Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3-4/2001, s. 3-10
Barbara Cybulska, Wiktor B. Szostak
Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca w praktyce internistycznej
Ischaemic heart disease prevention in practice of internist
Zakład Żywienia Klinicznego Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Wiktor B. Szostak
Streszczenie
Przed wdrożeniem profilaktyki ChNS lekarz powinien określić u pacjenta stopień ryzyka wystąpienia epizodu wieńcowego, na podstawie występowania następujących czynników ryzyka: wiek?> 45 lat u mężczyzny i > 55 lat u kobiety, palenie papierosów, przedwczesne występowanie w najbliższej rodzinie chorób tętnic na tle miażdżycy (przed 55 rokiem życia u mężczyzn i przed 65 rokiem życia u kobiet), rodzinna hiperlipidemia, obecność ChNS lub miażdżycopochodnych chorób innych tętnic u badanego, otyłość, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia i cukrzyca. Ludzie bez czynników ryzyka nie wymagają opieki lekarskiej. Powinni przestrzegać higienicznego trybu życia, ze szczególnym uwzględnieniem prawidłowego żywienia, unikania alkoholu lub przestrzegania umiaru w jego spożyciu i systematycznego uprawiania aktywności fizycznej. Osoby z nadwagą (25 2) należy zachęcić do odchudzania. Zalecenia dla ludzi z łagodnym ryzykiem są podobne, jednakże nadciśnienie tętnicze łagodne, jeżeli obecne, musi być leczone. Jeżeli pacjent ma co najmniej jeden z następujących czynników ryzyka: palenie papierosów, ChNS lub choroba tętnic obwodowych na tle miażdżycy, otyłość, nadciśnienie tętnicze większe niż łagodne, stężenie TC > 6,0 mmol/l (> 230 mg/dl) lub cukrzyca, niezależnie od wieku i pozytywnych lub negatywnych wywiadów rodzinnych, to należy wykonać badanie pełnego lipidogramu (stężenie TC, cholesterolu HDL, trójglicerydów i cholesterolu LDL), ocenić kategorię ryzyka ogólnego i wdrożyć leczenie czynników ryzyka. W pracy podano cele jakie należy osiągnąć i metody leczenia czynników ryzyka. Badanie czynników ryzyka powinno być także przeprowadzone u dzieci, których co najmniej 1 z rodziców ma stężenie cholesterolu całkowitego równe lub większe niż 240 mg/dl (6,2 mmol/l). Zalecenie to dotyczy także dzieci i młodzieży, których rodzice lub dziadkowie zachorowali przedwcześnie na ChNS. W pracy podano zasady rozpoznawania dyslipidemii u dzieci i młodzieży. Omówiono także zasady leczenia czynników ryzyka u ludzi po 65 roku życia i u chorych na cukrzycę.
Summary
Before prevention of CHD is introduced, the risk of this disease should be estimated taking into account the following risk factors: age > 45 years in males and > 55 years in females, smoking, early incidence of atherosclerotic diseases in family, familial Hlp, obesity, hypertension, hypercholesterolemia, diabetes and atherosclerotic diseases in patient. People free of risk factors need no treatment. They should keep the healthy lifestyle. People with overweight should get advise to reduce their body mass. Recommendation for people with mild risk of CHD is similar. However, mild hypertension, if present, should be treated. More exact serum lipid examination should be done in all patients with at least one of the following risk factors: smoking, CHD or other atherosclerotic diseases, obesity, hypertension step 2 or 3, serum cholesterol > 6 mmol/l, diabetes. The global risk of CHD should be estimated and intensive treatment of risk factors should be introduced. The treatment goals in relation to the global risk are shown in this publication. Risk factors should be also estimated in children, if at least 1 parent has serum cholesterol higher than 6,2 mmol/l. This is also recommended for children and youth, whose parents or grandparents suffered from CHD in young age. The diagnostic criteria of dyslipidemia in children and youth are shawn in this publication. The principles of risk factors treatment in eldearly and diabetic patients are discussed.
Od czasu gdy dowiedziono, że leczenie czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca (ChNS) powoduje zmniejszenie występowania epizodów wieńcowych i liczby zgonów sercowo-naczyniowych, wdrażanie profilaktyki ChNS należy uznać za jeden z podstawowych obowiązków lekarza internisty. Rekomendacje dotyczące zasad postępowania są popularyzowane w wielu krajach. Również Polskie Towarzystwo Kardiologiczne (PTK) wydało w 1997 r. rekomendacje dotyczące leczenia hiperlipidemii i nadciśnienia tętniczego (15). W roku bieżącym natomiast opublikowano rekomendacje Komisji Profilaktyki PTK dotyczące wieloczynnikowej profilaktyki ChNS (18). Były one także przedmiotem dodatkowych artykułów w czasopismach medycznych (22, 25).
Można spotkać się wśród lekarzy z opinią, że rekomendacje dotyczące profilaktyki ChNS są trudne w praktycznym zastosowaniu. Dlatego opracowaliśmy, na użytek lekarzy pierwszego kontaktu, uproszczone algorytmy postępowania profilaktycznego (24), a na użytek pacjentów popularny opis zasad wdrażania metod zapobiegania miażdżycy (23). Postęp wiedzy na omawiany temat jest jednak tak szybki, że wyłaniają się ciągle nowe zagadnienia o praktycznym znaczeniu, które wymagają przybliżenia w praktyce lekarskiej. Należy do nich na przykład specyfika profilaktyki u dzieci i młodzieży, u ludzi starych i u pacjentów z cukrzycą. Ważna jest także odpowiedź na pytanie, kiedy zaczynać leczenie farmakologiczne hiperlipidemii i jaki efekt uznać za wystarczający.
Ocena kategorii ryzyka
Zagadnienie to zostanie przedstawione w oparciu o Rekomendacje Komisji Profilaktyki PTK na temat profilaktyki choroby niedokrwiennej serca (18).
Przed przystąpieniem do działań profilaktycznych lekarz powinien określić u pacjenta stopień ryzyka wystąpienia epizodu wieńcowego. W celu zakwalifikowania go do odpowiedniej kategorii ryzyka, niezbędna jest znajomość czynników zagrożenia chorobą, albowiem decydujące znaczenie ma ich rodzaj, liczba i nasilenie.
U każdego człowieka po 20 roku życia należy ocenić występowanie następujących czynników ryzyka: wiek >?45 lat u mężczyzny i >?55 lat u kobiety, palenie papierosów, przedwczesne występowanie w najbliższej rodzinie chorób tętnic na tle miażdżycy (przed 55 rokiem życia u mężczyzn i przed 65 rokiem życia u kobiet), rodzinna hiperlipidemia, obecność ChNS lub miażdżycopochodnych chorób innych tętnic u badanego, otyłość, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia i cukrzyca.
Otyłość rozpoznaje się gdy wskaźnik masy ciała (BMI) jest równy lub większy niż 30 kg/m2. Wartości RR > 140/90 mmHg oznaczają nadciśnienie tętnicze (26). Hipercholesterolemię można rozpoznać gdy stężenie cholesterolu całkowitego (TC) w dwukrotnym badaniu jest równe lub przekracza 5,2 mmol/l (200 mg/dl) (4). Za kryterium rozpoznania cukrzycy przyjmuje się stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo, w dwukrotnym badaniu, równe lub większe niż 7,0 mmol/l (126 mg/dl), co odpowiada wartości glikemii we krwi włośniczkowej > 6,1 mmol/l (110 mg/dl), lub stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej lub włośniczkowej po doustnym obciążeniu 75 g glukozy > 11,1 mmol/l (200 mg/dl) (5).
Osoby bez czynników ryzyka to mężczyźni przed 45 rokiem życia i kobiety przed 55 rokiem życia, bez przedwczesnej menopauzy, nie palący papierosów, z negatywnym wywiadem rodzinnym w kierunku przedwczes-nych chorób tętnic na tle miażdżycy i hiperlipidemii, nie chorujący na ChNS lub miażdżycopochodne choroby innych tętnic, nie mający otyłości, z ciśnieniem tętniczym niższym niż 140/90 mmHg, i stężeniem cholesterolu i glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo mniejszym odpowiednio od 200 mg/dl i 126 mg/dl.
Ludzie bez czynników ryzyka nie wymagają opieki lekarskiej. Powinni przestrzegać higienicznego trybu życia, ze szczególnym uwzględnieniem prawidłowego żywienia, unikania alkoholu lub przestrzegania umiaru w jego spożyciu i systematycznego uprawiania aktywności fizycznej. Osoby z nadwagą (25 2) należy zachęcić do odchudzania.
Kontrolne badanie stężenia cholesterolu należy wykonać za 5 lat, a ciśnienia tętniczego i masy ciała za 2 lata.
Ludzie z łagodnym ryzykiem ChNS nie przekraczają 45 roku życia w przypadku mężczyzn i 55 roku życia w przypadku kobiet, nie palą papierosów, nie mają rodzinnego występowania przedwczesnych chorób sercowo-naczyniowych, nie chorują na ChNS, choroby tętnic obwodowych na tle miażdżycy lub cukrzycę i nie są otyłe. Występuje u nich natomiast łagodne nadciśnienie tętnicze (RRS 140-159 mmHg i/lub RRR 90-99 mmHg) i/lub łagodna hipercholesterolemia (TC 5,2-6,2 mmol/l) (200-239 mg/dl). Tak więc mogą mieć jeden lub dwa łagodne czynniki ryzyka (tab. 1). Powinni otrzymać zalecenia jak w tabeli 2. Są one takie same jak dla osób bez czynników ryzyka, jednakże łagodne nadciśnienie tętnicze, jeżeli jest obecne, należy leczyć.
Tabela 1. Kategorie ryzyka epizodu choroby niedokrwiennej serca (18).
Ryzyko lagodneRyzyko umiarkowaneRyzyko duzeRyzyko bardzo duze
jeden lub dwa lagodne czynniki ryzykajeden umiarkowany czynnik ryzykajeden silny czynnik ryzyka lub dwa umiarkowane czynniki ryzyka- przynajmniej jeden bardzo silny czynnik ryzyka (w szczególnosci ChNS)* lub
- przynajmniej dwa silne czynniki ryzyka lub
- przynajmniej trzy umiarkowane czynniki ryzyka
Lagodne czynniki ryzyka:

- LDL-chol: 130-159 mg/dl(3,4-4,1 mmol/l) (TC:m200-239mg/dl; 5,2-6,2 mmol/l)
- RRS: 140-159 mmHg i/lub mRRR: 90-99 mmHg
Umiarkowane czynniki ryzyka:

- palenie papierosów
- LDL-chol: 160-210 mg/dlm(4,1-5,4 mmol/l) (TC: m240-300 mg/dl; 6,2-7,8 mmol/l)
- HDL-chol, < 35 mg/dl m(0,9 mmol/l) u mezczyzn, < 40 mg/dl (1,0 mmol/l) u kobiet 
- RRS: 160-179 mmHg i/lub mRRR: 100-109 mmHg- mezczyzna > 45 lat- kobieta > 55 lat
- przedwczesna menopauza
- przedwczesne wystepowanie mChNS lub chorób tetnic obwodowych na tle miazdzycy mu krewnych 1-go stopnia 
krewni mezczyzni <55 r.z. 
krewne kobiety <65 r.z.
Silne czynniki ryzyka:

- 20 lub wiecej papierosów mdziennie
- LDL-chol> 210 mg/dl m(5,4 mmol/l) (TC:> 300 mg/dl; m7,8 mmol/l)
- RRS > 180 mmHg i/lub RRR > 110 mmHg
Bardzo silne czynniki ryzyka:

- choroba niedokrwienna serca
- klinicznie udokumentowane choroby innych tetnic
- hiperlipidemia rodzinna- cukrzyca
*) ChNS: przebyty zawał serca, dusznica bolesna, przebyty zabieg rewaskularyzacyjny na tętnicach wieńcowych, angiograficznie stwierdzona miażdżyca tętnic wieńcowych. Stężenie LDL-chol oblicza się z formuły Friedewalda: LDL-chol (mg/dl) = TC (mg/dl) - HDL-chol (mg/dl) - TG (mg/dl)/5 lub LDL-chol (mmol/l) = TC (mmol/l) - HDL-chol (mmol/l) - TG (mmol/l)/2,2. W celu zmiany wartości cholesterolu wyrażonej w mg/dl na mmol/l należy zastosować dzielnik 38,7. Dla uzyskania wyniku TG w mmol/l stosuje się dzielnik 88,5. Formuła Friedewalda nie ma zastosowania, jeżeli stężenie TG przekracza 400 mg/dl (4,5 mmol/l).
Po wyodrębnieniu ludzi bez czynników zagrożenia oraz tych, którzy kwalifikują się do kategorii łagodnego ryzyka pozostają pacjenci z ryzykiem większym niż łagodne.
Jeżeli pacjent ma co najmniej jeden z następujących czynników ryzyka: palenie papierosów, ChNS lub choroba tętnic obwodowych na tle miażdżycy, otyłość, nadciśnienie tętnicze większe niż łagodne (RRS >?160 mmHg i/lub RRR > 100 mmHg), stężenie TC > 6,0 mmol/l (>?230 mg/dl) lub cukrzyca, to u obu płci, niezależnie od wieku i pozytywnych lub negatywnych wywiadów rodzinnych, należy wykonać badanie pełnego lipidogramu (stężenie TC, cholesterolu HDL, trójglicerydów i cholesterolu LDL), ocenić kategorię ryzyka ogólnego według tabeli 1 i wdrożyć leczenie dla osiągnięcia celów terapeutycznych według tabeli 2 (w profilaktyce wtórnej ChNS według tabeli 3).
Po dotychczasowych etapach selekcji pozostają mężczyźni > 45 roku życia i kobiety > 55 roku życia, kobiety z przedwczesną menopauzą i/lub ludzie z obciążającym wywiadem rodzinnym, którzy albo nie mają innych czynników ryzyka, albo występuje u nich łagodne nadciśnienie i/lub łagodna hipercholesterolemia. Osoby te mogą mieć ryzyko większe niż łagodne, jednakże postępowanie powinno być u nich takie jak w ryzyku łagodnym (tab. 2), bowiem wiek lub obciążający wywiad rodzinny same przez się nie stanowią wskazań do intensywnego leczenia hiperlipidemii z zastosowaniem leków.
Tabela 2. Cele do osiagnięcia w leczeniu czynników ryzyka.
Ryzyko lagodneRyzyko umiarkowaneRyzyko duzeRyzyko bardzo duze
- poinformowac o zdrowym stylu zycia i zdrowym zywieniu

- nastepna kontrola TC za 5 lat, masy ciala za 2 lata oraz cisnienia tetniczego (jesli prawidlowe) za 2 lata

- u ludzi z nadcisnieniem tetniczym uzyskac RR <140/90 mmHg
- zalecic zmiane stylu zycia ze szczególnym uwzglednieniem diety

- uzyskac LDL-chol <160 mg/dl (4,1 mmol/l)

- uzyskac TG <180 mg/dlm(2,0 mmol/l)

- uzyskac RR <140/90 mmHg
- zalecic zmiane stylu zycia mze szczególnym uwzglednieniem diety

- uzyskac LDL-chol <130 mmg/dl (3,4 mmol/l)

- uzyskac TG <180 mg/dl m(2,0 mmol/l

- uzyskac RR <140/90 mmmHg
- zalecic zmiane stylu zycia ze szczególnym uwzglednieniem diety uzyskac LDL-chol <100 mg/dl m(2,6 mmol/l)

- uzyskac TG <180 mg/dlm(2,0 mmol/l)

- uzyskac HDL-chol> 35 mg/dlm(0,9 mmol/l) u mezczyzn > 40 mg/dl (1,0 mmol/l) u kobiet

- uzyskac RR <140/90 mmHg

- u osób z cukrzyca uzyskac dobra kontrole glikemii,
LDL-chol <100 mg/dl (2,6 mmol/l), mTG <150 mg/dl (1,7 mmol/l);mRR <130/85 mmHg
- zachecic do odchudzenia jesli jest nadwaga- jezeli znaczna nadwaga lub otylosc, to zalecic zmniejszanie masy ciala co najmniej o 10%- jezeli znaczna nadwaga lub otylosc, to zalecic zmniejszanie masy ciala co najmniej o 10%- jezeli znaczna nadwaga lub otylosc, to zalecic zmniejszanie masy ciala co najmniej o 10%
 - farmakoterapia w szczególnie uzasadnionych przypadkach- farmakoterapia w uzasadnionych przypadkach- zazwyczaj farmakoterapia
- jezeli profilaktyka wtórna ChNS to postepowanie wg tabeli 3
Tabela 3. Postępowanie z pacjentem po przebytym epizodzie wieńcowym i/lub z chorobami innych tętnic na tle miażdżycy (profilaktyka wtórna) (18).
Czynniki ryzykaRekomendacje 
Palenie tytoniu
Cel: Calkowita rezygnacja
Zalecic calkowite zaprzestanie palenia. 
Kontrolowac wykonanie polecenia przy kazdej kolejnej wizycie. 
Kontrola lipemii
Cele:- LDL-chol <100 mg/dl (2,6 mmol/l)- TG <180 mg/dl (2,0 mmol/l)
Wdrozyc diete Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wg materialów instruktazowych upowszechnionych przez Narodowy Program Profilaktyki Cholesterolowej. Wykonac badanie pelnego profilu lipidowego. Po zawale serca badanie lipidów dopiero po 4-6 tygodniach. Miarodajne moze byc takze badanie w pierwszej dobie zawalu. 
Jezeli cukrzyca to:
- TG <150 mg/dl (1,7 mmol/l)
- HDL-chol> 35 mg/dl (0,9 mmol/l) 
- u mezczyz i> 40 mg/dl (1,0 mmol/l) u kobiet

Jezeli: 

LDL-chol <100 mg/dlTG <180 mg/dl to bez lekówLDL-chol: 100-130 mg/dl i/lubTG: 180-300 mg/dl o rozwazyc lekiLDL-chol> 130 mg/dl(3,4 mmol/l) i/lubTG> 300 mg/dl (3,4 mmol/l)to potrzebne leki
Kontrola cisnienia tetniczego 
Cel: RR <140/90 mmHg
Modyfikacja stylu zycia: kontrola masy ciala, zwiekszona aktywnosc fizyczna, ograniczenie spozycia soli i alkoholu u wszystkich z RRS > 140 mmHg i/lub RRR l 90 mmHg. Dodac leki hipotensyjne, jesli RRS nie obnizy sie ponizej 140 mmHg i/lub RRR ponizej 90 mmHg po 3 miesiacach leczenia niefarma-kologicznego lub jesli od poczatku RRS >160 mmHg i/lub RRR >100 mmHg.

 

Kontrola masy cialaZastosowac diete i ustalony indywidualnie wysilek fizyczny u pacjentów z BMI> 27 kg/m2. Zmniejszenie masy ciala jest szczególnie wazne u pacjentów z nadcisnieniem, zwiekszonym stezeniem trójglicerydów lub glukozy. 
Aktywnosc fizyczna
Cel minimalny: 30-60 minut3-4 x w tygodniu
Ustalic indywidualnie, biorac pod uwage wyniki testu wysilkowego. Zachecic do uprawiania umiarkowanej aktywnosci fizycznej przez 30-60 minut 3-4 razy w tygodniu (np. szybki spacer, marsz, jogging, jazda na rowerze lub inny wysilek tlenowy) z jednoczesnym zwiekszeniem normalnej dziennej aktywnosci (chodzenie zwawym krokiem, korzystanie ze schodów, praca w ogrodzie). 
Leki przeciwplytkowe/antykoagulantyKwas acetylosalicylowy 75-160 mg na dobe. Inne preparaty przeciwplytkowe w uzasadnionych przypadkach. Leki przeciwkrzepliwe (pochodne acenokumarolu) u chorych ze zwiekszonym ryzykiem zatorowo-zakrzepowym (po zawale przedniej sciany powiklanym wytworzeniem tetniaka ze skrzeplina, u chorych z niewydolnoscia serca i incydentami zatorowo-zakrzepowymi w wywiadach oraz z napadowym i utrwalonym migotaniem przedsionków). 
Leki beta-adrenolityczneChorzy po zawale serca, zwlaszcza z dusznica wysilkowa, nadcisnieniem tetniczym i niewydolnoscia serca. 
Inhibitory enzymu konwertujacego angiotensyneChorzy po zawale i/lub z niewydolnoscia serca, szczególnie z EF < 40% oraz osoby z nadcisnieniem tetniczym. 
Modyfikacja wg American Heart Association (Circulation, 1995, 92:2-4).
Cele do osiągnięcia w leczeniu czynników ryzyka
Jak widać z tabeli 2 docelowe wartości cholesterolu LDL u ludzi dorosłych zależą od kategorii ryzyka do której został zakwalifikowany pacjent. W ryzyku łagodnym stężenie cholesterolu LDL z założenia jest mniejsze od 160 mg/dl (4,1 mmol/l), gdyż poziom cholesterolu całkowitego jest niższy od 240 mg/dl. Pacjent z umiarkowanym ryzykiem ChNS powinien osiągnąć, w wyniku postępowania terapeutycznego, poziom cholesterolu LDL poniżej 160 mg/dl (4,1 mmol/l), z ryzykiem dużym poniżej 130 mg/dl (3,4 mmol/l), a z ryzykiem bardzo dużym poniżej 100 mg/dl (2,6 mmol/l).
Docelowe stężenie trójglicerydów (TG) jest jednakowe dla wszystkich kategorii ryzyka, to jest poniżej 180 mg/dl (2,0 mmol/l). Wyjątek stanowią chorzy na cukrzycę, gdzie wymaganie jest większe, albowiem powinni mieć poziom TG niższy niż 150 mg/dl (1,7 mmol/l). U pacjentów z ryzykiem bardzo dużym (w tym chorzy na ChNS lub cukrzycę) należy dążyć do zwiększenia zawartości cholesterolu HDL do wartości większej niż 35 mg/dl (0,9 mmol/l) u mężczyzn i 40 mg/dl (1,0 mmol/I) u kobiet.
Celem terapeutycznym dla ciśnienia tętniczego we wszystkich kategoriach ryzyka jest osiągnięcie wartości <140/90 mmHg, za wyjątkiem chorych na cukrzycę, gdzie wymaganie jest większe, albowiem RR powinno być <130/85 mmHg. Zalecenie to pozostaje w zgodności z ostatnimi rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (27).
Ważne znaczenie w kontroli ryzyka ogólnego ChNS ma, poprzez wpływ na inne czynniki zagrożenia tą chorobą, rekomendowanie zmniejszenia masy ciała co najmniej o 10% u ludzi ze znaczną nadwagą lub otyłością.
Oczywiste jest, że palacze tytoniu powinni całkowicie odstąpić od tego nałogu.
Zasady postępowania profilaktycznego
Niezależnie od kategorii ryzyka do której pacjent należy, powinien on otrzymać informacje o zdrowym stylu życia i zdrowym żywieniu. Szczególnie należy popularyzować dietę śródziemnomorską, ze względu na korzyści kliniczne związane z jej stosowaniem. Należą do nich bardzo znaczna redukcja występowania epizodów wieńcowych ze zgonem i bez zgonu oraz przedłużenie życia (12, 13). Dieta śródziemnomorska, jak wiadomo, zawiera mało tłuszczów zwierzęcych, obfituje natomiast w olej oliwkowy oraz warzywa i owoce. W Polsce zamiennikiem oleju oliwkowego może być bardzo podobny, jeśli chodzi o skład kwasów tłuszczowych, olej rzepakowy. Ważne miejsce w działaniu profilaktycznym zajmuje aktywność fizyczna, dostosowana do możliwości pacjenta.
Warto wiedzieć na jaki spadek stężenia cholesterolu LDL można liczyć stosując wyłącznie postępowanie dietetyczne. Redukcja wynosi średnio 10%, jednak istnieje duże zróżnicowanie odpowiedzi na dietę pomiędzy poszczególnymi pacjentami.
Spośród leków hipolipemizujących najsilniej poziom cholesterolu LDL obniżają statyny. Fibraty wykazują umiarkowane działanie hipocholesterolemiczne, z dużym zróżnicowaniem pomiędzy poszczególnymi lekami.
Statyny są przede wszystkim wskazane u chorych na ChNS oraz u ludzi z rodzinną hipercholesterolemią gdyż dowiedziono, że nie tylko zmniejszają zagrożenie wystąpienia epizodu wieńcowego lecz także redukują zgony ogółem (16, 19). W czasie terapii statynami należy monitorować ALAT. Szczegółowe informacje na temat stosowania statyn znajdują się w Rekomendacjach Komisji Profilaktyki PTK (18).
Dla lekarza praktyka ważna jest wiedza, kiedy ma wkroczyć z farmakoterapią dla obniżenia poziomu cholesterolu LDL. Według ekspertów American Heart Association (AHA) pacjenci z ChNS lub innymi chorobami na tle miażdżycy (profilaktyka wtórna), jeśli mają stężenie cholesterolu LDL >130 mg/dl (3,4 mmol/l), powinni być niezwłocznie leczeni farmakologicznie (21). Jeśli natomiast u takich chorych poziomy cholesterolu LDL mieszczą się w granicach 100-130 mg/dl (2,6-3,4 mmol/l), to zalecana jest sześciotygodniowa próba leczenia dietą. Podobnie International Lipid Information Bureau (ILIB) rekomenduje we wtórnej prewencji rozpoczęcie farmakoterapii przy stężeniach cholesterolu LDL > 130 mg/dl (10). Takie samo podejście prezentuje Komisja Profilaktyki Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (18). W profilaktyce wtórnej należy dążyć do zmniejszenia LDL-chol poniżej 100 mg/dl, ale nie poniżej 70 mg/dl.
W prewencji pierwotnej u pacjenta, który ma mniej niż dwa czynniki ryzyka eksperci amerykańskiego Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej (NCEP) uznają za zasadne rozpoczęcie farmakoterapii przy poziomach cholesterolu LDL > 190 mg/dl. Celem leczenia powinno być stężenie tego lipidu <160 mg/dl (4,1 mmol/l) (6). Jeśli natomiast pacjent ma dwa lub więcej czynników ryzyka to już przy stężeniu cholesterolu LDL > 160 mg/dl można zastosować farmakoterapię z docelowym stężeniem poniżej 130 mg/dl. Ostatnie rekomendacje ILIB, co do zastosowania farmakoterapii hipolipemizującej w prewencji pierwotnej, są bardziej rygorystyczne, niż stanowisko NCEP. Eksperci Biura zalecają leczenie farmakologiczne, jeśli stężenie cholesterolu LDL> 190 mg/dl, a za pożądany cel terapii uznali wartości tego lipidu poniżej 130 mg/dl (10). Według nich poziomy <160 mg/dl są tylko celem minimalnym. Jeśli u pacjenta istnieje poza podwyższonym stężeniem cholesterolu LDL jeszcze inny czynnik ryzyka, to farmakoterapię należy rozpocząć przy stężeniu cholesterolu LDL> 160 mg/dl, z docelową wartością poniżej 130 mg/dl.
Obniżenie stężenia trójglicerydów można uzyskać odchudzaniem i abstynencją alkoholową. Jeśli efekt jest niewystarczający, to wdraża się farmakoterapię obok diety. Trójglicerydy są silnie obniżane przez fibraty i kwas nikotynowy. Statyny wykazują umiarkowane działanie zmniejszające stężenie trójglicerydów. Efekt jest tym większy im wyższy był poziom TG przed leczeniem i im zastosowana jest wyższa dawka leku. Zasady farmakoterapii fibratami opisano w Rekomendacjach Komisji Profilaktyki PTK (18).
W hiperlipidemii mieszanej (podwyższone stężenie cholesterolu LDL i trójglicerydów) można zastosować farmakoterapię skojarzoną (statyna + fibrat) dla uzyskania docelowych stężeń obu lipidów. Przeciwwskazaniem dla terapii skojarzonej jest upośledzona funkcja nerek. Ze względu na zwiększone ryzyko miopatii, podczas stosowania leków z obu grup, należy uprzedzić pacjenta, aby skontaktował się z lekarzem w razie osłabienia lub bólów mięśni, natychmiast odstąpić od leczenia i oznaczyć CPK. Terapia skojarzona wymaga monitorowania ALAT. Oba leki powinny być przyjmowane w odstępie 12-godzinnym od siebie. Preferowana jest statyna o krótszym okresie działania.
Stężenie cholesterolu HDL zwiększa się po systematycznie uprawianym wysiłku fizycznym, redukcji masy ciała, zaprzestaniu palenia papierosów i w wyniku obniżenia poziomu trójglicerydów. Fibraty silnie podnoszą poziom HDL. U osób z małym stężeniem cholesterolu HDL przywiązuje się także dużą wagę do redukcji stężenia cholesterolu LDL.
W terapii nadciśnienia tętniczego zastosowanie ma zarówno postępowanie niefarmakologiczne, jak i leki hipotensyjne. To pierwsze obejmuje kontrolę masy ciała, zwiększoną aktywność fizyczną, oraz ograniczenie spożycia soli i alkoholu. U pacjentów z łagodnym nadciśnieniem można pozostać przy tego rodzaju leczeniu przez 3 miesiące. Jeśli RR nie obniży się po tym czasie do wartości poniżej 140/90 mmHg należy wkroczyć z farmakoterapią. Wszyscy ludzie z wyjściowym RR> 160/100 mmHg wymagają od początku zastosowania leków hipotensyjnych, obok działań niefarmakologicznych.
W farmakoterapii nadciśnienia tętniczego jako leki pierwszego rzutu mogą być stosowane leki moczopędne, beta-adrenolityczne, blokery kanałów wapniowych, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, leki alfa-1-adrenolityczne, antagoniści angiotensyny II. Farmakoterapię łagodnego i umiarkowanego nadciśnienia zaczynać należy od małych dawek leku. W przypadku nieosiągnięcia docelowych wartości RR monoterapią zaleca się leczenie skojarzone. Szczegółowe zasady leczenia nadciśnienia tętniczego znajdzie Czytelnik w innej publikacji (27).
W leczeniu nadwagi i otyłości stosuje się dietę dostarczającą 1200 kcal dziennie. Leczenie można wspomóc dodatkowym podawaniem inhibitorów lipazy trzustkowej i leków anorektycznych (3, 11).
Dzieci i młodzież
Miażdżyca ma swój początek w dzieciństwie. W związku z tym zaburzenia gospodarki lipidowej, jako ważny czynnik ryzyka tej choroby, wymagają uwagi u dzieci, tym bardziej, że jak wynika z autopsyjnego badania Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY), obejmującego osoby w wieku 15-34 lat, zwiększone stężenie cholesterolu LDL i zmniejszone cholesterolu HDL wykazuje związek z występowaniem miażdżycy aorty oraz tętnic wieńcowych (14). Pomimo to u większości dzieci nie ma potrzeby oznaczania stężenia cholesterolu. Wymóg taki istnieje wobec dzieci, których rodzic ma poziom cholesterolu równy lub wyższy niż 240 mg/dl (6,2 mmol/l) (1).
Jeśli stężenie TC u dziecka w wieku 2-19 lat będzie równe lub większe niż 200 mg/dl (5,2 mmol/l), bądź średnia z dwóch pomiarów równa lub większa niż 170 mg/dl (4,4 mmol/l) to należy wykonać pełen profil lipidowy (1). Zalecenie to dotyczy również dzieci których rodzice lub dziadkowie zachorowali przedwcześnie na ChNS (przed 55 rokiem życia) oraz dzieci rodziców z rodzinną hiperlipidemią. Lekarz może również dokonać skriningu u dzieci, u których wywiad rodzinny jest niemożliwy do uzyskania lub które mają inne czynniki ryzyka (palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, nadmierne spożycie tłuszczu, nadwaga, cukrzyca), albo przyjmują leki wpływające na stężenie lipidów (kortykosteroidy, sterydy anaboliczne, leki przeciwdrgawkowe, duże dawki estrogenów).
W tabeli 4 podano, za American Academy of Pediatrics i amerykańskim NCEP (1), akceptowane, graniczne i wysokie stężenia cholesterolu całkowitego oraz cholesterolu LDL u dzieci z rodzin z dużym ryzykiem ChNS (w tym wypadku wysoki poziom cholesterolu u rodzica lub rodzinne przedwczesne występowanie choroby niedokrwiennej serca). Wynika z niej, że celem leczenia u dzieci powinno być osiągnięcie akceptowanych stężeń cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL, to jest odpowiednio poniżej 170 mg/dl i poniżej 110 mg/dl. Jest to idealny cel terapii, jednak dopuszcza się również dla cholesterolu LDL wartości poniżej 130 mg/dl.
Należy zwrócić uwagę na wartości nieprawidłowego stężenia cholesterolu HDL u dzieci (poniżej 35 mg/dl, tj. 0,9 mg/dl) i trójglicerydów. Poziom TG powyżej 150 mg/dl (1,7 mmol/l) uznaje się za znacznie podwyższony, natomiast około 120 mg/dl (1,4 mmol/l) u chłopców i około 130 mg/dl (1,5 mmol/l) u dziewcząt za umiarkowanie podwyższony.
Tabela 4. Klasyfikacja stężeń lipidów u dzieci i młodzieży w wieku 2-19 lat, według amerykańskiego Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej (1).
Rodzaj lipiduWartosci w mg/dl (mmol/l)
mTC: 
- wysoki> 200 (> 5,2)
- granicznie wysoki170-199 (4,4-5,1)
- akceptowany<170 (<4,4)
mCholesterol LDL: 
- wysoki>130 (>3,4)*
- granicznie wysoki110-129 (2,8-3,3)
- akceptowany<110 (<2,8)
mCholesterol HDL: 
- niski<35 (<0,9)
mTrójglicerydy: 
- znacznie zwiekszone> 150 (1,7)
- umiarkowanie zwiekszonechlopcy: w przybliz. 120 (1,4) dziewczeta: w przybliz. 130 (1,5)
* W przybliżeniu 90-95 centyl u dzieci przed pokwitaniem.
Postępowanie dietetyczne w kontroli zaburzeń lipidowych u dzieci nie różni się od postępowania u dorosłych. Jeśli chodzi o farmakoterapię hipercholesterolemii to spośród leków hipolipemizujących zaleca się stosowanie żywic jonowymiennych (cholestyramina i kolestipol) od 10 roku życia (10). International Lipid Information Bureau zwraca uwagę na celowość podawania kwasu foliowego a nawet żelaza dzieciom przyjmującym żywice. Eksperci Biura dopuszczają leczenie statynami, jednak u bardzo ograniczonej liczby dzieci i pod kontrolą specjalisty lipidologa.
Tabela 5. Wpływ leków regulujących stężenie lipidów na epizody wieńcowe w podgrupach ludzi starszych, uczestniczących w dużych badaniach klinicznych (10).
Redukcja względnego ryzyka (%) 
Badanie (lek)Wiek podgrupy przy przystąpieniu do badania (lata)N (%)PłećGłówne epizody wieńcoweZgony wieńcowe
Prewencja wtórna 
4S (simwastatyna)65-701021 (23)M/K3443
CARE (prawastatyna)65-751283 (31)M/K3245
LIPID (prawastatyna)65-692168 (24)M/K28-
 70-751346 (15)M/K15-
HIT (gemfibrozyl)66-731266 (50)M26 (łącznie z udarami)-
Prewencja pierwotna 
WOSCOPS (prawastatyna)55-643370 (51)M27-
AFCAPS/TexCAPS (lowastatyna)wiek powyżej mediany (> 57 M i > 62 K) górna granica 733180 (48)M/K30-
4S - Scandinavian Simvastatin Survival Study; CARE - Cholesterol and Reccurent Events; LIPID - Long-term Intervention with Pravastatin; HIT - Veterans Affairs Cooperative Studies Program High Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial; WOSCOPS - West of Scotland Coronary Prevention Study; AFCAPS/TexCAPS - Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study.
M - mężczyźni; K - kobiety.
Ludzie starsi (powyżej 65 roku życia)
Główne czynniki ryzyka ChNS oddziaływają również u ludzi starszych. Na wagę nadciśnienia tętniczego, jako czynnika ryzyka ChNS u starszych osób wskazują wyniki badania Systemic Hypertension in Elderly Program (SHEP), które wykazało, że leczenie hipotensyjne zmniejsza nie tylko występowanie udaru mózgu, lecz także zawału serca (20). Chociaż w niektórych badaniach obserwacyjnych związek hipercholesterolemii z ryzykiem ChNS ulega osłabieniu w starszym wieku, to jednak analiza wyników w podgrupach starszych ludzi, wchodzących do prób klinicznych oceniających wpływ redukcji poziomu cholesterolu, z zastosowaniem przede wszystkim statyn, na występowanie epizodów wieńcowych wykazała korzyść pod tym względem, podobnie jak u ludzi młodszych (10). Fakt ten ilustruje tabela 5. Tak więc uzyskane wyniki przemawiają za znaczeniem zwiększonych stężeń cholesterolu dla ryzyka ChNS u starszych osób i za celowością ich obniżania, zwłaszcza w prewencji wtórnej epizodów wieńcowych.
W diagnostyce hiperlipidemii u ludzi starszych nie wolno przeoczyć niedoczynności tarczycy jako jej przyczyny. Jest to częsty powód wtórnej hipercholesterolemii w tym wieku. Trzeba mieć na uwadze, że niedoczynność tarczycy może przebiegać bez klasycznych objawów tej choroby.
Leczenie nieprawidłowości w gospodarce lipidowej u ludzi starszych nie różni się zasadniczo od leczenia u ludzi młodszych. Zalecenia dietetyczne są takie same. Co się tyczy leków hipolipemizujących, to należy podkreślić, że w starszym wieku istnieje większa podatność do objawów ubocznych, związanych z ich stosowaniem. Częstymi zaburzeniami u ludzi starszych, mającymi wpływ na metabolizm leków są zmniejszony rzut serca, oraz upośledzona czynność nerek i wątroby. Ponadto w tym wieku pacjenci przyjmują wiele leków, co także może oddziaływać na ich przemianę. Pomimo to, zarówno statyny, jak i fibraty są dobrze tolerowane przez starszych pacjentów i powinny być stosowane dla obniżenia cholesterolu LDL, szczególnie w grupie bardzo dużego ryzyka (prewencja wtórna, cukrzyca).
Na celowość leczenia hipercholesterolemii u ludzi po 65 roku życia zwrócili ostatnio uwagę także eksperci NCEP (8).
Tabela 6. Wpływ leków regulujących stężenie lipidów na epizody wieńcowe w podgrupach chorych na cukrzycę, uczestniczących w dużych badaniach klinicznych (10).
Badanie (lek)N (%)Średnie wyjściowe stężenia LDL-chol, HDL-chol, TG w mg/dl (mmol/l)Grupa leczona. Redukcja względnego ryzyka (%) (vs ludzie bez DM)Grupa placebo. Epizody wieńcowe (%) (vs ludzie bez DM)
Prewencja wtórna 
4S (simwastatyna)202 (5)187 (4,8), 44 (1,1), 152 (1,7)55 (vs 32)45 (vs 27)
CARE (prawastatyna)586 (14)136 (3,5), 38 (1,0), 164 (1,9)25 (vs 23)37 (vs 25)
LIPID (prawastatyna)789 (9) 19 NZ (vs 25)23 (vs 15)
HIT (gemfibrozyl)627 (25) 24 (vs 24)*36 (vs 23)
Prewencja pierwotna 
Helsinki (gemfibrozyl)

135 (3)

200 (5,2), 46 (1,2), 239 (2,7)60 NZ (bez danych dla ludzi bez DM)74 (vs 3,3) dla wszystkich pacjentów
Objaśnienia skrótów: 4S, CARE, LIPID i HIT jak w tabeli 5; Helsinki - Helsinki Heart Study; DM - cukrzyca; *łącznie z udarem, NZ - różnica nieznamienna.
Cukrzyca
Cukrzyca jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka ChNS. Na uwagę zasługują wyniki niedawno opublikowanego badania obserwacyjnego, które przeprowadzono w Finlandii (9). W okresie 7 lat ryzyko wystąpienia zawału serca u chorych na cukrzycę bez zawału w wywiadzie było podobne do ryzyka osób bez cukrzycy, lecz z uprzednio przebytym zawałem (22,2% vs 18,8%). O zwiększonym zagrożeniu epizodem wieńcowym w cukrzycy decyduje wiele czynników. Należą do nich między innymi: często współistniejące zaburzenia gospodarki lipidowej, nadciśnienie tętnicze i zwiększona gotowość zakrzepowa.
Dla cukrzycy typu 2 charakterystyczne są następujące zaburzenia lipidowe: hipertrójglicerydemia i obniżone stężenia cholesterolu HDL. Poziomy cholesterolu LDL są zwykle tylko łagodnie podwyższone, jednak cząsteczki LDL, ze względu na swoją małą wielkość i zaburzony skład, mają dużą podatność do oksydacyjnej modyfikacji, co zwiększa ich aterogenne działanie. Ponadto w cukrzycy typu 2 występuje retencja remnantów chylomikronów, które są lipoproteinami miażdżycorodnymi.
Istnieją dowody pochodzące z analizy wyników w podgrupach chorych na cukrzycę, uczestniczących w dużych badaniach klinicznych, że poprawa profilu lipidów surowicy, po zastosowaniu farmakoterapii, zmniejsza występowanie epizodów wieńcowych (10). Wyniki przedstawiono w tabeli 6. Sugerują one silnie, że kontrola zaburzeń lipidowych u chorych na cukrzycę zmniejsza ryzyko wystąpienia epizodu ChNS. Chociaż do wyciagnięcia ostatecznego wniosku potrzebne są kontrolowane badania kliniczne obejmujące wyłącznie takich pacjentów (są w toku realizacji), to jednak już analiza wyników w podgrupach wskazuje na potrzebę przywiązywania dużej wagi do leczenia dyslipidemii w cukrzycy. Obserwacje te skłoniły grupy ekspertów, opracowujących rekomendacje w imieniu towarzystw naukowych, do sformułowania rygorystycznych docelowych stężeń lipidów u chorych na cukrzycę. American Diabetes Association (ADA) zaleca osiągnięcie stężenia cholesterolu LDL równego lub poniżej 100 mg/dl (<2,6 mmol/l) u tych pacjentów, niezależnie od tego czy chorują również na choroby na tle miażdżycy, czy też nie (2). Taki sam docelowy poziom cholesterolu LDL proponuje Komisja Profilaktyki PTK (18). European Society of Cardiology (ESC) (17) i za nim International Diabetes Federation – European Region (7) jako docelowe stężenie tego lipidu podają wartości poniżej 115 mg/dl (3,0 mmol/1).
W cukrzycy, poza redukcją stężenia cholesterolu LDL, należy także kontrolować stężenie trójglicerydów. ESC (17), International Diabetes Federation European Region (7), ILIB (10) oraz Komisja Profilaktyki PTK (18) zgodnie zalecają dążenie do obniżenia poziomu trójglicerydów poniżej 150 mg/dl (1,7 mmol/l), podczas gdy według ADA celem leczenia powinny być poziomy TG <200 mg/dl (2,3 mmol/l) (2).
Co się tyczy cholesterolu HDL, to International Diabetes Federation – European Region (7) uznaje za docelowe wartości> 46 mg/dl (1,2 mmol/l) u obu płci, natomiast ADA (2) stężenia >?35 mg/dl (0,9 mmol/l) u mężczyzn i?>?45 mg/dl (1,2 mmol/l) u kobiet. Jednak wartości preferowane przez ADA są wyższe, to jest> 45 mg/dl u mężczyzn i> 55 mg/dl (1,4 mmol/l) u kobiet (2). ILIB rekomenduje jako minimalne docelowe stężenie cholesterolu HDL> 45 mg/dl (10).
Metody leczenia zaburzeń gospodarki lipidowej u chorych na cukrzycę nie różnią się w zasadzie od metod stosowanych u ludzi bez tej choroby, z jednym wyjątkiem. Duże znaczenie dla normalizacji stężenia lipidów ma dobra kontrola glikemii. O wyborze leku hipolipemizującego decyduje rodzaj dyslipidemii. Przy znacznym podwyższeniu stężenia LDL-chol preferowane są statyny, przy dużych stężeniach trójglicerydów fibraty. Małe stężenia HDL również wskazują na celowość zastosowania fibratów. U chorych na cukrzycę z hiperlipidemią mieszaną, ze względu na częste upośledzenie funkcji nerek, nie stosuje się kojarzenia statyny z fibratem.
Podsumowanie
Lekarz internista powinien posiadać wiedzę na temat metod pierwotnej i wtórnej profilaktyki ChNS i stosować ją w praktyce u swoich pacjentów, wykorzystując rekomendacje przygotowane przez ekspertów. Wielu jeszcze lekarzy nie docenia faktu, że nowoczesna profilaktyka kardiologiczna obejmuje nie tylko uregulowanie stylu życia, lecz także aktywne leczenie metabolicznych czynników ryzyka. O ile poradnictwo dotyczące uregulowania stylu życia można powierzyć zawodom paramedycznym, o tyle leczenie czynników ryzyka pozostaje domeną i obowiązkiem wyłącznie lekarza. Bez dogłębnego zrozumienia tego faktu nie będzie postępu w profilaktyce chorób układu krążenia.
Piśmiennictwo
1. American Academy of Pediatrics. National Cholesterol Education Program. Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Addescents. Pediatrics, 1992, 89:525-584.
2. American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care, 2000, 23, suppl. 1:S57-S60.
3. Białkowska M., Szostak W.B.: Leczenie przyczynowe otyłości prostej. Med. po dypl. – wydanie specjalne, marzec/kwiecień 2000, 83-86.
4. Coronary Heart Disease: Reducing the Risk. The scientific background for primary and secondary prevention of coronary heart disease. The International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease in cooperation with the International Atherosclerosis Society. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis., 1998, 8:205-271.
5. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of WHO Consultation. Part 1. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. World Health Organization, Geneva, 1999.
6. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Summary of the Second report of the National Cholesterol Education. Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II). JAMA, 1993, 269:3015-3023.
7. Guidelines for Diabetes Care. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. European Diabetes Policy Group 1998-1999. International Diabetes Federation European Group. Diab. Med., 1999, 16:716-730.
8. Grundy S.M. et al.: Cholesterol lowering in the elderly population. Arch. Int. Med. 1999, 159:1670-1677.
9. Haffner S.M. et al.: Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 1998, 339:229-234.
10. International Lipid Information Bureau. The ILIB Lipid Handbook for Clinical Practice. Blood Lipids and Coronary Heart Disease. Second Edition. A.M. Gotto, G. Assman, R. Carmena, J. Davignon, A. Fernández-Cruz, J.C. Fruchart, J.J.P. Kastelein and R. Paoletti. International Lipid Information Bureau, New York 2000.
11. Kolanowski J.: Nowoczesne zasady farmakologii otyłości. Med. po dypl. wydanie specjalne, marzec/kwiecień 2000, 109-112.
12. de Lorgeril M. et al.: Mediterranean alpha-linolenic acid rich diet in secondary prevention of coronary heart disease. Lancet, 1994, 8911:1454-1459.
13. de Lorgeril M. et al.: Mediterranen diet, traditional risk factor and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction. Final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation, 1999, 99:779-785.
14. McGill H.C. et al.: Effects of serum lipoproteins and smoking on atherosclerosis in young men and women. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 1997, 17:95-106.
15. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. Standardy postępowania w chorobach układu krążenia. Kardiol. Pol. 1997, 46, supl. 1.
16. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. The Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N. Engl. J. Med. 1998, 339:1349-1357.
17. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Join Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Eur. Heart J., 1998, 19:1434-1503.
18. Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca. Rekomendacje Komisji Profilaktyki Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Zespół Redakcyjny: Przewodnicząca Prof. Barbara Cybulska, Prof. Jerzy Adamus, Dr Janusz Bejnarowicz, Dr Maria Janion, Prof. Zdzisława Kornacewicz-Jach, Prof. Jerzy Kuch, Dr hab. Andrzej Pająk, Prof. Witold Rużyłło, Prof. Stefan Rywik, Prof. Wiktor B. Szostak. Kardiol. Pol. 2000, 53, supl. 1.
19. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet, 1994, 344:1383-1389.
20. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Eldery Program (SHEP). JAMA, 1991, 265:3255-3264.
21. Smith S.C. et al.: AHA Medical/Scientific Statement, Preventing Heart Attack and Death in Patients with Coronary Disease. Circulation, 1995, 92:2-4.
22. Szostak W.B., Cybulska B.: Hipercholesterolemia jako czynnik ryzyka miażdżycy. Świat Medycyny i Farmacji, 2000, 4(8):14-17.
23. Szostak W.B., Cybulska B.: Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca w życiu codziennym. Opracowano na podstawie „Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca”. Narodowy Program Profilaktyki Cholesterolowej, Inst. Żywn. i Żyw. 2000.
24. Szostak W.B., Cybulska B.: Przewodnik profilaktyki choroby niedokrwiennej serca (ChNS) w codziennej praktyce lekarskiej. Narodowy Program Profilaktyki Cholesterolowej, Inst. Żywn. i Żyw, 2000.
25. Szostak W.B., Cybulska B.: Wieloczynnikowa profilaktyka miażdżycy w codziennej praktyce lekarskiej. Przewodnik Lekarza, 1999, 7(11):64-70.
26. 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension. Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertension, 1999, 17:905-918.
27. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze, 2000, 4:B1-B34 (supl. B).
Postępy Nauk Medycznych 3-4/2001
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych