Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2000, s. 61-69
Irena Dorota Karwat¹, Andrzej Skwarcz²
Rehabilitacja medyczna – jej cele, założenia i znaczenie praktyczne
Medical rehabilitation – aims, principles and practical importance
¹Zakład Medycyny Rodzinnej i Zdrowia Publicznego Instytutu Medycyny Wsi w Lublinie Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Maciej Latalski
²Klinika Rehabilitacji Akademii Medycznej w Lublinie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Skwarcz
Streszczenie
Rehabilitacja medyczna rozpoczyna się w czasie rozpoznania choroby i konstrukcji planu leczenia. Ma ona na celu jak najszybsze i skuteczne osiągnięcie wydolności psychofizjologicznej w zakresie możliwym w aktualnej sytuacji osoby chorej. Rehabilitacja medyczna jest ściśle związana z jednej strony z metodami leczenia, a z drugiej z rehabilitacją społeczną i psychologiczną. Szerokie wdrażanie i stosowanie rehabilitacji medycznej daje wymierne korzyści w postaci skracania czasu leczenia i powrotu osoby chorej lub niepełnosprawnej do możliwie wysokiej sprawności fizycznej i psychicznej. Osiąganie takiego stanu następuje w kolejności odzyskiwania i utrzymania sprawności samoobsługowej, co z kolei umożliwia poszerzenie zakresu integracji w rodzinie i w społeczeństwie.
Z naciskiem należy podkreślić, że rehabilitacja medyczna a także społeczna i psychologiczna mają charakter specyficzny, indywidualny, ściśle zależny od aktualnej sytuacji osoby chorej, wobec czego trudno jest tutaj stosować szczegółowe schematy. Szeroko zakrojone analizy literatury oraz badania własne dużej populacji osób niepełnosprawnych, utwierdzają nas w przekonaniu o konieczności ścisłego zespalania od początku leczenia, rehabilitacji medycznej i równocześnie rehabilitacji społecznej oraz psychologicznej.
Pomijanie systemu równoległego stosowania metod leczniczych i rehabilitacyjnych, a szczególnie rehabilitacji społecznej i psychologicznej, znacznie obniża lub nierzadko eliminuje korzystne wyniki leczenia chorego. W środowisku życia, u osób tych często dochodzi do niepełnosprawności wtórnej.
Summary
Medical rehabilitation begins when the diagnosis is made the treatment planned. It is aimed at obtaining, in the shortest time possible, the most effective psycho-physiologic efficiency available in the current situation of the patient. Medical rehabilitation is closely connected, on one hand, with the methods of treatment, an on the other with social and psychological rehabilitation. Wide implementation and application of medical rehabilitation results in the reduction of the time of treatment and the patient or disabled person regaining high physical and psychological efficiency. This state is obtained in the course of regaining and maintaining of self-service skills, consequently increasing the scope of integration within the family and society.
It should be strongly stressed that medical, as well as social and psychological rehabilitation is of specific individual character, which depends on the current situation of patient; the application of detailed schemes is therefore difficult. Extensive analyses of literature and own studies conducted on a large population of the disabled confirm that it is necessary from the very beginning of treatment to combine the medical, social and psychological rehabilitation. The negligence of the simultaneous application of therapeutic and rehabilitation methods, social and psychological rehabilitation, considerably decreases or often eliminates the advantageous results of treatment. In the life environment these people frequently experience secondary disability.
Słowa kluczowe: rehabilitacja medyczna.
W uprzednich wiekach dość proste potrzeby rehabilitacyjne wynikały z codziennych potrzeb osób, które chorowały lub ulegały urazom, np. utrata kończyny podczas wojny. Konieczność zmuszała te osoby do prób usprawniania swoich obniżonych funkcji, wynikających z uszkodzeń organizmu głównie w zakresie wydolności ruchowej.
Rozwój medycyny spowodował daleko idące możliwości rozpoznawania mechanizmów odtwarzania funkcji oraz rozwój metod naukowo-badawczych umożliwiających leczenie i usprawnianie osób, które przeszły różnorodne procesy patologiczne, w tym głównie usprawniania inwalidów. Połączenie leczenia z działaniami rehabilitacyjnymi w znacznym stopniu zmieniło na korzyść los chorych oraz przyczyniło się do znacznego skrócenia okresu pobytu w szpitalu. W związku z tym rozpoznawanie i leczenie z jednoczesną możliwością przewidywania dalszego przebiegu choroby umożliwia zastosowanie indywidualnie dobranych metod rehabilitacyjnych.
Teoretyczne i praktyczne osiągnięcia specjalistów, głównie w zakresie ortopedii, chirurgii, rehabilitacji, neurologii, reumatologii przyczyniły się do zmiany świadomości rozumienia potrzeby, a nawet konieczności rehabilitowania. Między innymi zostały wypracowane metody wczesnego określenia stopnia odwracalności porażeń, metody wczesnego uruchamiania chorych, zapobiegania powstawania odleżyn oraz opanowania zaburzeń w oddawaniu moczu. W ostatnim dwudziestoleciu zaznaczył się też wyraźny postęp w leczeniu i rehabilitacji dzieci z wrodzonymi wadami narządów ruchu, głównie z wrodzonymi ubytkami i deformacjami kończyn, dysplazją stawu biodrowego oraz dziecięcym mózgowym porażeniem (29).
Badania dotyczące patofizjologii odjęć kończyn oraz mechanizmów zastępczych utraconej kończyny doprowadziły do zmiany poglądu na rolę kikuta, który należy traktować jako nowy narząd, a nie jako szczątkową część amputowanej kończyny (32). Myoplastyczny typ amputacji połączony z wczesną rehabilitacją i wczesnym protezowaniem sprawiły, że zaopatrzenie w protezę jest jedną z faz w ciągłym, szeroko pojętym, procesie rehabilitacji osoby niepełnosprawnej po odjęciu, ale nie ostatnim aktem kończącym leczenie.
Badania wycinkowe i reprezentacyjne oraz dane statystyczne dowodzą, że stan zdrowia ludności naszego kraju ulega pogorszeniu (2, 8, 11, 21, 26). Oczywistym następstwem tego zjawiska jest między innymi rosnąca liczba osób niepełnosprawnych, w każdym przedziale wieku, które wymagają przejściowych lub trwałych świadczeń rehabilitacyjnych i socjalnych. Coraz większy problem medyczny i społeczny stanowią osoby, u których przyczyną niepełnosprawności są choroby: układu krążenia (głównie choroba niedokrwienna serca), układu oddechowego, układu kostno-stawowego oraz następstwa urazów i zatruć. Do eliminowania skutków choroby i zabezpieczenia przed jej nawrotem niezbędny jest program rehabilitacji i prewencji wtórnej (20, 27, 30). Stan i potrzeby w zakresie kompleksowej rehabilitacji (ze szczególnym uwzględnieniem rehabilitacji medycznej), zostały w nowoczesny sposób opracowane przez zespół specjalistów i przedstawione jako „Stan rehabilitacji i potrzeby rehabilitacyjne osób o poszczególnych rodzajach niepełnosprawności” pod redakcją J. Kiwerskiego i A. Ostrowskiej (14).
ZADANIA I CELE
W oparciu o obserwacje i pogłębione badania naukowe, celem postępowania rehabilitacyjnego jest stosowanie w rozpoznawaniu chorób, metod nieinwazyjnych, po to by nie uszkadzać funkcji organizmu. Podczas leczenia, najczęściej zabiegowego, a więc operacji chirurgicznych stosuje się metody, które później umożliwiają i ułatwiają rehabilitację. Uwzględnia się więc możliwości kontynuowania jej jako pełnego procesu w środowisku życia osoby niepełnosprawnej.
Metody odtwarzania funkcji narządów wymagały opracowania, a obecnie mobilizują nas do dalszych szczegółowych ulepszeń i zastosowania nowoczesnych technologii. Celem rehabilitacji jest więc takie postępowanie z osobą chorą lub po urazie, a także i z rekonwalescentami, by jak najmniejszym nakładem kosztów i wysiłków, zarówno ze strony zespołu rehabilitacyjnego, jak i osoby objętej procesem rehabilitacji, osiągnąć wszystkie możliwe funkcje lub utrzymać jak najwięcej z nich, a więc jak największą sprawność fizyczną i psychiczną (1, 7, 28).
Etapy postępowania rehabilitacyjnego są zbliżone w swojej istocie i bardzo ściśle są od siebie zależne, a nawet niektóre zadania realizowane są jednocześnie. Na przykład nie można ograniczyć się wyłącznie lub w dużej części do usprawnienia leczniczego we wczesnym okresie choroby. Zarówno u osób rokujących szybką poprawę zdrowia, jak i u osób o trwałym lub długotrwałym naruszeniu sprawności, niezbędne jest uzupełnienie tego postępowania o inne, natury psychicznej i społecznej. Należy równocześnie opracowywać realne plany preorientacji zawodowej i reintegracji społecznej (3, 25).
Rodzaje i stopnie naruszenia sprawności (jednoukładowe, wieloukładowe, narządowe) oraz czas trwania niepełnej sprawności, pozwalają wyodrębnić grupy chorych o określonych rodzajach i stopniach niepełnosprawności i ustalić przez zespół rehabilitacyjny program ich usprawnienia.
Są to cele wynikające zarówno z potrzeb etycznych, jak i potrzeb ekonomiczno-społecznych.
POLSKA SZKOŁA REHABILITACJI
Autorem założeń współczesnej rehabilitacji w Polsce jest W. Dega, od 1950 roku pierwszy krajowy specjalista do spraw rehabilitacji. W. Dega i M. Weiss byli inicjatorami programu polskiej szkoły rehabilitacji (17).
Polska koncepcja rehabilitacji zakłada następujące cele i cechy:
1. Wczesność zapoczątkowania, czyli rehabilitacja rozpoczyna się możliwie już w okresie leczenia, od czasu przyjęcia chorego do szpitala lub ambulatorium.
2. Powszechność. Rehabilitacja jest dostępna wszystkim, którzy jej potrzebują i obejmuje wszystkie specjalności w lecznictwie szpitalnym, ambulatoryjnym i sanatoryjnym.
3. Ciągłość. Rehabilitacja medyczna jest ściśle powiązana z rehabilitacją zawodową i społeczną. Z chwilą zapoczątkowania rehabilitacja prowadzona jest aż do uzyskania pełnej sprawności, a u osób nie rokujących pełnego powrotu do zdrowia, do czasu uzyskania optymalnych mechanizmów kompensacyjnych, utrwalających wyniki usprawnienia lub utrzymania uzyskanej kondycji.
4. Kompleksowość. Uwzględnia się od początku wszystkie aspekty (etapy) rehabilitacji, tj. leczniczy, społeczny i psychologiczny.
Wszystkie etapy procesu rehabilitacji mogą być realizowane tylko przez grupę przygotowanych specjalistów, tworzących interdyscyplinarny zespół, którego skład zależy od programu usprawniania, jaki zostaje opracowany indywidualnie dla określonej osoby. W zależności od indywidualnych potrzeb osoby niepełnosprawnej, proces ten może obejmować całość postępowania rehabilitacyjnego, zawartego w trzech etapach, ściśle zazębiających się ze sobą (rehabilitacja lecznicza, społeczna, w tym zawodowa i psychologiczna) lub też przebiegać w formie ograniczonej.
Założenia tego programu i jego fizjologia są stale aktualne. Powinny one być tylko modyfikowane i dostosowywane do potrzeb i zadań wynikających z postępów medycyny, potrzeb osób niepełnosprawnych w codziennym życiu oraz przemian organizacyjnych ochrony zdrowia.
Twórcy polskiego modelu rehabilitacji różnili się nieco między sobą w stosowanej terminologii oraz interpretacji poszczególnych faz czy też etapów postępowania rehabilitacyjnego, jednakże byli zgodni, co do poglądów w zasadniczych celach i zagadnieniach. Najogólniej ujmując ten problem, chodzi o takie postępowanie medyczno-społeczne, które dąży do zapewnienia osobie niepełnosprawnej zadowolenia i godziwego życia w poczuciu przydatności własnej osoby. Cel ten może być realizowany, gdy postępowanie rehabilitacyjne spełnia, wyżej wymienione, cztery cechy przypisane polskiej koncepcji rehabilitacji (17). Model ten okazał się przydatny już w siedemdziesiątych latach. Wszystkie jego cechy, umożliwiają wykorzystanie możliwości mobilizacji całego organizmu, jego rezerw psychicznych i kompensacyjnych (10).
Funkcjonujący dotychczas model oparty na założeniach polskiej szkoły rehabilitacji, w praktyce, w zasadzie jest w pełni realizowany tylko w niewielu placówkach rehabilitacyjnych w Polsce. Do takich należy Stołeczne Centrum Rehabilitacji w Konstancinie. Funkcjonujące tam Centrum Kształcenia i Rehabilitacji Inwalidów zajmuje się zarówno kształceniem osób niepełnosprawnych, jak i kształceniem kadry mającej pracować z tymi osobami (19). Zdaniem K. Szawłowskiego, z modelu tego pozostały humanistyczne treści, które można uznać za filozofię polskiej myśli rehabilitacyjnej. Dotychczas nie osiągnięto równoczesnego funkcjonowania wszystkich czterech zasad rehabilitacji w środowisku życia osoby niepełnosprawnej. Idee zawarte w tych wskazaniach mogą być wykorzystywane do nakreślenia kierunków dalszych dążeń w organizacji rehabilitacji w aktualnej sytuacji ekonomicznej i społecznej kraju (28). Należy tu wspomnieć, że eksperci Światowej Organizacji Zdrowia w październiku 1970 roku na Malcie wysoko ocenili założenia polskiej koncepcji rehabilitacji i wskazali na możliwości wykorzystywania jej jako wzorca.
REHABILITACJA W ŚRODOWISKU
Koncepcja rehabilitacji w środowisku (community based rehabilitation) przedstawiona w 1979 roku przez Światową Organizację Zdrowia zawiera dwa podstawowe kierunki działań, zmierzające do:
1. Dotarcia z poradą i opieką rehabilitacyjną do osób niepełnosprawnych na wsi i w małych miastach oddalonych od ośrodków rehabilitacyjnych.
2. Organizowanie wielokierunkowej pomocy niepełnosprawnym przez ludzi żyjących z nimi w tym samym środowisku tj. w domu, w pracy czy też przez społeczność lokalną (5, 12, 22)
Warunkiem uzyskania jak najwyższych efektów naprawczych w procesie usprawniania jest czynny w nim udział samej osoby niepełnosprawnej i jej najbliższych członków rodziny.
GŁÓWNE ZADANIA LEKARZA RODZINNEGO
Obecnie w ochronie zdrowia, główna koncepcja codziennej pomocy opiera się na działalności lekarza rodzinnego.
Zakres kompetencji opracowany przez członków Kolegium Lekarzy Rodzinnych (wprowadzono różne stopniowanie diagnostyki i terapii), spowodował modyfikację systemu kształcenia lekarzy dla potrzeb podstawowej opieki zdrowotnej (16, 33). Umożliwia to obecnie i pozwoli w przyszłości na usytuowanie wiedzy w dziedzinie rehabilitacji na równorzędnym miejscu z innymi.
Zatem lekarz rodzinny, praktykujący w przychodni lub w ośrodku zdrowia, powinien mieć zakres wiedzy i umiejętności w następujących zakresach:
1. Znajomość podstaw i zasad postępowania rehabilitacyjnego.
2. Znać uprawnienia osób niepełnosprawnych w zakresie rehabilitacji medycznej i społecznej, zatrudniania i pomocy społecznej.
3. Znać metody oceny stanu zdrowia i metody kwalifikacji do grupy osób niepełnosprawnych.
4. Znać najczęściej występujące przyczyny niepełnosprawności i najważniejsze problemy osób niepełnosprawnych zamieszkałych w rejonie zapobiegawczo-leczniczym.
5. Znajomość organizacji rehabilitacji w strukturze służby zdrowia w kraju.
PROBLEMY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WTÓRNEJ
W związku ze znanymi trudnościami ekonomicznymi i najpierw z reorganizacją, a obecnie z reformą służby zdrowia, wiąże się niewystarczająca pomoc osobom niepełnosprawnym, głównie socjalna oraz brak możliwości pracy i pracy chronionej, szczególnie w mniejszych skupiskach ludności (małe miasta, osady, wsie). Fakty te działając w dłuższych przedziałach czasowych, od sześciu miesięcy do kilku lat, są podstawową przyczyną występowania zjawiska niepełnosprawności wtórnej w środowisku zamieszkania. Niepełnosprawność wtórna, na skutek braku kontynuowania rehabilitacji ruchowej, psychologicznej, a szczególnie zawodowej, przyczynia się do obniżenia lub zaniku nabytych umiejętności w czasie uprzednio przeprowadzonej rehabilitacji i ponownej utraty funkcji zarówno fizycznych, jak i psychicznych. Niestety, zjawisko to występuje często, jest bardzo niekorzystne, gdyż dezintegruje osobowość osoby niepełnosprawnej. Usprawnianie osób w stanie wtórnej niepełnosprawności jest trudne, nie tylko ze względów fizycznych ale głównie ze względów psychologicznych. Zazwyczaj nie wierzą oni w pełną przydatność w rodzinie i w środowisku swego życia. Destrukcyjnie działa na nich konieczność korzystania z pomocy społecznej i uzależnienia od członków najbliższej rodziny. Zachodzeniu tego niekorzystnego procesu, tj. niepełnosprawności wtórnej, sprzyjają uwarunkowania ekonomiczne, głównie bezrobocie osób sprawnych, które podejmują każdą pracę, którą mogliby wykonywać niepełnosprawni ze znacznym upośledzeniem funkcji organizmu, głównie fizycznym.
PROBLEMY NAUKOWE
Na początku lat siedemdziesiątych W. Dega stwierdził, że problemy naukowe rehabilitacji wypływają z aktualnych potrzeb medycznych i społecznych w różnych środowiskach życia pacjentów (4). Najwcześniejsze badania przeprowadzone w kraju zmierzały do uściśleń podstaw naukowych dla rehabilitacji w szerokim ujęciu lekarskim, psychologicznym i socjalnym. Obecne cele badawcze powinny być podporządkowane coraz bardziej zróżnicowanym potrzebom osób niepełnosprawnych. Obecnie badania naukowe są ograniczone ze względów ekonomicznych, a Kasy Chorych nastawione są tylko na bieżące i podstawowe potrzeby osób ubezpieczonych.
Problem rodzajów potrzeb i zakres ich realizacji wśród niepełnosprawnych analizuje się z uwzględnieniem ich miejsca zamieszkania (miasto, wieś). W programach badawczych muszą być uwzględnione nowe uwarunkowania środowiskowe i społeczno-ekonomiczne, których negatywne oddziaływanie na człowieka doprowadza do pierwotnej niepełnosprawności, a nierzadko także do wtórnej niepełnosprawności (ryc. 1).
Ryc. 1. Oddzialywanie róznych czynników na rehabilitacje osoby niepelnosprawnej.
Rodzaj czynnika etiologicznego (biologiczny, chemiczny, fizyczny, mechaniczny, genetyczny) działającego na ustrój człowieka określa medyczne i społeczne, niekorzystne następstwa u osoby niepełnosprawnej. Najczęściej jest to naruszenie sprawności organizmu (inwalidztwo), określane trzema stopniami. W przypadku czynnika genetycznego mogą to być wady genetyczne i fenotypowe występujące w kolejnych pokoleniach, u pojedynczych osób.
Perspektywy rozwoju rehabilitacji łączą się z obecnie istniejącymi, przewidywanymi kierunkami i problemami rozwoju nauk. Perspektywy te wytyczają kierunki już rozwijane, wyznaczone z jednej strony przez potrzebę poznania, z drugiej przez możliwości badawcze.
Na tle innych, szeroko poznanym kierunkiem jest rehabilitacja lecznicza. Są to problemy ściśle powiązane z wysoko rozwiniętą medycyną kliniczną. Duży postęp osiągnięty w takich naukach jak: genetyka, immunologia, biochemia, fizjologia oraz technika, umożliwiają stosowanie coraz lepszych metod diagnozowania chorób i sposobów ich leczenia. Przykładem mogą być realne możliwości zmiany uszkodzonego na prawidłowy genom, w określonych chromosomach komórek.
Pozostałe etapy rehabilitacji – społeczna i psychologiczna – nie są realizowane w dostatecznym stopniu i są w okresie stagnacji. Z różnych powodów, głównie finansowych, nie są one rozwijane. U znacznej części rehabilitowanych osób niepełnosprawnych, te formy są zupełnie pomijane, choć w znacznej mierze ich skuteczność zależna jest od stopnia ich równoległej realizacji z rehabilitacją leczniczą. Tu pojawia się problem niepełnosprawności wtórnej.
Problemy naukowe wypływają z dostrzeganych przez badaczy trudności (w sferze medycznej, społecznej i zawodowej) jakie towarzyszą na co dzień ludziom niepełnosprawnym. Są one badane i rozwiązywane głównie w sferze teorii, ale jednak badania te stanowią podstawę do ich wykorzystania w najbliższej przyszłości, w praktyce.
KORZYŚCI Z DZIAŁAŃ REHABILITACYJNYCH
Zaplanowany program rehabilitacji chorego jest oparty na znajomości sposobów leczenia określonych dysfunkcji organizmu oraz możliwościach kontynuowania tego programu w środowisku zamieszkania osoby niepełnosprawnej. Od pełnej kontynuacji tego programu, tj. od leczenia szpitalnego, przez przystosowanie do życia w środowisku, aż do stanowiska pracy, zależy usprawnienie osoby poszkodowanej oraz akceptacja przez nią niepełnej sprawności i podjęcie odpowiedniej pracy.
Osiągnięcia w działaniach rehabilitacyjnych są uzależnione od licznych uwarunkowań wewnętrznych (chorego) i zewnętrznych (środowisko) i nie można ich ujmować w proste schematy. Każda sytuacja zdrowotna i socjalna chorego, związana z procesem chorobowym lub po przebytym urazie, może się rozwijać inaczej, w związku z czym stosowane są odpowiednie metody rehabilitacji, a więc mogą być i są różne końcowe wyniki usprawnienia. Może to być pełny lub prawie pełny powrót do zdrowia i funkcji społecznych, jak np. po niewielkich zawałach mięśnia serca, po toksycznych lub wirusowych uszkodzeniach wątroby, po niektórych, nawet ciężkich urazach mechanicznych. Nowoczesne leczenie i nowoczesna organizacja pomocy w nagłych wypadkach dają szansę przeżycia. Jednakże w najcięższych następstwach chorób i urazów (porażenie kończyn po złamaniu kręgosłupa, amputacje kończyn i inne) rehabilitacja jest jedynym sposobem, umożliwiającym choremu akceptację kalectwa, co ma dla niego podstawowe znaczenie, jak i największe uniezależnienie się od pomocy osób drugich. Działania rehabilitacyjne skracają okres leczenia, poprawiają jego wyniki oraz łagodzą inwalidztwo, zwiększając możliwości powrotu do społeczeństwa.
POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE W WAŻNIEJSZYCH CHOROBACH
Rehabilitacja medyczna, często nazywana usprawnianiem leczniczym, jest to postępowanie ukierunkowane na osoby chore i niepełnosprawne. Zmierza ono do jak najszybszego przywrócenia im, możliwie jak największej sprawności fizycznej, psychicznej i zawodowej (18).
Pożądane rezultaty rehabilitacji medycznej, zwłaszcza w jej pierwszym okresie, w znacznym stopniu zależą od zamierzonego, planowanego działania podczas intensywnego leczenia zachowawczego lub chirurgicznego. Wybrane i przewidywane metody lecznicze, sprzężone z określonymi, nowoczesnymi metodami rehabilitacji leczniczej, korzystnie wpływają na efektywność działań rehabilitacyjnych w możliwie krótkim czasie.
Istnieje wiele chorób, których wczesne lub późne następstwa powodują znaczne ograniczenie funkcji organizmu na dwóch płaszczyznach, to jest somatycznej i psychicznej. Do nich niewątpliwie należą choroby narządów ruchu, choroby układu krążenia, choroby układu oddechowego, choroby układu nerwowego. Wymagają one włączenia, możliwie szybko, rehabilitacji leczniczej. Ten, pierwszy etap procesu rehabilitacji stanowi podstawę do dalszych lub równoczesnych działań, które mieszczą się już w kolejnych etapach rehabilitacji, a więc psychicznych i społecznych, w tym rehabilitacji zawodowej.
REHABILITACJA MEDYCZNA OSÓB Z CIĘŻKIMI NIESPRAWNOŚCIAMI NARZĄDÓW RUCHU
Niesprawności narządów ruchu stawiają zespół leczący przed najtrudniejszymi zadaniami. Wynika to głównie z dwóch powodów. Pierwszy to niesprawności narządów ruchu, które chorzy bardzo źle znoszą (ze zrozumiałych względów) a po drugie, zwykle kompleksowego leczenia wymaga kilka układów, jak np. kostny, mięśniowy i nerwowy.
Szczególnie długotrwałej, specyficznej rehabilitacji medycznej wymagają osoby po urazach kręgosłupa, powikłanych uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Zależnie od poziomu i stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego, należy planować i realizować rehabilitację medyczną. Do najcięższych urazów kręgosłupa należą urazy w części szyjnej, z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Następstwem całkowitego lub częściowego uszkodzenia rdzenia w tym odcinku, są porażenia i niedowłady czterokończynowe.
U osób po urazach rdzenia trudno oddzielić problemy rehabilitacji od kompleksowego leczenia tych chorych. Warunkiem prawidłowego przebiegu rehabilitacji i jej skuteczności jest jej zaplanowanie i podjęcie już w pierwszych godzinach po urazie rdzenia kręgowego (6, 13). Kompleksowe leczenie i rehabilitacja są możliwe w specjalistycznych ośrodkach (np. Stołeczne Centrum Rehabilitacji w Konstancinie). Dostęp do nich jest znacznie ograniczony, zwłaszcza dla osób zamieszkałych na wsi i w małych miejscowościach. Nieprzestrzeganie rygorystycznych zasad pielęgnacji chorych z porażeniami jest podstawową przeszkodą w zapewnieniu właściwej, wcześnie wdrożonej rehabilitacji. Następstwem tego jest duża śmiertelność tej grupy osób, we wczesnym okresie pourazowym oraz duża liczba powikłań takich jak: ciężkie powikłania płucne, zakażenia układu moczowego oraz odleżyny. Występowanie powikłań i ich leczenie, a także leczenie następstw nieprawidłowego postępowania w okresie pourazowym, nie tylko przedłuża czas właściwego leczenia i rehabilitacji, ale także ma dalsze następstwa. Do nich można zaliczyć: skutki długotrwałego i często niepełnego wyleczenia, jak np. zaburzenia psychiczne, czy utrwalone przykurcze.
Inną grupą osób niepełnosprawnych, które wymagają wczesnej rehabilitacji medycznej, to chorzy z dokonaną amputacją kończyny (lub kończyn) dolnej. Zależnie od przyczyny amputacji, tj. dokonanej po urazie lub wskutek chorób naczyń krwionośnych obwodowych (np. zarostowe zapalenie tętnic) czy innych chorób kończyn (np. zmiany nowotworowe), rehabilitacja medyczna powinna być zaplanowana i wykonywana indywidualnie z uwzględnieniem stopnia zaawansowania choroby całego organizmu.
Wspólną cechą wszystkich osób z amputacjami jest to, że wymagają one kompleksowej rehabilitacji i stałych, do końca życia, świadczeń związanych z zaopatrywaniem ich w protezy. K. Milanowska wymienia pięć czynników wchodzących w zakres kompleksowej rehabilitacji. Są to: leczenie usprawniające przed zaprotezowaniem; zaopatrzenie – dopasowanie protezy; usprawnianie po zaprotezowaniu – nauczenie posługiwania się protezą; przygotowanie do odpowiedniego zawodu lub zmiana zawodu – zaopatrzenie w odpowiednie pomoce techniczne do pracy dla osób po amputacjach kończyn górnych; odpowiednie co 2-4 lata zaopatrywanie w nowe protezy (u dzieci i ludzi młodych częściej) (18).
Coraz więcej uwagi lekarze przywiązują do zagadnień rehabilitacji medycznej u osób z zespołami bólowymi kręgosłupa. Zespoły bólowe kręgosłupa, a szczególnie jego odcinka lędźwiowego, zaliczane są do problemów społecznych w krajach wysoko cywilizowanych końca XX wieku. Występujący w tych zespołach ból, w znacznym stopniu ogranicza sprawność fizyczną i zdolności lokomocyjne człowieka, co zwykle doprowadza do znacznego stopnia niepełnosprawności i ograniczenia lub nawet niemożności wykonywania pracy. Ukierunkowanie rehabilitacji zależy od tego, czy osoba niepełnosprawna wymaga leczenia operacyjnego czy nie. Większość, bo około 97% tej populacji, wymaga leczenia zachowawczego. Leczenie usprawniające polega tu na osiągnięciu następujących celów: usunięcie bólu przez odciążenie uciśniętych korzeni nerwowych; wzmocnienie mięśni tułowia i uzyskanie stabilizacji kręgosłupa; wykształcenie prawidłowej postawy ciała i rozwinięcie dobrej sprawności fizycznej.
REHABILITACJA MEDYCZNA W CHOROBACH UKŁADU KRĄŻENIA
Wśród chorób związanych z cywilizacją, dominującą rolę odgrywają choroby układu krążenia, a w ich obrębie choroba wieńcowa i nadciśnienie tętnicze. Podstawową, wspólną cechą tych chorób jest powodowanie zaburzeń w prawidłowym funkcjonowaniu układu sercowo-naczyniowego, a wtórnym następstwem zmiany w wielu narządach. Etiologia, patogeneza, profilaktyka, terapia i rehabilitacja poszczególnych chorób układu krążenia są różne, mimo całego szeregu punktów stycznych (23). Dlatego zagadnienia rehabilitacji w tych chorobach wymagają osobnego, szczegółowego rozpatrywania.
Rehabilitacja medyczna kardiologiczna w chorobie niedokrwiennej i zawale serca jest wprowadzana najczęściej w warunkach szpitalnych. Opracowane są dwa modele działań rehabilitacyjnych, pod nazwą modelu A i B, stosowanych w tych jednostkach chorobowych. Zawierają one zestawy ćwiczeń i uruchamiania chorych o niepowikłanym i powikłanym przebiegu. W modelu A przewiduje się szybkie usprawnianie ruchowe i oddziaływanie psychologiczne z okresem pobytu w szpitalu 7-14 dni.
Działania rehabilitacyjne według modelu B, to wolniejsze lub przedłużone usprawnianie z nasiloną rehabilitacją psychologiczną, prowadzone stosownie do ustępujących powikłań, z przewidywanym okresem pobytu w szpitalu 3 tygodnie i dłużej. Omawiany sposób postępowania stosowany jest wobec chorych leczonych zachowawczo.
Szczególnie ważna jest rehabilitacja chorych przed i po zabiegach kardiochirurgicznych. Według S. Rudnickiego, celem rehabilitacji u chorych leczonych operacyjnie jest: przygotowanie chorego do zabiegu kardiochirurgicznego oraz zminimalizowanie następstw i uchronienie chorego przed powikłaniami (24). Są to odrębne, specyficzne czynności rehabilitacyjne, które wymagają osobnego omówienia.
REHABILITACJA MEDYCZNA W CHOROBACH PŁUC
Według J. Zielińskiego, rehabilitacja oddechowa jest sztuką medyczną, którą cechuje indywidualnie dobrany program z zakresu różnych specjalności, który poprzez odpowiednie rozpoznanie, leczenie, oddziaływanie na psychikę chorego oraz oświatę, stabilizuje i/lub odwraca fizjo- i psychopatologiczne objawy chorób płucnych. Działania te mają na celu przywrócenie pacjentowi możliwie najwyższej sprawności, jaką może osiągnąć przy istniejącej niesprawności oddechowej (34).
Przewlekła niewydolność oddechowa rozwija się w przebiegu rożnych chorób układu oddechowego, w następstwie których, rezerwy oddechowe są tak ograniczone, że wymiana tlenu i dwutlenku węgla w płucach staje się niewystarczająca, początkowo w czasie wysiłku, a następnie w spoczynku (31). Przewlekła niewydolność oddechowa rozwija się powoli, dlatego jednocześnie rozwija się przystosowanie organizmu do narastających zaburzeń, co sprawia, że na ogół dość długo stan chorego nie jest ciężki. U części chorych występują zaburzenia ze strony układu krążenia. Leczenie i rehabilitację dostosowuje się indywidualnie dla każdej osoby z tym rodzajem niepełnosprawności, z uwzględnieniem występujących jednostek chorobowych i związanych z nimi objawów.
Nieco innego postępowania wymagają niepełnosprawni, u których przewlekła niewydolność oddechowa rozwinęła się w przebiegu chorób ograniczających całkowitą pojemność płuc. Są to choroby ze zwłóknieniem płuc, zmniejszoną pojemnością klatki piersiowej wskutek dużego skrzywienia kręgosłupa, chorób nerwowo-mięśniowych, uszkodzeń klatki piersiowej lub dużego ubytku tkanki płucnej, np. w przebiegu gruźlicy (31).
Leczenie przewlekłej niewydolności oddechowej poza ukierunkowanym leczeniem farmakologicznym, kortykosteroidowym, tlenoterapią, inhalacjami, polega na włączaniu już w najwcześniejszych etapach choroby lub równocześnie stosownych działań rehabilitacyjnych. Zarówno w czasie leczenia w szpitalu, jak i w domu pacjenta konieczne są działania pielęgnacyjne. Takie skojarzone postępowanie lecznicze i rehabilitacyjne trwa zwykle przez cały okres życia chorego. Ten typ niepełnosprawności jest szczególnie uciążliwy, ze względu na rodzaje dolegliwości. W zależności od typu przewlekłej niewydolności (A lub B) wystepują: duszności, nawet w czasie niedużego wysiłku, sinica, kaszel, wykrztuszanie śluzowej wydzieliny, zespół bezdechów sennych a w późniejszych okresach choroby cechy zastoinowej niewydolności krążenia.
W postępowaniu leczniczo-rehabilitacyjnym chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową znaczące miejsce ma przewlekła tlenoterapia i usprawnianie wentylacji płuc, które prowadzą do poprawy metabolizmu ustępowania poliglobulii i objawów niewydolności krążenia. Zwłaszcza chorzy zakwalifikowani do leczenia w domu, wymagają stałej rehabilitacji i pielęgnowania. W tych działaniach konieczne jest zapewnienie choremu poczucia bezpieczeństwa w ciągu całej doby. Jest to możliwe poprzez ścisłe współdziałanie członków zespołu medycznego (specjalistycznego lub pierwszego kontaktu) z członkami rodziny żyjących we wspólnym gospodarstwie domowym. Dużym problemem jest wysuszanie błony śluzowej nosa i górnych dróg oddechowych. W działaniach pielęgnacyjnych konieczne jest zapewnienie utrzymywania w pomieszczeniach wilgotności przekraczającej 60%.
Inną metodą poprawiającą wentylację płuc, głównie u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, jest zwiększenie drożności oskrzeli, poprzez stosowanie kilkakrotnie w ciągu dnia inhalacji. W wykrztuszaniu, zwłaszcza w przewlekłym zapaleniu oskrzeli, bardzo pomocna jest gimnastyka lecznicza, której głównym celem jest właściwe wykorzystanie w oddychaniu mięśni przepony (15). Pomocne jest leczenie ułożeniowe i oklepywanie klatki piersiowej, które mogą wykonywać przygotowani członkowie rodziny.
Ważnym problemem jest zaprzestanie przez chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową palenia tytoniu.
U większości osób chorych, nawet leczonych tlenem, powinna być stosowana fizykoterapia, z tym że program powinien być dostosowany do rodzaju wydolności oddechowej. Tego rodzaju zabiegi, zapobiegają zanikowi mięśni, wzmacniają ogólną kondycję i poprawiają tolerancję wysiłku. Jeszcze raz podkreślamy, że czynności rehabilitacyjnych nawet w bardzo podobnych urazach i przypadkach chorobowych nie można ująć w szczegółowy schemat. Konieczne jest zawsze indywidualne osobnicze podejście i planowanie leczenia i rehabilitacji.
POTRZEBY ORGANIZACYJNE
Analiza wieloletnich badań i praktycznie przeprowadzonych obserwacji terenowych nad działaniami pomocy medycznej i pomocy społecznej w podstawowym poziomie, tj. w relacjach osoba zainteresowana, lekarz, rodzina, pielęgniarka środowiskowa i pracownik socjalny, wskazują, że środki finansowe i materialne na tą działalność są bardzo skromne. Oprócz tego, naszym zdaniem, dużym, niekorzystnym obciążeniem jest brak (nieopracowanie, nieustalenie) jasnych relacji między poszczególnymi pracownikami i działami przedstawionymi na schemacie nr 2 w poziomach, a także brak jak dotychczas jasno określonych przepisów o kompetencjach poszczególnych pionów (ryc. 2).
Ryc. 2. Schematyczna siatka zaleznosci i dzialan instytucji merytorycznych, medycznych, administracyjnych i spolecznych w zakresie rehabilitacji i niepelnosprawnosci.
Zakres działań poszczególnych instytucji na poziomie czterech szczebli organizacyjnych w kraju:
A 1; to – kliniki instytutów, uczelni medycznych i specjalistyczne ośrodki (np. Stołeczne Centrum Rehabilitacji w Konstancinie).
A 2; to – Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, Ministerstwo Pracy i Polityki Socjalnej (Pełnomocnik ds. Osób Niepełnosprawnych), Ministerstwo Rolnictwa i inne, Ogólnopolskie Porozumienie Związków Zawodowych, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych – Centrala (PFERON), Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego – Centrala (KRUS), Ogólnopolski Sejmik Osób Niepełnosprawnych – Krajowa Rada Osób Niepełnosprawnych, Konfederacja Pracodawców Polskich i Organizacja Pracodawców Osób Niepełnosprawnych.
A 3; to – PCK, Krajowe Stowarzyszenie Pomocy Osobom Niepełnosprawnym, Fundacje dla Osób Niepełnosprawnych.
B 1; to- odziały specjalistycznych szpitali wojewódzkich i miejskich, wojewódzkie przychodnie rehabilitacyjne i zaopatrzenia ortopedycznego i rehabilitacyjnego.
B 2; to – wojewódzkie oddziały PFERON, Marszałek Województwa (Pełnomocnik ds. Osób Niepełnosprawnych), samorządy wojewódzkie, regionalne domy pomocy społecznej, Centrum Usług Socjalnych.
B 3; to – wojewódzkie oddziały PCK, wojewódzkie organizacje charytatywne świeckie i religijne, wojewódzkie oddziały różnych fundacji dla osób niepełnosprawnych.
C 1; to – powiatowe szpitale ogólne, poradnie rehabilitacyjne.
C 2; to – Centrum Pomocy Rodzinie, powiatowe domy pomocy społecznej, Powiatowe Urzędy Pracy.
C 3; to – powiatowe oddziały pomocy charytatywnej.
D 1; to – Gminne Ośrodki Zdrowia i szpitale, Wiejskie Ośrodki Zdrowia.
D 2; to – lokalne domy pomocy społecznej, Ośrodki Pomocy Społecznej.
D 3; to – związki wyznaniowe, różne organizacje pozarządowe.
Współzależności i współdziałania instytucji wymienionych w powyższym schemacie (a także innych) powinny być uregulowane jak najszybciej. Bez sprawnie działającej organizacji poszczególnych ogniw, zarówno w pionach, jak w poziomach nie można myśleć, że pomoc będzie przekazywana i wykorzystywana ekonomicznie i w sposób ułatwiający życie osobom niepełnosprawnym.
BADANIA WŁASNE
W latach 1986-1991 w Instytucie Medycyny Wsi w Lublinie zostały wykonane dwa równolegle realizowane badania osób niepełnosprawnych, w ramach resortowych tematów (9, 10).
W pierwszym, badaniami objęto 1 666 dorosłych osób niepełnosprawnych (60,3% kobiet, 39,7% mężczyzn) zamieszkałych na terenie 16 wybranych wsi dwóch rejonów Polski, obejmujących pięć województw. W pierwszym rejonie zaliczanym do typowo rolniczego (województwa lubelskie, zamojskie i chełmskie) zbadano 791 niepełnosprawnych, a w drugim rejonie o wysokim stopniu uprzemysłowienia (województwa: katowickie i bielsko-bialskie) zbadano 875 niepełnosprawnych. Celem tych badań było określenie przyczyn niepełnosprawności oraz ocena stopnia realizacji potrzeb w zakresie rehabilitacji, uwzględniając trzy jej etapy: medyczny, społeczny w tym zawodowy oraz psychologiczny.
Drugie, ogólnopolskie badanie stanu zdrowia dorosłej ludności wiejskiej miało m.in. na celu poznanie rozmiarów zjawiska niepełnosprawności, potrzeb medycznych i społecznych osób niepełnosprawnych. Ogółem zbadano 6511 osób w wieku 20-64 lata, z czego 1491, stanowiły osoby niepełnosprawne (52,2% kobiety, 47,8% mężczyźni), tj. 22,9 całej badanej populacji.
Analiza uzyskanych wyników materiału badawczego pozwoliła na postawienie wielu wniosków. Oto niektóre z nich:
1. Większość niepełnosprawnych stanowiły osoby w starszych przedziałach wieku.
2. Najczęściej występującą przyczyną niepełnosprawności była choroba (na pierwszym miejscu choroby układu krążenia, a na drugim układu mięśniowo-kostnego i tkanki łącznej).
3. Zaopatrzenie w przedmioty rehabilitacyjne wśród potrzebujących (głównie osoby z dysfunkcjami narządów ruchu) badanych było znikome.
4. Tylko nieliczni badani posiadali konieczne, dostosowane do niepełnosprawności udogodnienia techniczne w mieszkaniu i jego obejściu (całkowite 0,5%, częściowe 2,2%). Blisko 80% badanych nie wykazywała takich potrzeb.
5. Blisko 65% badanych odczuwało potrzebę częstszego kontaktu z lekarzem rejonowym.
6. Pomoc medyczna poza lekarska i socjalna nie zaspokajała dostatecznie potrzeb badanych osób. Tylko nieliczni niepełnosprawni wchodzili w zakres działalności tej grupy pracowników.
7. Pośród utrudnień określonych przez badanych, wpływających na życie niepełnosprawnych były: trudności materialne, samotność (mimo posiadania rodziny), brak opieki medycznej i socjalnej, problemy lokomocji poza domem, brak zatrudnienia, negatywna postawa części mieszkańców wsi wobec kalectwa a także nierzadko najbliższych członków rodziny, przeciążenie pracą w domu i inne.
UWAGI KOŃCOWE
1. Rehabilitacja jest „nowym” kierunkiem działania i postępowania w systemie ochrony zdrowia. Celem jej jest rozwijanie, osiąganie i utrzymywanie jak najlepszej sprawności fizycznej i psychicznej człowieka.
2. Dobre wyniki postępowania rehabilitacyjnego można osiągnąć powracając do zasad polskiej koncepcji rehabilitacji, zawierającej w swym programie cztery cechy: powszechność, wczesność ciągłość i kompleksowość.
3. Na podstawie piśmiennictwa i własnych badań można stwierdzić, iż niezbędne są dalsze badania naukowe obejmujące nie tylko zagadnienia medyczne ale socjalne i zawodowe, związane z rehabilitacją w środowisku życia osób niepełnosprawnych, zwłaszcza wsi.
4. Promowanie idei rehabilitacji we wszystkich grupach społecznych. Głównie chodzi o upowszechnienie rehabilitacji profilaktycznej, a zadania te dotyczą lekarzy wszystkich specjalności, pielęgniarek i organizatorów służby zdrowia.
5. Należy tak kierować problemami osób niepełnosprawnych, by nie popadali w tak zwaną niepełnosprawność wtórną, zarówno fizyczną, jak i znacznie niebezpieczniejszą niepełną sprawność psychiczną.
6. Ustawodawstwo powinno być zgodne z intencjami rehabilitacji, co łączy się także ze zmianą systemu przyznawania rent inwalidzkich.
7. Przedstawione powyżej w dużym skrócie medyczne i społeczne problemy osób niepełnosprawnych, a także realizacja uwag końcowych będzie możliwa, w rzeczowy i korzystny zarówno społecznie jak i ekonomicznie sposób, tylko wówczas, gdy zostanie dopracowany szczegółowy schemat działań i współdziałania jednostek odpowiedzialnych za rehabilitację i pomoc osobom niepełnosprawnym.
Piśmiennictwo
1. Basic clinical rehabilitation medicine. Edited by Mehrsheed Sinaki, M.D.: 1987. B.C. Decker Inc, Toronto, Philadelphia.
2. Bejnarowicz J.: Zmiany stanu zdrowia Polaków i jego uwarunkowań. Wyzwania dla promocji zdrowia. W: Promocja zdrowia. Nauki Społeczne i Medycyna. 1994, 1-2, 9.
3. Chojnacka-Szawłowska G., Szwłowski K.: Rehabilitacja. MAWI, Warszawa 1994.
4. Dega W. Rehabilitacja medyczna w dysfunkcjach narządu ruchu. Przegl. Lek. 1973, sup., 62.
5. Gołąb W.: Spójność i sprzeczność przepisów prawnych w Polsce w odniesieniu do inwalidów i innych osób niepełnosprawnych. Mat. Konf., red. A. Hulek. PTWK, Warszawa 1991, 23.
6. Haftek J.: Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego. PZWL, Warszawa 1986.
7. Helander E.: The future of rehabilitation. 16-th World Congress of Rehabilitation International. WHO. 5-9,09.1988, Tokyo.
8. Jakubowski R.: Somatyczny aspekt zdrowia. W: Zdrowie mieszkańców polskiej wsi, red. B. Skrętowicz. IMW, Lublin 1994, 101.
9. Karwat I.D.: Ocena stopnia realizacji potrzeb rehabilitacji medycznej, społecznej i zawodowej niepełnosprawnych ze środowiska wiejskiego, głównie z naruszoną sprawnością narządów ruchu. Raport końcowy z badań w Resortowym Programie Badawczo-Rozwojowym MZ- I pt. „Uwarunkowania stanu zdrowia ludności wiejskiej”. IMW, Lublin 1990.
10. Karwat I.D., Maksymiuk A.: Problemy medyczne i społeczne niepełnosprawnych mieszkańców wsi. Cz. I. Medycyna Wiejska 1992, 3-4, 239.
11. Karwat I.D.: Analiza problemów medycznych i społecznych niepełnosprawnych mieszkańców wsi. Rozprawa habilitacyjna. IMW, Lublin 1996.
12. Kirenko J.: Rehabilitacja lecznicza młodzieży niesprawnej ruchowo w warunkach pozaszpitalnych. Postępy Rehab. 1991, 5, 43.
13. Kiwerski J.: Urazy kręgosłupa odcinka szyjnego i ich następstwa. PZWL, Warszawa 1993, 137.
14. Kiwerski J., Ostrowska A.: Stan rehabilitacji i potrzeby rehabilitacyjne osób o poszczególnych rodzajach niepełnosprawności. PAN, Warszawa 1994.
15. Krakówka T.: Ostre i przewlekłe zapalenie oskrzeli. W: Choroby Wewnętrzne, red. A. Wojczak. PZWL, Warszawa 1995, 50.
16. Latalski M.: Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Gabinet Lekarski 1000, 1993, 2, 14.
17. Milanowska K.: Historia rozwoju rehabilitacji. W: Rehabilitacja medyczna, red. W. Dega i K. Milanowska. PZWL, Warszawa 1993, 9.
18. Milanowska K.: Stan i potrzeby w zakresie kompleksowej rehabilitacji osób ze złożoną dysfunkcją narządu ruchu. W: Stan rehabilitacji i potrzeby rehabilitacyjne osób o poszczególnych rodzajach niepełnosprawności, red. J. Kiwierski, A. Ostrowska. IFiS PAN, Warszawa 1994, 54.
19. Moos M.: Szkolenie kadr dla rehabilitacji w warunkach Centrum Kształcenia i Rehabilitacji Inwalidów Fundacji Ochrony Zdrowia Inwalidów w Konstancinie. Probl. Rehab. Społ. I Zaw. 1998, 4, 43.
20. Potrzeby rehabilitacyjne osób niepełnosprawnych na przykładzie populacji województwa poznańskiego, red. E.P. Wąsiewicz. R.P.B.R.MZ-8, Poznań 1990.
21. Roczniki Statystyczne GUS, Warszawa 1990-1996.
22. Ronikier A.: Rehabilitacja środowiskowa – rzeczywistość i perspektywy. Postępy Rehab. 1993, 3, 99.
23. Rudnicki S.: Choroby układu krążenia – epidemiologia i rehabilitacja. W: Stan rehabilitacji i potrzeby rehabilitacyjne osób o poszczególnych rodzajach niepełnosprawności, red. J. Kiwerski, A. Ostrowska. IFiS PAN, Warszawa 1994, 132.
24. Rudnicki S.: Zasady rehabilitacji po zawale i operacjach serca. W: Choroby Wewnętrzne, red. A. Wojtczak. PZWL, Warszawa 1995.
25. Rusk H.A.: Rehabilitation Medicine. The C.V. Mosby Company, Saint Louis 1977.
26. Skrętowicz B.: Stan zdrowia ludności wiejskiej w świetle ogólnopolskich badań reprezentacyjnych. W: Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej – badacz, obserwator i promotor zdrowia w środowisku. Mat. Konf., PTMOiŚ, Lublin 1993, 91.
27. Skwarcz A., Karwat I.D.: Urazowość jako przyczyna niepełnosprawności u rolników. W: Rehabilitacja narządów ruchu w środowisku wiejskim. Mat. Konf., Piła 1994, 35.
28. Szawłowski K.: Rehabilitacja w aktualnym modelu ekonomicznym i społecznym państwa. Postępy Rehab., 1992, 1, 79.
29. Tomaszewska J.: Rehabilitacja w wadach wrodzonych narządu ruchu. W: Rehabilitacja medyczna, red. W. Dega i K. Milanowska PZWL, Warszawa 1993, 210.
30. Tylka J., Rudnicki S.: Miejsce kompleksowej rehabilitacji we współczesnej kardiologii. Postępy Rehab. 1992, 2, 27.
31. Walczak J.: Przewlekła niewydolność oddechowa. W: Choroby Wewnętrzne, red. A. Wojtczak. PZWL, Warszawa 1995, 44.
32. Weiss M.: Amputacja fizjologiczna. PZWL, Warszawa 1972, 21.
33. Wojtczak A.: Rola i zadania lekarza „pierwszego kontaktu” w świetle doświadczeń międzynarodowych. Gabinet Lekarski 2000, 1994, 5, 13.
34. Zieliński J.: Stan rehabilitacji i problemy życiowe chorych niepełnosprawnych z powodu przewlekłych chorób płuc. W: Stan rehabilitacji i potrzeby rehabilitacyjne osób o poszczególnych rodzajach niepełnosprawności, red. J. Kiwerski, A. Ostrowska. IFiS PAN, Warszawa 1994, 146.
Postępy Nauk Medycznych 3/2000
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych