Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » 3/2000 » Niedobór hormonu wzrostu u dorosłych
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa
- reklama -
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2000, s. 29-34
Bogdan Marek¹, Dariusz Kajdaniuk¹, Halina Borgiel-Marek², Beata Kos-Kudła¹, Zofia Ostrowska³, Elżbieta Świętochowska³, Barbara Buntner¹, Lucyna Siemińska¹, Piotr Rzytki¹, Helena Łangowska-Adamczyk²
Niedobór hormonu wzrostu u dorosłych
Growth hormone deficiency in adults
¹ Zakład Patofizjologii i Endokrynologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Beata Kos-Kudła
² Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Helena Łangowska-Adamczyk
³ Zakład Biochemii Klinicznej Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
Kurator: prof. dr hab. n. med. Barbara Buntner
Streszczenie
Omówiono rolę hormonu wzrostu (GH) oraz następstwa jego niedoboru u dorosłych (GHD). Przedstawiono zasady rozpoznania i leczenia oraz znaczenie hormonalnej terapii substytucyjnej GH u dorosłych.
Summary
The role growth hormone (GH) and clinical consequences of its deficiency in adults (GHD) are discussed. The principles of the diagnosis and treatment of adults with GHD and significance of GH replacement therapy are presented.
Słowa kluczowe: hormon wzrostu.
Reklama
Hormon wzrostu (GH) wytwarzany jest w somatotropach – komórkach części gruczołowej przysadki mózgowej w ilości ok. 0,5 mg/dobę. U osób zdrowych wydzielany jest do krwi pulsacyjnie, zgodnie z charakterystycznym rytmem dobowym – największa częstość i amplituda pulsów przypada na godziny nocne (77). Sekrecja GH do krwi znajduje się pod kontrolą neurohormonów podwzgórzowych – somatoliberyny (GH-RH) oraz somatostatyny (STS), jak również zależy od zwrotnego działania hamującego ze strony IGF-I. GH krąży we krwi w kompleksach z białkiem wiążącym, które stanowi odszczepiony proteolitycznie pozakomórkowy fragment wątrobowego receptora dla hormonu wzrostu. Główna rola GH polega na stymulacji wzrostu organizmu. Istotne jest również jego działanie anaboliczne, insulinopodobne – na tkankę mięśniową i tłuszczową. W czynności prowzrostowej GH pośredniczy insulinopodobny czynnik wzrostowy – I (IGF-I). GH może również wpływać mitogennie w sposób bezpośredni m.in. na tymocyty, komórki ściany tętnic, linię erytrocytarną komórek szpiku kostnego. Oddziałuje też na metabolizm glukozy – zarówno w sposób insulinopodobny, jak i diabetogennie w zależności od miejsca i czasu działania.
Niedobór hormonu wzrostu (GHD – growth hormone deficiency) w postaci izolowanej lub skojarzony z wielohormonalną niedoczynnością przysadki, jak również jego następstwa w postaci zahamowania wzrostu i dojrzewania kośćca znane są od dawna u dzieci. Bardzo długo panował pogląd, że niedobór tego hormonu pojawiający się dopiero w wieku dorosłym nie odgrywa istotnej roli w regulacji procesów metabolicznych.
W ostatnich latach uzyskano jednak wiele dowodów na to, że u dorosłych z niedoborem GH obserwuje się gorszy stan zdrowia. Retrospektywne badania Rosena i wsp. (82, 88) oraz Bulowa i wsp. (18) wykazały zarówno u kobiet jak i mężczyzn z niedoborem GH krótszy okres przeżycia w stosunku do pozostałej populacji ze względu na większą częstość występowania chorób układu sercowo – naczyniowego u tych chorych.
Zespół ekspertów obradujący w kwietniu 1997 roku na międzynarodowej konferencji w Port Stephens (Australia) zdefiniował zagrożenia związane z GHD u dorosłych oraz określił metody skutecznego leczenia tego niedoboru (25).
Rozpoznanie GHD u dorosłych opiera się na stwierdzeniu większości z charakterystycznych objawów klinicznych. Musi być również potwierdzone zmniejszonym wydzielaniem GH (poniżej 3 ug/l) w teście hipoglikemii poinsulinowej lub innych testach diagnostycznych (m.in. z Argininą, GHRH, L – dopa, Heksareliną, GHRH + Argininą, GHRH + Pyridostigminą) po uprzednim wyrównaniu ewentualnych niedoborów kortyzolu, tyroksyny oraz hormonów gonadowych. U chorych z wielohormonalną niedoczynnością przysadki należy wykonać jeden test, zaś w przypadku izolowanego niedoboru GH – zaleca się wykonanie dwóch testów. Niedobór GH rozpoznany w dzieciństwie wymaga potwierdzenia przy wejściu w wiek dorosły.
Dodatkowym potwierdzeniem jest stwierdzenie obniżonego stężenia IGF-I w osoczu (po wykluczeniu stanów niedożywienia, chorób wątroby, niewyrównanej cukrzycy i niedoczynności tarczycy) oraz obecność zmian w układzie podwzgórzowo-przysadkowym w badaniu przy użyciu magnetycznego rezonansu jądrowego (MRI). Do oznaczeń GH zaleca się stosowanie swoistych metod IRMA, skalibrowanych wobec IRP pochodzenia przysadkowego 80/505 (4, 48, 100, 104).
Chorych z GHD, u których stwierdza się niedobór tego hormonu w wieku dorosłym można podzielić na kilka grup:
– Pacjenci z rozpoznaną chorobą przysadki mózgowej, guzem przysadki lub okolicy okołoprzysadkowej; ponad 90% osób z GHD w wieku dorosłym wywodzi się z grup chorych z guzem przysadki, po operacyjnym leczeniu guza przysadki, po urazach mózgowych lub po radioterapii ok. przysadki (82, 98). Wśród innych przyczyn wymienia się poporodowy udar przysadki, gruźlicę, sarkoidozę, histiocytozę X oraz przyczyny autoimmunologiczne (81).
– Pacjenci z nieprawidłowymi stężeniami różnych hormonów przysadkowych. Sonksen i wsp. (99) stwierdzili izolowany niedobór GH jedynie u ok. 33% badanych przez siebie chorych, natomiast u pozostałych niedobór ten dotyczył przynajmniej dwóch lub więcej hormonów przysadkowych.
– Pacjenci z rozpoznaniem i włączonym leczeniem GHD już w dzieciństwie; diagnoza postawiona we wczesnych latach życia nie jest wystarczająca do rozpoznania GHD w wieku dorosłym, jednak prawdopodobieństwo utrzymania się tego niedoboru po uzyskaniu dojrzałości jest bardzo wysokie (15).
Objawy niedoboru GH u dorosłych
Wg Cueno i wsp. (31) oraz innych autorów (24) do najistotniejszych objawów subiektywnych u chorych z GHD należą:
Zmniejszenie poczucia dobrostanu psychicznego przez:
– obniżenie energii i witalności,
– obniżenie poczucia stanu zdrowia,
– zaburzenia samokontroli,
– zaburzenia reakcji emocjonalnych,
– stany depresji psychicznej,
– poczucie lęku,
– izolacja od otoczenia,
Zwiększenie otyłości brzusznej,
Zmniejszenie zdolności do wysiłków fizycznych i odporności psychicznej,
Zmniejszenie grubości i wysuszenie skóry.
Do najistotniejszych objawów przedmiotowych zaś należą:
– otyłość trzewna (wzrost wymiaru pas-biodro),
– scieńczenie i wysuszenie skóry (przeświecanie naczyń powierzchownych),
– zaburzenie prawidłowego składu ciała (zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej przy jednoczesnym obniżeniu masy tkanki beztłuszczowej i wody pozakomórkowej),
– nasilenie obecności czynników ryzyka choroby wieńcowej (hiperlipidemia, zaburzenia fibrynolizy),
– obniżenie gęstości mineralnej kości,
– zaburzenia funkcji nerek,
– zwiększenie oporności insulinowej,
– zmniejszenie wydolności wysiłkowej,
– zaburzenia natury psychologicznej,
Niedobór GH a skład ciała
GH w sposób istotny wpływa na budowę, proporcje i skład tkanek organizmu. U osób dorosłych wykazujących niedobór tego hormonu zwraca się uwagę przede wszystkim na zwiększoną masę tkanki tłuszczowej (głównie tłuszczu trzewnego) oraz zmniejszenie tzw. beztłuszczowej masy ciała (fat – free mass – FFM) (85). Zmiany w składzie ciała mogą zatem prowadzić do obniżenia wydolności wysiłkowej, pogorszenia samopoczucia, jak również są istotnym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia.
Obecnie panuje pogląd, że zastępcza terapia GH prowadzi do korzystnych zmian w zakresie składu ciała. Najczęściej opisywane jej rezultaty to obniżenie masy tkanki tłuszczowej, szczególnie tłuszczu trzewnego, zwiększenie się beztłuszczowej masy ciała oraz całkowitej ilości wody w ustroju (total body water – TBW), bardziej proporcjonalny rozkład tłuszczu w organizmie (ubytek tłuszczu w ok. brzucha) (8, 33, 58, 109). M.in. badania Mardha i wsp. (67) wykazały zwiększenie FFM oraz obniżenie masy tkanki tłuszczowej średnio o kilka kilogramów po 12-miesięcznej terapii GH. Długoterminowa analiza następstw podawania GH wykazuje, że zmiany w zakresie tkanki tłuszczowej oraz FFM pojawiają się w czasie pierwszych 6 miesięcy terapii zastępczej i utrzymują się w czasie dalszego leczenia (7, 33, 58, 62). Niektórzy autorzy zauważyli niewielki wzrost masy tkanki tłuszczowej po dłuższym okresie stosowania hormonu wzrostu w stosunku do okresu pierwszych 6 miesięcy, jednak jej całkowita masa była nadal istotnie niższa po 2 i 3 latach leczenia w stosunku do wartości wyjściowych (58, 62). Na ogół w trakcie substytucji GH średnia masa ciała nie odbiegała w sposób istotny od masy ciała przed leczeniem, ponieważ wzrostowi beztłuszczowej masy ciała towarzyszyło obniżenie masy tkanki tłuszczowej (33, 58). Wydaje się, że zwiększenie FFM w czasie terapii zastępczej GH jest wynikiem zwiększenia objętości wody pozakomórkowej (extracellular water – ECW) oraz zwiększenia całkowitej masy komórkowej, włączając w to masę mięśni. Badania Mollera i wsp. (73) wykazały normalizację objętości wody pozakomórkowej już po miesiącu terapii. Janssen i wsp. (51) mierząc objętość ECW i TBW przy użyciu techniki dilucji i impedancji bioelektrycznej stwierdzili znaczące obniżenie obu tych parametrów u chorych z GHD i istotny ich wzrost po 4 tygodniach terapii GH. Prawidłowe wartości pomiarów utrzymywały się również po roku leczenia.
GH wpływa na skład ciała przede wszystkim dzięki działaniu wzmagającemu lipolizę oraz syntezę białek, istotna wydaje się tu również czynność antynatriuretyczna. Hormon wzrostu wykazuje zarówno bezpośrednie jak i pośrednie – poprzez zwiększenie wrażliwości na inne hormony np. adrenalinę czy testosteron – działanie lipolityczne (36). Większość danych wskazuje, że ta czynność odgrywa decydującą rolę w redukcji tkanki tłuszczowej podczas terapii zastępczej GH. Innym ważnym efektem działania GH jest zwiększenie syntezy białek. Dostępne dane wskazują, że znamienny wzrost całkowitego azotu ustrojowego obserwowany jest już w okresie pierwszych 2 do 6 miesięcy podawania GH (86, 89).
Od dawna wiadomo, że hormon wzrostu powoduje retencję sodu w organizmie (110), jednak mechanizm poprzez który przywracana jest równowaga płynowa ustroju nie jest w pełni poznany. Bierze się pod uwagę zarówno bezpośredni jak i pośredni wpływ GH na nerkową reabsorpcję sodu poprzez układ RAA (13, 51).
Niedobór GH a czynność mięśni i wydolność wysiłkowa organizmu
U osób z GHD obserwuje się wyraźne zmniejszenie zdolności do wykonywania wysiłków fizycznych, zmniejszenie maksymalnego poboru tlenu przez mięśnie szkieletowe jak również współistniejące upośledzenie czynności układu krążenia (30, 32, 60). Jedna z teorii zakłada, iż obniżona zdolność do utraty ciepła jest charakterystyczna dla chorych z GHD (wykazują upośledzoną zdolność do pocenia się) również przyczynia się do zmniejszenia ich wydolności wysiłkowej (66, 78).
Większość doniesień wskazuje, iż terapia zastępcza GH prowadzi do zwiększenia zdolności do wykonywania wysiłków fizycznych (29, 61, 109). Istnieją jednak publikacje, w których takiego faktu nie potwierdzono (9, 21). Stwierdzono natomiast bez wątpienia zwiększenie masy mięśni szkieletowych oraz ich siły (8, 60, 95) w następstwie stosowania GH. Terapia ta spowodowała również większe wykorzystanie tlenu przez mięśnie szkieletowe (29). W badaniach obejmujących okres ponad 3 lat Jorgensen i wsp. (62) stwierdzili, że zdolność do wykonania wysiłku fizycznego mięśnia czworogłowego uda uległa normalizacji po ok. 16 miesiącach terapii i pozostawała prawidłowa przez dalsze 22 miesiące. Z kolei w badaniu 2-letnim Johansson i wsp. (59) wykazali wzrost siły zginaczy i prostowników kolana po zastosowaniu terapii zastępczej GH, natomiast siła uchwytu dłoni znacznie obniżona przed rozpoczęciem leczenia nie uległa zmianie. Pomimo rozbieżnych wyników badań duże znaczenie ma fakt, że obiektywna poprawa w wykonywaniu wysiłku fizycznego stwierdzana u części badanych jest na ogół zgodna z opiniami pacjentów poddanych substytucyjnej terapii GH, według których mogą oni podejmować aktywność fizyczną z dużo większą łatwością niż poprzednio (29).
Niedobór GH a układ krążenia
Na podstawie wieloletnich badań określono istotne miejsce GH w utrzymywaniu prawidłowej czynności układu sercowo-naczyniowego. U osób dorosłych z GHD wykazano częstsze oraz w większym nasileniu występowanie czynników ryzyka choroby wieńcowej – głównie zaburzeń w zakresie stężeń we krwi lipidów i lipoprotein oraz obniżenie aktywności fibrynolitycznej osocza. M.in. badania Rosena i wsp. (84), Angelina i wsp. (5) oraz Wolthersa i wsp. (108) wskazują na istotne zwiększenie stężeń we krwi cholesterolu całkowitego, frakcji LDL cholesterolu, trójglicerydów oraz apolipoproteiny B i jednoczesne obniżenie stężenia frakcji HDL cholesterolu u osób, u których stwierdzono GHD. Istnieją jednak pojedyncze doniesienia nie potwierdzające obecności ww. zaburzeń w zakresie stężeń lipidów u tych chorych (12). Zwiększenie stężenia cząsteczek frakcji LDL-cholesterolu wynika najprawdopodobniej z obniżonego ich klirensu z krwi obwodowej jak również ze zwiększonej produkcji cząsteczek prekursorowych – frakcji VLDL-cholesterolu (34).
Istnieją doniesienia wskazujące również na istotnie wyższą aktywność inhibitora aktywatora plazminogenu (PAI) oraz wyższe stężenie fibrynogenu we krwi chorych z GHD w porównaniu do osób zdrowych (52). Wyniki tych badań wskazują na obniżenie aktywności fibrynolitycznej osocza i wzrost ryzyka powstawania zakrzepów wewnątrznaczyniowych, przy czym nie stwierdzono różnicy pomiędzy grupą chorych z izolowanym GH a chorymi z wielohormonalną niedoczynnością przysadki mózgowej.
Wewnątrznaczyniowe badania ultrasonograficzne wykazały, że chorzy z niedoczynnością przysadki, w tym również GHD (zwłaszcza stwierdzanym od dzieciństwa) wykazują obecność znacząco większej zarówno ilości jak i grubości blaszek miażdżycowych w tętnicy udowej i szyjnej wspólnej w stosunku do osób zdrowych (22, 68, 69, 79).
GHD u dorosłych współistnieje często z patologią w zakresie czynności serca, przy czym zaburzenia kardiologiczne są tym wyraźniejsze im wcześniej niedobór GH wystąpił (91, 103). Stwierdzono m.in. zmniejszenie grubości ścian serca (72, 91), pojemności minutowej (3), częstsze występowanie niewydolności krążenia (42) oraz zwiększenie obwodowego oporu naczyniowego (16) w porównaniu do zdrowej populacji. Wzrost obwodowego oporu naczyniowego oraz zmniejszenie rzutu serca mogą być następstwem szeregu czynników, włączając w to upośledzenie wytwarzania tlenku azotu (NO) w śródbłonku naczyń oraz nadmierną aktywność układu współczulnego (16). Badania in vitro prowadzone przez Tsuhakarę i wsp. (102) potwierdzają zależność między wytwarzaniem śródbłonkowego NO a obecnością IGF-I, który jest pośrednikiem działania GH.
Wykazano, że stosowanie terapii zastępczej u chorych z niedoborem GH przynosi istotne korzyści dotyczące zarówno budowy mięśnia sercowego i jego czynności, jak również czynników ryzyka choroby wieńcowej. Liczne badania (3, 21, 28, 35) wskazują na zwiększenie kurczliwości mięśniówki serca, a co za tym idzie poprawę objętości wyrzutowej oraz frakcji wyrzutowej serca, zwiększenie pojemności minutowej oraz późnorozkurczowej objętości lewej komory. Istnieją doniesienia (27, 45) dokumentujące przypadki bardzo wyraźnej poprawy stanu klinicznego chorych ze skrajną niewydolnością krążenia po zastosowaniu terapii zastępczej GH. U chorych tych stwierdzono GHD z początkiem w okresie dzieciństwa i cieżką niewydolność krążenia nie poddającą się klasycznym sposobom leczenia.
Najczęstszym rezultatem zastosowania terapii zastępczej GH była częściowa lub całkowita normalizacja stężenia lipidów i lipoprotein osocza. Szereg doniesień wskazuje na istotne zmniejszenie stężenia cholesterolu całkowitego, frakcji LDL, apolipoproteiny B i kwasu mewalonowego oraz zwiększenie stężenia frakcji HDL i apolipoproteiny E w okresie od 6 tygodni do 6 miesięcy od rozpoczęcia kuracji (2, 33, 41, 90).
Badania długoterminowe – prowadzone przez kilka lat – potwierdzają utrzymanie się korzystnych zmian w zakresie składu lipidowego krwi przez cały czas trwania terapii zastępczej (10, 53, 54, 58). Jak wykazują badania niektórych autorów, stosowanie GH może prowadzić w niektórych przypadkach do zwiększenia stężenia lipoproteiny A (41, 75), która zwiększa ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej. W części doniesień nie wykazano jednak takiego związku (47,90). Podkreśla się fakt, iż pozytywny wpływ GH na profil lipidowy osocza, a zwłaszcza na stężenie frakcji LDL cholesterolu stanowi przeciwwagę do ryzyka skojarzonego ze wzrostem stężenia lipoproteiny A we krwi (74).
Utrzymywanie przez organizm równowagi w zakresie parametrów związanych z krzepliwością krwi również ma istotne znaczenie dla ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej.
Badania Johanssona i wsp. (57) wykazały obniżenie stężenia we krwi zarówno fibrynogenu jak i inhibitora aktywatora plazminogenu (PAI) w następstwie substytucyjnego podawania GH, a co za tym idzie zmniejszone ryzyko tworzenia zakrzepów śródnaczyniowych.
Niektórzy badacze odnotowali też w tej grupie chorych zmniejszenie naczyniowego oporu obwodowego i obniżenie rozkurczowego ciśnienia krwi (21, 33, 58). Mechanizm, przez który GH wpływa na opór naczyniowy może być związany z pośredniczącym działaniem IGF-I oraz zwiększeniem produkcji tlenku azotu w śródbłonku (16, 71).
Niedobór GH a kości
Oprócz wpływu na wzrost kości na długość hormon wzrostu warunkuje właściwy skład oraz gęstość mineralną kości. Liczne badania wykazały obniżoną gęstość mineralną kości (bone mineral density – BMD) u ludzi dorosłych wykazujących niedobór GH (6, 11, 23, 49, 88). Niektórzy badacze takich zmian nie wykazali, jednak przedmiotem ich badań byli chorzy, u których początek GHD miał miejsce w okresie dorosłości (63, 101). Wydaje się więc, że dla oceny wpływu niedoboru GH na skład kośćca istotne jest precyzyjne określenie w jakim okresie życia niedobór GH został zapoczątkowany. Wielokrotnie wykazywano, że niewyrównanie GHD w okresie dzieciństwa prowadzi do istotnego zmniejszenia BMD w okresie dorosłym (6, 11, 92). Obecnie panuje pogląd, iż obniżona BMD stwierdzana u dorosłych z początkiem GHD w okresie dzieciństwa jest raczej wynikiem obniżonej mineralizacji kości w okresie dzieciństwa niż przedwczesnej demineralizacji w wieku dojrzałym. Shalet (97) sugeruje, że wystąpienie GHD u ludzi dorosłych w okresie pierwszych 10 lat po zakończeniu procesu wzrostu kości na długość ma bardziej niekorzystny wpływ na skład i gęstość mineralną kości niż zapoczątkowanie GHD w wieku późniejszym. Rosen i wsp. (83, 88) stwierdzili u dorosłych z początkiem GHD w okresie dojrzałym większą częstość złamań kości w porównaniu do grupy kontrolnej co wskazuje, iż redukcja BMD jaką stwierdza się u tych chorych ma jednak istotne znaczenie kliniczne. Na podstawie oceny parametrów obrotu kostnego oraz oceny mineralizacji kości w badaniach densytometrycznych stwierdzono, że terapia GH ma istotny wpływ na stan układu kostnego. Szereg badań wskazuje na istotny wzrost stężeń zarówno markerów resorpcji kości (hydroksyprolina, pirydynolina, deoxypirydynolina w moczu, karboksyterminalny telopeptyd t. I w surowicy krwi) jak i kościotworzenia (fosfataza alkaliczna, osteokalcyna, karboksyterminalny propeptyd prokolagenu t. I w surowicy krwi) w następstwie podawania GH (9, 43, 46, 56, 94, 96). Wpływ GH na masę kostną jest dwufazowy. W początkowym okresie dochodzi do obniżenia BMD, jednak w trakcie długotrwałego podawania GH ostatecznie gęstość mineralna kości ulega istotnemu zwiększeniu (7, 38, 56, 86). Obniżenie BMD w początkowym okresie terapii substytucyjnej GH jest najpewniej związane z nasileniem procesów obrotu kostnego i resorpcji kości na początku terapii (17). Ostateczny korzystny wpływ GH na gęstość mineralną kości jest wynikiem przewagi procesów kościotworzenia nad procesami resorpcji w trakcie długotrwałej terapii. Większość autorów opisuje istotne zwiększenie BMD w stosunku do wartości wyjściowych w okresie 12-24 miesięcy terapii (7, 56, 105). Badania Johannssona i wsp. (56) wykazały, że korzystne zmiany BMD były szczególnie wyraźne u chorych z niskimi początkowymi wartościami tego parametru. Baum i wsp. (7) w 18-miesięcznym badaniu nie zanotowali opisywanego przez większość autorów początkowego obniżenia BMD przypisując to dość niskim dawkom podawanego GH. Degerblad (38) oraz O?Holloran i wsp. (76) sugerują większy wpływ terapii GH na kość beleczkową w stosunku do jej części korowej. Uzyskali oni znaczniejszy oraz szybszy przyrost BMD w częściach kości długich i w kręgach zawierających w przewadze kość beleczkową. Przeciwne wyniki prezentują Bravenboer i wsp. (17), którzy po 12-miesięcznej terapii GH uzyskali istotne zwiększenie grubości kości korowej przy braku zmian w obrębie kości beleczkowej. Obecnie sądzi się, iż długotrwała substytucja GH będzie prowadziła do zmniejszenia złamań wśród grupy chorych z GHD, jednak ostateczne wnioski wymagają długoterminowych badań na dużych grupach pacjentów.
Niedobór GH a jakość życia
W ostatnich latach do oceny dobrostanu socjalnego i psychofizycznego pacjentów coraz częściej używany jest termin jakości życia. Uwzględnia on wpływ choroby oraz podjętego leczenia na stan psychiczny chorego. Określa się go przy pomocy różnych kwestionariuszy psychologicznych np. NHP – Notthingham Health Profile, PGWG – Psychological General Well – Being Index czy LES – Life Events Schedule opisujących kilkadziesiąt szczegółów życia chorego (33, 106, 107). U osób z niedoborem GH stwierdzano generalnie obniżenie się poczucia dobrostanu psychofizycznego (37, 87, 93). Często obserwuje się zaburzenia emocjonalne prowadzące do znacznej izolacji społecznej, skłonność do depresji, zmniejszenie zainteresowań, niski poziom samooceny (70, 87), częściej w tej grupie chorych odnotowuje się zaburzenia psychotyczne (80). Burman i wsp. (19) stwierdzili dodatnią korelację pomiędzy nasileniem niekorzystnych objawów psychologicznych a długością trwania GHD.
Większość doniesień opartych na wieloośrodkowych badaniach z użyciem podwójnie ślepej próby wykazuje istotną poprawę poczucia dobrostanu psychofizycznego, ograniczenie izolacji społecznej, wzrost energii życiowej w następstwie stosowanej terapii zastępczej GH (1, 6, 8, 33, 67, 70, 107). Nie wszyscy jednak autorzy potwierdzają dobroczynny wpływ terapii GH na stan psychiczny chorych (7, 39, 44). Mechanizmy, na drodze których uzyskano korzystne rezultaty leczenia w tym zakresie nie są do końca poznane. GH wpływa na poprawę dobrostanu psychofizycznego częściowo poprzez normalizację składu ciała, zmniejszenie otyłości, zwiększenie siły mięśni szkieletowych i poprawę wydolności fizycznej, poprawę czynności układów krążenia i oddechowego. Przypuszcza się jednak, iż duże znaczenie ma bezpośredni wpływ GH na struktury ośrodkowego układu nerwowego. Stwierdzono, że receptory GH i IGF-I obecne są w przysadce mózgowej, hipokampie – strukturze odpowiedzialnej m.in. za funkcje zapamiętywania, w splocie naczyniówkowym, w móżdżku, we wzgórzu (64). Badania na zwierzętach wykazały, że GH wpływa na tkankę mózgową wywołując proliferację neuronów i komórek glejowych, stymuluje mielinizację i syntezę RNA oraz zmienia w określonych obszarach mózgu metabolizm dopaminy i noradrenaliny. IGF-I z kolei nasila wzrost dendrytów, różnicowanie neuronów i transport glukozy (55). GH obecny w mózgu jest nie tylko produkowany lokalnie, ale przechodzi też przez barierę krew – płyn mózgowo-rdzeniowy (55). Stężenie GH w płynie mózgowo-rdzeniowym jest dziesięciokrotnie większe u dorosłych z GHD poddanych terapii substytucyjnej GH niż w grupie osób z GHD otrzymującej placebo. Terapia ta prowadzi też do 50% przyrostu stężenia IGF-I w płynie mózgowo-rdzeniowym (65). GH modyfikuje też funkcje neuroprzekaźników. U chorych otrzymujących ten hormon zanotowano m.in. obniżone stężenie kwasu homowanilinowego – metabolitu dopaminy oraz VIPu, jak również podwyższone stężenie beta--endorfiny w płynie mózgowo-rdzeniowym (20, 55). Badania z użyciem emisyjnej tomografii pozytronowej sugerują, że GH może wpływać pobudzająco na metabolizm i aktywność większości obszarów mózgu (26).
Niedobór GH – leczenie
Wszyscy pacjenci z potwierdzonym rozpoznaniem ciężkiego niedoboru hormonu wzrostu wymagają leczenia substytucyjnego prowadzonego przez całe życie. Jego celem jest ograniczenie lub zniwelowanie objawów klinicznych związanych z omawianym zaburzeniem. Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania GH u osób dorosłych są nieliczne. Są to: choroba nowotworowa (w szczególności rak sutka i gruczołu krokowego), nadciśnienie śródczaszkowe, retinopatia proliferacyjna oraz II i III trymestr ciąży. Zaleca się rozpoczynanie leczenia od małych dawek (0,15-0,3 mg/dzień), które należy co miesiąc zwiększać. Lek podaje się podskórnie, codziennie przed snem. Dawka hormonu powinna być dobrana w ten sposób, aby stężenia kontrolnie oznaczanego IGF-I (początkowo co 1-2 miesiące, później co 6-12 miesięcy) znajdowały się w granicach normy. Kontrola leczenia powinna polegać również na okresowym badaniu fizykalnym, pomiarze stężenia glukozy i lipidów osocza, ocenie składu masy ciała metodą dwuenergetycznej absorpcjometrii lub bioimpedancji elektrycznej co 6 miesięcy i gęstości mineralnej kości co 12 miesięcy (100). Mimo braku dowodów na to, że terapia GH zwiększa częstość nawrotów choroby nowotworowej czy też indukuje proces nowotworowy, chorzy z wywiadem onkologicznym powinni być podczas substytucji szczególnie wnikliwie monitorowani. Również u osób starszych należy starannie monitorować leczenie z uwzględnieniem wysokości dawki i uzyskiwanych efektów terapeutycznych.
Na ogół terapia GH jest dobrze tolerowana przez chorych a efekty uboczne przy rozpoczynaniu leczenia od małych dawek występują rzadko lub z niewielkim nasileniem (14, 50, 59). Do najczęściej występujących objawów ubocznych należą obrzęki ze względu na retencję płynów oraz bóle stawowe i mięśniowe. Objawy te, jeżeli występują, są na ogół przemijające i ustępują samoistnie lub po redukcji dawki GH (33, 67). Do rzadko wymienianych objawów ubocznych należą zespół cieśni nadgarstka, parestezje, bóle głowy, nudności (67). Na ogół większość objawów ubocznych występuje w pierwszych 3 miesiącach terapii, później odsetek pacjentów, u których są one stwierdzane maleje (33, 67).
Badania KIMS, prowadzone od 1988 roku w wielu ośrodkach klinicznych udowodniły korzystny wpływ substytucyjnego leczenia GH na skład ciała, zaburzenia biochemiczne oraz jakość życia chorych z nabytym niedoborem hormonu wzrostu. Na podstawie przeprowadzonych dotąd analiz stwierdzono, że uzupełnienie niedoboru GH u dorosłych może odgrywać istotną rolę w przeciwdziałaniu postępowi procesu starzenia, miażdżycy i osteoporozy, głównym jednak czynnikiem ograniczającym możliwości terapii we wszystkich przypadkach są wysokie ekonomiczne koszty takiego postępowania.
Reklama
Piśmiennictwo
1. Almqvist O. et al.: Psychoneuroendocrinology, 1986, 11, 347.
2. Al.-Shoumer K.A.S. et al.: Clin Endocrinol., 1998, 48, 795.
3. Amato G. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1993, 77, 1671.
4. Andersen M. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997, 82, 3513.
5. Angelin B., Rudling M.: Curr. Opin. Lipid, 1994, 5, 160.
6. Attanasio A.F. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997, 82, 82.
7. Baum H.B.A. et al.: Ann. Intern. Med., 1996, 125, 883.
8. Bengtsson B.A. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1993, 76, 309.
9. Beshyah S.A. et al.: Clin. Endocrinol. (Oxf), 1994, 40, 383.
10. Beshyah S.A. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1995, 80, 356.
11. de Boer H. et al.: J. Bone Miner. Res., 1994, 9, 1319.
12. de Boer H. et al.: Metabolism, 1994, 43, 199.
13. de Boer H. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1995, 80, 2069.
14. de Boer H. et al.: Horm. Res., 1997, 48 (Suppl. 5), 21.
15. de Boer H., van der Veen E.A.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997, 82, 2032.
16. Boger R.H. et al.: J. Clin. Invest., 1996, 98, 2706.
17. Bravenboer N. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997, 82, 1818.
18. Bulow B. et al.: Clin. Endocrinol (Oxf), 1997, 82, 1818.
19. Burman P. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1995, 80, 3585.
20. Burman P. et al.: Clin. Endocrinol., 1996, 44, 319.
21. Caidahl K., Eden S., Bengtsson B.A.: Clin. Endocrinol. (Oxf), 1994, 40, 393. 22.Capaldo B. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997, 82, 1378.
23. Carrascosa A. et al.:Paediatric osteology. New developments in diagnostics and therapy. 1996, Amsterdam, Elsevier, 93.
24. Carroll P.V. et al.: J. Clin. Endocrinol. Matab., 1998, 83, 382.
25. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with growth hormone deficiency: summary statement of the growth hormone research society workshop on adult growth hormone deficiency.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1998, 2, 379.
26. Cranston I. Et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997, 4 (Suppl. B), 99.
27. Cuneo R.C. et al.: Lancet, 1989, I, 838.
28. Cuneo R.C. et al.:Clin.Sci., 1991, 81, 587.
29. Cuneo R.C. et al.: J. Appl. Physiol., 1991, 70, 695.
30. Cuneo R.C. et al.: J.Appl. Physiol., 1991, 70, 688.
31. Cuneo R.C.: Clin. Endocrinol. (Oxf), 1992, 37, 387.
32. Cuneo R.C. et al.: Horm. Res., 1992, 37, 23.
33. Cuneo R.C. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1998, 83, 107.
34. Cummings M.H.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997, 82, 2010.
35. Cuocolo A. et al.: Eur. J. Nucl. Med., 1996, 23, 390.
36. Dawidson M.B.: Endocr. Rev., 1987, 8, 115.
37. Dean H.J. et al.: Am. J. Dis. Child, 1985, 139, 1105.
38. Degerblad M. et al.: Acta Endocrinol., 1992, 126, 387.
39. Deijen J.B., van der Veen E.A.: Psychoneuroendocrinology, 1998, 23, 45.
40. Doerga M.E. et al.: Endocrinol. Metab., 1994, 1 (Suppl.), 5.
41. Eden S. et al.: Arterioscler. Thromb., 1993, 13, 296.
42. Fazio S. et al.: Eur. Heart J., 1997, 18, 340.
43. Finkestedt G. et al.: Eur. J. Endocrinol., 1997, 136, 282.
44. Florkowski C.M. et al.: Psychoneuroendocrinology, 1998, 23, 57.
45. Frustaci A. et al.:Am. J. Clin. Pathol., 1992, 97, 503.
46. Hansen T.B. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1996, 81, 3352.
47. Hassan H.M.S. et al.: Acta Paediatr, 1996, 85, 899.
48. Hoffman D.M. et al.: Lancet, 1994, 343, 1064.
49. Holmes S.J. et al.: Clin. Endocrinol. Metab., 1994, 78, 669.
50. Janssen Y.J.H. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997, 82, 129.
51. Janssen Y.J.H. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 197, 82, 3349.
52. Johansson J.O. et al.: Arterioscler. Thromb., 1994, 14, 434.
53. Johansson J.O. et al.: Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 1995, 15, 2142.
54. Johansson J.O. et al.: Metabolism, 1995, 44, 1126.
55. Johansson J.O. et al.: Neuroendocrinology, 1995, 61, 57.
56. Johansson J.O. et al.: J.Clin. Endocrinol. Metab., 1996, 81, 1575.
57. Johansson J.O. et al.: Thromb. Haemost., 1996, 76, 422.
58. Johansson J.O. et al.: Endocrinol. Metab., 1996, 3 (Suppl. A), 3.
59. Johansson J.O. et al.: Clin. Endocrinol. (Oxf), 1997, 47, 571.
60. Johansson J.O. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997, 82, 2877.
61. Jorgensen J.O. et al.: Lancet, 1989, i, 1221.
62 Jorgensen J.O.L. et al.: Eur. J. Endocrinol., 1994, 130, 224.
63. Kaji H. et al.: Endocrinol. Metab., 1997, 4, 163.
64. Lai Z. et al.: Brain Res., 1991, 56, 225.
65. Lopez-Fernandez J. et al.: Endocrinology, 1996, 137, 4384.
66. Main K. et al.: Scan. J. Clin. Lab. Invest., 1991, 51, 475.
67. Mardh D. et al.: Endocrinol Metab., 1994, 1 (Suppl. A), 43.
68. Markussis V. et al.: Lancet 1992, 340, 1188.
69. Markussis V. et al.: Eur. J. Endocrinol., 1997, 136, 157.
70. Mc Gauley G.A.: Acta Pediatr. Scand. (Suppl.), 1989, 356, 70.
71. Mc Grath S., Morris M., Boulox P.M.: Growth Hormone and IGF Research, 1999, 9, 9.
72. Merola B. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1993, 77, 1658.
73 Moller J. et al.: Clin. Endocrinol. (Oxf), 1996, 44, 533.
74. Mooser V., Hobbs H.H.: Eur. J. Endocrinol., 1997, 137, 450.
75. Nolte W. et al.: Eur J. Endocrinol., 1997, 137, 459.
76. O?Halloran D.J. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1993, 76, 1344.
77. Pawlikowski M.: Leczenie hormonami i pochodnymi hormonów, PZWL, 1996.
78. Pedersen S.A. et al.: Lancet, 1989, ii, 689.
79. Pfeifer M., Verhovec R., Zizek B.: Growth Hormone and IGF Research, 1999, 9, 25.
80. Rikken B. et al.: Clin. Endocrinol. (Oxf), 1995, 43, 205.
81. Romer T.E.: Endokrynologia Kliniczna, Springer PWN, 1998.
82. Rosen T., Bengtsson B.A.: Lancet, 1990, 336, 285.
83. Rosen T. et al.: Acta Endocrinol., 1993, 129, 201.
84. Rosen T. et al.: Acta Endocrinol., 1993, 129, 195.
85. Rosen T. et al.: Clin. Endocrinol., 1993, 38, 63.
86. Rosen T. et al.: Endocrinol. Metab., 1994, 1, 55.
87. Rosen T. et al.: Clin. Endocrinol., 1994, 40, 111.
88. Rosen T. et al.: Eur. J. Endocrinol., 1997, 137, 240.
89. Russel-Jones D.L. et al.: Acta Endocrinol., 1993, 128 (Suppl. 2), 44.
90. Russel-Jones D.L. et al.: Endocrinol. Metab., 1994, 1 (Suppl), 13.
91. Sacca L., Cittadini A., Fazio S.: Endocr. Rev., 1994, 15, 555.
92. Saggese G. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1996, 82, 3077.
93. Sartorio A. et al.: J. Endocrinol. Invest., 1990, 13, 593.
94. Sartorio A. et al.: J. Endocrinol. Invest., 1993, 16, 893.
95. Sartorio A. et al.: Eur. J. Endocrinol., 1995, 132, 37.
96. Schlemmer A. et al.: Clin. Endocrinol. (Oxf), 1991, 35, 471.
97. Shalet S.M.: Endocrinol. Metab., 1997, 4, 153.
98. Sonksen P.H.: Horm. Res., 1990, 33, (Suppl. 4), 45.
99. Sonksen P.H., Weissberger A.W., Verikiou K.: Diagnosis growth hormone deficiency in adults, New York, Springer-Verlag, 1995.
100. Tekst Konferencji Uzgodnień dotyczącej rozpoznania i leczenia niedoboru hormonu wzrostu u dorosłych, Szczecin, 1998.
101. Toogood A.A. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997, 82, 1462.
102. Tsuhakara H. et al.: Kidney Int., 1994, 45, 598.
103. Valcavi R. et al.: J. Clin. Endocrinol. Metab., 1995, 80, 659.
104. Valetto M.R. et al.: Eur. J. Endocrinol., 1996, 135, 568.
105. Vandeweghe M. et al.: Clin. Endocrinol. (Oxf), 1993, 39, 409.
106. Verhelst J. et al.: Clin. Endocrinol. (Oxf), 1997, 47, 485.
107. Wiren L. et al.: Clin. Endocrinol., 1998, 48, 613.
108. Wolthers T. et al.: Metabolism, 1996, 45, 1016.
109. Whitehead H.M.: Clin. Endocrinol.. (Oxf), 1992, 36, 45.
110. Whitney J.E. et al.: Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1952, 79, 584.
Postępy Nauk Medycznych 3/2000
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2017 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies