badanej populacji ujednolicono technikę analgezji okołogałkowej oraz ogólne zasady postępowania okołooperacyjnego.
W zależności od rodzaju środków użytych w premedykacji, badanych podzielono w sposób losowy (wygenerowana komputerowo lista randomizacyjna) na dwie równe grupy. W grupie K chorym podawano dożylnie klonidynę (Catapresan, Boehringer Ingelheim, Niemcy) w dawce 0,002 mg kg-1. W grupie M byli premedykowani dożylnie midazolamem (Dormicum, Roche, Szwajcaria) w dawce 0,02 mg kg-1. U wszystkich badanych wlew środka stosowanego do premedykacji rozpoczynano 15 min przed wykonaniem znieczulenia okołogałkowego, w objętości 20 ml 0,9% NaCl i kontynuowano przez 10 minut.
W obu grupach blokada okołogałkowa była przeprowadzana z użyciem 1% ropiwakainy oraz mieszanin 2% lidokainy z 0,5% bupiwakainą lub 1% ropiwakainą.
W całej badanej populacji podczas znieczulenia i operacji stosowano tlenoterapię bierną przez maskę twarzową (FIO2=0,35). Śródoperacyjnie przetaczano dożylnie roztwór płynu wieloelektrolitowego, w objętości 5 ml kg-1 h-1.
W okresie okołooperacyjnym oceniano: HR, MAP, SpO2, nasilenie dolegliwości bólowych z wykorzystaniem dziesięciopunktowej (1-10) numerycznej skali oceny bólu ( Numerical Rating Scale – NRS) oraz stopień sedacji w skali Ramsay´a. Wartości rejestrowanych parametrów poddano analizie i porównano w następujących punktach i przedziałach czasowych (dane uśrednione): DW – pięciominutowy okres przed rozpoczęciem infuzji premedykacji; PR – czas od chwili rozpoczęcia infuzji środka premedykującego do momentu rozpoczęcia znieczulenia okołogałkowego; MZ – pomiar poprzedzający bezpośrednio wykonanie znieczulenia; PZ – czas od wykonania znieczulenia do momentu rozpoczęcia operacji; CZ – okres od momentu rozpoczęcia do zakończenia zabiegu; CP – trzydziestominutowy okres od zakończenia operacji do końca czasu obserwacji.
Wszelkie powikłania znieczulenia i zabiegu występujące w pierwszych 24 h od zakończenia operacji rejestrowano i leczono według ogólnie przyjętych zasad. W przypadku wystąpienia bradykardii (HR<40 min-1) podawano atropinę dożylnie w dawkach po 0,01-0,02 mg kg-1, a przy spadku MAP powyżej 25% wartości wyjściowej wdrażono dodatkową terapię płynami krystaloidowymi.
W statystycznej analizie opisowej zmiennych logicznych wyniki przedstawiono w postaci liczebności (n) oraz wartości odsetkowych (%), natomiast w przypadku zmiennych liczbowych typu ciągłego do określenia przeciętnego rozmiaru oraz granic obszaru zmienności użyto wartości: x±SD. Do testowania różnic pomiędzy grupami wykorzystano test t-Studenta, jednoczynnikową analizę wariancji (ANOVA) lub test sumy rang Kruskala-Wallisa jako nieparametryczną alternatywę analizy wariancji. Zależności pomiędzy zmiennymi jakościowymi sprawdzano testem c2 (w razie potrzeby z poprawką Yatesa). Różnice parametrów pomiędzy grupami w przebiegu czasowym sprawdzono z zastosowaniem wielowymiarowej analizy wariancji (MANOVA), uzupełnioną w razie potrzeby metodą Bonferoniego. Sprawdzenia czy są spełnione założenia analizy ANOVA dokonano testem Bartletta. Za graniczny poziom istotności przyjęto wartość p=0,05. Obliczeń i analiz statystycznych dokonano przy użyciu programu Statistica PL w wersji 6.0.
Wyniki
W analizowanej populacji znalazło się 180 chorych w tym: 106 (58,8%) kobiet i 74 (41,2%) mężczyzn, w wieku od 40 do 89 (69,2±10,1) lat. Masa ciała wahała się od 45 do 110 (73,6±12,9) kg, natomiast wzrost w zakresie 145-189 (165,3±8,1) cm. Oceniane grupy były porównywalne pod względem cech demograficznych (tab. I) oraz wartości wyjściowych badanych parametrów (ryc. 1).
Tab. I. Charakterystyka badanych grup w zakresie ocenianych cech demograficznych
| Parametr | Grupa K | Grupa M | p |
| x?SD, n (%) |
| Wiek (lata) | 68,2?10,9 | 70,1?9,1 | NS |
| Wzrost (cm) | 166?8 | 165?8 | NS |
| Masa ciała (kg) | 73,7?13,2 | 73,4?12,6 | NS |
| Płeć (kobiety) | 51 (56,7%) | 55 (61,1%) | NS |
Ryc. 1. Porównanie wartości SpO2, HR, MAP (x±SD) w kolejnych okresach badania.
Objaśnienia skrótów w tekście
*p<0,05
**p<0,01
*** p<0,001
Średnie wartości SpO2, zarówno wyjściowe jak i mierzone w kolejnych przedziałach czasowych nie różniły się pomiędzy grupami (ryc. 1). W obu grupach, w kolejnych okresach badania obserwowano niewielki spadek średniej wartości HR w stosunku do wartości wyjściowych. Podczas operacji (CZ) oraz w okresie pooperacyjnym (CP) wartości HR były niższe wśród chorych otrzymujących klonidynę (p<0,05) (ryc. 1).
W czasie bezpośrednio poprzedzającym wykonanie analgezji okołogałkowej (MZ) średnia wartość MAP była niższa w grupie K (p<0,01). Różnica ta utrzymywała się, a nawet powiększyła w kolejnych okesach pomiarowych (p<0,001) (ryc. 1).
Zaobserwowano istotne różnice nasilenia sedacji chorych wg skali Ramsay´a w okresach poprzedzających wykonanie blokady okołogałkowej (ryc. 2). W momentach pomiarowych PR i MZ sedacja była głębsza w przypadku stosowania midazolamu (p<0,01). Pomimo to w grupie M, w okresie bezpośrednio poprzedzającym znieczulenie, samo wykonanie blokady wiązało się z silniejszymi dolegliwościami bólowymi. Średnia ocena doznań bólowych związanych z wykonywaniem znieczulenia okołogałkowego w grupie M wyniosła wg NRS 3,0±1,7 pkt; natomiast w grupie K: 2,5±1,7 pkt wg NRS (p<0,05).
Ryc. 2. Ocena stopnia sedacji wg skali Ramsay´a (x±SD) w kolejnych okresach badania.
Objaśnienia skrótów w tekście
**p<0,01
***p<0,001 (test Kruskala-Wallisa)
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Aantaa R, Scheinin M:Alpha-2-adrenergic agents in anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37: 1-16.
2. Kamibayashi T, Maze M:Clinical uses of alfa2-adrenergic agonists. Anesthesiology 2000; 93: 1345-1349.
3. Venn RM, Grounds RM:Deksmedetomidyna – agonista receptora alfa-2-adrenergicznego. Curr Med Literature - Anestezjologia 2000; 2: 59-68.
4. Rykowski J:Zastosowanie klonidyny jako przedstawiciela antagonistów alfa2 receptorów adrenergicznych w znieczuleniu przewodowym i leczeniu bólu. Anest Inten Terap 1993; 25 (Suppl. I): 31-34.
5. Flacke JW:Alpha 2-adrenergic agonists in cardiovascular anesthesia. J Cardiovasc Anesth 1992; 6: 344-359.
6. Gulec S, Aydin Y, Uzuner K, Yelken B, Senturk Y:Effects of cloinidine pre-treatment on bupivacaine and ropivacaine cardiotoxicity in rats. Eur J Anaesth 2004; 21: 205-209.
7. Filos KS, Patroni O, Goudas LC, Bosas O, Kassaras A, Gartaganis S:A dose-response study of orally administered clonidine as premedication in the elderly: evaluating hemodynamic safety. Anesth Analg 1993; 77: 1185-1192.
8. Carr C:Znieczulenie do zabiegów okulistycznych w oddziale dziennym; w: Zabiegi w oddziałach dziennych. Znieczulenie i sedacja. (red.: Whitwam JG), a-medica press, Bielsko-Biała 1994, 296-313,
9. Fidziańska-Długosz E:Zastosowanie klonidyny w terapii okołooperacyjnej. Przegl Lek 1998; 55: 284-287.
10. Greenblatt DJ, Abernathy DR, Locniskar A:Effect of age, gender, and obesity on midazolam kinetics. Anesthesiology 1984; 61: 27-35.
11. Fidziańska-Długosz E, Garncarek M, Kübler A: Monitorowana opieka anestezjologiczna w zabiegach okulistycznych prowadzonych w znieczuleniu okołogałkowym – porównanie przydatności midazolamu, metoheksitalu i propofolu. Anest Inten Terap 1997; 29: 229-235.
12. Ferrari LR, Donlon JV:A comparsion of propofol, midazolam, and methoheksital for sedation during retrobulbar and peribulbar block. J Clin Anesth 1992; 4: 93-96.
13. Gilbert J, Holt JE, Johnston J, Sabo BA, Weaver JS:Intravenous sedation for cataract surgery. Anaesthesia 1987; 42: 1063-1069.
14. Salmon JF, Mets B, James MFM, Murray AND:Intravenosus sedation for ocular surgery under local anesthesia. Br J Ophthalmol 1992; 76: 598-601.
15. Kumar A, Bose S, Bhattacharaya A, Tandon O, Kundera P:Oral clonidine premedication for elderly patients undergoing intraocular surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 159-164.
16. Zawada-Kwiatkowska E, Jurowski P:Wpływ różnego typu premedykacji na zmiany ciśnienia wewnątrzgałkowego i wybrane parametry hemodynamiczne u chorych operowanych z powodu zaćmy w znieczuleniu miejscowym. Przegl Wojsk Med 2002; 44: 265-269.
17. Bharti N, Madan R, Kaul HL, Khokhar SK, Mishra S:Effect of addition of clonidine to local anaesthetic mixture for peribulbar block. Anaesth Intens Care 2002; 30: 438-441.
18. Pac-Soo CK, Deacock S, Lockwood G, Carr C, Whitwam JG:Patient controlled sedation for cataract surgery using peribulbar block. Br J Anaesth 1996; 77: 370-374.
19. Gillart T, Barrau P, Bazin JE, Roche G: Lidocaine plus ropivacaine versus lidocaine plus bupivacaine for peribulbar anesthesia by single medical injection. Anesth Analg 1999; 89: 1192-1196.
20. Perello A, George J, Skelton V, Pateman J:A double-blind randomised comparison of ropivacaine 0,5%, bupivacaine 0,375% – lidocaine 1% and ropivacaine 0,5% – lidocaine 1% mixtures for cataract surgery. Anaesthesia 2000; 55: 1003-1024.
