Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2001, s. 22-29
Dariusz Wojciechowski1, Marek Kowalewski1, Artur Wojciechowski2,
Mariusz Pytkowski3
Wpływ różnych schorzeń oraz ich diagnostyki i leczenia na czynność rozrusznika serca
The impact of various diseases, diagnostic procedures and treatments on pacemaker function
1 Oddział Kardiologii Szpitala Wolskiego i Samodzielna Pracownia Bioinżynierii Klinicznej Szpitala Wolskiego i IBIB PAN w Warszawie
Kierownik Odziału: dr n. med. Dariusz Wojciechowski
2 I Zakład Radiologii Klinicznej Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Bogusława Benendo-Kapuścińska
3 Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Hanna Szwed
Streszczenie
Niektóre urządzenia takie jak: rezonans magnetyczny, elektrokoagulacja, sprzęt stosowany w czasie zabiegu ablacji, w stomatologii oraz do zabiegu litotrypsji, wytwarzają pole magnetyczne, które może wywoływać zaburzenia pracy rozrusznika serca. Mogą one występować okresowo, nie powodując istotnych zaburzeń rytmu serca. W niektórych przypadkach dochodzi jednak do trwałego uszkodzenia rozrusznika, prowadzące do wystąpienia poważnych objawów klinicznych, a nawet do śmierci chorego. Odpowiednie zaprogramowanie rozrusznika serca może zapobiec występowaniu powikłań.
Summary
Medical devices, such as magnetic resonance, electocautery, dental equipment, lithotripsy, radiofrequency catheter ablation generates potent electromagnetic forces that can result in pacemaker malfunction.The consequences of these failures range from inconvenience to serious injuries and death. Optimized programming of cardiac pacemakers different to the common settings is required.
W ostatnim okresie w Polsce, zgodnie z tendencjami obserwowanymi na całym świecie, wszczepianych jest coraz więcej rozruszników serca. Stosuje się je przede wszystkim u chorych z zaburzeniami czynności węzła zatokowo-przedsionkowego oraz łącza przedsionkowo-komorowego. Stała elektrostymulacja serca znalazła również zastosowanie w leczeniu kardiomiopatii przerostowej, niewydolności serca oraz zaburzeń rytmu serca. Stało się to możliwe dzięki wyprodukowaniu nowoczesnych rozruszników serca. Zabezpieczają one chorego przed skutkami wolnej czynności serca, zapewniają synchronizację pracy przedsionków i komór oraz możliwość zmiany częstości stymulacji zależną od aktualnego zapotrzebowania organizmu. Mimo tak intensywnego rozwoju nadal istotnym problemem pozostaje wpływ czynników zewnętrznych na pracę rozrusznika. Do jej zaburzeń może dochodzić na skutek bezpośredniego wpływu choroby lub zastosowanych procedur diagnostycznych i leczniczych.
Wpływ chorób na czynność rozrusznika serca
Jednym z najbardziej niebezpiecznych powikłań, które może wystąpić w przebiegu choroby u pacjenta z wszczepionym rozrusznikiem serca jest wzrost progu stymulacji. W niektórych przypadkach powoduje to brak skutecznej stymulacji i może prowadzić do wystąpienia zaburzeń świadomości. Do takiej sytuacji może doprowadzić niedokrwienie lub zawał obejmujące mięsień serca w okolicy końcówki elektrody. Powikłanie to występuje u nielicznych pacjentów ponieważ elektrody umieszczane są w koniuszku prawej komory lub uszku prawego przedsionka, miejscach w których niedokrwienie występuje stosunkowo rzadko. W dostępnym piśmiennictwie można znaleźć opisy pojedynczych przypadków wzrostu progu stymulacji u chorych z niedoczynnością tarczycy, hiperglikemią oraz zaburzeniami równowagi elektrolitowej i kwasowo-zasadowej (tab. 1). W chwili obecnej, z uwagi na fakt, że wszczepiane są jedynie rozruszniki z możliwością programowania wielu parametrów, w większości przypadków zwiększenie amplitudy i szerokości impulsu, zapewnia skuteczną stymulację. Jedynie u niektórych pacjentów konieczne okazały się stymulacja czasowa lub wszczepienie nowego układu stymulującego.
Tabela 1. Wpływ chorób na czynność rozrusznika serca.
A. Wzrost progu stymulacji
niedokrwienie lub martwica mięśnia serca w okolicy
końcówki elektrody
niedoczynność tarczycy
hyperglikemia > 600 mg/l
zaburzenia równowagi elektrolitowej i kwasowo-zasadowej
hyperkaliemia > 7,0 mmol/l
hypoksemia
kwasica metaboliczna
zasadowica metaboliczna

B. Wpływ na pracę czujnika impedancyjnego
choroby płuc
oddech Cheyene-Stokes
oceniającego długości odstępu QT
niedokrwienie
U około 30% chorych z chorobą węzła zatokowo-przedsionkowego, którzy są kwalifikowani do leczenia stałą elektrostymulacją, zwiększony wysiłek fizyczny nie powoduje prawidłowego przyspieszenia częstości rytmu serca. Zjawisko to jest określane mianem nieadekwatności chronotropowej i stanowi podstawę do wszczepienia rozrusznika zaopatrzonego w czujnik zmiany częstości rytmu serca. W praktyce wykorzystywane są różne typy czujników, które są uruchamiane przez: wstrząsy związane ze zmianą pozycji ciała, zmianą pojemności oddechowej klatki piersiowej, temperatury oraz czasu QT. U chorych z wszczepionym rozrusznikiem u których częstość rytmu zależy od zmiany objętości klatki piersiowej, do znacznego przyspieszenia częstości rytmu może dojść w wyniku hyperwentylacji występującej w czasie znieczulenia ogólnego, w przebiegu chorób płuc oraz w niewydolnym sercu. U chorych z wszczepionym rozrusznikiem wyposażonym w czujnik oceniający czas QT istotne zaburzenia jego czynności może powodować niedokrwienie mięśnia sercowego. Obserwowane u niektórych pacjentów skrócenie długości odstępu QT powodowało zwiększenie częstości stymulacji i nasilenie niedokrwienia.
Procedury diagnostyczne, lecznicze oraz leki wpływające na czynność rozrusznika serca
Do zaburzeń czynności rozrusznika, znacznie częściej niż na skutek bezpośredniego wpływu choroby, może dochodzić w przypadku zastosowania procedur diagnostycznych i leczniczych (tab. 2). Brak badań oceniających skutki ich przeprowadzenia spowodował wiele nieporozumień.
Tabela 2. Procedury diagnostyczne, lecznicze oraz leki wpływające na czynność rozrusznika serca
.
A. Procedury diagnostyczne
- rezonans magnetyczny
- mammografia

B. Procedury lecznicze
- radioterapia
- wykorzystujące prądy wysokiej częstotliwości
elektrokoagulacja
ablacja

- wykorzystujące prąd rozładowania kondensatora
zewnętrzna kardiowersja - defibrylacja
wszczepialny kardiowerter - defibrylator

- wszczepialne stymulatory
nerwów
mięśni
struktur mózgu
- litotrypsja

C. Leki
- wzrost progu stymulacji
leki antyarytmiczne grupy IC - propafenon, flekainid
leki antyarytmiczne grupy III - amiodaron?
cytostatyki - doxorubicyna, vincristyna
- obniżenie progu stymulacji
kortykosterydy
aminy katecholowe - epinefryna, isoproterenol
Rezonans magnetyczny
Rezonans magnetyczny znajduje coraz szersze zastosowanie w diagnostyce obrazowej. W czasie badania pacjent poddawany jest oddziaływaniu dwóch rodzajów pól magnetycznych. Jedno stałe, generowane jest przez magnes główny. Drugie wytwarzane jest przez dodatkowe cewki i charakteryzuje się zmiennością przestrzenną. W czasie badania wytwarzane są również impulsy pobudzające o częstotliwości fal radiowych (1). Wymienione powyżej formy energii mogą oddziaływać na rozrusznik serca. W związku z tym faktem bezpośrednio po wprowadzeniu tej metody do praktyki klinicznej uważano, że obecność rozrusznika serca stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do wykonania badania.
Mając na względzie korzyści płynące z zastosowania rezonansu magnetycznego przeprowadzono badania oceniające wpływ tej metody na rozrusznik serca. Stwierdzono, że ekspozycja rozrusznika serca na pole magnetyczne wytwarzane przez magnes główny (1-5 T) powoduje aktywację przełącznika magnetycznego. W wyniku tego rozrusznik pracuje w trybie asynchronicznym, czyli wytwarza impulsy o stałej częstości, niezależnej od czynności własnej serca. Z uwagi na fakt, że w chwili obecnej do budowy rozruszników wykorzystuje się materiały o słabych właściwościach ferromagnetycznych w czasie badań nie obserwowano ich przemieszczania się (2).
Ekspozycja rozruszników serca na pole magnetyczne wytwarzane przez cewki oraz impulsy pobudzające o częstotliwościach radiowych może powodować istotne zakłócenie ich pracy. W jednej z prób, przeprowadzonej na psach oceniono rozruszniki jedno i dwujamowe z elektrodami jednobiegunowymi (3). Zwierzęta badano w polu o natężeniu 1,5 T. W siedmiu z ośmiu badanych rozruszników po zadziałaniu impulsów pobudzających zaobserwowano włączenie się szybkiej stymulacji. Związane jest to z tzw. zjawiskiem anteny – energia impulsów pobudzających przechodzi przez elektrodę na obwód wyjścia rozrusznika. W wyniku tego dochodzi do generowania impulsów o wyższej częstotliwości lub bezpośredniego pobudzenia mięśnia serca. W badaniach, w których oceniano wpływ pola o natężeniu 0,5 T na nowsze typy rozruszników (jednojamowe i dwujamowe) obserwowano jedynie przełączenia się na tryb pracy asynchronicznej (4). W przypadku, gdy ten ostatni tryb pracy zaprogramowano przed badaniem nie występowały epizody stymulacji z częstością wyższą od podstawowej. W innej próbie z wykorzystaniem fantomów, oddziaływaniu pola o natężeniu 1,5 T, poddano 25 układów stymulujących. Maksymalny wzrost temperatury końcówki elektrod, w czasie 90-sek. badania wyniósł 63,1°C. W siedmiu przypadkach wzrost temperatury przekroczył 15°C (2). Podobnie jak w opisanych powyżej badaniach, przeprowadzonych na zwierzętach, nie występowały zaburzenia pracy stymulatorów pracujących w trybie asynchronicznym (VOO/DOO). W stymulatorach pracujących w trybie VVI lub DDD, w czasie obrazowania z zastosowaniem sekwencji echa spinowego, obserwowano zarówno zwolnienia jak i przyspieszenie częstości stymulacji. Podobnych zaburzeń pracy rozrusznika nie obserwowano w czasie obrazowania z zastosowaniem sekwencji echa gradientowego.
Tabela 3. Zasady postępowania w przypadku zastosowania procedury wpływającej na czynność rozrusznika serca.
A. Przed wykonaniem procedury
- rozważyć możliwość zastąpienia procedury wływającej na czynność rozrusznika inną, która nie niesie takich zagrożeń
- zapoznanie się z zaleceniami producenta rozrusznika dotyczącymi postępowania w przypadku wykonywania danej procedury
- badanie pacjenta
badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz ocena wyników badań dodatkowych
kontrola czynności rozrusznika - w tym ocena czułości

i progu stymulacji
ocena częstości i stabilności rytmu własnego
- przeprogramowania rozrusznika

B. W czasie wykonywania procedury
- monitorowanie czynności serca i rozrusznika
- zapewnienie dostępu do stymulatora zewnętrznego
i ew. programatora

A. Po wykonaniu procedury
- kontrola czynności rozrusznika
- przeprogramowania rozrusznika
W świetle wyników powyższych badań można stwierdzić, że pacjenci z wszczepionymi rozrusznikami najnowszej generacji mogą być poddawani badaniu za pomocą rezonansu magnetycznego. Dane te jednak zebrano w oparciu o wybraną grupę pacjentów i odnoszą się do określonej grupy stymulatorów. Jeżeli wykonanie tego badania jest niezbędne poza typowym postępowaniem (tab. 3) należy:
1. U pacjentów, którzy nie są całkowicie uzależnieni od rozrusznika, przeprogramować go do pracy w trybie OOO. Jeżeli nie jest to możliwe należy zmniejszyć moc impulsu poniżej progu stymulacji. Zapobiega to występowaniu szybkiej stymulacji serca.
2. U pacjentów uzależnionych od stymulatora przeprogramować go do pracy w trybie asynchronicznym (VOO, AOO lub DOO).
3. W niektórych typach rozruszników można wyłączyć ich odpowiedź na pole magnetyczne. Dzięki temu zapobiega się zakłóceniu pracy rozrusznika związanej z aktywacją przełącznika magnetycznego.
4. O ile to możliwe przeprowadzać badanie w skanerze o natężeniu pola 0,5 T.
Należy również nadmienić, że w przypadku klasycznych zdjęć rtg obecność rozrusznika wszczepionego w okolicy podobojczykowej może przesłaniać zmiany w miąższu płucnym. Podobnie jego umieszczenie w miejscu typowym u kobiety może utrudniać rozpoznanie nowotworu za pomocą mammografii. Natomiast w czasie wykonywania tomografii komputerowej rozrusznik może być przyczyną artefaktów.
Radioterapia
U pacjentów z rozrusznikami poddawanych procedurom leczniczym z zastosowaniem promieniowania można zaobserwować dwa rodzaje jego skutków. W akceleratorze liniowym lub betatronie pole elektromagnetyczne może prowadzić do zablokowania czynności rozrusznika. Jednak z uwagi na krótki czas trwania tego efektu nie wpływało to na stan kliniczny pacjenta (5). W nowszych typach rozruszników, bardziej odpornych na działanie pola magnetycznego, w czasie terapii nie obserwowano tych efektów.
Znacznie groźniejsze w swoich skutkach, od pola elektromagnetycznego jest promieniowanie jonizujące. Prowadzi ono do bezpośredniego uszkodzenia elementów elektronicznych rozrusznika. Paradoksalnie znacznie bardziej odporne na tego typu oddziaływania okazały się rozruszniki starszych typów. Nowsze generacje, w których do budowy stosowane są układy elektroniczne oparte na krzemie, są bardziej wrażliwe na promieniowanie jonizujące. Wynika to z faktu, że w obrębie cienkiej warstwy tlenku krzemu, która oddziela bramkę napięciową od kanału prądowego dochodzi do nagromadzenia dodatnich ładunków. Może to doprowadzić do zmiany parametrów tranzystora i powstawania prądów przeciekowych pomiędzy poszczególnymi częściami układu (6). Uszkodzenie rozrusznika może mieć charakter czasowy, ale zwykle jest nieodwracalne. Zależny ono od typu promieniowania, dawki skumulowanej, umiejscowienia i typu rozrusznika.
W doniesieniach dotyczących wpływu promieniowania na rozruszniki serca znajdują się informacje o przeprogramowaniu, zmianie czułości, zmianie częstości stymulacji oraz o jego całkowitym wyłączeniu się. Dodatkowo należy podkreślić, że nie można przewidzieć momentu, w którym dojdzie do wystąpienia zaburzeń pracy rozrusznika. Mogą one mieć miejsce nawet po zakończeniu leczenia (7).
Celem zmniejszenia niepożądanych skutków ubocznych u pacjentów ze stymulatorami poddawanych zabiegom leczniczym z zastosowaniem promieniowania poza ogólnymi zasadami postępowania należy:
1. Unikać stosowania silnych źródeł promieniowania neutronowego (8).
2. Unikać bezpośredniego napromieniania rozrusznika. W przypadku, gdy jest to niemożliwe zastosowanie pól skośnych zmniejsza dawkę energii pochłoniętą przez rozrusznik. W ostateczności należy zmienić jego położenie.
3. W przypadku gdy rozrusznik znajduje się poza polem na którym promieniowanie jest bezpośrednio ogniskowane, podlega on oddziaływaniu promieniowania rozproszonego. Należy wtedy za pomocą dozymetru określić jego dawkę. Nie powinna ona przkraczać 2 Gy. W układach wykorzystujących promieniowanie neutronowe o wysokiej energii niekorzystny wpływ na rozrusznik może wystąpić już przy dawce 0,9 Gy (9).
4. W zależności od typu i dawki skumulowanej należy rozważyć wymianę rozrusznika po zakończeniu leczenia.
Elektrokoagulacja
Elektrokoagulacja służy do cięcia tkanek oraz zapewnienia właściwej hemostazy. Jej wykorzystanie u chorych z wszczepionym rozrusznikiem serca wymaga dużej ostrożności z uwagi na niekorzystny wpływ pola elektromagnetycznego wysokiej częstotliwości (od 100 kHz do 5 MHz), które powstaje w czasie jej stosowania. Używane są dwa rodzaje elektrokoagulacji: unipolarna oraz bipolarna. Pierwsza z nich jest stosowana częściej z uwagi na większą skuteczność tamowania krwawienia. Jej niewłaściwe użycie lub nieodpowiednie przygotowanie chorego do zabiegu może spowodować wiele niebezpiecznych powikłań. Należą do nich przejściowe lub trwałe uszkodzenie rozrusznika, jego przeprogramowanie oraz wzrost progu stymulacji. Może to prowadzić do nieskutecznej stymulacji oraz zaburzeń rytmu serca. Na ich występowanie mają wpływ moc pola elektromagnetycznego (waha się ona między 10 a 500 W) oraz czas ekspozycji. Powikłania, podobnie jak w przypadku rezonansu magnetycznego, z uwagi na tzw. efekt anteny, częściej występują u chorych, u których stosowana jest stymulacja jednobiegunowa (10).
Zastosowanie we współczesnych rozrusznikach układów elektronicznych o wysokim stopniu integracji znacząco zmniejszyło liczbę ich uszkodzeń. Tego typu powikłanie częściej obserwowano w rozrusznikach starszych generacji.
Do najczęściej występujących powikłań obserwowanych w czasie elektrokoagulacji należy nieprawidłowe blokowanie się rozrusznika (11). Jest ono spowodowane występowaniem szumów wywołanych przez pole elektromagnetyczne, które są odczytywane jako własne pobudzenia serca. W związku z tym uważa się, że najbezpieczniejsze są krótkotrwałe ekspozycje, z wykorzystaniem prądu o niewielkiej mocy. W miarę narastania natężenia pola i wydłużenia czasu ekspozycji nie można uniknąć zablokowania się rozrusznika. W momencie wystąpienia takiego zagrożenia nowoczesne algorytmy rozpoznawania szumów powodują włączenie się stymulacji asynchronicznej. Zabezpiecza ona chorego przed gwałtownym zwolnieniem czynności serca. Indywidualny sposób reagowania poszczególnych typów rozruszników na pole elektromagnetyczne nie pozwala jednak w pełni przewidzieć ich reakcji (12).
Innym powikłaniem obserwowanym podczas stosowania elektrokoagulacji jest samoistne przeprogramowanie się rozrusznika. Najczęściej powraca on do zaprogramowanych fabrycznie wartości. Prawdopodobną przyczyną powyższej reakcji może być odczytanie szumów wywołanych przez pole elektromagnetyczne jako impulsów programatora.
Jednym z najbardziej niebezpiecznych powikłań elektrokoagulacji jest uraz termiczny tkanki bezpośrednio przylegającej do końcówki elektrody. Jego skutkiem może być przejściowy lub trwały wzrost progu stymulacji. W tym ostatnim przypadku konieczne może się okazać wszczepienie nowej elektrody (13).
Do rzadkich powikłań należy występowanie zaburzeń rytmu serca. Zależnie od położenia elektrody mogą to być tachyarytmie nadkomorowe lub komorowe, z migotaniem komór włącznie (14). Są one najczęściej spowodowane niewłaściwym kontaktem ujemnego bieguna (anody) urządzenia do elektrokoagulacji ze skórą pacjenta. Funkcję anody przejmuje wówczas elektroda układu stymulującego powodując wyzwolenie arytmii. Czynnikami, które temu sprzyjają są: zaburzenia elektrolitowe, niedokrwienie mięśnia sercowego, hypoksemia.
Z uwagi na możliwość wystąpienia opisanych powyżej powikłań powinno się przestrzegać zasad przedstawionych w tabeli 3. Dodatkowo należy:
1. Stosować w czasie zabiegu, o ile jest to możliwe, dwubiegunową stymulację asynchroniczną AOO, VOO lub DOO (15).
2. Dokładnie umocować anodę urządzenia do elektrokoagulacji, jak najdalej od rozrusznika.
3. O ile jest to możliwe stosować elektrokoagulację dwubiegunową.
4. Stosować krótkie, jednosekundowe aplikacje z 5-10-sekundowymi przerwami.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Alagona P. Jr et al.: Nuclear magnetic resonance imaging in patient with DDD pacemaker. PACE 1989, 12:619.
2. Hayes D.R. et al.: Effect of 1.5 Tesla nuclear magnetic resonance imaging scanner on implanted permanent pacemakers. J. Am. Coll. Cardiol. 1987, 10:782-786.
3. Lauck G. et al.: Effects of nuclear magnetic resonance imaging on cardiac pacemakers. PACE 1995, 18:1549-1555.
4. Achenbach S. et al.: Effects of magnetic resonance imaging on cardiac pacemakers and electrodes. Am. Heart J. 1997 Sep; 134(3): 467-73.
5. Venselaar J.L.M.: The effects of ionizing radiation on eight cardiac pacemakers and influence of electromagnetic interference from two linear accelerators. Radiother. Oncol. 1985, 3:81-87.
6. Calfe R.V.: Therapeutic radiation and pacemakers. PACE 1982, 5:883-886.
7. Lewin A.A. et al.: Radiation induced failures of complementary metal oxide semiconductor containing pacemakers: A potentially lethal complication. Int. J. Radiat. Oncol. Phys. 1984, 10:1967-1969.
8. Maxted K.J.: The effects of therapetic x-radiation on a sample of pacemaker generators. Phys. Med. Biol. 1984, 29:1143-1146.
9. Raitt M.H. et al.: Runaway pacemaler during high-energy neutron radiation therapy. Chest 1994, 106: 955-957.
10. Peters R.W., Gold M.R.: Reversible prolonged pacemakerfailure due to electrocautery J-interv-Card-Electrophysiol. 1998 Dec., 2 (4):343-4.
11. Lerner S.: Supression of a demand pacemaker by transurethral electrocautery. Anesth. Analg. 1973, 52:703.
12. Moran M.D., Kirchoffer J.B.: Electromagnetic iterference caused by electrocautery during sergical procedure PACE 1996, 19:1909.
13. Geddes L.A., Tacker W.: A new electrical Hazard associated with electrocautery. Med. Instrum. 1975, 6:112-113.
14. Hungerbuchler R.F., Scope J.P.: Ventricular fibrillation associated with electrocautery JAMA 1974, 230:432-435.
15. Erdman S., Levinski L.: Managament of pacemaker patients while using electrocauteryin surgical procedures PACE 1987, 10:672 (abstract).
16. Chin M.C.: Rosenquist The effect of radiofrequency cateter ablation on permanent pacemaker PACE 1990, 13:23-29.
17. Almatura G., Bianconi L.: Transthoracik DC shock may reprezent a serious hazard in pacemaker dependent patients PACE 1995, 18:194-198.
18. Irnich W., Barold S.S.: Modern Cardiac pacing NY Futura Publishin Co, 1985.
19. Cohen A.I. et al.: The use and intereactionof permanent pacemakers and the automatic implantable cardiowerer -defibrylator PACE 1988, 11:704-711.
20. Kim S.G., Furman S.: Unipolarpacer artifacts inducedfailure of an autonomic implantable cardiowerter-defibrylator to detect ventricular fibrillation. Am. J. Cardiol. l988, 12:234-5.
21. Bardy G.H. et al.: Failure of the automatic implantable defibryllator to detect ventricular fibrillation. Am. J. Cardiology 1986, 58:1107-1108.
22. Haffaje C. et al.: Combined third generationimplantable cardioverter-defibrylator with permanent unipolar pacemaker: preliminary observations. PACE 1996 1987, 10:136-142.
23. Miller-C.S. et al.: Selective interference with pacemaker activity by electrical dental devices. Oral-Surg-Oral-Med-Oral-Pathol-Oral-Radiol-Endod. 1998 Jan; 85 (1):33-6.
24. Rassmussen M.J., Hayes D.L.: Can transcutaneuselectrical nerve stimulationbe safely used in patients with permanent cardiac pacemakers? Mayo Clinic Proc. 1988, 63:443-445.
25. Iyer-R. et al.: Management of cardiac pacemaker in a patient with spinal cord stimulator implant. Pain. 1998 Feb; 74(2-3):333-5.
26. Jocham D. et al.: Treatment of nephrolithiasis with ESWL. In Gravenstein J.S., Peter K. (eds): Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy for Renal Stone Disease: Technical and Clinical Aspects. Boston. MA, Butterworth, 1986, pp 35-60.
27. Walts L.F., Atlee J.L. III. Supraventricular tachycardia associated with extracorporeal shock wave lithotripsy. Anesthesiology 1986, 65:521-523.
28. Landberg J. et al.: The effects of extracorporeal shock wave lithotripsy on pacemaker function. PACE 1987, 10:1142-1146.
29. Bianconi L. et al.: Effectsof oral propafenone therapy on chronic myocardial pacing treshold. PACE 1992, 15:148-154.
30. Hellestrang K.J., Burnett P.J.: Effect of antiarhythmic agent flecainide acetate on acute and chronic pacing tresholds PACE 1983, 6:892-899.
31. Wilke-A. et al.: Elevation of the pacing threshold: a side effect in a patient with pacemaker undergoing therapy with doxorubicin and vincristine. Oncology. 1999, 56(2):110-1.
32. Risby O. et al.: The influence of prednisolone on pacemaker treshold. PACE 1981, 4:A-68 (abstract).
Postępy Nauk Medycznych 2/2001
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych