Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 3/2006 » Kwasica metaboliczna i klinicznie istotne zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej po szybkim przetoczeniu dużej objętości 6% roztworu hydroksyetylowanej skrobi u dziecka – opis przypadku

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

*Bogumiła Wołoszczuk-Gębicka¹, Janusz Świetliński², Marcin Roszkowski³, Paweł Daszkiewicz³

Kwasica metaboliczna i klinicznie istotne zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej po szybkim przetoczeniu dużej objętości 6% roztworu hydroksyetylowanej skrobi u dziecka – opis przypadku

Massive infusion of 6% hydroxyethylstarch leads to metabolic acidosis and significant dyselectrolytemia in a child. Case report

¹Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mayzner-Zawadzka
²Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
kierownik: dr hab. n. med. J. Świetliński
³Klinika Neurochirurgii Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Roszkowski

Summary
Background. Brain tumour surgery may be associated with major blood loss, especially dangerous in children due to the small volume of circulating blood.
Case report. A 2.5 year old, 14.5 kg boy was scheduled for brain tumour resection. During the tumour resection massive bleeding, lasting approximately one hour, occurred. Estimated blood loss exceeded 1500 ml. This was replaced with 750 ml of the isotonic balanced electrolyte solution, 750 ml of 6% hydroxyethyl starch (HES) and 100 ml of 5% human albumin. 750 ml RBC transfusion was necessary to maintain haematocrit between 24 and 30%. Subsequently, rapidly progressing hyperchloremia, metabolic acidosis and hypokalemia with slightly elevated lactate concentration developed. Metabolic disturbances resolved within 36 hour, except for an increased anion gap.
Discussion. Replacement of the circulating blood volume with HES solutions is more effective that with crystalloids, due to their longer stay in the vascular bed. Unfortunately, HES is diluted in the 0.9% saline solution and massive transfusion may lead to hyperchloremia and metabolic acidosis, as happened in the reported case. We conclude that massive and rapid infusion of HES may be used in the life threatening situations only, and frequent assessment of serum electrolytes and blood gas analysis is mandatory.

Słowa kluczowe: chirurgia, płyny krwiozastępcze, skrobia hydroksyetylowana, powikłania, kwasica.

Key words: surgery, plasma substitutes, hydroxyethyl starch, complications, acidosis.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia dziecięca

Anestezja bariatryczna

Znieczulenie ogólne Zatorowość płucna

Operacja usunięcia guza mózgu może być przyczyną masywnego krwawienia. Objętość traconej krwi zależy między innymi od stopnia ukrwienia i lokalizacji guza, a nie od wieku dziecka – u dzieci młodszych, w związku z mniejszą objętością krwi krążącej, łatwiej dochodzi do masywnej utraty krwi i do związanych z nią powikłań.

Masywna transfuzja oznacza przetoczenie objętości równej połowie objętości krążącej krwi w ciągu godziny lub wyrównanie utraty krwi przekraczającej całkowitą objętość krwi krążącej w ciągu doby [1]. Uzasadnia to konieczność przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych (w celu utrzymania pojemności tlenowej krwi) i świeżo mrożonego osocza [1, 2]. Jeśli jednak krwawienie jest gwałtowne, lub jego nasilenie przekracza przewidywaną utratę krwi, świeżo mrożone osocze może być niedostępne ze względu na czas niezbędny do jego przygotowania. W takiej sytuacji priorytetem jest utrzymanie objętości krążącej krwi i przepływu mózgowego za pomocą dostępnych płynów krwiozastępczych (krystaloidowych i koloidowych), a także utrzymanie zdolności krwi do przenoszenia tlenu, zachowanie ciśnienia onkotycznego i parametrów biochemicznych [3, 4, 5]. W pracy przedstawiono powikłania terapii 6% roztworem hydroksyetylowanej skrobi u dziecka w okresie śród- i pooperacyjnym.

Opis przypadku

Chłopca, w wieku 2,5 roku o masie ciała 14,5 kg, zakwalifikowano do kraniotomii celem usunięcia guza lewej półkuli mózgu umiejscowionego w okolicy skroniowo-ciemieniowo-potylicznej i zajmującego także część ciała modzelowatego. Do indukcji znieczulenia użyto 3 mg kg^-1 propofolu, 5 mg kg^-1 fentanylu oraz 0,1 mg kg^-1 pipekuronium. Znieczulenie podtrzymywano izofluranem w stężeniu 0,3 MAC i frakcjonowanymi dawkami fentanylu 2-3 ?g kg^-1, a zwiotczenie mięśniowe pipekuronium 0,03-0,05 mg kg^-1. Stosowano IPPV, utrzymując PaCO₂ w granicach 32-35 mm Hg (4,3-4,7 kPa), poza krótkotrwałymi okresami hiperwentylacji, która miała na celu zmniejszenie obrzęku mózgu i ułatwienie dostępu do guza.

Śródoperacyjne krwawienie z guza wystąpiło po 4 h znieczulenia i trwało około 1 h. Objętość utraconej krwi przekroczyła 1500 ml i była znacznie większa niż obserwowana zazwyczaj podczas tego rodzaju operacji. Opanowanie krwawienia utrudniał znaczny obrzęk mózgu. Objętość krwi krążącej wyrównywano początkowo za pomocą izotonicznego roztworu wieloelektrolitowego (PWE), a następnie 6% roztworu skrobi hydroksyetylowanej (HES) 130 000/ 0,4 (Voluven, Fresenius-Kabi, Niemcy) i 5% roztworu albumin. Koncentrat krwinek czerwonych przetaczano z szybkością umożliwiającą utrzymanie stężenia hemoglobiny pomiędzy 4,3-6,2 mmol l^-1. Świeżo mrożone osocze podano wówczas, gdy preparat był gotowy do przetoczenia – w tym przypadku dopiero po opanowaniu masywnego krwawienia.

Podczas operacji przetoczono łącznie 750 ml PWE, 750 ml HES (z tego 500 ml w ciągu 1 h), 100 ml 5% albumin, 750 ml koncentratu krwinek czerwonych i 200 ml świeżo mrożonego osocza (ryc. 1). Ilość HES jaką podano to maksymalna dawka zalecana przez producenta dla dorosłych, tj. 50 ml kg^-1.

Ryc. 1. Objętości przetoczonych płynów.

Podczas szybkiego przetaczania HES zaobserwowano obniżenie się pH krwi tętniczej do 7,27 (ryc. 2), z jednoczesnym szybkim wzrostem stężenia jonów chloru w osoczu do 124 mmol l^-1 (ryc. 3). Stężenie dwuwęglanów obniżyło się do 12 mmol l^-1; niedobór zasad wynosił w tym czasie 13 mmol l^-1, ale stężenie mleczanów wzrosło tylko nieznacznie ponad normę, do 3,5 mmol l^-1 (ryc. 4). Stężenie potasu obniżyło się do 2,0 mmol l^-1, co wyrównywano podażą KCl. Hipokalcemię korygowano 5% roztworem glukonianu wapnia. Glikemia utrzymywała się w granicach 3,5-6,6 mmol l^-1. Osmolarność surowicy bezpośrednio po zakończeniu zabiegu wynosiła 300 mmol l^-1 i 292 mmol l^-1 w dniu następnym.

Ryc. 2. Zmiany pH krwi tętniczej.

Ryc. 3. Zmiany stężenia jonów sodu i chloru we krwi tętniczej.

Ryc. 4. Zmiany parametrów równowagi kwasowo-zasadowej we krwi tętniczej.

Zaburzenia metaboliczne ustąpiły w ciągu pierwszej doby pooperacyjnej, za wyjątkiem luki anionowej, której wartość wzrosła w pierwszej dobie pooperacyjnej do 24 mmol l^-1 i obniżała się powoli w ciągu następnej doby.

Wynikiem krwawienia i hemodilucji było zmniejszenie liczby płytek krwi z 264 G l^-1 przed operacją do 123 G l^-1 w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) wydłużył się z 34,7 s przed operacją do 42,7 s w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Nie obserwowano większych zmian w wartościach czasu protrombinowego i wskaźnika protrombinowego. Stan neurologiczny dziecka poprawiał się stopniowo w ciągu kilkunastu dni po operacji.

Dyskusja

Podczas szybkiej utraty krwi utrzymanie objętości krwi krążącej za pomocą koloidów jest skuteczniejsze niż za pomocą krystaloidów, które szybko opuszczają łożysko naczyniowe. Po upływie 90 min od przetoczenia krystaloidów w łożysku naczyniowym pozostaje nie więcej niż 20% ich objętości [6]. Z tych powodów, przy masywnym krwawieniu, roztwór koloidowy pozwala na ogół na lepszą stabilizację parametrów hemodynamicznych. 5% roztwór albumin jest rzadko stosowany, ponieważ uważa się, że półsyntetyczne koloidy są równie skuteczne [7]. Roztwory żelatyny opuszczają łożysko naczyniowe tak szybko jak roztwory krystaloidów [6], co więcej nie powinny być używane u chorych z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym ze względu na ich niską osmolarność. Roztwory HES utrzymują się w krążeniu znacznie dłużej (ok. 4 h), a ich osmolarność jest podobna do osmolarności surowicy, wydają się więc optymalne. O ile preparaty HES o masie cząsteczkowej 450 000 Da mają wyraźnie niekorzystny wpływ na układ krzepnięcia [8], to nowe preparaty o mniejszej cząsteczce – 130 000 Da i niższym stopniu podstawienia (0,4) minimalizują ten problem [9, 10, 11, 12].

Wszystkie półsyntetyczne koloidy powodują zaburzenia krzepnięcia krwi, co wynika, zarówno z hemodilucji, jak również ze specyficznego działania poszczególnych preparatów. Upośledzenie czynności płytek krwi i zaburzenia przypominające zespół von Willebranda (obniżenie aktywności czynnika von Willebranda i czynnika VIIIc) można wykazać za pomocą tromboelastografii [12].

Stopień zaburzeń krzepnięcia wywoływanych przez preparaty HES zależy od ich masy cząsteczkowej [13]. Voluven (130 000 Da) w mniejszym stopniu niż HAES-steril (200 000 Da) wpływa na stężenie czynnika VIII i czas częściowej tromboplastyny (PTT) [14]. Zaburzenia krzepnięcia, związane z jego podaniem, są mniejsze niż zaburzenia krzepnięcia związane z przetoczeniem HES o większej cząsteczce [9]. Ryzyko krwawienia wynikające z jego stosowania jest minimalne [13, 14], co może być związane z faktem, że jest on szybciej hydrolizowany na małe cząsteczki, które nie mają wpływu na czynniki układu krzepnięcia [15].

Przy przetaczaniu większych objętości HES należy jednak wziąć pod uwagę fakt, że prawie wszystkie preparaty są rozpuszczone w 0,9% roztworze NaCl. Przetoczenie dużej objętości „soli fizjologicznej” lub koloidów w niej rozpuszczonych wywołuje kwasicę hiperchloremiczną [16, 17, 18]. Przez długi czas nie było pewności, czy ma ona jakiekolwiek znaczenie kliniczne, jednak nowsze badania wskazują, że może upośledzać przepływ tkankowy, np. przez śluzówkę żołądka i pogarszać funkcję nerek [18].

W opisywanym przypadku podanie tak znacznej objętości HES (dawka całkowita 50 ml kg^-1 w ciągu 5 h, z tego 33 ml kg^-1 w ciągu ok. 75 min) nie było zaplanowane i wiązało się z szybką utratą znacznej objętości krwi. Voluven jest zarejestrowany do podawania w dawce dobowej 50 ml kg^-1, a więc znacząco wyższej niż starsze preparaty HES o większej cząsteczce i większym stopniu podstawienia (33 ml kg^-1). W odniesieniu do masywnych krwawień w zaleceniach producenta znajduje się jedynie stwierdzenie, że jego dawka dobowa i szybkość wlewu zależą od utraty krwi, od parametrów hemodynamicznych i stopnia hemodilucji. U operowanego dziecka szybkie przetoczenie HES spowodowało znaczną hiperchloremię i kwasicę metaboliczną. Nieznacznie podwyższone stężenie mleczanów w osoczu przy znacznie obniżonym stężeniu HCO₃^- pozwala przypuszczać, że przyczyną kwasicy nie była niedostateczna perfuzja tkanek. Zjawisko to opisywano już wcześniej, m. in. u zdrowych ochotników, u których po przetoczeniu 0,9% roztworu NaCl w objętości 2l w ciągu 1 h wystąpiła kwasica metaboliczna i hiperchloremia utrzymująca się przeszło 6 h [19].

Inne zaburzenia jonowe, które odnotowano w opisanym przypadku, to hipokaliemia i hipokalcemia. Niedobór potasu, który wystąpił podczas szybkiego przetaczania koncentratu krwinek czerwonych znajduje wyjaśnienie w fakcie, że erytrocyty, podejmujące aktywność metaboliczną pobierają jony potasu z osocza [2]. Niedobór wapnia zazwyczaj towarzyszy szybkiemu przetaczaniu koncentratu krwinek czerwonych i osocza i związany jest z obecnością cytrynianów w płynie konserwującym.

Należy pamiętać, że szybkie przetoczenie 6% roztworu HES w celu utrzymania prawidłowej objętości krwi krążącej może prowadzić do poważnych zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej i równowagi elektrolitowej. Przetaczanie znacznych objętości roztworów koloidowych i krystaloidowych wymaga częstej kontroli funkcjonowania obu tych systemów i wyrównywania powstałych zaburzeń.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia i intensywna opieka

Intensywna terapia stanu astmatycznego

Znieczulenie ogólne Zatorowość płucna

Piśmiennictwo

1. Blood Transfusion Task Force – Transfusion for massive blood loss. Clin Lab Haematol 1988; 10: 265-273.

2. Donaldson MD, Seaman MJ, Park GR:Massive blood transfusion. Br J Anaesth 1992; 69: 621-630.

3. Barcelona S, Thompson AA, Cote CJ:Intraoperative pediatric blood transfusion therapy: a review of common issues. Part I: Hematologic and physiologic differences from adults; metabolic and infectious risks. Pediatr Anesth 2005; 15: 716-726.

4. Barcelona S, Thompson AA, Cote CJ:Intraoperative pediatric blood transfusion therapy: a review of common issues. Part II: Transfusion therapy, special considerations, and reduction of allogenic blood transfusions. Pediatr Anesth 2005; 15: 814-830.

5. Wołoszczuk-Gębicka B: How to limit allogenic blood transfusion in children. Pediatr Anesth 2005; 15: 913-924.

6. Lamke LO, Liljedahl SO: Plasma volume changes after infusion of various plasma expanders. Resuscitation 1976; 5: 93-102.

7. Grocott MPW, Mythen MG, Gan TJ: Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults. Anesth Analg 2005; 100: 1093-1106.

8. Claes Y, Van Hemelrijck J, Van Gerven M: Influence of hydroxyethyl starch on coagulation in patients during the perioperative period. Anesth Analg 1992; 75: 24–30.

9. Gandhi S, Warltier D, Bepperling F, Baus D, Jungheinrich C:Volume substitution therapy with HES 130/0.4 (Voluven) versus HES 450/0.7 (hetastarch) during major orthopedic surgery. Critical Care 2005; 9 (Suppl. 1): P206.

10. Kasper SM, Meinert P, Kampe S, Gorg C, Geisen C, Mehlhorn U, Diefenbach C: Large-dose hydroxyethyl starch 130/0.4 does not increase blood loss and transfusion requirements in coronary artery bypass surgery compared with hydroxyethyl starch 200/0.5 at recommended doses. Anesthesiology 2003; 99: 42-47.

11. James MFM, Latoo MY, Mythen MG, Mutch M, Michaelis C, Roche A M, Burdett E: Plasma volume changes associated with two hydroxyethyl starch colloids following acute hypovolaemia in volunteers. Anaesthesia 2004; 59: 738-742.

12. Tobias MD, Wambold D, Pilla MA, Greer F: Differential effects of serial hemodilution with hydroxyethyl starch, albumin, and 0.9% saline on whole blood coagulation. J Clin Anesth 1998; 10: 366-371.

13. Strauss RG, Pennell BJ, Stump DC: A randomized, blinded trial comparing the hemostatic effects of the pentastarch versus hetastarch, Transfusion 2002; 42: 27-36.

14. Langeron O, Doelberg M, Ang ET, Bonnet F, Capdevilla X, Coriat P: Voluven, a lower substituted novel hydroxyethyl starch (HES 130/0.4), causes fewer effects on coagulation in major orthopedic surgery than HES 200/0.5. Anesth Analg 2001; 92: 855-862.

15. Jungheinrich C, Sauermann W, Bepperling F, Vogt NH: Volume efficacy and reduced influence on measures of coagulation using hydroxyethyl starch 130/0.4 (6%) with an optimised in vivo molecular weight in orthopaedic surgery: a randomized, double blind study. Drugs in R and D 2004; 5: 1-9.

16. McFarlane C, Lee A: A comparison of Plasmalyte 148 and 0.9% saline for intra-operative fluid replacement. Anaesthesia 1994; 49: 779-781.

17. Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, Finsterer U:Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery. Anesthesiology 1999; 90: 1265-1270.

18. Wilkes NJ, Woolf R, Mutch M, Mallett SV, Peachey T, Stephens R, Mythen MG: The effects of balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid solutions on acid-base and electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients. Anesth Analg 2001; 93: 811-816.

19. Reid F, Lobo DN, Williams RN, Rowlands BJ, Allison SP: (Ab)normal saline and physiological Hartmann´s solution: a randomized double-blind crossover study: Clin Sci (Lond) 2003; 104: 25-26.

otrzymano: 2006-06-23
zaakceptowano do druku: 2006-07-18

Adres do korespondencji:
*Bogumiła Wołoszczuk-Gębicka
Oddział Anestezjologii Pediatrycznej
ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa
tel. 0-22 629-94-18, tel./fax.: 0-22 628-29-88
e-mail: Bogumila.Gebicka@acn.waw.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2006

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 3/2006:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt