Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2001, s. 47-52
Andrzej Kazimierczak
Postępowanie u kobiet w ciąży chorujących na astmę oskrzelową
The safety of asthma and allergy medications in women during pregnancy
I Klinika Gruźlicy i Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś
Streszczenie
Astma oskrzelowa jest jedną z chorób komplikujących przebieg ciąży. Niekontrolowana lekowo astma oskrzelowa może stwarzać poważne zagrożenie dla matki i płodu. Ryzyko niekontrolowanej astmy wydaje się być większe niż ryzyko podawanych leków. Kobiety w ciąży chorujące na astmę muszą być leczone lekami przeciwzapalnymi – sterydy w inhalacji, cromony lub nedocromil. Mogą być podawane beta-2 agoniści krótko i długo działający i theophilina. Pacjentki otrzymujące wcześniej doustnie sterydy mogą otrzymywać stresowe dawki w czasie porodu i 24 godzin po porodzie. Leczenie astmy u kobiet ciężarnych stawia przed nami zadanie:
– utrzymanie możliwie normalnej funkcji płuc,
– adekwatnej kontroli objawów astmy,
– utrzymanie normalnej aktywności życiowej, włączają pokonanie wysiłku,
– zapobieganie ostrym zaostrzeniom astmy,
– unikanie ubocznych efektów podawanych leków w astmie.
Summary
Asthma in one of diseases complicating pregnancy. Uncontrolled asthma can produce serious maternal and fetal complications. The risks of uncontrolled asthma appear to be greater than risks of prescribed medications. Women with asthma during pregnancy should be treated with anti-inflammatory agens – inhaled steroids or and cromolyn/nedocromid. Short and long-acting beta-2 agonists and theophyllin can then be added. Patients receiving recent oral corticosteroids should receive stress dose steroid during labor and for 24-hours postpartum. The goal of asthma therapy in pregnant women arc
:– maintenance of as normal pulmonary function as possible,
– adequate control of symptoms,
– maintence of as normal activity levels including the ability to exercise,
– prevention of acute exacerbations of asthma,
– avoidance of adverse effects froma asthma medications.
Słowa kluczowe: ciąża, astma, astma oskrzelowa.
Astma oskrzelowa jest chorobą dróg oddechowych, którą cechuje przewlekły stan zapalny drzewa oskrzelowego usposabiający do nadmiernego skurczu w odpowiedzi na rozmaite bodźce prowokujące.
Definicja określa astmę oskrzelową jako przewlekłą chorobę zapalną dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele rodzajów komórek, a szczególnie komórki tuczne, eozynofile i limfocyty T. Stan zapalny jest powodem nawracających świstów, duszności, uczucia ucisku w klatce piersiowej i kaszlu występujących szczególnie we wczesnych godzinach rannych. Objawom tym towarzyszy różnego stopnia ograniczenie drożności dróg oddechowych odwracalne (przynajmniej częściowo) samoistnie lub po leczeniu. Stan zapalny jest powodem nadreaktywności oskrzeli na różnego rodzaju bodźce.
Badania przeprowadzane przez liczne ośrodki na świecie wykazują znaczny wzrost występowania astmy oskrzelowej. Podkreśla się, że zanieczyszczenie powietrza czynnikami toksycznymi ma niewątpliwy wpływ na wzrost zachorowań na astmę oskrzelową. Astma najczęściej pojawia się we wczesnym dzieciństwie ale może również występować w każdym wieku. Przebieg jej jest przewlekły i wymaga stałego leczenia środkami farmakologicznymi. Jedynie przypadki o przebiegu łagodnym mogą być leczone sporadycznie w zależności od występowania objawów skurczu oskrzeli. Z tego powodu każde dodatkowe zachorowanie, konieczność wykonania zabiegu operacyjnego czy ciąża, stwarzają konieczność weryfikacji dotychczasowego leczenia i dostosowania go do nowych warunków. Ciąża stanowi właśnie taki problem, wymagający weryfikacji dotychczasowego leczenia ze względu na jego wpływ na stan ciężarnej a głównie na rozwój płodu.
Astma oskrzelowa jest najczęstszą chorobą układu oddechowego komplikującą przebieg ciąży. Problem ten występuje wg różnych autorów od 1% do 7% u wszystkich ciąż (4, 9, 10). Wielu autorów podaje, że u 1/3 kobiet ciężarnych chorujących na astmę oskrzelową przebieg choroby w czasie ciąży ulega pogorszeniu, u 1/3 nie zmienia się a u 1/3 ulega poprawie (4, 9, 10, 12). Niektórzy autorzy podkreślają, że w czasie ciąży u kobiet chorych na astmę oskrzelową może dojść do komplikacji dotyczących stanu ciężarnej – płodu – przebiegu ciąży (4). Dlatego zarówno przebieg astmy jak i sama ciąża muszą być bardzo dokładnie kontrolowane aby uniknąć powikłań u matki i płodu. Szczególnym ryzykiem obciążone są matki ciężarne chorujące na ciężką astmę oskrzelową (3). Do potencjalnych powikłań u płodu w tych przypadkach należy wystąpienie zgonu okołoporodowego, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu, porodu przedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej i niedotlenienia płodu (11).
Odpowiednio wczesna interwencja w przypadku nagłego zaostrzenia astmy zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkiej obturacji oskrzeli i zapobiega niedotlenieniu matki i płodu. Dlatego kobiety ciężarne chore na astmę oskrzelową wymagają intensywnego leczenia farmakologicznego i nie farmakologicznego, podobnie jak osoby nie będące w ciąży. Pozwala to na utrzymanie optymalnych warunków stanu zdrowia.
Ważnym zagadnieniem staje się stosowanie leczenia nie farmakologicznego, do którego zaliczamy unikanie ekspozycji na roztocza kurzu domowego, sierści zwierząt, pyłków roślin, zarodników grzybów pleśniowych a zwłaszcza dymu papierosowego. Leczenie to może zmniejszyć poziom nieswoistej nadreaktywności oskrzeli i zapotrzebowanie na leki, co jest szczególnie ważne w ciąży. Leczenie to niewątpliwie zapobiega powikłaniom w przebiegu ciąży. Stosowane jednocześnie leki konieczne do opanowania choroby są mniej szkodliwe dla płodu niż skutki źle leczonej niekontrolowanej ciężkiej astmy oskrzelowej. Dlatego konieczna jest ścisła współpraca lekarza z chorą ciężarną i stałe monitorowanie przebiegu astmy (pulmonolog) i ciąży (ginekolog).
Schatz wykazuje wzrost ilości powikłań występujących u kobiet chorujących na ciężką astmę będących w ciąży prowadzonych przez niespecjalistów w porównaniu z prowadzonymi przez specjalistów:
Stanowisko Narodowego Instytutu Zdrowia w Stanach Zjednoczonych dotyczące leczenia astmy u kobiet ciężarnych podkreśla cztery elementy postępowania u takich chorych (9):
1. Stosowanie obiektywnych metod oceny i monitorowania przebiegu choroby u matki i stanu płodu w celu umożliwienia podejmowania właściwych decyzji terapeutycznych.
2. Unikanie lub kontrolowanie czynników wywołujących astmę oskrzelową, oraz czynników które wywołują zapalenie ściany oskrzeli lub wyzwalają ostrą obturację, w środowisku pacjenta.
3. Leczenie farmakologiczne.
4. Edukacja pacjentki.
Ta droga postępowania powinna doprowadzić do uzyskania celów leczenia którymi są (1, 14):
1. Utrzymanie wydolności układu oddechowego na poziomie jak najbardziej zbliżonym do prawidłowego.
2. Opanowanie objawów chorobowych w tym objawów nocnych.
3. Utrzymanie normalnej aktywności życiowej obejmującej pewien wysiłek fizyczny.
4. Zapobieganie nagłym zaostrzeniom astmy.
5. Unikanie skutków ubocznych stosowanych leków (dla ciężarnej i płodu).
6. Urodzenie zdrowego dziecka.
Przy monitorowaniu przebiegu astmy u kobiet ciężarnych należy dążyć do utrzymania wydolności układu oddechowego na poziomie najbardziej zbliżonym do prawidłowego. Pomiary czynności płuc mają podstawowe znaczenie dla oceny i monitorowania ciężkości astmy, pozwalają one na podjęcie właściwej decyzji terapeutycznej. Jednocześnie wskaźniki czynności płuc umożliwiają pośrednią ocenę nadreaktywności oskrzeli, która koreluje z nasileniem reakcji zapalnej. U niektórych kobiet ciężarnych objawy choroby mogą być minimalne, podczas gdy badania czynnościowe płuc wykazują nieprawidłowe wartości, wskazuje to na potencjalne zagrożenie płodu niedotlenieniem. W ciąży szczególnie zaawansowanej, powiększająca się macica i wzrost ciśnienia śródbrzusznego powodują przesunięcie przepony ku górze o ok. 4 cm, poszerzenie wymiaru poprzecznego, przednio-tylnego klatki piersiowej i kąta międzyżebrowego. Następuje zmiana toru oddychania z piersiowego na brzuszny (przeponowy)(7).Wśród parametrów czynnościowych największym zmianom ulega czynnościowa pojemność zalegająca (FRC), która obniża się znacznie na skutek zmniejszenia się objętości zalegającej (RV) oraz zapasowej objętości wydechowej (ERV). Obniżenie FRC nie ma wpływu lub tylko nieznaczny na zmniejszenie wielkości całkowitej pojemności płuc (TLC) oraz pojemności życiowej VC, z powodu wzrostu pojemności wdechowej (IC) (10, 6). Pomiarów czyności płuc można dokonywać za pomocą spirometru. Najlepszym pojedynczym wskaźnikiem czynności płuc dla oceny ciężkości astmy oskrzelowej jest objętość wydechowa jednosekundowa (FEV1). Z FEV1 dobrze koreluje szczytowy przepływ wydechowy (PEF). Pomiarów PEF można dokonać w warunkach domowych przenośnym aparatem (peak-flow-meter) i ten pomiar jest niezmiernie ważny przy monitorowaniu astmy w warunkach domowych, szczególnie u kobiet w ciąży. Najlepiej pomiary te należy wykonywać 2 x dziennie rano i wieczorem. Systematyczny lub gwałtowny spadek wartości PEF o co najmniej 20% w stosunku do wartości maksymalnej dla danego chorego, stanowi konieczność natychmiastowego porozumienia się z prowadzącym lekarzem.
Występujące zmiany hormonalne w przebiegu ciąży mają wpływ na przebieg astmy oskrzelowej, niektóre z nich zaostrzają przebieg astmy oskrzelowej inne łagodzą (7, 12).
Czynniki wpływające na poprawę przebiegu astmy:
1. W ciąży dochodzi do podwyższenia stężenia kortizolu we krwi jak i jego frakcji związanej z globuliną. Stężenie czynnego kortizolu przekracza dwukrotnie wartości spotykane u kobiet nieciężarnych, jednak nie prowadzi to do znacznego osłabienia objawów astmy oskrzelowej ponieważ stężenie wolnego kortizolu zwiększa się w stopniu umiarkowanym, następuje osłabienie reaktywności tkanek w stosunku do kortizolu (mniejsza aktywność biologiczna hormonu krążącego we krwi, a przyrost stężenia kortizolu wykazuje znaczne różnice osobnicze).
2. Zwiększenie wydzielania progesteronu wpływa pobudzająco na układ oddechowy, wpływa na rozkurcz oskrzeli, zwiększa czułość ośrodka oddechowego na ciśnienie parcjalne CO2 czyli działa jako pierwotny czynnik stymulujący wentylację.
3. Nie wiadomo czy zwiększone stężenie estrogenów nasila napęd oddechowy na drodze podwyższonej pobudliwości ośrodka oddechowego (15). Wiadomo, że wzmaga działanie rozkurczowe leków beta-adrenergicznych (12).
4. Spada stężenie histaminy w surowicy ciężarnych.
5. Stwierdzono wzrost stężenia prostaglandyn w tym prostaglandyny E (PGE) która wpływa na rozkurcz oskrzeli oraz prostaglandyny I-2 wpływającej na stabilizację oskrzeli.
Czynniki wpływające na zaostrzenie przebiegu astmy:
1. Zablokowanie receptorów glikokortykosterydowych przez aldosteron lub deoxycortikosteron wpływa na brak odpowiedzi płucnej na kortizol (12).
2. Wzrost stężenia prostaglandyny F 2a wpływa na skurcz oskrzeli.
3. Spadek czynnościowej pojemności zalegającej jako rezultat zamknięcia dróg oddechowych.
4. Wzrost częstości infekcji dróg oddechowych i tym samym zaostrzenia astmy.
5. Wzrost stanu stresowego.
Zasady leczenia astmy oskrzelowej w przebiegu ciąży
Wybór leków u pacjentek w ciąży oparty jest na dostępnych danych o wpływie leku na ciążę u ludzi i zwierząt oraz na ich skuteczności.
Preferuje się leki:
1. Podawane w inhalacji – leki te docierają bezpośrednio do oskrzeli w większym stężeniu i przeważnie nie mają działania ogólnoustrojowego a tym samym nie powodują objawów ubocznych u pacjentek.
2. Leki od dawna stosowane, lepiej przebadane i już stosowane w ciąży.
Wg Amerykańskiego Narodowego Instytutu Zdrowia (9) lekami preferowanymi w leczeniu astmy oskrzelowej u kobiet w ciąży są:
Leki b-adrenergiczne – to najczęściej stosowana grupa leków rozszerzających oskrzela w leczeniu astmy oskrzelowej u kobiet ciężarnych. Podawane w postaci wziewnej prowadzą do minimalnego ogólnoustrojowego działania niepożądanego. Leki z tej grupy podawane dożylnie powodują relaksację mięśniówki macicy a nawet jej atonię. Stosowane są w zagrażających poronieniach lub porodach przedwczesnych ale mogą być niebezpieczne w podaniu doustnym lub dożylnym tuż przed porodem. Podawanie wziewne tych leków nie ma tego działania. Natomiast podawanie tych leków w postaci doustnej lub dożylnej w późnym okresie ciąży należy uznać za przeciwwskazane. Przy istniejącej w chwili obecnej zasadzie podawania b-2 mimetyków wziewnych tylko w razie potrzeby, ryzyko działania ubocznego tych leków zmniejsza się prawie do zera.
Kortykosteroidy – należą do najskuteczniejszych leków przeciwzapalnych stosowanych w astmie oskrzelowej, mogą być podawane doustnie, dożylnie i w postaci wziewnej. Przechodzenie kortykosteroidów przez łożysko i inaktywacja poszczególnych leków z tej grupy znacznie różnią się od siebie. Leki dobrze przechodzące i wolno inaktywowane nie mogą być stosowane w ciąży (deksametazon, betametazon). Do bezpiecznych zaliczamy hydrokortizon dobrze przechodzący i szybko inaktywowany, oraz prednizon (enkorton), prednizolon, metyloprednizolon, które źle przechodzą przez łożysko. Dlatego gdy istnieje konieczność zastosowania kortykosteroidów w astmie ooskrzelowej w przebiegu ciąży to powinno się stosować prednizon (enkorton) podawany doustnie lub metyloprednisolon (Solu Medrol) oraz hydrokortyzon, oba podawane dożylnie. Prednizon podajemy w ciężkim przebiegu astmy oskrzelowej u pacjentek w ciąży w krótkotrwałym leczeniu pod ścisłym nadzorem lekarza w dawce 40 mg dziennie przez tydzień a następnie w dawkach zmniejszających. O ile zachodzi konieczność dłuższego podawania, podajemy go w dawkach jak najmniejszych jednorazowo rano a nawet można go podawać co drugi dzień.
Jeśli chodzi o teratogenne działanie kortykosteroidów to badania wykazały, że triamcinolon i flunisolid mają działanie teratogenne u zwierząt a u ludzi spowalniają wzrost płodu (niska waga przy urodzeniu) (7). Preparaty doustne i dożylne podawane przewlekle w czasie ciąży mogą nieznacznie zwiększyć częstość porodów przedwczesnych i odsetek noworodków z niską wagą urodzeniową. Istnieje ryzyko wystąpienia rozszczepienia podniebienia lub innych wad wrodzonych (1, 12).
Natomiast kortykosteroidy wziewne sa prawie całkowicie bezpieczne i w oparciu o doświadczenia kliniczne są one preferowane w leczeniu astmy oskrzelowej u kobiet w ciąży. Wziewnym kortykosteroidem z wyboru do stosowania w astmie oskrzelowej u kobiet będących w ciąży stał się beklometazon podawany 2 x dziennie do 1,200 mg (1 dawka w inhalacji wynosi 200 mg).
Teofilina – była podstawową metyloksantyną stosowaną w leczeniu astmy oskrzelowej. Preparaty o przedłużonym działaniu są szczególnie użyteczne w opanowaniu objawów nocnych. Po wprowadzeniu nowych zasad leczenia astmy oskrzelowej preparaty eufilinowe są zalecane dopiero w ciężkich postaciach astmy oskrzelowej. Jednak nadal są szeroko stosowane. W przeprowadzonych badaniach wykazano, że nie ma ona działania teratogennego w dawkach terapeutycznych (7, 14). Natomiast ma cały szereg objawów ubocznych przy przekroczeniu jej stężenia terapeutycznego w surowicy krwi (10-20 mg/ml), dlatego przy jej stosowaniu powinno być monitorowane stężenie w surowicy krwi, szczególnie w czasie ciąży. Stwierdzono, że stężenie teofiliny w surowicy płodu jest takie samo jak u matki (5). Dlatego w ciąży teofilina powinna być podawana doustnie w dawce zapewniającej stężenie leku w surowicy krwi nie przekraczające 8-12 mg/ml. Szczególnie należy rozważyć podawanie teofiliny w trzecim trymestrze ciąży, ponieważ może ona prowadzić do pogorszenia kurczliwości macicy i przedłużać lub wikłać poród. Z drugiej strony stwierdzono, że po zastosowaniu teofiliny zmniejsza się odsetek zgonów okołoporodowych i częstość występowania zaburzeń oddechowych u noworodków i zmniejsza się zagrożenie stanem przedrzucawkowym (7). Należy pamiętać, że teofilina przechodzi do mleka matki i opisywano u dzieci karmionych piersią stany podrażnienia, tachykardii i niepokojów (14). Dlatego każdorazowe podanie teofiliny musi być starannie przemyślane.
Kromoglikan sodu – jest niesterydowym lekiem przeciwzapalnym podawanym w postaci wziewnej, w niewielkim stopniu wchłania się do krążenia ogólnego. W badaniach na zwierzętach wykluczono jego działanie teratogenne (7). Kromoglikan stosowany jest w astmie oskrzelowej 4 x dziennie po 2 inhalacje, natomiast przy katarze siennym stosujemy go 2 do 4 x dziennie w inhalacji do każdego nozdrza. Natomiast nedokromil sodu jako nowy lek nie powinien być stosowany w czasie ciąży z powodu braku wystarczających danych klinicznych.
Leki antycholinergiczne – powodują rozszerzenie oskrzeli i hamują skurcz spowodowany wziewnymi substancjami drażniącymi. Atropina u kobiet w ciąży może wpływać na częstość tętna płodu i zahamowanie oddychania płodu (8), ale nie towarzyszą tym efektom zaburzenia rozwojowe płodu lub istotne objawy toksyczności. Badania na zwierzętach nie wykazały zaburzeń rozwojowych.
Leki antyhistaminowe – obciąża się odpowiedzialnością za powstawanie wad wrodzonych. Dotyczy to zwłaszcza difenhydraminy, hydroksyzyny, jak również bromfeniraminy, fenylopropanolaminy i fenylefryny – są to leki zwiększające zagrożenie dla płodu.
Adrenalina jest lekiem przeciwwskazanym w ciąży. Stosowana podskórnie w pierwszym trymestrze ciąży prowadzi do wzrostu odsetka wad wrodzonych, pogarsza przepływ maciczno-łożyskowy (7, 14). Dane te nie są dostatecznie potwierdzone, ale lepiej zrezygnować z podawania adrenaliny we wczesnej ciąży.
Antybiotyki – tolerancja większości antybiotyków jest dobra i powodują one niewiele niepożądanych następstw okołoporodowych. Bezwzględnie przeciwwskazana jest tetracyklina, która wpływa toksycznie na rozwój układu szkieletowego płodu (7). Również nie należy stosować cyprofloksacycy, sulfonamidów, chloramfenikolu trimetroprimu, ryfampicyny, ampicyliny, aminoglikozydów, flukonazolu, klindamycyny, linkomycyny i ofloksacyny. Najbezpieczniejszymi antybiotykami są amoksycylina, penicylina, cefalosporyna.
Nowe leki przeciwastmatyczne – dotychczasowe badania wykazały, że podstawowymi lekami stosowanymi u kobiet w ciąży chorujących na astmę oskrzelową są leki beta-2 adrenergiczne w inhalacji, teofilina, kromony, beklometazon w inhalacji. Badania które objęły nowe leki wprowadzone do leczenia astmy oskrzelowej wykazały że (13):
Nedokromil sodu może być stosowany u pacjentek z długotrwałą astmą oskrzelowa, która jest dobrze kontrolowana i lek był brany przed ciążą.
Długo działające leki beta-2 adrenergiczne mogą być brane pod uwagę u pacjentek nie poddających się leczeniu i kontroli przy użyciu średnich dawek kortykosteroidów inhalacyjnych.
Leki antyleukotrienowe, których badania na zwierzętach wydają się być uspokajające, mogą być stosowane kiedy są już kontynuowane u pacjentek z oporną astmą.
Flutikazone i Budesonid w inhalacji są rezerwowane dla pacjentek, które wymagają dużych dawek inhalacyjnych kortykosteroidów w czasie ciąży.
Pamiętajmy, że optymalna terapia astmy oskrzelowej w czasie ciąży, musi dawać nadzieję, że ryzyko matki i płodu jest minimalne.
Ogólne zasady postępowania w astmie oskrzelowej u kobiet w ciąży (9)
1. Astma lekka – Astmę lekką rozpoznajemy kiedy napady duszności ze świszczącym oddechem występują nie częściej niż 2 x w tygodniu a objawy nocne nie częściej niż 2 x w miesiącu. Zmienność PEF w ciągu doby wynosi <20%. W tej postaci astmy oskrzelowej podajemy b-2 mimetyki w razie potrzeby do ustąpienia napadu duszności. Można podawać kromoglikan sodu. Jeśli objawy nie ustępują należy zmienić leczenie i postępować jak w astmie umiarkowanej. Cały czas należy oceniać stan aktywności ruchowej płodu.
2. Astma umiarkowana – napady duszności występują częściej niż 2 x w tygodniu. Te zaostrzenia zakłócają sen, aktywność fizyczną i jeśli utrzymują się kilka dni wymagają szybkiej interwencji lekarskiej. Zmienność PEF w stosunku do wartości wyjściowej dla chorego jest większa niż 30%. Wtedy leczenie należy zmodyfikować i poza b-2 mimetykami podawanymi 3-4 x dziennie należy dodać kromoglikan po 2 inhalacje 4 x dziennie. Należy również włączyć natychmiast kortykosteroidy wziewne 2 x dziennie od 400 do 800 mg. Jeśli objawy utrzymują się nadal należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów wziewnych i dodanie teofiliny o przedłużonym działaniu. Należy rozważyć podanie b-2 mimetyków o przedłużonym działaniu lub b-2 mimetyków doustnych. Przy narastaniu ciężkości objawów astmatycznych i narastaniu zmienności dobowej PEF powyżej 30% mimo zastosowanego leczenia należy podać krótkotrwałe leczenie prednizonem doustnie. Należy również rozpatrzyć podanie w inhalacji flutikazonu lub budesonidu. Podane leczenie musi doprowadzić do opanowania objawów astmy oskrzelowej i poprawy wskaźników czynnościowych płuc wraz z ograniczeniem zmienności wartości PEF. W takich przypadkach należy pilnie oceniać stan kliniczny matki i stan płodu poprzez monitorowanie KTG (kardiotokografia) i USG.
3. Astma ciężka – charakteryzuje się ciągłym występowaniem duszności, znacznym ograniczeniem aktywności fizycznej i występowaniem napadów duszności nocnej. Mimo rutynowego leczenia zmienność dobowa PEF przekracza 50% podczas najcięższych zaostrzeń. W takich przypadkach pacjentka musi być bezwzględnie badana przez specjalistów – pulmonologa i ginekologa. U tych kobiet zalecane są kortykosteroidy wziewne 2 x dziennie do 1200 mg a nawet 4 x dziennie do 2000 mg /1 dawka w inhalacji 200 mg), doustne preparaty teofiliny o przedłużonym działaniu i (lub) b-2 mimetyki doustne. Wziewne b-2 mimetyki należy stosować do 4 x dziennie oraz włączyć beta-2 mimetyki o przedłużonym działaniu a w razie potrzeby b-2 mimetyki w nebulizacji 2-4 x dziennie. Konieczne staje się włączenie prednizonu doustnie w dawce 40 mg/dobę w dawce pojedynczej (rannej) przez tydzień a następnie stopniowe zmniejszanie dawki przez drugi tydzień. Jeśli zaistnieje konieczność przewlekłego leczenia prednizonem, podajemy go w jednorazowej dawce rannej, codziennie lub co drugi dzień. W takim stanie chorej wymagana jest dokładna ocena stanu płodu przez położnika, monitorowanie płodu przy pomocy KTG lub USG. W przypadku nieustępowania ciężkiego stanu pacjentki wymagana jest bezwzględna hospitalizacja.
4. Nagłe zaostrzenie astmy w okresie ciąży – postępowanie chorej w domu.
Skuteczność opanowania zaostrzenia astmy wymaga wczesnego wdrożenia odpowiedniego leczenia w celu szybkiego odwrócenia obturacji oskrzeli i opanowania objawów choroby. W przypadku wystąpienia nagłej duszności w domu chorej, pacjentka musi się szybko zorientować co do jej stanu klinicznego poprzez wykonanie pomiaru PEF, oceny nasilenia kaszlu, objawów świszczącego oddechu i aktywności ruchów płodu. Pacjentka powinna wziąć inhalacje b-2 mimetyków 2-4 inhalacje co 20 min przez godzinę.
Przy dobrej odpowiedzi – wyraźne zmniejszenie się objawów spastycznych (świszczący oddech, duszność, kaszel), utrzymujących się wartości PEF w granicach 70% -90% wartości wyjściowej i przy prawidłowej aktywności ruchów płodu, należy kontynuować pobieranie b-2 mimetyków co 3-4 godziny przez 12 godzin, oraz pobieranie dotychczasowych leków. Jeśli dobra odpowiedź nie utrzyma się przez 4 godziny lub wrócą objawy duszności należy natychmiast skontaktować się z lekarzem prowadzącym.
Odpowiedź niepełna – utrzymują się objawy spastyczne i kaszel. Objawy występują również w spoczynku i ograniczają dzienną aktywność. Wartości dzienne PEF wynoszą 50-70% wartości wyjściowej. Zmniejszyła się aktywność ruchowa płodu. Należy bezwłocznie skontaktować się z lekarzem prowadzącym lub wezwać pogotowie.
Odpowiedź słaba – mimo pobierania zwiększonych dawek b-2 mimetyków co 20 minut przez godzinę, utrzymuje się ciężka duszność, głośny świszczący oddech i objawy te nie ustępują w spoczynku co powoduje niemożność wykonania żadnego wysiłku fizycznego a wartość PEF jest poniżej 50% wartości wyjściowych. Jednocześnie występuje wyraźne zmniejszenie aktywności ruchowej płodu, natychmiast należy wezwać pogotowie ratunkowe w celu przewiezienia do szpitala.
Chora nie powinna zwlekać z wezwaniem lekarza lub pogotowia gdy:
– zastosowane leczenie nie przynosi szybkiej poprawy stanu klinicznego,
– uzyskana poprawa nie jest trwała,
– dochodzi do kolejnego dalszego pogorszenia,
– zaostrzenie przebiegu astmy jest ciężkie,
– zmniejsza się aktywność ruchowa dziecka (wyrażona liczbą „kopnięć” dziecka),
– ciężkie zaostrzenie astmy w III trymestrze ciąży najlepiej jest leczyć w szpitalu gdyż zachodzi konieczność intensywnego monitorowania stanu matki i płodu.
5. Postępowanie w astmie oskrzelowej dobrze kontrolowanej w czasie porodu.
Przy astmie dobrze kontrolowanej – gdy brak objawów duszności a wartości PEF są> 80%, kontynuujemy dotychczasowe leczenie. Podajemy hydrokortyzon po 100 mg co 8 godzin do 24 godzin po porodzie jeśli pacjentka przyjmowała kortykosteroidy w ciągu 4 tygodni poprzedzających termin porodu. Przy indukowanym porodzie należy unikać 15-metylo- PGF 2a gdyż może ona spowodować skurcz oskrzeli. Nie obserwowano skurczu oskrzeli przy stosowaniu czopków lub żelu z PGE 2a. Przy znieczuleniu należy unikać morfiny i meperydyny. Leki te uwalniają histaminę, która może wyzwolić skurcz oskrzeli, a ponadto działając na centralny ośrodek oddychania mogą spowodować depresję oddychania w sytuacji zaostrzenia astmy. W tych przypadkach preferuje się podanie fentanylu lub wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego. Znieczulenie to zmniejsza zużycie tlenu i zmniejsza wentylację minutową w I i II okresie porodu co jest korzystne dla pacjentek chorych na astmę. W okresie porodu należy prowadzić systematyczną ocenę stanu pacjentki i płodu.
Przy zaostrzeniu astmy dobrze kontrolowanej kiedy wartości PEF są <80% wartości wyjściowej, występuje świszczący oddech, kaszel i duszność, należy podać b - 2 mimetyki wziewne, kortykosteroidy dożylne (hydrokortyzon) 100 mg co 8 godzin, podajemy tlen w celu utrzymania Sa02> 95%. Wskazana jest konsultacja anestezjologiczna w celu rozważenia podania znieczulenia (fentanyl lub znieczulenia zewnątrzoponowego). W takich przypadkach konieczna jest stała ocena stanu pacjentki i płodu oraz stałe monitorowanie wartości PEF i Sa02.
W postępowaniu w astmie oskrzelowej w okresie porodu musimy cały czas dążyć do zniesienia stanu spastycznego drzewa oskrzelowego i doprowadzenia do porodu siłami natury poprzez stałą kontynuację leczenia astmy i systematyczną opiekę położniczą.
6. Postępowanie w astmie umiarkowanej i ciężkiej w czasie porodu.
Leki podawane wziewnie należy nadal kontynuować, leki podawane doustnie należy podawać dożylnie. Podajemy hydrokortyzon w dawce 100 mg dożylnie co 8 godzin do 24 godzin po porodzie. W okresie zaostrzenia podajemy tlen w celu utrzymania Sa02> 95%. Przy znieczuleniu należy unikać podawania morfiny i meperydyny. Należy rozważyć podanie fentanylu lub wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego. Jeśli zachodzi konieczność podawania znieczulenia ogólnego należy w premedykacji użyć atropiny lub bromku glikopironianu, stosować małe stężenia anestetyku wziewnego. Leki te mogą wpłynąć na rozszerzenie oskrzeli. Jeśli mimo intensywnego leczenia objawy astmatyczne nie ustępują i dochodzi do spadku PEF <25% wartości należnej i wzrostu pCO2> 35 mmHg z jednoczesnym wystąpieniem objawów splątania u chorej, należy wezwać specjalistę anestezjologa i neonatologa i jeśli to możliwe przeprowadzić poród siłami natury a w ostateczności dokonać cięcia cesarskiego w trybie nagłym
W przypadku wystąpienia krwotoku poporodowego lekiem z wyboru jest oksytocyna. Należy unikać metyloergotaminy i ergotaminy ponieważ mogą one spowodować skurcz oskrzeli. Jeśli jednak trzeba je zastosować zaleca się wcześniejsze podanie metylprednizonu (Depo Medrolu)dożylnie. Przy postępującym rozszerzaniu szyjki macicy przed właściwym terminem porodu i koniecznością włączenia leczenia tokolitycznego należy unikać stosowania więcej niż jednego b-2 mimetyku. Jeśli pacjentka przyjmuje b-2 mimetyk doustnie z powodu astmy oskrzelowej zaleca się opanowanie rozkurczu macicy przy pomocy siarczanu magnezu. Stosowanie indometacyny jest względnym przeciwwskazaniem ponieważ u chorych na astmę oskrzelową zdarza się nadwrażliwość na aspirynę i inne niesterydowe leki przeciwapalne.
Okres laktacji stwarza również trudności w leczeniu kobiet chorych na astmę pragnących karmić dziecko piersią. W czasie karmienia piersią nie można podawać teofiliny i jodku potasu. Nie zbadane jest przenikanie do mleka sereventu i atroventu. Całkiem bezpieczne są enkorton, beklokort, flegamina, berotek, salbutamol, i kromoglikan (2).
Piśmiennictwo
1. Allan T. Luskin: An overview of the recommendations of theWorking Group on Asthma and Pregnancy. J. Allergy Clin Immunol. 1999. 103, 2, p. 2, s350-s353.
2. Briggs G.G.et al.: Drugs in pregnancy and lactation. Baltimore Willians and Wilkins – 1990, 237-8, 520-1.
3. Greenberger P., Patterson R.: The out come of pregnancy complicated by severe asthma. Allergy Proc, 1988, 9, 539-543.
4. Interiano B., Guntupalli K.: Clinical aspects of asthma. Current Opinion in Pulmonary Medicine. 1996, 2, 60-65.
5. Labovitz E., Spector S.: Prenatal theophiline trnasfer in pregnant asthmatics. JAMA 1982, 247, 78.
6. Małolepszy J.: Choroby alergiczne i astma. Volumed, Wrocław 1996, 401-406
7. O´Byrne P., Thomson N.C.: Astma oskrzelowa – Vademecum - a-medica press, 1996 r.
8. Onnen I. et al.: Placental transfer of atropine at the end pregnancy. Eur.J. Clin. Pharmacol 1979, 15, 443-446.
9. Postępowanie w astmie oskrzelowej u kobiet ciężarnych. Stanowisko National Institutes of Health (USA). Med. Prakt. 1994, 19, 3, 221-230.
10. Ravenscraft S.A., Lupo V.R.: Asthma: management during pregnancy. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 1998, 19, 3, 221-230.
11. Schatz M. et al.: The safety of asthma and allergy medications during pregnancy J. Allergy Clin. Immunol. 1997, 100, 3, 301-306.
12. Schatz M.: Interrelationships between asthma and pregnancy: A literature review. J. Allergy. Clin. Immunolog. 1999, 103, 2 p2, 330-336.
13. Schatz M.: Asthma and pregnancy. Lancet 1999, 353, 9160, 1202-1204.
14. Tanone L.T. – „Pulmonary problems in pregnancy.” –Clin.Pulm.Medicine 1998, 5, 5, 83-92.
15. Weinberg S.T. et al.: Pregnancy and the lung. Am. Rev. Respir. Dis. 1980. 121, 559-581.
Postępy Nauk Medycznych 1/2001
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych