Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2000, s. 46-50
Marek Tałałaj
Zaburzenia homeostazy wapniowo-fosforanowo-magnezowej i metabolizmu tkanki kostnej w przewlekłej niewydolności nerek
Disturbances in calcium-phosphate-magnesium homeostasis and bone tissue metabolism in chronic renal failure
Klinika Chorób Wewnętrznych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof.dr hab.med.Ewa Marcinowska-Suchowierska
Summary
In the article the pathogenesis and modern methods of prevention and treatment of renal osteodystrophy are discussed. The role of active metabolites and analogues of vitamin D is emphasized.
Nerki odgrywają kluczową rolę w regulacji metabolizmu tkanki kostnej. Wpływają one na ilość jonów wapniowych, magnezowych i fosforanowych wydalanych z moczem, są miejscem biosyntezy aktywnego metabolitu witaminy D - 1,25-dihydroksycholekalcyferolu [1,25(OH)2D3 ] oraz biorą udział w degradacji i usuwaniu parathormonu (PTH).
Choroby nerek powodujące niszczenie nefronów, prowadzą do upośledzenia zarówno metabolicznych, jak i endokrynnych funkcji tego narządu.
I. Osteodystrofia nerkowa
Następstwem pogłębiającej się niewydolności nerek są ilościowe i jakościowe zmiany w szkielecie i tkankach miękkich, określane nazwą „osteodystrofia nerkowa”.
1. Patogeneza
W patogenezie osteodystrofii nerkowej bierze udział wiele czynników, spośród których szczególną rolę odgrywają: retencja fosforanów (P), upośledzenie syntezy 1,25(OH)2D3, nadmierna reakcja przytarczyc na hipokalcemię, oporność szkieletu na mobilizujące wapń oddziaływanie PTH, stosowanie heparyny u pacjentów dializowanych oraz kumulacja w ustroju glinu i β2-mikroglobuliny
Niszczenie czynnego miąższu nerek przez proces chorobowy powoduje kumulację anionów fosforanowych w ustroju, wiązanie się ich z kationami wapnia (Ca) i osadzanie fosforanów wapnia, m. in. w ścianach naczyń krwionośnych i narządach miąższowych. Do powstawania zwapnień dochodzi, gdy poziom fosforanów przekracza 2,7-3,0 mmol/l (8-9 mg%) lub iloczyn wapniowo-fosforanowy (mg%) zbliża się do 75.
Obniżenie stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy krwi nasila sekrecję PTH przez przytarczyce. Niezależnym czynnikiem stymulującym produkcję i/lub uwalnianie parathormonu oraz proliferację komórek przytarczyc jest również hiperfosfatemia (1). Parathormon nasila resorpcję tkanki kostnej oraz zwiększa wchłanianie zwrotne wapnia i obniża reabsorpcję fosforanów przez komórki cewek nerkowych. W ten sposób dochodzi do czasowej normalizacji kalcemii i fosfatemii kosztem rozwoju wtórnej (wyrównawczej) nadczynności przytarczyc.
Nerki są miejscem biosyntezy 1,25(OH)2D3 (kalcytriolu). Wykazano, że niewydolność nerek idzie w parze z postępującym obniżaniem stężenia 1,25(OH)2D3 w surowicy krwi. Proces ten jest następstwem zmniejszania masy czynnego miąższu nerkowego oraz bezpośredniego hamowania aktywności 1α-hydroksylazy przez hiperfosfatemię (20).
Badania kliniczne wykazały, że przy jednakowym poziomie kalcemii, przytarczyce pacjentów z niewydolnością nerek syntetyzują więcej parathormonu niż u osób z prawidłową filtracją kłębuszkową. Sugeruje się, że nadmierna sekrecja PTH jest skutkiem niskiego poziomu kalcytriolu w surowicy krwi, hiperplazji i hipertrofii komórek przytarczyc oraz zmniejszenia liczby receptorów dla 1,25(OH)2D3 w gruczołach przytarczowych (19). U chorych ze znaczną nadczynnością przytarczyc i tendencją do hiperkalcemii stwierdza się przestawienie punktu regulacji (ang. set point) i przesunięcie w prawo krzywej zależności między poziomem PTH a stężeniem zjonizowanego wapnia w surowicy krwi. Wykazano, że u pacjentów tych dochodzi do transformacji i autonomizacji części klonów komórek przytarczyc wydzielających większe ilości PTH niż jest to konieczne dla normalizacji kalcemii (13,15).
Istotną rolę w pogłębianiu hipokalcemii i rozwoju wtórnej nadczynności przytarczyc odgrywa oporność szkieletu na oddziaływanie parathormonu. Zjawisko to jest następstwem hiperfosfatemii, obniżonej syntezy 1,25(OH)2D3 oraz wiązania się toksyn mocznicowych z receptorami dla kalcytriolu w tkankach docelowych (31).
Do rozwoju osteoporozy u pacjentów z niewydolnością nerek może przyczyniać się wieloletnie podawanie heparyny chorym dializowanym pozaustrojowo. Wykazano, że lek ten zwiększa liczbę i aktywność osteoklastów nasilając w ten sposób resorpcję tkanki kostnej oraz hamuje syntezę kolagenu typu I (14,17).
U pacjentów z obniżoną filtracją kłębuszkową, dochodzi do retencji glinu, przede wszystkim w tkance kostnej i centralnym układzie nerwowym. W szkielecie metal ten osadza się na granicy kości uwapnionej i osteoidu, powodując upośledzenie mineralizacji nowo powstającej tkanki kostnej. Wykazano, że glin hamuje również wydzielanie PTH przez przytarczyce (7).
U dializowanych przez co najmniej kilka lat chorych ze schyłkową niewydolnością nerek, stwierdzono występowanie zespołu cieśni nadgarstka, torbieli kostnych, złamań patologicznych i zapalenia tkanek okołostawowych. Wykazano, że zmiany te powoduje amyloid, powstający przez polimeryzację β2-mikroblobuliny (β2-m) kumulującej się u pacjentów z niewydolnością nerek. Czynnikami przyspieszającymi rozwój amyloidozy są: stosowanie dializatorów zawierających kuprofanową błonę dializacyjną oraz obecność ognisk infekcyjnych w organizmie i endotoksyn w płynie dializacyjnym (35).
2. Zmiany kostne
Zaawansowana nadczynność przytarczyc prowadzi do znacznego przyspieszenia przebudowy tkanki kostnej i rozwoju zmian w określanych mianem osteitis fibrosa. Histomorfometryczna ocena szkieletu ujawnia w tych przypadkach cechy pobudzenia zarówno resorpcji, jak i tworzenia tkanki kostnej, zanik jej warstwowej struktury i znaczną ilość kości plecionkowatej z ogniskami osteosklerozy. Badaniem radiologicznym stwierdza się nadżerki podokostnowe występujące najczęściej w paliczkach dłoni i stóp, dystalnych częściach obojczyków, kościach obręczy biodrowej oraz ogniskową osteosklerozę widoczną najlepiej na zdjęciach czaszki. Badanie scyntygraficzne szkieletu ujawnia symetryczne obszary zwiększonego wychwytu izotopu, najczęściej w czaszce, mostku, obojczykach, trzonach kręgowych oraz dystalnych częściach kości udowych i piszczelowych (30).
U 40-50% pacjentów, mimo postępującej niewydolności nerek, nie dochodzi do rozwoju wtórnej nadczynności przytarczyc, a poziom PTH pozostaje prawidłowy lub tylko nieznacznie podwyższony. Badanie histomorfometryczne wykazuje w tych przypadkach niską aktywność przebudowy tkanki kostnej i prawidłową objętość osteoidu – zmiany charakterystyczne dla adynamicznej choroby kości. W okresie szerokiego stosowania preparatów glinu u pacjentów z niewydolnością nerek, patologię tą uważano za wczesne stadium osteopatii glinowej. Obecnie jest ona przede wszystkim wynikiem podawania pacjentom z obniżoną filtracją kłębuszkową, dużych dawek soli wapnia oraz aktywnych metabolitów witaminy D, powodujących supresję wydzielania PTH. Szczególnie predysponowani do rozwoju adynamicznej choroby kości są chorzy z cukrzycą (15).
U niewielkiej z reguły grupy pacjentów, z wolną przebudową szkieletu, dochodzi do upośledzenia mineralizacji nowo powstającej tkanki kostnej i rozwoju zmian osteomalacyjnych, najczęściej w wyniku kumulacji glinu w szkielecie. Wtórna nadczynność przytarczyc wydaje się chronić przed negatywnym oddziaływaniem glinu na tkankę kostną, dlatego u pacjentów z wysokim poziomem PTH w surowicy krwi rzadko obserwuje się kliniczne objawy osteopatii glinowej. Badania radiologiczne wykonywane u pacjentów z osteomalacją uwidaczniają niekiedy strefy Looser´a i złamania rzekome, a badaniem scyntygraficznym stwierdza się obniżony wychwyt znacznika.
Mimo istotnych zaburzeń przebudowy tkanki kostnej, u niektórych chorych nawet w okresie dializoterapii nie dochodzi do istotnego obniżenia gęstości mineralnej szkieletu, ocenianej za pomocą badań densytometrycznych. U innych pacjentów ubytek kości dotyczy głównie szkieletu obwodowego. Wykazano, że nadczyność przytarczyc prowadzi przede wszystkim do ścieńczenia i zwiększenia porowatości kości korowej. Zmiany te – wpływające w niewielkim stopniu na gęstość tkanki kostnej - znaczenie ograniczają wytrzymałość mechaniczną szkieletu.
II. Diagnostyka laboratoryjna zaburzeń gospodarki Ca-P-Mg
U pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek stwierdza się zwykle hiperfosfatemię, hipokalcemię i hipermagnezemię
Hiperfosfatemię obserwuje się z reguły dopiero po obniżeniu się GFR poniżej 30-40 ml/min. W tym samym okresie dochodzi do, niewielkiego zwykle, obniżenia poziomu Ca w surowicy krwi.
Hiperkalcemię stwierdza się rzadko, ale w każdym przypadku wymaga ona dokładnej diagnostyki. Hiperkalcemia może być wynikiem podawania zbyt wysokich dawek soli wapnia i aktywnych metabolitów witaminy D, stosowania wapniowych żywic wymiennych i soli wapniowych ketoanalogów aminokwasów egzogennych, a u pacjentów dializowanych następstwem używania dializatu o stężeniu wapnia 1,75 mmol/l. Wzrost stężenia Ca w surowicy krwi może być także objawem chorób nowotworowych oraz schorzeń przebiegających z tworzeniem ziarniniaków (sarkoidoza, gruźlica), w których syntetyzowany jest kalcytriol. Hiperkalcemia jest też objawem tzw. trzeciorzędowej, autonomizującej się nadczynności przytarczyc.
Hipermagnezemia występuje z reguły dopiero w okresie schyłkowej niewydolności nerek, gdy GFR spada poniżej 15 ml/min. Stosowanie płynu dializacyjnego, zawierającego Mg2+ w stężeniu 0,25-0,4 mmol/l, pozwala zwykle na utrzymanie magnezemii w granicach normy. Do znacznej hipermagnezemii może natomiast doprowadzić stosowanie związków magnezu jako środków przeczyszczających lub preparatów wiążących fosforany w świetle jelita.
Stężenie PTH jest podwyższone, niekiedy znacznie, u pacjentów z wtórną nadczynnością przytarczyc natomiast z reguły prawidłowe u chorych z adynamiczną chorobą kości lub osteomalacją. Wykazano, że stężenie 2-4 razy przewyższające normę (tzn. 100-200 pg/ml), odpowiada względnie prawidłowemu obrazowi mikroskopowemu kości (27).
Stężenie glinu w surowicy krwi u osób zdrowych nie przekracza 10 mg/l. U pacjentów z niewydolnością nerek, może być jednak kilkakrotnie wyższe. Przyjmuje się, że dopiero wartości powyżej 50 mg/l sugerują nadmierną kumulację glinu w organizmie. Stężenie glinu w surowicy u pacjentów dializowanych powinno być kontrolowane nie rzadziej niż co 6 miesięcy, mimo że nie odzwierciedla ono precyzyjnie stanu zapasów tkankowych.
III. Leczenie osteodystrofii nerkowej
Profilaktyka i leczenie zaburzeń homeostazy Ca-P-Mg i metabolizmu tkanki kostnej u pacjentów z niewydolnością nerek powinny być ukierunkowane na wyeliminowanie głównych czynników patogenetycznych, prowadzących do rozwoju osteodystrofii nerkowej.
1. Zalecenia dietetyczne
Zawartość fosforu w diecie zależy głównie od ilości spożywanych produktów białkowych i waha się zwykle od 1000 do 1800 mg/dobę. U chorych ze schyłkową niewydolnością nerek należy dążyć do obniżenia spożycia fosforanów do około 800-900 mg/dobę. Wykazano, że niskofosforanowa dieta obniża sekrecję PTH niezależnie od zmian w stężeniach wapnia i 1,25(OH)2D w surowicy krwi (1).
U pacjentów dializowanych standardowy, 4-godzinny zabieg usuwa średnio jedynie około 1000 mg fosforu. Stwierdzono, że dopiero codzienna hemodializa byłaby w stanie zrównoważyć bilans fosforanowy u chorego ze schyłkową niewydolnością nerek (23).
2. Preparaty ograniczające wchłanianie fosforu z przewodu pokarmowego

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Aparicio M. et al.: Nephron, 1993, 63, 122.
2. Argiles A. et al.: Kidney Int., 1993, 43, 630.
3. Brandi L. et al.: Am. J. Nephrol., 1992, 12, 311.
4. Brown A.J. et al.: Endocrinology, 1993, 133, 2719.
5. Brown A.J. et al.: J. Clin. Invest., 1989, 84, 728.
6. Brown A.J. et al.: Ann.Physiol.Soc., 1996, 230, F454.
7. Cournot-Witmer G. et al.: Kidney Int., 1981, 20, 375.
8. Cunningham J.: Nephrol. Dial. Transplant., 1996, 11, S106.
9. Denda M. et al.: Kidney Int., 1996, 50, 34.
10. Finch J.L. et al: J. Am. Soc. Nephrol., 1999, 10, 980.
11. Fukagawa M. et al.: Nephron, 1994, 68, 221.
12. Fukagawa M. et al.: Kidney Int., 1997, 52 (Suppl.62), S60.
13. Fukuda N. et al.: J. Clin. Invest., 1993, 92, 1436.
14. Głowacki J.: Life Sci., 1983, 33, 1019
15. Gogusev J.T. et al.: Kidney Int., 1997, 51, 328.
16. Hergesell O. et al.: Nephrol. Dial. Transplant., 1999, 14, 863.
17. Hurley M.M. et al.: J.Bone Min.Res., 1990, 5, 1127.
18. Kitaoka M. et al.: Nephrology, 1995, 1, 563.
19. Korkor A.B.: N. Engl. J. Med., 1987, 316, 1577.
20. Kumar R.: Physiol. Rev., 1984, 64, 478.
21. Kwan J.T.C. et al.: Nephrol. Dial. Transplant., 1992, 7, 829.
22. Martin K.J. et al.: J. Am. Soc. Nephrol., 1998, 10, 1427.
23. Micsi I. et al.: Kidney Int., 1998, 53, 1399.
24. Miller D.L.: Radiol. Clin. N. Am., 1993, 31, 1051.
25. Moe S.M. et al.: Nephrol. Dial. Transplant., 1998, 13, 1234.
26. Quarles L.D. et al.: Kidney Int., 1994, 45, 1710.
27. Sherrard D.J. et al.: Kidney Int., 1993, 43, 436.
28. Slatopolsky E.A. et al.: Kidney Int., 1999, 55, 299.
29. Spengler K. et al.: Nephrol. Dial. Transplant., 1996, 11, 808.
30. Sundaram M.: Skel. Radiol., 1989, 18, 415.
31. Szabo A. et al.: Kidney Int., 1989, 35, 1049.
32. Takahashi F. et al.: Am. J. Kidney Dis., 1997, 30, 105.
33. Tan A.U.Jr. et al.: Kidney Int., 1997, 51, 317.
34. Wills M.R., Savory J.: Lancet, 1983, 2, 29-34.
35. van Ypersele de Strihou C. et al.: Kidney Int., 1991, 39, 1012.
Postępy Nauk Medycznych 2/2000
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych