Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2001, s. 19-21
Bogusława Baranowska
Zaburzenia neuroendokrynne u chorych z bulimia nervosa
The neuroendocrine disturbances in bulimia nervosa
Zakład Neuroendokrynologii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Bogusława Baranowska
Streszczenie
W pracy zamieszczono kryteria diagnostyczne bulimia nervosa zgodnie z klasyfikacją Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i zwrócono uwagę na ciężkie powikłania elektrolitowe i zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej. W oparciu o wyniki badań własnych i przegląd literatury opisano zaburzenia neuroendokrynne u chorych z bulimia nervosa. Nieprawidłowa aktywność neuropeptydów może tłumaczyć występowanie zaburzeń kontroli łaknienia oraz dysfunkcję hormonalną u chorych z bulimia nervosa.
Summary
The diagnostic criteria of bulimia nervosa were established according with classification of Psychiatric American Society. The clinical symptoms and dramatic disturbances in water-electrolited balance in patients with bulimia nervosa were presented in this paper. The neuroendocrine disturbances may explain the hormonal dysfunction and dysregulation of physiological mechanisms in the control of appetite in bulimia nervosa.
Słowa kluczowe: bulimia, bulimia nervosa.
Bulimia pochodzi od słowa bulimis – „wilczy apetyt” i została po raz pierwszy opisana przez Galena w II wieku naszej ery. Naukowy opis zespołu objawów bulimia nervosa przedstawił Bruch w 1966 r. Russel w 1979 (4) opisał zespół bulimia nervosa jako źle rokującą odmianę anorexia nervosa (jadłowstrętu psychicznego). Dopiero w klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego bulimia nervosa znalazła się jako oddzielna jednostka chorobowa.
Występowanie bulimii w dzieciństwie należy do rzadkości. Dopiero w okresie dojrzewania płciowego notuje się wyraźny wzrost zachorowania na bulimia nervosa.
Rozpowszechnianie bulimia nervosa waha się w granicach 0,7-1,3% populacji, zarówno anorexia nervosa, jak i bulimia nervosa dotyczy głównie kobiet.
Bulimia nervosa często występuje u kobiet, które kontrolowały swoją wagę przy pomocy różnych diet.
Czynnikami bezpośrednio wywołującymi początek choroby są: kryzysy w życiu osobistym, stresy związane z egzaminami, utratą pracy, ciąża (1, 2).
Podczas napadu bulimicznego chore zjadają znaczne ilości pożywienia, nie mają kontroli nad procesem zaprzestania jedzenia, po napadzie występuje poczucie winy i w związku z tym następują zachowania kompensacyjne, jak wymioty, nadużywanie środków czyszczących, odwadniających, okresy drastycznego odchudzania czy intensywnych ćwiczeń fizycznych, czasami epizody picia alkoholu lub zażywania narkotyków (1).
Diagnostyczne kryteria bulimia nervosa (wg DSM III R 1987) (3).
  • Powtarzające się epizody gwałtownego objadania się (gwałtowne przyjmowanie dużej ilości jedzenia w krótkim czasie).
  • Poczucie utraty kontroli nad jedzeniem podczas epizodów gwałtownego objadania się.
  • Prowokowanie wymiotów, użycie środków przeczyszczających, diuretyków, stosowanie ścisłej diety, poszczenia, intensywnego wysiłku fizycznego w celu zapobieżenia przyrostowi masy ciała.
  • Epizody objadania się występują co najmniej dwa razy na tydzień przez co najmniej trzy miesiące.
  • Uporczywa nadmierna koncentracja na kształcie i wadze ciała.
    W klasyfikacji DSM IV 1994 wyraźnie wyodrębniono bulimia nervosa od anorexia nervosa, wydzielono 2 typy bulimii.
    Typ „przeczyszczający” – regularne prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków czyszczących, odwadniających.
    Typ „nie przeczyszczający” – uprawianie intensywnych ćwiczeń fizycznych.
    Częste napady bulimii prowadzą do poważnych zaburzeń biochemicznych i metabolicznych (1). Wymioty prowadzą do alkalozy, hiperchloremii, hipokalemii, wtórnego hiperaldosteronizmu, a wymioty i biegunka w wyniku nadużycia środków czyszczących do kwasicy, hipokalemii, hipomagnezemii, hipokalcemii, nefropatii hipokalemicznej.
    Zależność między anorexia nervosa i bulimia nervosa pozostaje przedmiotem kontrowersji. Często pacjenci z bulimia nervosa (4, 5) mieli w przeszłości epizody anorexia nervosa czy depresji, aczkolwiek odwrotne zależności są również opisane (2).
    Patogeneza bulimia nervosa nie jest w pełni poznana. Badania w ostatnich latach dotyczące mechanizmów kontroli łaknienia mogą rzucić nowe światło również na patogenezę jednostek chorobowych związanych z zaburzeniami odżywiania.
    Nasze poprzednie badania wykazały, że u chorych z anorexia nervosa występują zaburzenia hormonalne w wyniku nieprawidłowej regulacji układu podwzgórzowo-przysadkowego na tle nieprawidłowej kontroli sprawowanej przez neuropeptydy i neurotransmitery (6, 7, 8, 9, 10, 11).
    Szereg neuropeptydów odgrywa istotną rolę zarówno w mechanizmie sekrecji hormonalnej, jak i w kontroli łaknienia. Do silnych stymulatorów łaknienia należy zaliczyć neuropeptyd Y (NPY), galaninę. NPY jest 36 aminokwasowym peptydem należącym do rodziny peptydów trzustkowych, ale bogato reprezentowanym w centralnym i obwodowym układzie nerowowym (12, 13, 14). Badania eksperymentalne na zwierzętach wykazały, że wstrzyknięcie dokomorowe NPY stymuluje łaknienie i prowadzi do wzrostu wagi u zwierząt, a u szczurów otyłych zawartość NPY w podwzgórzu jest wybitnie zwiększona (15, 16, 17). Galanina jest 29-aminokwasowym peptydem, jej immunoreaktywność stwierdzono w centralnym i obwodowym układzie nerowowym, układzie pokarmowym, układzie moczopłciowym (18, 19).
    W kontroli łaknienia niezwykle ważną rolę odgrywa interakcja między obwodowymi sygnałami a centralnym układem nerwowym, którą zapewnia leptyna. Leptyna – produkt genu otyłościowego, peptyd produkowany przez adipocyty informuje centralny układ nerwowy o zasobach tkanki tłuszczowej, gdyż receptory leptyny znajdują się w podwzgórzu (20). Leptyna reguluje łaknienie poprzez zmianę aktywności peptydów stymulujących łaknienie głównie NPY (21, 22).
    Dysregulacja układu sprzężenia zwrotnego występuje nie tylko w otyłości, ale również w anorexia nervosa. Nasze poprzednie badania wykazały po raz pierwszy, że u osób otyłych pomimo zwiększonego poziomu leptyny dochodzi do wzrostu wydzielania NPY, a u chorych z anorexia nervosa obniżenie poziomu leptyny nie prowadzi do wzrostu NPY (10). U chorych z bulimia nervosa poziom leptyny nie różnił się od zawartości grupy kontrolnej, natomiast stężenie NPY było dwukrotnie wyższe niż u chorych z anorexia i było statystycznie znamiennie wyższe niż w grupie kontrolnej (23). Wzrost wydzielania NPY – peptydu silnie stymulującego łaknienie w bulimia nervosa może tłumaczyć napady „żarłoczności” u tych chorych.
    NPY, galanina oraz leptyna oprócz kontroli łaknienia wywierają istotny wpływ na sekrecję hormonalną szczególnie na regulację wydzielania neurohormonów LH-RH, GH-RH, CRH (24, 25, 26, 27, 28).
    U chorych z anorexia nervosa występują zaburzenia regulacji układu podwzgórzowo-przysadkowo-gonadowego, zaburzenia sekrecji LH-RH, czego wynikiem jest obniżenie wydzielania LH, niedobór estrogenów, progesteronu, wzrost wydzielania hormonu wzrostu (GH) na skutek nieprawidłowego wydzielania GH-RH i somatostatyny, wzrost wydzielania kortyzolu w wyniku nieprawidłowej sekrecji CRH, ale również na skutek nieprawidłowego metabolizmu obwodowego, podobnie jak zmiany w konwersji T4 do T3 są następstwem nieprawidłowego metabolizmu obwodowego (6, 7, 8, 9). Być może znajdowane u chorych z anorexia nervosa zaburzenia hormonalne są związane z nieprawidłową sekrecją NPY, galaniny i leptyny.
    Tak jak zaburzenia hormonalne u chorych z anorexia nervosa występuje u większości tych chorych, tak u chorych z bulimia nervosa występuje jedynie u części chorych. Niektórzy autorzy stwierdzili nieprawidłowe hamowanie kortyzolu deksametozonem podobnie jak to występuje w depresji, upośledzoną odpowiedź TSH po stymulacji TRH, obniżenie T3, obniżenie stężenia LH i obniżenie stężenia estradiolu (29, 30, 31, 32).
    Wyniki Fichtera i Pirke (37) wskazują na obniżenie T3, obniżenie odpowiedzi TSH po TRH, wzrost stężenia kortyzolu, wzrost stężenia GH, obniżenie odpowiedzi PRL po TRH, obniżenie stężenia gonadotropin.
    Obniżenie wydzielania gonadotropin, zwiększona aktywność układu przysadkowo-nadnerczowego, stany depresyjne mogą wiązać się z nieprawidłowym obrotem noradrenaliny w centralnym układzie nerwowym zwiększoną pojemnością receptorów a-adrenergicznych lub z obniżeniem aktywności serotoniny w centralnym układzie nerwowym (CUN) u pacjentów z bulimią (33, 34, 35, 36).
    Nasze badania wykazujące nieprawidłowe wydzielanie NPY, galaniną i nieprawidłową interakcję między NPY i leptyną uzupełniają dotychczasowe informacje o zaburzeniach neuroendokrynnych u chorych z bulimia nervosa.
    Leczenie bulimia nervosa sprowadza się głównie do psychoterapii indywidualnej i rodzinnej (1), stosowania leków antydepresyjnych, prób zastosowania fenfluraminy, naloksonu, cholecystokininy (38).
    Wydaje się, że sibutramina, preparat (Meridia – firmy Knoll) – inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny ma uzasadnienie w leczeniu napadów nadmiernego łaknienia u chorych z bulimia nervosa.
    Piśmiennictwo
    1. Anorexia i bulimia psychiczna. Red. B. Józefik. Collegium Med. H. J. Kraków 1996.
    2. Bulimia nervosa. Ed. M.M. Fichter. John Willey Sons, Chichester, New York Brisbane, Toronto, Singapore 1990.
    3. Diagnostic and Statistical Mamnual of Mental Disorders (DSM-III R.). American Psychiatric Association. Washington 3rd edn revised 1987.
    4. Russell G.F.M.: Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychological Medicine 1979, 9:429-448.
    5. Vandereycken W.: Are anorexia nervosa and bulimia variants of affective disorders? Acta Psychiatrica Belgica 1987, 87:267-280.
    6. Baranowska B. i wsp.: Zaburzenia neuroendokrynne w jadłowstręcie psychicznym. Postępy Nauk Medycznych 1997, 4:3-7.
    7. Baranowska B. et al.: The role of endogenous opiates in the mechanisms of inhibited luteinizing hormone (LH) secretion in women with anorexia nervosa. J. Clin. Endocr. Metab. 1984, 59: 412-416.
    8. Baranowska B.: Are disturbances in opioid and adrenergic systems involved in the hormonal dysfunction of anorexic nervosa. Psychoendocrinology 1990, 15:371-379.
    9. Baranowska B. et al.: The role of opiate, dopaminergic and adrenergic systems in the hypothalamo-pituitary dysfunction in obesity. Acta Endocr. (copenh) 1987, 16:221-228.
    10. Baranowska B. et al.: Neuropeptide Y galanin and leptin in obese women and in women with anorexia nervosa. Metabolism 1997, 46:1384-1389.
    11. Baranowska B. et al.: Disturbed release of gastrointestinal peptides in anorexia nervosa and in obesity Diabetes, Metabolism – in press 2000.
    12. Gray T.S., Morley J.E.: Neuropeptide Y i Analomical distribution and possible function in mammalian nervous system. Life Sci. 1986, 38:389-401.
    13. Ekblad E. et al.: Projection of neuropeptide containiny peptides in rat small intestive Neuroscience 1987, 20:169-188.
    14. Bennet W.M. et al.: Presence of neuropeptide Y and its messenger ribonucleic acid in human islets. Evidence for a possible paracine role. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996, 81:2117-2120.
    15. Clark J.T. et al.: Neuropeptide Y and human pancreatic polypeptide stimulate feeding behavior in rats. Endocrinology 1984, 115: 427-429.
    16. Kalra S.P. et al.: A nowet peptidergic signal for the control of feeding behavior. Curr. Top Neuroendocrinol. 1990, 10:192-217.
    17. Leibowitz S.E.: Central physiological determinants of eating behavior and weight; in Brownell D., Fairburn C.G. (eds): Eating Disorders and obesity. New York, NY, Guieford 1995, 3-7.
    18. Rokaeus A.: Galanin, a newly isolated biologically active neuropeptide Trends Neurosci 1987, 10:158-164.
    19. Bauer F.E. et al.: Distribution of galanin immunoreactivity in the genitourinary tract of men and rat. Peptides 1986, 7:5-10.
    20. Zhang Y. et al.: Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature 1994, 372:425-431.
    21. Schwartz M.W. et al.: Specificity of leptin action on elevated blood glucose levels and hypothalamic neuropeptide Y gene expression in ob/ob mice. Diabetes 1996, 45:531-535.
    22. Rohner-Jeanrenaud F., Jeanrenaud B.: Central nervous system and body weight regulation. Annales d´Endocrinologie 1997, 58: 137-142.
    23. Baranowska B.: Neuroendrocrine disturbances in bulimia nervosa. Diabetes, Metabolism – in press.
    24. Besecke L.M. et al.: Neuropeptide Y stimulates luteinizing hormone – releasing hormone from superfused hypothalamic GTI-7 cells. Endocrinology 1994, 135:1621-1627.
    25. Bauer-Dantoin A.C. et al.: Neuropeptide Y gene expression in the arcuate nucleus is increased during preovulatory luteinizing hormone surge. Endocrinology 1992, 131:2953-2958.
    26. Hemmer A., Hyde J.F.: Regulation of galanin secretion from pituitary cells in vitro by estradiol and GH-RH. Peptides 1992, 13: 1201-6.
    27. Lopez F.J. et al.: Endogenous galanin modulates the gonadotropin and prolactin proestrous surges in the rat. Endocrinology 1993, 132:795-800.
    28. Borowiec M., Baranowska B.: Leptyna a układ hormonalny. Polish J. Endocrinol 1999, 50:181-189.
    29. Gwirtsman H.E. et al.: Neuroendocrine abnormalities in bulimia. Am. J. Psychiatr. 1983, 140:559-563.
    30. Hudson J.I. et al.: Hypothalamic – pituitary – adrenal axis hyperactivity in bulimina. Psychiatr. Research 1983, 8:11-117.
    31. Mira et al.: Hormonal and biochemical abnormalities in women suffering from eating disorders. Pediatrician 1985, 12:148-150.
    32. Mira M. et al.: Biochemical abnormalities in anorexia nervosa and bulimia. Ann. Clin. Biochem. 1987, 24:29-35.
    33. Jimmerson D.C. et al.: Evidence for altered serotonin function in bulimia and anorexia nervosa. In Psychobiology of Bulimia nervosa ed. by K.M. Pirke, Vandereycken w and D. Ploog. Springer, Berlin, Heidelberg, N. York 1988, 83-89.
    34. Kaye W.H. et al.: Abnormalities in CNS monoamine metabolism in anorexia nervosa. Archiv. General. Psychiatr. 1984, 41:30.
    35. Leibowitz S.F.: Noradrenergic function in the medial hypothalamus: potentinal relation in anorexia nervosa and bulimia. In The Psychobiology of Anorexia nervosa, ed by K.M. Pirke and D. Ploog, Springer, Berlin 1984, 35-45.
    36. Pirke K.M., Spyra B.: Catecholamine turnover in the brain in the regulation of luteinizing hormone and corticosterone in starved male rats. Acta Endocrinol 1982, 100:168.
    37. Fichter M.M., Pirke K.M.: Endocrine dysfunctions in bulimia nervosa. In Bulimia nervosa Ed. by M.M. Ficher, I. Willey, Sons, Chichester, N. York, Brisbane, Toronto, Singapore 1990, 235-257.
    38. Hudson J.I., Pope H.G.: Psychopharmacological treatment of bulimia nervosa. In: Bulimia nervosa, Ed. by M.M. Fichter, J. Willey – Sons Chichester, N. York, Brisbane, Toronto, Singapore 1990, 331-342.
  • Postępy Nauk Medycznych 2/2001
    Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych