Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » 1/2002 » Elektrokardiograficzne próby wysiłkowe u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca
- reklama -
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2002, s. 38-66
Marek Kośmicki

Elektrokardiograficzne próby wysiłkowe u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca

Electrocardiographic stress testing in patients with ischemic heart disease
Klinika Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Hanna Szwed
Streszczenie
Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa jest szeroko stosowana w celu wykrywania niedokrwienia mięśnia sercowego, szczególnie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. U chorych z istotnymi zmianami w tętnicach wieńcowych zwiększone zapotrzebowanie na tlen może przewyższyć pojemność rezerwy wieńcowej. Ujawnienie się niedokrwienia miokardium może wiązać się ze zmianami elektrokardiograficznymi, których nie stwierdza się u chorego w spoczynku. Prezentowana praca przedstawia fizjologię wysiłku oraz nieprawidłowe odpowiedzi na wysiłek, a także wskazania i przeciwskazania do elektrokardiograficznego testu wysiłkowego. Szczególną uwagę poświęcono zagadnieniom odpowiedniej metodyki, która jest zagadnieniem kluczowym dla bezpieczeństwa chorego i dokładności uzyskanych wyników. W artykule przedstawiono współczesny stan wiedzy dotyczący interpretacji hemodynamicznej i elektrokardiograficznej odpowiedzi na wysiłek podczas testu. Ponadto omawia się diagnostyczną i prognostyczną przydatność próby wysiłkowej, testy wysiłkowe u chorych po zawale serca oraz ich zastosowanie w ocenie pacjentów z niestabilną dławicą piersiową. W końcowej części pracy autor krótko przedstawia ich przydatność w ocenie terapii (leczenie farmakologiczne, angioplastyka przezskórna i chirurgia naczyń wieńcowych), a także zastosowanie elektrokardiograficznych prób wysiłkowych przed rozpoczęciem programów treningowych, w pracy zawodowej i sporcie, przez pacjentów z chorobą wieńcową oraz przez osoby bez objawów klinicznych.
Summary
An electrocardiographic stress test is widely used for detection of myocardial ischemia, especially in patients with ischemic heart disease. Patients with significant coronary artery disease show an increased oxygen demand that may exceed the reserve capacity of the coronary blood flow. When myocardial ischemia occurs it may be associated with electrocardiographic changes that are not visible while a patient is at rest. This review presents the physiology of exercise and abnormal responses to exercise as well as indications and contraindications of ECG-stress testing. Special attention is paid to problems concerning proper methodology, which is essential to patients´ safety and producing accurate results. The current state of knowledge about the interpretation of hemodynamic and ECG responses to the exercise test is presented in this report. Additionally diagnostics and prognostic applications of the exercise test, exercise testing in patients recovering from myocardial infarction and their use in evaluating patients with unstable angina are discussed. In the final part of this paper the author briefly reviews their use in treatment evaluation (medical treatments, percutaneous transluminal coronary angioplasty and coronary artery bypass surgery). He also presents the usage of ECG-stress testing before commencing exercise programmes by patients with coronary artery disease or by asymptomatic individuals while at work and doing sports.
WPROWADZENIE
Choroba niedokrwienna serca stanowi zespół objawów klinicznych spowodowanych niedostateczną podażą tlenu i substratów energetycznych w stosunku do aktualnego zapotrzebowania mięśnia sercowego. Objawy te mogą być uwarunkowane różnymi przyczynami: od organicznych procesów zwężających tętnice wieńcowe o różnorodnej etiologii – głównie miażdżycowej, do zaburzeń czynnościowych tych tętnic oraz zakłóceń metabolizmu serca. Miażdżyca tętnic wieńcowych, która jest odpowiedzialna za ponad 80% przypadków choroby niedokrwiennej serca, rozpoczyna się często w pierwszej dekadzie życia człowieka i po okresie utajonym, powoduje występowanie objawów klinicznych, manifestujących się w sposób ostry (zawał serca, nagły zgon), bądź przewlekły (dławica piersiowa). Objawowy okres miażdżycy tętnic wieńcowych nazywa się chorobą wieńcową.
Rozpoznanie choroby wieńcowej – czyli stwierdzenie zmian zwężeniowych w tętnicach wieńcowych oraz oszacowanie ich wielkości, bądź udowodnienie skurczu naczynia wieńcowego – u chorego z bólami w klatce piersiowej – dokonuje się ostatecznie na podstawie badania inwazyjnego jakim jest koronarografia. Po jej przeprowadzeniu można ustalić dalsze postępowanie terapeutyczne. Część chorych powinna być poddana rewaskularyzacji – metodą angioplastyki wieńcowej, bądź chirurgicznie – innych należy nadal prowadzić zachowawczo. Osobną grupę stanowią pacjenci z prawidłowymi anatomicznie tętnicami wieńcowymi, u których należy poszukiwać skurczu lub nieprawidłowego (zwolnionego) przepływu krwi w naczyniach wieńcowych, zmian w mikrokrążeniu wieńcowym (zespół X), albo pozawieńcowych przyczyn dolegliwości.
Zanim jednak chory będzie poddany koronarografii, która – jako metoda inwazyjna – jest obciążona określonym ryzykiem i jest w warunkach naszego kraju dosyć trudno dostępna, należy przeprowadzić dokładną selekcję chorych, aby kierować na to badanie pacjentów z dużym prawdopodobieństwem istotnych zmian w tętnicach wieńcowych, którym będzie można pomóc zabiegiem rewaskularyzacyjnym. Wstępne oszacowanie prawdopodobieństwa zmian w naczyniach wieńcowych u chorego z dławicą piersiową wymaga przeprowadzenia dokładnego badania lekarskiego: podmiotowego i przedmiotowego – w celu oceny stanu wydolności serca i określenia wartości ciśnienia tętniczego, a także dla wykluczenia pozawieńcowych przyczyn bólów (np. wada aortalna, kardiomiopatia). Właściwie zebrane wywiady określające lokalizację, charakter, związek z wysiłkiem i czas trwania bólu w klatce piersiowej, pozwalają u mężczyzn w wieku powyżej 45 roku życia określić prawdopodobieństwo choroby wieńcowej na powyżej 90%. W takich przypadkach zbędne jest wykonywanie dla celów diagnostycznych dodatkowych badań (poza EKG), przed wykonaniem koronarografii. Badanie spoczynkowe EKG powinno być rutynowo wykonywane u chorych z bólami w klatce piersiowej, chociaż cechuje się niską dokładnością w rozpoznawaniu niedokrwienia u osób ze stabilną chorobą wieńcową. W grupach pacjentów z pośrednim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej wskazane jest wykonanie badań nieinwazyjnych, wśród których obok spoczynkowego elektrokardiogramu podstawową rolę odgrywa elektrokardiograficzna próba wysiłkowa. Metody stosowane w diagnostyce choroby wieńcowej przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Metody diagnostyczne pomocne w rozpoznawaniu choroby wieńcowej.
BADANIE LEKARSKIE - (zwłaszcza wywiady)
BADANIA NIEINWAZYJNE: 
? Spoczynkowe EKG
? Badania laboratoryjne: cholesterol z frakcjami, glukoza, kwas  moczowy w surowicy krwi
? ELEKTROKARDIOGRAFICZNA PRÓBA WYSIŁKOWA 
? Spoczynkowa echokardiografia 
? Echokardiografia obciążeniowa (wysiłkowa, test z dobutaminą, ? inne) 
? Scyntygrafia serca 
? 24-godzinny zapis EKG metodą Holtera
BADANIA INWAZYJNE: 
? Koronarografia 
? Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS)
WZRASTAJĄCE ZNACZENIE ELEKTROKARDIOGRAFII WYSIŁKOWEJ
Zmiany w elektrokardiogramie podczas bólu dławicowego po raz pierwszy zostały opisane w 1918 roku przez Bousfielda (1), a w 1928 roku zarejestrowano podobne zmiany wywołane wysiłkiem. Dzisiaj wysiłkowe EKG uważa się za jedną z najważniejszych i najbardziej wartościowych nieinwazyjnych metod w kardiologii u chorych ze znaną lub podejrzewaną chorobą wieńcową.
W 1920 roku Pardee (2) po raz pierwszy zasugerował, że zmiany odcinka ST w EKG są związane z niedokrwieniem mięśnia serca; jego obserwacje potwierdził Wilson (3) w modelu eksperymentalnym. Master (4) wprowadził test dwuschodkowy w celu ilościowego oszacowania odpowiedzi układu sercowo-naczyniowego na wysiłek, stosując pomiary zmian częstotliwości rytmu serca i ciśnienia tętniczego. W latach 30. i 40. dwudziestego wieku wysiłkowe EKG zostało zaakceptowane jako metoda diagnostyczna w wykrywaniu niedokrwienia mięśnia serca, a w latach 50. opracowano podstawy współczesnej elektrokardiografii wysiłkowej. W 1950 roku Wood podkreślił znaczenie maksymalnego wysiłku i odnoszenia wykonanej przez chorego pracy, podczas próby wysiłkowej, do jego ogólnej sprawności. Zaproponował, żeby test wysiłkowy stosować do wykrywania utajonego niedokrwienia mięśnia sercowego, oceny stopnia zaawansowania choroby wieńcowej i stosowanego leczenia. W 1954 r. Ĺstrand i Ryming opisali podstawy fizjologiczne próby wysiłkowej korelując wychwyt tlenu z częstością rytmu serca na submaksymalnym poziomie wysiłku.
Wprowadzenie bieżni ruchomej i ergometru rowerowego (cykloergometr) umożliwiło dokładniejsze dozowanie wysiłku i poprawiło możliwości diagnostyczne, pozwoliło ponadto na ustalenie takiego stopnia powtarzalności testu, jaki nie był możliwy przy zastosowaniu schodków. Kilka protokołów współcześnie stosowanych w elektrokardiografii wysiłkowej opartych jest na pracach Bruce´a (5) i Ĺstranda (6). Rodzaje obciążeń stosowanych obecnie w próbach wysiłkowych przedstawia rycina 1.
Ryc. 1. Rodzaje obciążeń obecnie stosowanych w próbach wysiłkowych.
Dalszy postęp w technice przeprowadzania badań nastąpił wraz z poprawą układu odprowadzeń i elektrod, umożliwiających wyeliminowanie do minimum artefaktów i monitorowanie EKG w różnych pozycjach ciała oraz podczas wysiłku. Przełomem w diagnostyce choroby wieńcowej, a także w ocenie samych prób wysiłkowych było wprowadzenie koronarografii. Angiograficznie potwierdzone zmiany w tętnicach wieńcowych stanowią do dzisiaj klasyczny układ odniesienia, do którego odnosi się wynik wysiłkowego EKG. Badania porównujące wyniki koronarografii i testu wysiłkowego wykazały, że próba wysiłkowa nie jest niezawodna w ustalaniu rozpoznania choroby wieńcowej i znaleziono wiele przykładów fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych wyników wysiłkowego EKG. Nadal pozostały kontrowersje co do oceny wartości testu wysiłkowego, szczególnie u osób bezobjawowych, u kobiet, u chorych z przebytym wcześniej zawałem serca, a także u tych, u których stwierdza się obniżenie odcinka ST w spoczynkowym EKG.
Zastosowanie wysiłkowego EKG na szeroką skalę w badaniach lekarskich na potrzeby ubezpieczeń oraz w badaniach epidemiologicznych wykazało, że obniżenie odcinka ST wywołane wysiłkiem jest znaczącym wskaźnikiem prognostycznym przyszłej zachorowalności i śmiertelności związanej z chorobą serca. Współczesny rozwój wysiłkowego EKG dotyczy nie tylko nowych urządzeń, komputeryzacji oceny elektrokardiogramu czy przeprowadzania wielkich badań przesiewowych całych populacji, ale ma doprowadzić do lepszej identyfikacji chorych z wysokim ryzykiem, których trzeba poddać badaniom inwazyjnym i zastosować rewaskularyzację wieńcową.
Wysiłkowe EKG ma spełniać podwójną rolę. Po pierwsze ma odpowiedzieć na pytanie, czy krążenie wieńcowe jest zdolne do dostarczenia zwiększonej ilości tlenu do mięśnia sercowego w odpowiedzi na podwyższone zapotrzebowanie; po drugie, ma ocenić ogólną zdolność chorego do pokonywania wysiłku. Dobre zrozumienie podstaw patofizjologii krążenia wieńcowego i fizjologii wysiłku jest przydatne dla tych, którzy chcą prawidłowo interpretować wynik próby wysiłkowej.
Opracowano liczne protokoły przeprowadzania prób wysiłkowych, ale żaden z nich nie jest odpowiedni dla każdego badanego i w każdej sytuacji. Istnieje także duża różnorodność układu stosowanych odprowadzeń. Z powodu dużej różnorodności instrumentacji i techniki przeprowadzania badania, a także różnego stopnia przygotowania lekarzy, wyniki uzyskane przez różne grupy badaczy nie zawsze są w pełni porównywalne.
Wysiłkowe EKG jest związane z niską chorobowością i śmiertelnością. Jednakże próba wysiłkowa powinna być przeprowadzana pod szczególnym nadzorem lekarza, który jest w pełni obeznany z techniką przeprowadzania danego testu. Należy również wyjaśnić szczegółowo choremu na czym polega badanie. U pacjenta poddawanego wysiłkowemu EKG mogą rozwinąć się istotne zaburzenia rytmu lub inne poważne objawy wymagające leczenia. Dlatego jest ważne, żeby wszystkie pracownie prób wysiłkowych dysponowały odpowiednim wyposażeniem do reanimacji kardiopulmonologicznej i odpowiednio przygotowanym personelem (7).
Wynik wysiłkowego EKG nie może być jedyną przesłanką do ustalenia rozpoznania oraz oceny ryzyka i prognozy u danego chorego. W celu uzyskania maksymalnej wartości diagnostycznej wyniki testu wysiłkowego zawsze trzeba oceniać, uwzględniając inne dostępne informacje.
WYBRANE ZAGADNIENIA FIZJOLOGII WYSIŁKU
Obciążenie fizyczne lub emocjonalne powoduje przyspieszenie częstości rytmu serca, zwiększenie kurczliwości mięśnia serca oraz podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi. Jeżeli wzrastające zapotrzebowanie na tlen przewyższy jego podaż, pojawia się niedokrwienie, którego obecność stanowi podstawę do rozpoznania choroby niedokrwiennej serca. Powstaje ono tym łatwiej, im większy jest stopień zwężenia, najczęściej miażdżycowego, naczynia wieńcowego i słabszy rozwój krążenia obocznego, bądź podczas skurczu naczynia.
Podczas wysiłku następuje zwiększony wychwyt tlenu mający zrównoważyć podwyższone zapotrzebowanie metaboliczne. Zdolność do powiększania dopływu tlenu nie jest jednak nieograniczona – moment, w którym żaden dalszy wzrost w dowozie tlenu nie jest możliwy, pomimo kontynuowania zapotrzebowania związanego z wysiłkiem, odpowiada maksymalnemu zużyciu tlenu (VO2). Zużycie tlenu podczas odpoczynku, które zostało zdefiniowane jako ekwiwalent metaboliczny (metabolic equivalent – MET), stanowi jednostkę energii odpowiadającą zużyciu tlenu w warunkach podstawowych, czyli w spoczynku i wynosi 3,5 ml/kg/min. Prawidłowy VO2max u zdrowych ludzi wyliczono na 13 MET. Olimpijczycy mogą mieć VO2max do 84 ml/kg/min. (24 MET), podczas gdy chorzy ze schorzeniami serca mogą mieć VO2max ograniczone do 14 ml/kg/min. (4 MET) lub mniej. Wybrane czynności i ich wydatek energetyczny przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Wybrane czynności i ich wydatek energetyczny.
CzynnośćVO2 (ml/kg/min)MET
Odpoczynek3,51,0
Tenis, taniec227,3
Pływanie3510,0
Bieg (sprint)4512,8
Prace domowe 5-121,5-3,4
Praca w przemyśle15-304,3-8,6
Przeciętny 40-letni mężczyzna wykonuje czynności wymagające wydatku energetycznego 1-10 MET
Olimpijczycy do 24 MET Chorzy z chorobą serca np. 4 ME lub mniej
Spoczynkowa częstość rytmu serca koreluje odwrotnie proporcjonalnie z VO2max: jest niższa u osób wytrenowanych niż u prowadzących siedzący tryb życia. Częstość serca wzrasta niemal natychmiast po rozpoczęciu wysiłku w wyniku obniżonego napięcia nerwu błędnego i podwyższonego napięcia układu współczulnego (8). Następnie nadal wzrasta proporcjonalnie do poziomu wysiłku aż do uzyskania maksymalnej – szczytowej częstości serca. Później możliwości kontynuowania wysiłku są ograniczone. Potencjalna maksymalna częstość rytmu serca jest zmienna w zależności od stanu zdrowia i wytrenowania, a także stopniowo maleje wraz z zaawansowaniem wieku badanych. Praktyczna metoda pozwalająca wyznaczyć przewidywaną maksymalną częstość rytmu serca polega na odjęciu wieku pacjenta od wartości 220, czyli: przewidywana maksymalna częstość rytmu serca = 220 – wiek badanego. Wysiłek przerywa się w sposób bezwzględny jeżeli badany osiągnie przewidywaną dla jego wieku wartość tętna maksymalnego. W niektórych przypadkach próbę przerywa się przy osiągnięciu przez pacjenta 85% maksymalnej częstości rytmu serca, jest to: przewidywana submaksymalna częstość rytmu serca, która wynosi 85% maksymalnej częstości serca. Ta druga wartość, nazywana submaksymalną częstością rytmu serca, najczęściej ma zastosowanie we wczesnych testach pozawałowych i uważa się, że osiągnięcie jej przez badanego pozwala na ocenę próby wysiłkowej jako ujemnej, jeżeli nie wystąpiły żadne cechy niewydolności wieńcowej. U zdrowych osób częstość rytmu serca powraca do wartości prawidłowych dosyć szybko po zaprzestaniu wysiłku, co jest uważane za odpowiedź organizmu na reaktywację przywspółczulnego układu nerwowego (9).
Skurczowe ciśnienie tętnicze wzrasta liniowo wraz ze wzrostem obciążenia podczas wysiłku. Zasadniczo pacjenci starsi wykazują wyższe wartości ciśnienia tętniczego niż ludzie młodzi, ale wytrenowani sportowcy mogą mieć skurczowe ciśnienie tętnicze na szczycie wysiłku podniesione aż do 300 mm Hg. Inaczej zachowuje się rozkurczowe ciśnienie tętnicze – zazwyczaj obniża się nieznacznie podczas wysiłku, co można tłumaczyć redukcją systemowego oporu naczyniowego (10). Prawidłowe mechanizmy adaptacyjne na wysiłek u ludzi zdrowych uwzględniono w tabeli 3.
Tabela 3. Prawidłowe mechanizmy adaptacyjne na wysiłek u ludzi zdrowych. Zmod. wg Fox K., Ilsley Ch.D. (10).
UKŁAD ODDECHOWY
? Wzrost częstości oddechów 
? Wzrost objętości oddechowej 
? Wzrost dyfuzji tlenu na poziomie pęcherzyków
UKŁAD KRĄŻENIA
? Wzrost częstości rytmu serca 
? Wzrost pojemności wyrzutowej serca 
? Wzrost kurczliwości 
? Wzrost przepływu wieńcowego 
? Wzrost systemowego ciśnienia tętniczego
MECHANIZMY OBWODOWE
? Rozszerzenie naczyń i redystrybucja pojemności minutowej 
? serca 
? Wzrost ekstrakcji tlenu na poziomie kapilarów 
? Mobilizacja substratów dostarczających energii
NIEPRAWIDŁOWA REAKCJA ORGANIZMU NA WYSIŁEK
U zdrowego przeprowadzany wysiłek jest ograniczony zmęczeniem. Chociaż pacjenci z podejrzeniem choroby serca mogą odczuwać ból w klatce piersiowej oraz skrócenie oddechu, to jednak znaczna ich część przerywa wysiłek z powodu zmęczenia niż innych objawów. Ból w klatce piersiowej o charakterze dławicowym, szczególnie jeżeli jest związany ze zmianami odcinka ST w elektrokardiogramie, a także duszność (zadyszka) nieodpowiednia dla danego poziomu wysiłku są dwoma objawami wskazującymi na schorzenie serca. Wielu chorych, szczególnie starszych, z chorobą wieńcową, ma również chorobę naczyń obwodowych (np. miażdżycę zarostową tętnic kończyn dolnych), która prowadzi do wczesnego zakończenia próby wysiłkowej z powodu pojawienia się chromania przestankowego.
Opóźniony powrót częstości rytmu serca do wartości wyjściowych po wysiłku może być wyrazem obniżonego napięcia nerwu błędnego i przewagi współczulnego układu nerwowego nad przywspółczulnym. Uważa się, że wzrost napięcia nerwu błędnego wiąże się z redukcją ryzyka nagłej śmierci sercowej, natomiast jego uogólnione obniżenie napięcia – jest jej uznanym czynnikiem ryzyka (11). Dlatego należy zwracać uwagę na opóźniony powrót częstości rytmu serca po wysiłku, ponieważ może to być wskaźnik wysokiego zagrożenia u pacjenta.
Chorzy z komorami uszkodzonymi przebytymi zawałami, a także chorzy, u których mięsień serca ulega niedokrwieniu podczas wysiłku, często wykazują nieprawidłową odpowiedź lewej komory na wysiłek. U niektórych chorych, zazwyczaj u tych, którzy mają najcięższe upośledzenie funkcji lewej komory, skurczowe ciśnienie tętnicze może obniżać się podczas wysiłku. Znaczący spadek skurczowego ciśnienia tętniczego wcześnie podczas wysiłku, albo redukcję większą niż 10 mm Hg, w porównaniu z wartością spoczynkową należy uważać za wskazanie do przerwania wysiłku. Wykazano, że niemożność uzyskania wartości skurczowego ciśnienia tętniczego na szczycie wysiłku 130 mm Hg daje poważną prognozę dla chorego. Ze wszystkich nieprawidłowości, które mogą ujawnić się podczas wysiłku, nieobecność prawidłowego wzrostu skurczowego ciśnienia tętniczego prowadzi do najbardziej niekorzystnej prognozy (12). Rozkurczowe ciśnienie tętnicze powinno obniżać się podczas wysiłku, a jego wzrost większy niż 20 mm Hg należy uznać za nieprawidłowy.
USTALENIE ROZPOZNANIA CHOROBY WIEŃCOWEJ PRZED TESTEM WYSIŁKOWYM
Największą wartość diagnostyczną ma, według Standardów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego – PTK (13), ocena kliniczna dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. Wysoką wartość diagnostyczną u mężczyzn (rzadziej u kobiet) ma występowanie typowych bólów wieńcowych. Można wymienić następujące cechy typowego bólu dławicowego: jest on zazwyczaj zlokalizowany w przedniej ścianie klatki piersiowej, za mostkiem lub nieznacznie przemieszczony ku górze w kierunku gardła albo nieco w lewo; wykazuje wyraźną zależność od wysiłku fizycznego – narasta podczas wysiłku. Ból dławicowy zasadniczo ustępuje po zaprzestaniu wysiłku, chociaż może narastać lub utrzymywać się na tym samym poziomie natężenia ponad minutę po wysiłku i wówczas (w warunkach pracowni prób wysiłkowych) wymaga podania doraźnego azotanu podjęzykowego.
Koronarograficzne potwierdzenie istotnych zwężeń tętnic (zwężenie>50% głównej lewej, bądź>70% innych gałęzi wieńcowych) u chorych z typowymi bólami wykazano u 80% mężczyzn i u 45% kobiet do 45 roku życia oraz od 90 do 94% mężczyzn i 67–94% kobiet w późniejszych dekadach życia. Przy bólach ocenianych jako nietypowe albo niewieńcowe, potwierdzenie koronarograficzne występowało odpowiednio u 66 i 14% mężczyzn oraz u 36 i 6% kobiet (13).
Spoczynkowe badanie EKG ma ograniczoną wartość w ustalaniu rozpoznania choroby wieńcowej. Stwierdzono, że spoczynkowe EKG jest nieprawidłowe tylko u 30% pacjentów z chorobą trzech tętnic bez przebytego zawału serca. Lewandowski i wsp. (14) w wieloośrodkowym badaniu, oceniającym przydatność spoczynkowego EKG w rozpoznawaniu stabilnej choroby wieńcowej, w grupie 566 chorych z bólami w klatce piersiowej o charakterze dławicowym lub prawdopodobnie dławicowym, stwierdzili, że wśród osób z prawidłowym obrazem spoczynkowego badania elektrokardiograficznego, 55% miało istotne zwężenie przynajmniej w jednym z głównych naczyń wieńcowych. Wyższą wartość ma porównanie EKG w czasie bólu z badaniem spoczynkowym. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa ma podobną czułość i specyficzność w rozpoznaniu choroby wieńcowej jak stwierdzenie typowych bólów wieńcowych u mężczyzn (15). Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa pomaga w określaniu rokowania chorych i ustalaniu wskazań do badań inwazyjnych.
WSKAZANIA DO WYKONANIA TESTU WYSIŁKOWEGO
Elektrokardiograficzne próby wysiłkowe wykonuje się w celu obserwacji reakcji chorego na wysiłek fizyczny – oceny jego wydolności fizycznej; przy podejrzeniu choroby wieńcowej u mężczyzn z nietypowymi bólami w klatce piersiowej, a także u kobiet z typowymi i nietypowymi bólami. W grupie chorych z wysokim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej, takich jak 55-letni mężczyźni z typową dławicą piersiową, można przyjąć, że w podejmowaniu decyzji o wykonaniu koronarografii, diagnostyka nieinwazyjna – w tym elektrokardiograficzny test wysiłkowy – może być pominięta (16). W warunkach naszego kraju jednak, gdzie oczekiwanie na koronarografię jest niekiedy znacznie wydłużone, wykonanie wysiłkowego EKG u mężczyzn w wieku powyżej 40 lat z typowymi bólami, może być przydatne w celu oszacowania pilności wskazań do badania inwazyjnego. Ponadto u chorych z ustalonym rozpoznaniem choroby wieńcowej, a także u tych, którzy przebyli zawał serca, warto wykonać test wysiłkowy dla oceny ich wydolności wieńcowej oraz ustalenia wskazań do koronarografii, a następnie do rewaskularyzacji (angioplastyki, wszczepienia pomostów żylnych aortalno-wieńcowych, czy innych zabiegów udrożniających naczynia wieńcowe). Test wysiłkowy jest przydatny również w celu ustalenia prognozy chorego z rozpoznaną chorobą wieńcową, niezależnie od tego czy przebył zawał serca. Badanie może służyć również do oceny skuteczności stosowanej farmakoterapii wieńcowej oraz leczenia antyarytmicznego lub do oceny poszczególnych leków przy wprowadzaniu ich do kliniki (17). Elektrokardiograficzne próby wysiłkowe, z fakultatywnym dołączeniem analizy wydychanych gazów, są pomocne w ocenie tolerancji wysiłku u chorych z zastoinową niewydolnością serca, a także w monitorowaniu efektów treningu fizycznego u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca (18,19).
Wśród innych wskazań, poza wymienionymi wyżej można wymienić ocenę bezobjawowych mężczyzn wykonujących określone funkcje (piloci, kierowcy autobusów, kontrolerzy ruchu powietrznego, niektórzy pracownicy kolei) oraz ocenę bezobjawowych mężczyzn w wieku ponad 40 lat z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej.
Należy zaznaczyć, że rutynowe wykonywanie testów wysiłkowych w populacji zupełnie niewyselekcjonowanych osób bez objawów klinicznych dławicy piersiowej i bez oszacowanych czynników ryzyka choroby wieńcowej, nie znajduje swojego uzasadnienia. Pilote i wsp. (20) przedstawili w 1998 roku wyniki badania w grupie 4334 bezobjawowych dorosłych, oceniającego przydatność elektrokardiograficznej próby wysiłkowej jako testu przesiewowego u osób asymptomatycznych: 15% z tej grupy miało nieprawidłowy test wysiłkowy wykonany na bieżni ruchomej, a jedynie 2,7% zostało skierowanych na koronarografię. Inaczej jest u asymptomatycznych mężczyzn powyżej 40 roku życia, ale przebadanych wcześniej, u których stwierdzono jeden lub więcej czynnik ryzyka choroby wieńcowej. Próba wysiłkowa u takich pacjentów może wnieść wartościowe informacje, pomocne w ustaleniu odpowiedniego postępowania prowadzącego do zwalczenia istniejących czynników ryzyka oraz dalszego wyjaśnienia stwierdzonego podczas testu niedokrwienia. Rola próby wysiłkowej u kobiet, a także wśród bezobjawowych osób w podeszłym wieku (w wieku powyżej 75 lat), jako czynnika identyfikującego pacjenta o wysokim ryzyku w prewencji pierwotnej, wymaga dalszych badań.
W oparciu o Standardy PTK (13) przedstawiono w tabeli 4 pierwszoplanowe wskazania do elektrokardiograficznych prób wysiłkowych oraz w tabeli 5 wskazania inne (drugoplanowe).
Tabela 4. Wskazania pierwszoplanowe do elektrokardiograficznych prób wysiłkowych, wg Standardów PTK (13).
1. Podejrzenie choroby wieńcowej u mężczyzn z nietypowymi objawami.
2. Ocena wydolności wysiłkowej, wskazań do koronarografii i określenie prognozy chorych wcześnie po zawale serca bez powikłań.
3. Ocena chorych po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych oraz po angioplastyce wieńcowej.
4. Ocena chorych z nawracającymi zaburzeniami rytmu, mającymi związek z wysiłkiem.
Tabela 5. Wskazania inne, wg Standarów PTK (13).
1. Diagnostyka choroby wieńcowej u kobiet z typowymi i nietypowymi bólami wieńcowymi.
2. Ocena bezobjawowych mężczyzn wykonujących określone funkcje (piloci, kierowcy autobusów, kontrolerzy ruchu powietrznego, niektórzy pracownicy kolei).
3. Ocena bezobjawowych mężczyzn w wieku ponad 40 lat z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej.
4. Ocena skuteczności leków wieńcowych oraz w grupie z wysiłkowymi zaburzeniami rytmu - leków antyarytmicznych.
PRZECIWWSKAZANIA DO PRÓBY WYSIŁKOWEJ
Ze względu na obciążanie chorego wysiłkiem podczas badania, próby wysiłkowe są związane z określonym ryzykiem. Dla ograniczenia tego ryzyka do minimum, poza przestrzeganiem określonych norm organizacji pracowni, w której są wykonywane, i właściwym stosowaniem się do zalecanej metodyki wykonywania testu – patrz niżej, należy bezwzględnie przestrzegać przeciwwskazań do próby wysiłkowej. Przeciwwskazania bezwględne obowiązują zawsze, niezależnie od usytuowania pracowni. Każdy pacjent powinien być przed rozpoczęciem testu zbadany przez lekarza odpowiedzialnego za badanie. Należy zawsze zapytać, czy chory w dniu badania nie miał spoczynkowego bólu dławicowego. Chory z niestabilną dławicą piersiową może mieć wykonaną próbę wysiłkową dopiero 48 godzin po ostatnim bólu, czyli po uzyskaniu stabilizacji wieńcowej. Panują rozbieżne opinie co do terminu wykonywania pierwszego testu pozawałowego. Kardiolodzy amerykańscy (ACC/AHA) w 1997 roku (21) przyjęli jako przeciwwskazanie bezwzględne pierwsze dwa dni zawału serca, jednak w naszym kraju wczesny test zawałowy wykonywany jest zazwyczaj później i dlatego w naszych warunkach jako przeciwskazanie bezwzględne można uznać pierwsze siedem dni zawału serca. Należy wymagać, żeby chory kierowany na próbę wysiłkową miał przy sobie co najmniej jeden elektrokardiogram spoczynkowy wykonany wcześniej, a w dniu badania przed testem bezwzględnie powinien mieć zarejestrowany EKG spoczynkowy. Przeciwwskazania bezwzględne do próby wysiłkowej wymieniono w tabeli 6.
Tabela 6. Przeciwwskazania bezwzględne.
1. Świeży zawał serca (w ciągu 7 dni).
2. Spoczynkowe bóle dławicowe w dniu badania, czyli niestabilna choroba wieńcowa, która nie została wcześniej ustabilizowana przez farmakoterapię.
3. Istotne obniżenie lub uniesienie ST w spoczynkowym EKG jako wyraz ostrego niedokrwienia, których nie stwierdzało się w poprzednich zapisach.
4. Zwężenie głównej lewej tętnicy wieńcowej - bez skutecznej rewaskularyzacji.
5. Niekontrolowane zaburzenia rytmu serca istotne klinicznie lub groźne arytmie bezobjawowe.
6. Ciężka stenoza aortalna z objawami klinicznymi.


7. Duży (o średnicy >6 cm) tętniak aorty brzusznej.
8. Niekontrolowana niewydolność serca z objawami.
9. Świeże procesy zakrzepowe.
10. Ostry zator płucny lub zawał płuca.
11. Ostre zapalenie mięśnia serca lub osierdzia.
12. Tętniak rozwarstwiający aorty.
Przeciwwskazania względne (tab. 7), stają się przeciwskawzaniami bezwględnymi w pracowniach usytuowanych poza szpitalem dysponującym ośrodkiem intensywnej terapii. Jeżeli testy wysiłkowe są wykonywane w najbliższym sąsiedztwie takiego ośrodka, to wówczas każdorazowo można przeanalizować ewentualne korzyści, które odniesie chory z badania i jeżeli przewyższą one oszacowane ryzyko, to można rozważyć potrzebę wykonania testu wysiłkowego u chorego z przeciwwskazaniami względnymi.
Tabela 7. Przeciwwskazania względne (jeżeli korzyść z badania przewyższa ryzyko - mogą być pominięte).
1. Umiarkowana wada serca ze zwężeniem zastawki.
2. Zaburzenia elektrolitowe.
3. Ciężkie nadciśnienie tętnicze: skurczowe >200mmHg i/lub rozkurczowe >110 mmHg.
4. Tachyarytmie lub bradyarytmie.
5. Kardiomiopatia przerostowa i inne formy zawężenia drogi odpływu.
6. Tętniak aorty brzusznej o umiarkowanych rozmiarach (średnica < 6 cm).
7. Upośledzenie psychiczne lub fizyczne uniemożliwiające prawidłowy kontakt z badanym lub wykonanie odpowiedniego wysiłku.
8. Blok przedsionkowo-komorowy powyżej II stopnia.
9. Poważne schorzenia pozasercowe.
10. Ciąża.
METODYKA PRÓBY WYSIŁKOWEJ &NDASH; ORGANIZACJA PRACOWNI PRÓB WYSIŁKOWYCH
1. Pracownia prób wysiłkowych powinna w miarę możności znajdować się w szpitalu z ośrodkiem intensywnej opieki kardiologicznej lub internistycznej, w pobliżu takiego ośrodka lub wyjątkowo poza szpitalem z możliwością szybkiego transportu chorego do odpowiedniej placówki. W pracowni powinna być relatywnie ustabilizowana temperatura otoczenia 20-24°C. Niezbędna jest możliwość wietrzenia pomieszczeń, wskazana – klimatyzacja.
2. Pracownia prób wysiłkowych musi być wyposażona w podstawowy sprzęt reanimacyjny: sprawny defibrylator i typowo wyposażoną tacę reanimacyjną z rurką ustno-gardłową, workiem ambu oraz lekami niezbędnymi w reanimacji krążeniowo-oddechowej. W zestawie leków podręcznych konieczne są azotany, które można zastosować do przerywania bólu dławicowego: nitrogliceryna i dwuazotan izosorbitolu w tabletkach podjęzykowych i/lub w aerozolach. Lekarz i pielęgniarka, bądź technik medyczny wykonujący próby wysiłkowe muszą być przeszkoleni w przeprowadzaniu reanimacji.
3. System do obciążania pacjenta wysiłkiem powinien zawierać bieżnię ruchomą lub cykloergometr (rower): siedzący, leżący lub ze zmienną pozycją ciała badanego (ryc. 1), a także elektrokardiograf dający możliwość zapisu na papierze, niezależnie od ciągłego monitorowania wybranych odprowadzeń EKG na ekranie oscyloskopu, przez cały czas badania.
Bieżnia ruchoma jest niemal powszechnie stosowana w Stanach Zjednoczonych, a w Polsce również zaczyna być coraz bardziej popularna. Wydaje się, że marsz na bieżni jest bliższy wysiłkom powtarzanym w życiu codziennym. U chorych, którzy nie są przyzwyczajeni do jazdy na rowerze, marsz na bieżni ruchomej może być łatwiejszy. Cykloergometr, w porównaniu z bieżnią, jest mniej kosztowny i działa od niej ciszej, a klatka piersiowa podczas wysiłku na ergometrze rowerowym mniej się porusza, co daje mniej artefaktów w zapisie EKG. Cykloergometr leżący lub ze zmienną pozycją ciała badanego jest przeznaczony do wykonywania, obok klasycznych prób wysiłkowych, również nieelektrokardiograficznych, np. echokardiograficznych testów obciążeniowych. Najlepiej więc dysponować w pracowni kilkoma różnymi urządzeniami do obciążania pacjenta wysiłkiem.
4. Pożądana jest komputerowa analiza uśrednionego zapisu EKG, niezbędna jest jednak możliwość zapisu zwykłego – nieuśrednionego elektrokardiogramu, ponieważ uśredniony EKG wiąże się z większym prawdopodobienstwem zafałszowania danych; występuje większe prawdopodobieństwo uzyskania wyniku fałszywie dodatniego (22).
5. Zastosowanie filtru na ekranie monitora (oscyloskopu) oraz w zapisie EKG na papierze umożliwia redukcję artefaktów, zależnych od ruchów ciała oraz potu występującego na skórze badanego podczas wysiłku. Należy jednak pamiętać, że filtr wpływa na zapis EKG i jego częstotliwość (0-100 Hz, najczęściej 40 Hz) zawsze powinna być umieszczona w zapisie EKG.
6. Pracownia prób wysiłkowych powinna mieć własne archiwum z możliwością wieloletniego przechowywania danych. Obecnie zmierza się do komputeryzacji archiwum w celu zmiejszenia objętości koniecznych do przechowywania zapisów badań na papierze, a przede wszystkim dla szybszego odszukania danych pacjenta badanego wcześniej w danej pracowni.
METODYKA II &NDASH; JAK PRZEPROWADZAĆ TEST WYSIŁKOWY?
1. Chory zgłasza się do pracowni prób wysiłkowych ze skierowaniem od lekarza prowadzącego, w którym opisano cel badania oraz podstawowe informacje o pacjencie, ze szczególnym uwzględnieniem przebytych zawałów serca (data ostatniego zawału!), współistnienia nadciśnienia tętniczego oraz komorowych lub nadkomorowych zaburzeń rytmu. Poza imieniem, nazwiskiem i wiekiem powinien być wpisany ciężar ciała i wzrost badanego. Chory przynosi ze sobą co najmniej jeden zapis spoczynkowego EKG, natomiast jeżeli jest podejrzenie istotnego uszkodzenia lewej komory – również echokardiogram i/lub RTG klatki piersiowej w celu oceny sylwetki serca.
2. Pacjent powinien być na czczo, lub dwie godziny po lekkim posiłku. W dniu badania nie powinien pić alkoholu, mocnej herbaty, ani kawy, a także palić papierosów.
3. Przed próbą wysiłkową pacjent powinien być zakwalifikowany do testu przez lekarza prowadzącego badanie. Należy odpowiedzieć na pytanie – czy w danym dniu test można wykonać? Lekarz powinien przeprowadzić krótkie badanie podmiotowe i koniecznie zapytać, czy pacjent nie odczuwał w danym dniu spoczynkowego bólu dławicowego? Krótkie badanie przedmiotowe powinno wykazać, czy nie stwierdzono cech jawnej niewydolności serca, szczególnie lewokomorowej. Należy zmierzyć i odnotować wartość ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego w spoczynku w pozycji stojącej. U każdego badanego należy wykonać elektrokardiogram spoczynkowy z możliwością porównania z poprzednimi zapisami, pomoże to stwierdzić czy nie ma cech niedokrwienia niewidocznych w poprzednich EKG. Jeżeli chory zażył w danym dniu podjęzykowo azotan z powodu dławicowego bólu wysiłkowego, należy przed wykonaniem próby wysiłkowej odczekać 2 godz. i szczególnie uważnie ocenić EKG.
4. Podczas wykonywania testu wysiłkowego musi być obecny wyszkolony w tym kierunku lekarz i pielęgniarka (technik medyczny). Próby wysiłkowe mogą być wykonywane przez pielęgniarki (techników), jeżeli lekarz nadzorujący więcej niż jedno badanie jednocześnie jest w pobliżu i w każdej chwili może być przywołany.
5. Bardzo istotne jest przygotowanie do badania skóry pacjenta, aby zmiejszyć jej oporność. Jeżeli klatka piersiowa badanego jest obficie owłosiona wówczas goli się skórę w miejscach, w których mają być umieszczone elektrody, następnie przeciera skórę gazikiem nasączonym alkoholem, w celu usunięcia tłuszczu z jej powierzchni. Po wyschnięciu skóry przykłada się elektrody, najlepiej srebrowe lub chlorkowo-srebrowe, ponieważ mają najmniejsze napięcie wyjścia. W niektórych ośrodkach przed założeniem elektrod przeciera się skórę specjalnym papierem ściernym lub szorstkim materiałem w celu zmiejszenia oporności skóry, ale jest to przyczyną dodatkowych uszkodzeń naskórka. Wydaje się zresztą, że nie jest to konieczne, jeżeli elektrody są dobrze skonstruowane (pomiędzy metalem a skórą powinien tworzyć się cylinder przewodzący, wypełniony roztworem elektrolitu lub nasączoną elektrolitem gąbką). Ważną częścią urządzenia, zmniejszającą istotnie artefakty są lekkie przewody łączące elektrody z aparaturą. Powinny być one giętkie i odpowiednio chronione oraz wymieniane w miarę zużywania się – przeciętnie raz w roku.
6. W czasie próby wysiłkowej na bieżni lub na cykloergometrze największą pracę wykonują kończyny dolne pacjenta, ale kończyny górne też biorą udział w wysiłku (trzymanie kierownicy lub swobodny ruch podczas marszu), dlatego z uwagi na zbyt duże artefakty nie można zastosować 12 standardowych odprowadzeń z elektrodami umieszczonymi na kończynach. Aby zbliżyć się najbardziej do standardowego elektrokardiogramu nie tracąc czytelności zapisu EKG podczas wysiłku, należy umieścić elektrody z kończyn górnych jak najbliżej barków, np. w obu dołkach podobojczykowych, a elektrody z kończyn dolnych na obu łukach żebrowych, lub nieco poniżej tych łuków. Opisany sposób przyłożenia elektrod symulujący 12-odprowadzeniowy standardowy EKG, wprowadzili Mason i Likar (23). Rycina 2 przedstawia odprowadzenia kończynowe Masona i Likara. Elektrody RA i LA zostały umieszczone tuż pod prawym i lewym obojczykiem w liniach środkowo-obojczykowych. Natomiast elektroady RL i LL – na łukach żebrowych odpowiednio: prawym i lewym. Na rycinie 3 przedstawiono odprowadzenia przedsercowe, które nie różnią się od odprowadzeń w klasycznym 12-odprowadzeniowym EKG.
Ryc. 2. Położenie elektrod w odprowadzeniach kończynowych Masona i Likara, stosowane w próbach wysiłkowych zamiast klasycznych odprowadzeń kończynowych.
Ryc. 3. Położenie elektrod w odprowadzeniach podsercowych w klasycznym 12-odprowadzeniowym EKG, stosowane również w testach wysiłkowych.
W uzyskanym w ten sposób zapisie stwierdza się w stosunku do typowego 12-odprowadzeniowego EKG zniekształcenie, polegające na możliwości zmiany amplitudy oraz osi elektrycznej serca, a także kształtu załamka Q nad ścianą dolną. Natomiast poziomy odcinka ST, których analiza odgrywa decydującą rolę w próbie wysiłkowej, są zasadniczo niezmienione. Zatem spoczynkowy elektrokardiogram należy rejestrować ze standardowymi odprowadzeniami na leżąco, szczególnie jeżeli są wątpliwości w porównaniu z poprzednimi EKG.
7. Przed wysiłkiem, przez cały czas wysiłku oraz co najmniej przez 5 minut po wysiłku badany powinien być monitorowany elektrokardiograficznie; należy także kontrolować ciśnienie tętnicze skurczowe i rozkurczowe. Ciśnienia tętnicze podczas wysiłku mierzy się pod koniec każdego etapu obciążenia.
METODYKA III &NDASH; JAKI WYBRAĆ PROTOKÓŁ BADANIA?
Wiadomo, że zarówno bieżnia ruchoma, jak i cykloergometr mają swoje zalety i wady. W publikacjach opisuje się liczne protokoły prób wysiłkowych różniące się wielkością obciążenia podawanego w watach (W) – na cykloergometrze – lub prędkością i nachyleniem bieżni z podaniem wydatku energetycznego w METach. Organizm adaptuje się do danego obciążenia zazwyczaj po 2 minutach, dlatego zmiana obciążenia nie powinna następować częściej niż w odstępach 2-minutowych. Obecnie najczęściej stosuje się 3-minutowe etapy obciążeń.
W próbach wysiłkowych wykonywanych na cykloergometrze zazwyczaj stosuje się 2 typy obciążeń – typ I (trudniejszy, przeznaczony dla pacjentów sprawniejszych): przez pierwsze 3 minuty obciążenie 50 W i następnie wzrost obciążenia o 50 W co 3 minuty oraz typ II (łatwiejszy, przeznaczony dla chorych z ograniczoną tolerancją wysiłku): 25 W przez pierwsze 3 minuty i wzrost obciążenia o 25 W co 3 minuty.
Na bieżni najczęściej stosuje się protokół klasyczny Bruce´a (24) (tab. 8), odpowiadający typowi I obciążenia na cykloergometrze, oraz zmodyfikowany protokół Bruce´a, inaczej nazywany protokołem Sheffielda, odpowiadający typowi II protokołu przeznaczonego dla cykloergometru, w którym w przeciwieństwie do protokołu klasycznego, przez pierwsze 6 minut pacjent maszeruje z taką samą prędkością 1,7 mili/godz. (2,7 km/godz.), ale przez pierwsze 3 minuty po bieżni ustawionej płasko, a przez następne 3 minuty po wzniesionej 5%. Protokół klasyczny rozpoczyna się od razu marszem pod górę na bieżni wzniesionej 10% w stosunku do podłoża, co pacjent wykonujący wysiłek według protokołu zmodyfikowanego, osiąga dopiero po 6 minutach marszu, czyli w 3 etapie obciążenia.
Tabela 8. Klasyczny protokół próby wysiłkowej na bieżni ruchomej wg Bruce´a (24).
Faza wysilkuCzas (min)Prędkość mile/godz. (km/godz.)Nachylenie bieżni (%)Wydatek energetyczny MET)
131,7 (2,7)104,8
232,5 (4,0)126,8
333,4 (5,6)149,6
434,2 (6,7)1613,2
535,0 (8,0)1816,1
Badanie prowadzone według protokołu zmodyfikowanego, co prawda trwa dłużej, ale umożliwia lepsze przygotowanie chorego do pokonywania większych prędkości zaplanowanych w dalszych etapach wysiłku. Zmodyfikowany protokół Bruce´a jest obecnie częściej stosowany u chorych mniej sprawnych ogólnie, ze względnymi przeciwwskazaniami do próby wysiłkowej oraz we wczesnych testach pozawałowych.
RYZYKO BADANIA
Elektrokardiograficzne próby wysiłkowe są metodą nieinwazyjną i stosunkowo bezpieczną, jednak nie pozbawioną ryzyka. Najczęściej cytuje się klasyczną pracę Rochmisa i Blackburna (25) zawierającą dane z wykonanych 170 000 prób wysiłkowych w 73 ośrodkach medycznych – stwierdzono jeden zgon na 10 000 (0,01%) i połączony wskaźnik zachorowalności i śmiertelności – cztery na 10 000 (0,04%) badań. Stuart i Ellestad (26), na podstawie analizy następstw 518 448 testów wysiłkowych wykonanych w 1375 ośrodkach stwierdzili wskaźnik 0,5 zgonów na 10 000 (0,005%) oraz łączny wskaźnik zachorowalności i śmiertelności – 8,86 na 10 000. Potencjalne ryzyko wystąpienia groźnych zaburzeń rytmu – częstoskurczu komorowego czy migotania komór w czasie testu wysiłkowego oceniono na 0,02-0,05% wykonywanych badań. Gibbons i wsp. (27) w metaanalizie 71 914 testów maksymalnych, przeprowadzonych w latach 1971-1987 u 26 471 mężczyzn i 7 824 kobiet, w wieku 24-84 lat oceniali częstość zagrażających życiu powikłań na 0,8/10 000 prób. W opisywanym przez autorów materiale groźne powikłania wystąpiły u 6 chorych. W 2 przypadkach było to migotanie komór, w pozostałych 4 – zawał serca. U dwóch pacjentów objawy zawału wystąpiły bezpośrednio po próbie wysiłkowej, u 2 – w czasie 12 i 24 godzin po badaniu. Jeden chory zmarł po tygodniu od dokonania zawału, pozostałych 5 pacjentów przeżyło. Oba epizody migotania komór i jeden zawał o śmiertelnym przebiegu wystąpiły u chorych po wcześniej przebytym zawale serca.
Częstość powikłań w czasie testu wysiłkowego zależy od liczby pacjentów z chorobą wieńcową w ocenianej grupie. Scherer i Kaltenbach (28) stwierdzili brak groźnych powikłań podczas 353 285 prób, wykonywanych głównie na cykloergometrze, u zdrowych osób uprawiających sporty. Natomiast w grupie 712 285 chorych z chorobą wieńcową ci sami autorzy obserwowali 17 zgonów i 96 powikłań zagrażających życiu (głównie migotania komór). Szczególnie wysoki odsetek powikłań obserwowali Young i wsp. (29) w grupie 1 377 chorych z zaburzeniami rytmu. Groźne powikłania wystąpiły u 32 chorych (2,3%), co stanowi częstość komplikacji – 23/10 000. Atterhog i wsp. (30), na podstawie danych z 20 ośrodków w Szwecji, stwierdzili groźne powikłania w 24 spośród 50 000 testów, w tym 2 zgony. Zatem groźne powikłania stanowiły 4,8/10 000, a śmiertelność – 0,4/10 000 badań. W Klinice Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie w latach 1981-1997 wykonano 33 000 prób wysiłkowych. Migotanie komór, skutecznie zdefibrylowane, wystąpiło w jednym przypadku, u 50-letniego chorego po przebytym dwa lata wcześniej zawale serca ściany dolnej, będącego w klasie I wg NYHA i w I klasie wydolności wieńcowej wg Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego, nie odczuwającego zaburzeń rytmu. Poza dwoma epizodami nieutrwalonego częstoskurczu komorowego, nie wystąpiły w obserwacji tej pracowni inne zagrażające życiu powikłania, mimo iż w większości badani są chorzy z zaawansowaną chorobą wieńcową (31).
Ponieważ większość poważnych powikłań występuje w okresie odpoczynku po teście, dlatego nie należy nigdy skracać monitorowania badanego poniżej 5 minut po wysiłku. Natomiast w razie wystąpienia komplikacji, np. przedłużającego się bólu w klatce piersiowej, mimo zastosowania podjęzykowego azotanu; istotnej arytmii lub braku normalizacji nieprawidłowo podwyższonego lub obniżonego ciśnienia tętniczego – okres obserwacji po wysiłku powinien być wydłużony. W razie wystąpienia groźnego dla życia powikłania – np. migotania komór lub świeżego zawału serca – należy wdrożyć natychmiast odpowiednie postępowanie i przetransportować chorego, tak szybko jak to jest możliwe, do ośrodka intensywnej terapii. Wobec prawdopodobieństwa zaistnienia potrzeby rozpoczęcia natychmiastowego działania, każda pracownia musi być wyposażona w sprawny sprzęt reanimacyjny i pożądane jest, aby była ulokowana w pobliżu oddziału intensywnej opieki kardiologicznej.
Biorąc pod uwagę, że rodzaj testu wysiłkowego nie ma istotnego wpływu na śmiertelność, dobór aparatury do obciążania chorego wysiłkiem ma mniejsze znaczenie dla bezpieczeństwa badanego. Różnorodność programów stosowanych w testach wysiłkowych zapewnia dobór takiego, który dla danego chorego jest związany z jak najmniejszym ryzykiem. Maksymalne bezpieczeństwo badania można zapewnić, stosując się do ogólnie przyjętych przeciwwskazań do prób wysiłkowych, które opisano wcześniej i nie wykonywać testu u chorego obciążonego zbyt dużym ryzykiem badania.
Ostatnio zwraca się uwagę, że około dwie trzecie chorych z tętniakiem aorty brzusznej ma współistnienie choroby wieńcowej, a obecność zwężeń w tętnicach wieńcowych, bez ich skutecznej rewaskularyzacji, znacznie zwiększa śmiertelność okołooperacyjną tych pacjentów. Dlatego diagnostyka w kierunku choroby wieńcowej ma istotne znaczenie. Uważa się jednak, że próba wysiłkowa u chorych z tętniakami aorty brzusznej może spowodować powiększenie lub pęknięcie tętniaków, ponieważ podczas wysiłku wzrasta ciśnienie tętnicze krwi i napięcie ściany tętniakowato poszerzonej aorty. Wprawdzie Best i wsp. (32) przebadali 262 pacjentów z tętniakami aorty brzusznej o średnicy ponad 4 cm i stwierdzili niską koincydencję (0,4%) ostrych wydarzeń niepożądanych, to jednak w grupie ze średnicą tętniaka ponad 6 cm była ona wyższa i wynosiła 1%. Zatem większe tętniaki aorty brzusznej można uznać za przeciwwskazanie do testu wysiłkowego (patrz wyżej), natomiast mniejsze należą do tych sytuacji klinicznych, w których przeprowadzenie próby wysiłkowej wymaga szczególnych środków ostrożności. Najważniejsze z nich przedstawiono w tabeli 9.
Tabela 9. Sytuacje kliniczne, w których przeprowadzenie próby wysiłkowej wymaga szczególnych środków ostrożności.
1. Pierwszy test pozawałowy
2. Wywiady wskazujące na niską rezerwę wieńcową (bóle dławicowe przy minimalnych wysiłkach)
3. Chwilowo niegroźne zaburzenia rytmu
4. Zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego: bloki odnóg pęczka Hisa, bloki wielowiązkowe
5. Rozległa blizna pozawałowa
6. Tętniak lub podejrzenie tętniaka serca
7. Tętniak lub podejrzenie tętniaka aorty piersiowej lub brzusznej
8. Znaczne powiększenie sylwetki serca (cor bovinum)
9. Nadciśnienie tętnicze w spoczynku
10. Wady serca wrodzone i nabyte
W wymienionych sytuacjach klinicznych odradza się wykonywanie maksymalnych testów wysiłkowych, a submaksymalne podejmowane są z dużą ostrożnością.
Powikłania podczas próby wysiłkowej mogą wystąpić również u badanych z prawidłowo ustalonymi wskazaniami i bez przeciwwskazań. Dotyczą one układu sercowo-naczyniowego, centralnego układu nerwowego, narządu ruchu oraz innych układów i narządów. Część z nich może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia i dlatego lekarz odpowiedzialny za badanie oraz pielęgniarka czy technik medyczny muszą być przygotowani na ewentualne wystąpienie powikłań, które przedstawiono w tabeli 10.
Tabela 10. Powikłania próby wysiłkowej.
ZE STRONY UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO
  • Zwolnienie częstości rytmu serca:
    - bradykardia: zatokowa, z łącza przedsionkowo-komorowego
    - blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia
  • Blok odnogi pęczka Hisa lewej lub prawej
  • Zaburzenia rytmu serca przebiegające z tachykardią:
    - częstoskurcz nadkomorowy, napad migotania przedsionków
    - częstoskurcz komorowy
  • Nagłe zatrzymanie krążenia, migotanie komór lub asystolia
  • Utrzymywanie się zaburzeń rytmu wywołanych wysiłkiem dłużej niż 5 minut po wysiłku
  • Utrzymywanie się bólu dławicowego dłużej niż 5 minut po wysiłku, mimo podania podjęzykowego azotanu
  • Utrzymywanie się cech niedokrwienia w EKG dłużej niż 5 minut po wysiłku
  • Świeży zawał serca
  • Nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego wymagający leczenia
  • Niewydolność zastoinowa (lewokomorowa)
  • Hipotonia z objawami klinicznymi
  • Wstrząs kardiogenny
  • Nagła śmierć sercowa

    ZE STRONY CENTRALNEGO UKŁADU NERWOWEGO
  • Bóle i zawroty głowy
  • Zaburzenia widzenia
  • Zaburzenia równowagi, ataksja

    ZE STRONY NARZĄDU RUCHU
  • Uraz

    INNE
  • Omdlenie
  • Nadmierne zmęczenie nieodpowiednie do wykonanego wysiłku
  • Utrzymywanie się zmęczenia przez wiele godzin lub dni
  • Konieczność hospitalizacji
WSKAZANIA DO ZAKOŃCZENIA BADANIA
Aby próba wysiłkowa była możliwie najbardziej bezpieczna, a jednocześnie wniosła jak najwięcej w ustalenie rozpoznania i opracowanie dalszego postępowania terapeutycznego, proponuje się przerywanie testu wysiłkowego w przypadku wystąpienia następujących objawów klinicznych lub zmian EKG, które przedstawiono w tabeli 11.
Tabela 11. Wskazania do przerwania próby wysiłkowej.
1. Ból w klatce piersiowej nasilający się podczas wysiłku
2. Znaczne zmęczenie
3. Duszność
4. Zaburzenia równowagi
5. Bóle nóg
6. Niedokrwienne Ż ST > 3,0 mm (w pracowniach usytuowanych w szpitalu) Ż ST > 2,0 mm (w pracowniach poza szpitalem)
7. Niedokrwienne ST > 1,0 mm w odprowadzeniach bez załamka Q
8. Narastające ST w miejscu blizny pozawałowej
9. Znaczne nasilenie zaburzeń rytmu lub wystąpienie groźnych:
- bigeminia komorowa,
- powtarzające się pary komorowe,
- częstoskurcz komorowy lub nadkomorowy,
- migotanie przedsionków
10. Wystąpienie bloku odnogi lub przedsionkowo-komorowego II° lub III°
11. Spadek ciśnienia tętniczego poniżej wartości wyjściowej lub jego redukcja postępująca i powtarzalna
12. Nadmierny wzrost RR do 250/130 mmHg
13. Redukcja częstości serca mimo kontynuowania wysiłku
14. Problemy techniczne utrudniające monitorowanie EKG lub ciśnienia tętniczego
15. Prośba badanego o przerwanie testu lub brak współpracy z chorym.
INTERPRETACJA WYNIKU BADANIA &NDASH; I: KRYTERIA KLINICZNE DODATNIEJ PRÓBY WYSIŁKOWEJ
Podstawowym kryterium klinicznym dodatniej próby wysiłkowej jest wystąpienie dławicowego bólu w klatce piersiowej o typowej lokalizacji, czyli zamostkowy lub w dole gardła, albo skierowany nieco na lewo od mostka. Typowy ból występuje podczas wysiłku i narasta w miarę jego kontynuowania oraz ustępuje po zaprzestaniu wysiłku. Jeżeli ból nadal narasta mimo odpoczynku lub trwa dłużej niż minutę, wówczas należy podać azotan podjęzykowy (nitroglicerynę lub dwuazotan izosorbitolu w tabletce lub aerozolu) i odnotować ten fakt, ponieważ ból, który wymagał podania interwencyjnego azotanu, ma większe znacznie w ocenie dodatniej próby wysiłkowej. Mniejsze znaczenie ma ból związany z wysiłkiem, ale charakteryzujący się inną lokalizacją (ból nietypowy). Jeszcze mniejsze znaczenie, ale większe niż brak jakiegokolwiek bólu, ma ból o nietypowej lokalizacji i nie związany z wysiłkiem – ból pozawieńcowy (33). Cechy typowego bólu dławicowego przedstawiono na rycinie 4.
Ryc. 4. Cechy typowego bólu dławicowego - Angina Pectoris (AP) zmod. wg Samek L. i Roskamm H. (33).
Niekiedy pomocne jest zarejestrowanie stopnia nasilenia bólu podawanego przez pacjenta. Stopień nasilenia bólu można wyznaczyć według 10-stopniowej stali opracowanej przez Borga (34), którą przedstawiono w tabeli 12.
Tabela 12. Skala 10-stopniowa odczuwania bólu wg Borga (34).
0Brak bólu
1/2Bardzo, bardzo lekki ból (ledwie odczuwalny)
1Bardzo lekki ból
2Lekki ból
3Umiarkowany ból
4Raczej silny ból
5Silny ból 
6
7Bardzo silny ból
8
9
10Krańcowo silny ból, prawie maksymalny
°Maksymalny
Inne objawy kliniczne: duszność, cechy zastoju w płucach, bladość powłok, sinica, poty, mają ważne znaczenie w ocenie ogólnej tolerancji wysiłku pacjenta. Duszność u chorego po zawale serca może być także ekwiwalentem bólu dławicowego.
INTERPRETACJA WYNIKU &NDASH; II: KRYTERIA HEMODYNAMICZNE
Częstość rytmu serca powinna narastać podczas wysiłku, natomiast brak odpowiedniego przyrostu tętna lub jego spadek jest objawem patologicznym, odpowiadającym niewydolności chronotropowej i może świadczyć o uszkodzeniu funkcji lewej komory.
Prawidłowa reakcja ciśnienia na wysiłek została opisana wcześniej. Skurczowe ciśnienie tętnicze narasta podczas wysiłku, u niektórych zdrowych osób można stwierdzić przemijające obniżenie ciśnienia na szczycie wysiłku, ale na ogół jego spadek świadczy o zaawansowaniu choroby wieńcowej i upośledzeniu funkcji lewej komory wywołanym niedokrwieniem. Obniżenie skurczowego ciśnienia poniżej wartości wyjściowej w pozycji stojącej odpowiada zwiększonemu ryzyku u chorych po przebytym zawale serca. Ponadto istotne obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego stanowi ryzyko wystąpienia migotania komór w trakcie próby wysiłkowej.
INTERPRETACJA WYNIKU &NDASH; III: OCENA TOLERANCJI WYSIŁKU
Zdrowy 40-letni mężczyzna powinien wykonywać wysiłki fizyczne wymagające wydatku energetycznego do 10 MET bez nadmiernego zmęczenia. Za dolną granicę normy zdolności do pokonywania wysiłków na bieżni ruchomej przyjęto 7 MET, a przerwanie próby wysiłkowej przy obciążeniu 5 MET lub mniej (poniżej 75 Wat na cykloergometrze) świadczy o znacznym ograniczeniu tolerancji wysiłku. Natomiast możliwość swobodnego osiągania obciążeń wymagających wydatku energetycznego 12 MET lub więcej u dorosłego mężczyzny, który nie jest zawodnikiem sportowym oznacza bardzo dobrą tolerancję wysiłku i dobre wytrenowanie.
INTERPRETACJA WYNIKU &NDASH; IV: KRYTERIA EKTROKARDIOGRAFICZNE
Miażdżyca naczyń wieńcowych, ograniczając zdolność zwiększania przepływu wieńcowego w czasie wysiłku, prowadzi do niedokrwienia mięśnia serca. Rezultatem są zmiany elektrokardiograficzne, z których za najistotniejsze, nazywane klasycznymi kryteriami elektrokardiograficznymi, przyjmuje się zmiany odcinka ST, czyli obniżenie lub uniesienie ST, mierzone względem punktu E położonego na linii izoelektrycznej wyznaczonej przez odstęp PQ (od końca załamka P do początku załamka Q lub R), a także jego nachylenie.
Rycina 5 przedstawia podstawowe punkty pomiarowe elektrokardiogramu niezbędne do analizy zapisu podczas testu wysiłkowego: opisany wyżej punkt E, punkt J rozpoczynający odcinek ST oraz punkt pomiaru odcinka ST położony 60-80 ms za punktem J.
Ryc. 5. Podstawowe punkty pomiarowe EKG, niezbędne w analizie próby wysiłkowej.
Na rycinie 5 cząstkowe rysunki a i c przedstawiają niedokrwienne zmiany obniżonego odcinka ST: a – o przebiegu poziomym, czyli horyzontalnym i c – o przebiegu skośnym w dół. Rysunek b przedstawia przebieg odcinka ST skośny w górę, który na ogół (choć nie zawsze) odpowiada fizjologicznej reakcji EKG na wysiłek. Rysunek b przedstawia w jaki sposób można liczbowo wyznaczyć nachylenie odcinka ST, mierzone w mV/s. W przypadku przebiegu ST skośnego w górę nachylenie ma wartość dodatnią (b), skośnego w dół odpowiada nachyleniu o wartości ujemnej (c), a poziome obniżenie ST jest związane z nachyleniem zerowym (a).
Brak jest ustalonego, jednolitego kryterium. Chaitman (35) za nieprawidłową zmianę odcinka ST podaje obniżenie > 0,10 mV punktu J w stosunku do poziomu izoelektrycznego PQ przy niewielkim, prawie poziomym (<1,0 mV/s) nachyleniu ST lub obniżenie > 0,10 mV odcinka ST w punkcie położonym pomiędzy 60 a 80 ms za punktem J, występujące w trzech kolejnych ewolucjach serca. Przy większym nachyleniu (> 1,0 mV/s) punkt J lub punkt pomiarowy 60-80 ms za punktem J powinny być obniżone w większym stopniu?> 0,15 mV. Jeżeli odcinek ST jest położony w spoczynku w linii izoelektrycznej (linia zerowa) – wówczas pomiar zmiany ST jest prosty i jest równy zmianie w stosunku do wartości wyjściowej. Inaczej jest w sytuacji, gdy odcinek ST już w spoczynku jest obniżony w stosunku do PQ, wówczas zmiany w czasie wysiłku należy mierzyć od poziomu ST w spoczynku (obniżenie względne ST czyli „delta ST”).
U chorych z uniesionym ST (w stosunku do PQ) w spoczynku, nieprawidłowe obniżenie ST należy mierzyć od poziomu izoelektrycznego PQ. Dlatego jeżeli badany ma w wyjściowym elektrokardiogramie uniesienie ST o 1,0 mm (0,10mV) w danym odprowadzeniu, to obniżenie ST do linii zerowej podczas wysiłku mimo, że relatywnie do zapisu spoczynkowego stanowi zmianę o -1,0 mm (- 0,10mV), nie jest w rzeczywistości zmianą patologiczną, ale fizjologiczną reakcją odcinka ST na wysiłek.
Panuje zgodny pogląd co do interpretacji kształtu przebiegu odcinka ST, czyli jego nachylenia uznawanego za nieprawidłowy – wskazujący na chorobę wieńcową. Przebieg obniżonego odcinka ST poziomy lub horyzontalny (równoległy do linii izoelektrycznej, nachylenie zerowe) (ryc. 5a) oraz skośny w dół (nachylenie ujemne) (ryc. 5c) są charakterystyczne dla niedokrwienia. Natomiast przebieg ST skośny w górę (nachylenie dodatnie) (ryc. 5b) jest uznawany za zmianę fizjologiczną podczas wysiłku. Niedokrwienne uniesienie odcinka ST podczas próby wysiłkowej występuje znacznie rzadziej (w 3-3,5% testów wysiłkowych) niż obniżenie. Warunkiem uznania uniesienia ST za wyraz niedokrwienia jest wartość uniesienia o 1,0 mm (0,10mV) oraz brak patologicznego załamka Q w danym odprowadzeniu. Umiejscowienie uniesienia ST w odróżnieniu od obniżenia może odpowiadać lokalizacji zmian w tętnicach wieńcowych. Na przykład niedokrwienne uniesienie w III odprowadzeniu i aVF może odpowiadać istotnemu zwężeniu prawej tętnicy wieńcowej. Takich przewidywań zmian koronarograficznych nie można prowadzić na podstawie lokalizacji obniżenia odcinka ST. Jeżeli uniesienie ST wystąpi w miejscu blizny pozawałowej (w odprowadzeniu z patologicznym załamkiem Q) wówczas nie świadczy to o niedokrwieniu, ale raczej o upośledzeniu kurczliwości mięśnia serca w tej okolicy. W takich przypadkach wskazana jest weryfikacja echokardiograficzna zmiany.
NIEKLASYCZNE KRYTERIA ELEKTROKARDIOGRAFICZNE DODATNIEJ PRÓBY WYSIŁKOWEJ
W piśmiennictwie opisano szereg innych elektrokardiograficznych kryteriów wskazujących na rozpoznanie choroby wieńcowej, z których nie wszystkie sprostały wymaganiom i są stosowane w codziennej praktyce klinicznej. Część z nich, jako zbyt uciążliwa w obliczaniu, nie wyszła poza sferę badań o charakterze eksperymentalnym (36) i nie będzie w tej pracy szczegółowo omawiana. Warto jednak dokonać krótkiego przeglądu nieklasycznych kryteriów próby wysiłkowej, ponieważ może to pomóc w lepszej interpretacji otrzymywanych przez lekarza praktyka wyników testów wysiłkowych (37-39).
1. Amplituda załamka R. Według Bonorisa i wsp.(40) brak zmiany amplitudy, względnie jej wzrost w czasie wysiłku wskazuje na niedokrwienie mięśnia serca. Hipotezę oparto na założeniu, że zmiany funkcji lewej komory wywołane wysiłkiem mają swoje odbicie w zmianach EKG i w woltażu zespołu QRS. W prawidłowym sercu dochodzi do zmniejszenia objętości końcoworozkurczowej i końcowoskurczowej lewej komory, jako wynik stymulacji współczulnej i uwalniania katecholamin. Inaczej u chorych z chorobą wieńcową – zauważono, że u tych pacjentów, u których dochodzi do niedokrwienia, również następuje poszerzenie lewej komory podczas wysiłku (41). Uważano, że analiza amplitudy załamka R jest szczególnie przydatna w interpretacji testów wysiłkowych u chorych z elektrokardiogramem, w którym interpretacja zmian ST jest trudna lub niemożliwa (stosowanie naparstnicy lub utrwalony blok lewej odnogi pęczka Hisa). Jednak w zaleceniach Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 1997 roku (21) podkreśla się różnice pomiędzy testem submaksymalnym i maksymalnym. Nie potwierdza się wartości tego kryterium i dlatego obecnie odchodzi się od nadawania dużej rangi analizie amplitudy załamka R.
2. Suma zmian poziomu odcinka ST oraz amplitudy R. Christison i wsp.(42) uznali, że suma równa zeru lub większa od zera wskazuje na niedokrwienie. W sumowaniu obniżenie odcinka ST przyjęto jako wartość dodatnią.
3. Suma obniżenia odcinka ST (mm) i nachylenia ST (mV/s). McHenry i Morris (43) podali, że jeżeli suma jest równa zeru lub mniejsza od zera oraz gdy jednocześnie obniżenie ST wynosi przynajmniej 0,10 mV to kryterium wskazuje na niedokrwienie.
4. Zmiany ST w funkcji rytmu serca w czasie obciążenia. Berenyi i wsp.(44) oraz Elamin i wsp.(45) wykorzystując 12 odprowadzeń klasycznych oraz odprowadzenie CM5, uzyskali 13 wykresów obrazujących obniżenie ST mierzone 80 ms za punktem J w funkcji zwiększenia rytmu serca w czasie wysiłku. Największe nachylenie ST/HR z 13 wykresów pozwala określić liczbę zwężonych głównych naczyń wieńcowych.
5. Zmiana rytmu serca w czasie wysiłku. Miller i wsp.(46) zauważyli, że zmniejszenie – po początkowym zwiększeniu rytmu serca może być wskaźnikiem zwężenia prawej tętnicy wieńcowej.
6. Zmiana szerokości zespołu QRS względnie załamka S. Według Michaelidesa i wsp.(47) niedokrwienie obniża szybkość przewodzenia śródkomorowego, co może wywoływać poszerzenie zespołu QRS u pacjentów z chorobą wieńcową. U chorych z blokiem przedniej wiązki lewej odnogi oraz blokiem prawej odnogi pęczka Hisa, poszerzenie załamka S podczas wysiłku może sugerować zwężenie gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej (48).
7. Wieloparametrowe kryterium TES uwzględniające zmianę punktu J oraz nachylenie odcinka ST w czasie całego okresu wysiłku i wypoczynku, a także osiągnięty rytm serca i czas trwania obciążenia. W latach 80. Hollenberg i wsp. z Veterans Administration Medical Center w San Francisco przedstawili szereg prac (49-53) dotyczących elektrokardiograficznego wieloparametrowego kryterium choroby wieńcowej. TES (Treadmill Exercise Score) umożliwia podwyższenie wartości czułości w stosunku do tradycyjnej oceny, a także pozwala ustalić stopień zaawansowania choroby. Wartość TES jest funkcją zmian punktu J oraz nachylenia odcinka ST w dwóch odprowadzeniach V5 i aVF od początku wysiłku aż do zakończenia wypoczynku, a także wartości amplitudy załamka RV5 i RaVF w spoczynku, oraz czasu trwania wysiłku i osiągniętego rytmu serca. Omawiana metoda wymaga wysokospecjalistycznej aparatury komputerowej, w którą nie są zaopatrzone wszystkie systemy do prób wysiłkowych, dlatego też należy ją uważać za uzupełnienie do wyboru, obok klasycznych kryteriów, którymi należy posługiwać się w sposób rutynowy (54, 55).
8. Wysiłkowe wydłużenie QTc może wskazywać na niedokrwienie u chorych z utrwalonym blokiem prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB). Ocena niedokrwienia wywołanego wysiłkiem jest utrudniona na podstawie analizy zmian odcinka ST u chorych ze spoczynkowym RBBB. Istotne obniżenie ST nad ścianą dolną i boczną odpowiada niedokrwieniu, ale taka zmiana w okolicy przednio-przegrodowej jest związana z obrazem bloku prawej odnogi, a nie z niedokrwieniem. Watanabe i wsp. (56) uważają, że u chorych z utrwalonym RBBB ocenę ułatwia poszukiwanie wysiłkowego wydłużenia QTc, które w ich opinii ma odpowiadać niedokrwieniu.
9. Wystąpienie podczas wysiłku bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) jest nie tylko powodem do przerwania testu, ale jest uważane za wyraz niedokrwienia i stanowi dodatkowe kryterium próby dodatniej. Natomiast inna jest sytuacja u chorych z utrwalonym LBBB, u których EKG jest „nie do interpretacji” i uniemożliwia analizę zmian odcinka ST związanych z wysiłkiem, pod kątem niedokrwienia, w żadnym odprowadzeniu. Jak wspomniano wyżej (punkt 1), próby zastosowania analizy zmiany amplitudy załamka R podczas wysiłku, u pacjentów z utrwalonym LBBB, nie przez wszystkich są akceptowane. Jednak wykonywanie testów wysiłkowych u chorych utrwalonym LBBB uważa się obecnie za przydatne dla oceny klinicznej chorego. Zwraca się u tych pacjentów szczególną uwagę na ocenę ogólnej tolerancji wysiłku, wystąpienie bólu dławicowego, charakter przyrostu tętna i rodzaj reakcji ciśnienia tętniczego, a także pojawienie się zaburzeń rytmu, ich rodzaj i związek z wysiłkiem fizycznym.
JAK OPISYWAĆ PRÓBĘ WYSIŁKOWĄ?
Opis próby wysiłkowej powinien zawierać w sposób syntetyczny podstawowe elementy ostatecznego wyniku testu. Proponuje się zastosowanie następującego schematu opisywania badania, który przedstawiono w tabeli 13.
Tabela 13. Schemat opisywania próby wysiłkowej.
1. Wysiłek przerwano z powodu: zmęczenia, bólu w klatce piersiowej etc.
2. Jeżeli nie wystąpił ból w klatce piersiowej, należy to zaznaczyć, a jeżeli wystąpił - opisać go bardziej szczegółowo - typowy, nietypowy co do lokalizacji; czy miał związek z wysiłkiem fizycznym?, czy ustąpił samoistnie - jeżeli tak, to kiedy?, czy wymagał podania azotanu podjęzykowego?
3. Czy osiągnięto limit tętna submaksymalnego?
4. Należy ocenić tolerancję wysiłku: prawidłowa/nieprawidłowa lub ograniczona.
5. Czy wystąpiły zaburzenia rytmu: komorowe/nadkomorowe, czy były związane z wysiłkiem?
6. Należy ocenić reakcję ciśnienia tętniczego skurczowego i ewentualnie rozkurczowego: prawidłowa, hipertoniczna/hipotoniczna.
7. Ocena EKG:
     A. Czy stwierdzono istotne obniżenie odcinka ST?; w ilu odprowadzeniach?; należy podać wartość bezwzględną maksymalnego obniżenia z podaniem odprowadzenia, w którym wystąpiło, a także wartość względną - "deltę" (wartość maksymalnego obniżenia w porównaniu z wartością w danym odprowadzeniu przed wysiłkiem); jeżeli istotne obniżenie ST utrzymywało się powyżej 5 minut po wysilku, to należy to zaznaczyć.
     B. Czy wystąpiło istotne (tzn. w odprowadzeniu bez załamka Q zawałowego) uniesienie odcinka ST?; pozostałe elementy opisu - jak w podpunkcie 7A.
8. Wynik końcowy badania:
     A. UJEMNY (bez bólu w klatce piersiowej i brak cech niedokrwienia w EKG, pod warunkiem, że limit tętna submaksymalnego został osiągnięty).
     B. WĄTPLIWY lub NIEDIAGNOSTYCZNY (tak jak w wyniku ujemnym, ale limit tętna submaksymalnego nie został osiągnięty).
     C. DODATNI:
          a. SŁABO DODATNI (+) - istotna/graniczna dla niedokrwienia zmiana odcinka ST tylko w jednym odprowadzeniu, bez bólu w klatce piersiowej.
          b. WYRAŹNIE DODATNI (++) - istotne zmiany w kilku odprowadzeniach z bólem w klatce piersiowej.
          c. WYBITNIE DODATNI. (+++) - silny ból w klatce piersiowej wymagający azotanu podjęzykowego, istotne zmiany równe/przekraczające 2 mm, obejmujące co najmniej 5 odprowadzeń, krótki czas marszu (znaczne ograniczenie tolerancji wysiłku), złożona komorowa arytmia związana z wysiłkiem.
Praktycznie wynik wybitnie dodatni pokrywa się ze wskazaniami do pilnej koronarografii na podstawie testu wysiłkowego – patrz niżej.
PRÓBA WYSIŁKOWA FAŁSZYWIE DODATNIA
Wynik fałszywie dodatni próby wysiłkowej zdarza się wówczas, gdy występują cechy odpowiadające niedokrwieniu w EKG u osoby bez choroby wieńcowej stwierdzanej w koronarografii. Można brać pod uwagę następujące przyczyny fałszywie dodatniego wyniku próby wysiłkowej, czyli pozawieńcowego istotnego obniżenia odcinka ST, które przedstawiono w tabeli 14.
Tabela 14. Przyczyny fałszywie dodatniego wyniku próby wysiłkowej.
1. Płeć żeńska
2. Hiperwentylacja
3. Spożycie obfitego posiłku przed badaniem
4. Zespół wypadania płatka zastawki mitralnej
5. Zaburzenia wazoregulacyjne
6. Nadciśnienie tętnicze
7. Przerost mięśnia lewej komory serca
8. Wpływ leków (naparstnica, amiodaron, chinidyna, inne)
9. Niedokrwistość
10. Hipoksemia
11. Zaburzenia elektrolitowe, szczególnie hipokalemia
12. Nagły nadmierny wysiłek fizyczny
13. Kardiomiopatie
14. Stenoza aortalna lub inna wada zastawkowa lub wrodzona serca
15. Choroby osierdzia
16. Blok odnogi pęczka Hisa, szczególnie lewej*
17. Zespół WPW
18. Rytm stymulatora ze stymulacją komorową
19. Błędy techniczne
* Niektórzy autorzy nie polecają wykonywania próby wysiłkowej chorym z utrwalonym blokiem lewej odnogi (patrz szersza interpretacja w podrozdziale o nieklasycznych kryteriach elektrokardiograficznych dodatniej próby wysiłkowej).
Uważa się, że porównanie wyników testu wysiłkowego przed i po podaniu nitrogliceryny podjęzykowo, może być przydatne w różnicowaniu choroby wieńcowej ze zmianami w naczyniach, od podobnego klinicznie obrazu choroby bez zmian w naczyniach wieńcowych (zespół X). Kidawa i wsp. (57) badali chorych z typowymi bólami dławicowymi oraz dodatnim testem wysiłkowym. W grupie chorych z potwierdzonymi angiograficznie zmianami w naczyniach, tolerancja wysiłku po zażyciu nitrogliceryny zdecydowanie się poprawiła, czego nie obserwowano w grupie pacjentów z prawidłową koronarografią. Zatem dodatkowy test, wykonany 5 minut po zażyciu podjęzykowym nitrogliceryny, może pozwolić na identyfikację chorych z fałszywie dodatnią próbą wysiłkową, u których należy brać pod uwagę zespół X.
PRÓBA WYSIŁKOWA FAŁSZYWIE UJEMNA
Z wynikiem fałszywie ujemnym spotykamy się w sytuacji, gdy podczas próby wysiłkowej nie ujawniły się cechy niedokrwienia w EKG, ani nie wystąpił ból w klatce piersiowej podczas testu, u pacjenta z potwierdzoną koronarograficznie chorobą wieńcową. Podaje się następujące hipotezy próbujące tłumaczyć przyczyny fałszywie ujemnego testu (tab. 15).
Tabela 15. Przyczyny fałszywie ujemnej próby wysiłkowej - hipotezy.
1. Rozwinięte krążenie oboczne może zapobiegać rozwinięciu się niedokrwienia podczas wysiłku.
2. Jeżeli zapotrzebowanie tlenowe mięśnia serca nie zostało wystarczająco wyprowokowane (85% czy 100% tętna maksymalnego?).
3. Wpływ leków uniemożliwiających osiągnięcie limitu tętna (beta-adrenolityki, antagoniści wapnia z grupy werapamilu lub diltiazem) daje wynik tzw. wątpliwy, czyli brak niedokrwienia, ale bez osiągniętego limitu tętna submaksymalnego.
4. Połączony efekt uniesienia ST i obniżenia ST - jeżeli ujawni się u tego samego chorego ze zmianami wielonaczyniowymi, może dać w rezultacie prawidłową odpowiedź odcinka ST na wysiłek.
CZUŁOŚĆ I SPECYFICZNOŚĆ ELEKTROKARDIOGRAFICZNEJ PRÓBY WYSIŁKOWEJ
Czułość próby wysiłkowej oceniana jest w bardzo szerokich granicach w zależności od badanej populacji np. chorzy z przebytym zawałem serca lub bez przebytego zawału i zgłaszanych przez pacjentów dolegliwości – bóle dławicowe typowe/nietypowe/brak bólów (58). Czułość zależy również od tego, czy chorzy z cechami przerostu lewej komory byli włączani, czy wyłączani z analizy, czy analizowano pacjentów leczonych naparstnicą, czy nie brano ich pod uwagę przy obliczaniu czułości (patrz przyczyny fałszywie dodatniej próby wysiłkowej). Wartość czułości waha się od 23% do 100% (średnio 68%) (15, 17, 21). Istnieje duża zależność czułości od liczby zwężonych tętnic wieńcowych – im mniejsza liczba zmienionych miażdżycowo naczyń, tym niższa czułość: 1 tętnica zwężona – czułość = 40%, 2 tętnice – 66%, 3 tętnice – 78% (17). Zatem najniższą czułość testu wysiłkowego stwierdza się u chorych z jednonaczyniową chorobą wieńcową. Ma to duże znaczenie przy ocenie skuteczności angioplastyki wieńcowej (PTCA), która dotyczyła rewaskularyzacji jednego tylko naczynia. Wówczas próba wysiłkowa po zabiegu może nie różnić się istotnie od badania przed PTCA mimo, że rewaskularyzacja była skuteczna i nie ma innych danych na restenozę. Dlatego każda próba poprawy czułości elektrokardiograficznych prób wysiłkowych, szczególnie u chorych ze zmianami jednonaczyniowymi, ma istotne znacznie. Poza wymienioną wyżej 40% czułością, w innych badaniach dla zmian w 1 naczyniu podaje się wartości od 35% do 61% (59). Od dawna wiadomo, że czułość zależy również od liczby elektrod zastosowanych w badaniu. Michaelides i wsp. (59) wprowadzili dodatkowo prawokomorowe odprowadzenia przedsercowe, obok standardowych odprowadzeń lewokomorowych, podczas wysiłkowego EKG. Badacze otrzymali istotną poprawę czułości badania: 52% dla standardowych odprowadzeń i 89% przy zastosowaniu dodatkowych odprowadzeń prawokomorowych, w porównaniu z 87% czułością uzyskaną u tych samych chorych podczas scyntygrafii z talem-201. Dlatego Wellens (60) komentując te wyniki uważa, że prawokomorowe odprowadzenia poszerzają elektrokardiograficzne okno, włączając w obszar badany komorę prawą obok lewej. Podobnie jak w ustaleniu rozpoznania świeżego zawału dolno-tylnego serca docenia się znaczenie odprowadzenia RV4, w celu oszacowania ryzyka chorego i wyboru terapii, należy również dowartościować przedsercowe odprowadzenia prawokomorowe podczas wysiłku, w diagnostyce choroby wieńcowej.
Specyficzność (swoistość) próby oceniana jest w granicach od 17 do 100% (średnio 77%) (15, 17, 21). Erikssen i wsp. (61), którzy w 1977 roku oceniali czułość i specyficzność testów wysiłkowych, podali wyjątkowo niską swoistość – 17%, która odbiega od wartości ocenianych przez innych autorów. Trzeba jednak zaznaczyć, że badali oni populację mężczyzn w średnim wieku, w okresie badania nie zgłaszających istotnych dolegliwości dławicowych, a więc niemal bezobjawowych. Zatem specyficzność również zmienia się w zależności od charakterystyki badanej populacji.
Warto jeszcze raz podkreślić stwierdzenie, dotyczące ustalania rozpoznania choroby wieńcowej przed testem wysiłkowym, że wyniki elektrokardiograficznej próby wysiłkowej mają zbliżoną, a nawet nieco niższą czułość i swoistość niż stwierdzenie typowych bólów dławicowych u mężczyzn (17).
WSKAZANIA DO KORONAROGRAFII NA PODSTAWIE WYNIKU TESTU WYSIŁKOWEGO
Na koronarografię powinni być kierowani chorzy z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzenia zmian na tętnicach wieńcowych, szczególnie wielonaczyniowych, którym można będzie poprawić stan krążenia wieńcowego zabiegiem rewaskularyzacyjnym. W tabeli 16 przedstawiono wskaźniki uzyskane z próby wysiłkowej, które odpowiadają wysokiemu ryzyku (zmiany wielonaczyniowe, zwężenie głównej lewej tętnicy wieńcowej).
Tabela 16. Wskazania do koronarografii na podstawie wyniku próby wysiłkowej - łącznie z oceną stanu klinicznego chorego.
1. Czas trwania wysiłku ograniczonego objawami:

a. < 6 min. (II etap) wg Bruce´a;

b. małe obciążenie: < 6,5 MET / < 75 W.
2. Osiągnięta częstość serca < 120/min. (bez leku zwalniającego tętno).
3. Brak wzrostu skurczowego ciśnienia tętniczego do 120 mmHg

- lub przetrwały spadek o > 10 mmHg

- albo poniżej wartości wyjściowej podczas wysiłku.
4. Ż ST > 2 mm skośne w dół przy obciążeniu jak w punkcie 1:

- z zajęciem > 5 odprowadzeń;

- pozostające > 5 min. po wysiłku.
5. ST (bez aVR, w odprowadzeniu bez załamka Q) podczas wysiłku.
6. Ból dławicowy przy obciążeniu jak w punkcie 1.
7. Powtarzalny i przetrwały (> 30 s) lub objawowy częstoskurcz komorowy.

Chory, który zakończył test wysiłkowy przy małym obciążeniu z powodu wystąpienia objawów klinicznych, bądź elektrokardiograficznych: silny ból dławicowy, spadek ciśnienia tętniczego, złożona komorowa arytmia, znaczne obniżenie lub uniesienie odcinka ST, a także nie wykazał odpowiedniego przyrostu częstości rytmu serca podczas wysiłku – powinien być w trybie pilnym skierowany na koronarografię.
MIEJSCE PRÓBY WYSIŁKOWEJ W DIAGNOSTYCE CHORYCH Z NIESTABILNĄ DŁAWICĄ PIERSIOWĄ
Do 1990 roku niestabilna choroba wieńcowa stanowiła klasyczne przeciwwskazanie bezwzględne do próby wysiłkowej, bez szczegółowego komentowania tej postaci klinicznej dławicy piersiowej, a nawet pod koniec lat 90. dwudziestego wieku nadal znajdowała się na liście przeciwwskazań w niektórych uznawanych podręcznikach (62).
Obecnie przyjmuje się klasyfikację niestabilnej dławicy piersiowej zaproponowaną przez Braunwalda i wsp. w 1994 roku (63), opartą o podział na trzy kategorie dławicy: spoczynkową, z nowym początkiem i narastającą. Do szerokiego pojęcia niestabilnej choroby wieńcowej należy szereg sytuacji klinicznych:
1. Spoczynkowy ból dławicowy, zazwyczaj przedłużony (> 20 min.), który wystąpił w ciągu ostatniego tygodnia.
2. Nowe pojawienie się bólów spoczynkowych, lub bóle przy minimalnych wysiłkach, w ciągu ostatnich 2 miesięcy – klasa III lub IV wg klasyfikacji Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego (CCSC).
3. Zwiększenie bólów, u chorych z wcześniej zdiagnozowaną dławicą piersiową – bóle częstsze, dłużej trwają i z niższym progiem bólu – wejście z I klasy w III lub IV wg CCSC w ciągu ostatnich 2 miesięcy.
4. Dławica wazospastyczna (variant angina).
5. Zawał serca bez załamka Q.
6. Pozawałowe bóle utrzymujące się powyżej 24 godzin.
Ci sami autorzy (64) podzielili niestabilną chorobę wieńcową na trzy grupy ryzyka:
1. Wysokie ryzyko (śmiertelność => 4%), chorzy powinni być hospitalizowani na sali intensywnej terapii (sala „R”), ta grupa charakteryzuje się następującymi cechami: spoczynkowy ból trwający> 20 minut, ze współistnieniem zaburzeń hemodynamicznych (obrzęk płuc, ostra niedomykalność mitralna, obecność III tonu, spadek RR, nasilenie rzężeń nad płucami) oraz współistnieniem dynamicznych zmian odcinka ST (co najmniej o 1 mm).
2. Pośrednie ryzyko (śmiertelność = 2-3%) – również wymagana jest hospitalizacja na sali „R”: bóle spoczynkowe/nocne/nowo powstała dławica ze współistnieniem dynamicznego obniżenia ST (nie mniej niż 1 mm) w kilku odprowadzeniach.
3. Niskie ryzyko (śmiertelność = <1%) – zasadniczo chorzy wymagają hospitalizacji, ale można rozważać leczenie ambulatoryjne: nasilenie/wydłużenie czasu trwania bólów/nowo powstała dławica, przy prawidłowym spoczynkowym EKG.
Obecnie uważa się, że próbę wysiłkową u chorych z niestabilną chorobą wieńcową wykonuje się po ustąpieniu niestabilności! Jeżeli koronarografia nie jest wcześniej wskazana (dotyczy zasadniczo chorych z wysokim ryzykiem), test wysiłkowy powinno się wykonać u tych chorych, którzy charakteryzują się niskim lub pośrednim ryzykiem i od co najmniej 48 godzin nie mają bólów dławicowych, ani cech niestabilności hemodynamicznej tzn. cech niewydolności serca – szczególnie lewokomorowej.
Jeżeli chory jest ustabilizowany wieńcowo i hemodynamicznie należy zadać sobie pytanie: Czy przewidywane ryzyko wystąpienia wydarzeń sercowych (zawał serca, zgon sercowy, ponowne nasilenie bólów dławicowych) jest na tyle niskie, że dodatni wynik testu wysiłkowego nie będzie wskazaniem do koronarografii i ewentualnej rewaskularyzacji? Jeżeli odpowiedź jest pozytywna – można odstąpić od wykonania próby wysiłkowej i wypisać chorego ze szpitala do dalszego leczenia zachowawczego w warunkach ambulatoryjnych. Jeżeli jednak nie odrzuca się interwencji i pacjent nie ma przeciwwskazań do działań inwazyjnych (współistniejące schorzenia lub znacznie zaawansowany wiek) oraz wyraził potencjalną zgodę na takie postępowanie, a także mamy pewność, że chory nie mieści się w grupie tak wysokiego ryzyka, że leczenie zachowawcze nie jest brane pod uwagę (stanowi to pilne wskazanie do koronarografii z pominięciem testu wysiłkowego) – wówczas należy uznać, że próba wysiłkowa jest wskazana i należy ją wykonać. Po wykonaniu badania można ocenić, czy jego wynik sugeruje istotne zwężenie/zwężenia tętnic wieńcowych i jeżeli tak – skierować chorego na koronarografię (patrz wyżej – wskazania do koronarografii na podstawie wyniku testu wysiłkowego). Jeżeli wynik próby wysiłkowej nie sugeruje takich zmian – można pacjenta wypisać ze szpitala bez koronarografii i skierować do dalszego leczenia ambulatoryjnego. Powyższy proces myślowy przedstawiono na rycinie 6.
Ryc. 6. Miejsce próby wysiłkowej w diagnostyce chorych z niestabilną dławicą piersiową.
Legenda: NChW = niestabilna choroba wieńcowa
Trzeba jednak brać pod uwagę, że pewna grupa chorych z niestabilną dławicą piersiową (około 20%), mimo ujemnego testu wysiłkowego, umiera lub choruje na zawał serca w ciągu 6 lat obserwacji, po wypisaniu ze szpitala do dalszego leczenia zachowawczego. Moreno i wsp. (64) ustalili, że pacjenci płci męskiej, z cukrzycą i przebytym zawałem serca są bardziej narażeni na wystąpienie w tym okresie groźnych wydarzeń sercowych. Zatem ta grupa chorych powinna być kierowana na koronarografię według kryteriów klicznych, mimo ujemnej próby wysiłkowej.
Podsumowując, problem miejsca próby wysiłkowej w diagnostyce chorych z niestabilną dławicą piersiową można powtórzyć, że niestabilny okres choroby wieńcowej jest nadal uznanym przeciwwskazaniem do wykonania próby wysiłkowej. W niestabilnej dławicy piersiowej z niskim i pośrednim ryzykiem (czyli bez zmian hemodynamicznych), po 48 godzinach bez bólów i bez cech niewydolności serca, wykonanie testu wysiłkowego może być pomocne, aby wyodrębnić grupę chorych, którym należy wykonać koronarografię i ustalić dodatkowe wskazania – poza kryteriami klinicznymi, które zawsze mają znaczenie decydujące – do ewentualnego leczenia rewaskularyzacyjnego.
Wczesny test wysiłkowy submaksymalny wykonuje się u chorych po niepowikłanym zawale serca, najczęściej dzień przed przewidywanym wypisem chorego ze szpitala. Warunkiem koniecznym jest stabilizacja wieńcowa (brak bólów od co najmniej 48 godzin) i hemodynamiczna (brak cech zastoju nad płucami). W Stanach Zjednoczonych przyjmuje się wykonywanie wczesnych testów wysiłkowych w pierwszym tygodniu, a nawet 3 dni po zawale niepowikłanym. Uważa się, że bezpieczeństwo wykonywania testów (wg zmodyfikowanego protokołu Bruce´a) przed 5 dobą zawału jest możliwe do zaakceptowania i będą one dodatnie w porównaniu do testów wykonywanych po pierwszym tygodniu zawału. Jain i wsp. (65) uważają, że może to być zależne od znaczniejszego resztkowego zwężenia naczynia z obszaru zawału – wcześnie po dokonaniu się zawału serca, które z czasem się zmniejsza wraz z ustępowaniem zakrzepu i/lub skurczu tego naczynia. Obecnie w Polsce wczesne testy wysiłkowe wykonywane są nie wcześniej niż w II tygodniu zawału serca. Jeżeli chory ma nawracające bóle dławicowe w spoczynku, wówczas próba wysiłkowa jest przeciwwskazana; natomiast należy wykonać koronarografię w celu ustalenia wskazań do dalszego postępowania terapeutycznego (rewaskularyzacja wieńcowa lub dalsze leczenie zachowawcze) (ryc. 7).
Ryc. 7. Próba wysiłkowa u chorych po zawale serca.
Legenda: Koniec hospitaliz. = Koniec hospitalizacji; SUBMAX. = próba wysiłkowa submaksymalna; MAX. = próba wysiłkowa maksymalna.
Jeżeli nie ma przeciwwskazań, u każdego chorego z niepowikłanym zawałem należy wykonać wczesną, submaksymalną próbę wysiłkową. Można wymienić następujące cele przeprowadzania takiego testu:
1) ustalenie bezpiecznego dla chorego poziomu wysiłku fizycznego,
2) określenie optymalnego momentu dla wypisu ze szpitala,
3) ustalenie wskazań do koronarografii,
4) modyfikacja leczenia zachowawczego,
5) uspokojenie chorego i współmałżonka.
Na podstawie wczesnego elektrokardiograficznego testu zawałowego można podjąć próbę oceny żywotności mięśnia serca w miejscu blizny zawałowej, chociaż bez wątpienia lepszą metodą w tym przypadku jest echokardiografia. Mobilia i wsp. (66) uważają, że normalizacja załamków T podczas próby wysiłkowej w odprowadzeniach EKG odpowiadających zawałowi serca (15-25 doba zawału, test na cykloergometrze ograniczony objawami, przy obciążeniu zmieniającym się o 25 W co 3 minuty) jest wyrazem żywotności mięśnia serca, jeżeli pojawi się przy niskim obciążeniu (< 50 W).
W 1997 roku Ekstrand wraz z grupą szwedzkich badaczy (67) potwierdził, że wykonanie wczesnego, przed wypisem ze szpitala, submaksymalnego testu wysiłkowego wnosi istotne informacje dla ustalenia bliskiej (rocznej) i odległej prognozy dotyczącej śmierci sercowej u chorych po pierwszym zawale serca. Wyniki wykonanej próby wysiłkowej (wartość rozkurczowego ciśnienia tętniczego i osiągniętej częstotliwości serca na szczycie wysiłku, a także obecność bólu i niedokrwienia w EKG podczas wysiłku) stanowią cenne uzupełnienie niezależnych wskaźników klinicznych takich jak np. powiększona sylwetka serca w obrazie RTG klatki piersiowej, przydatnych do zakwalifikowania chorego do grupy wysokiego ryzyka i podjęcia odpowiednich decyzji diagnostyczno-terapeutycznych. Dlatego obecnie uważa się, że każdy chory, który nie ma przeciwwskazań do wykonania wczesnego submaksymalnego testu wysiłkowego, powinien być poddany temu badaniu tuż przed wypisem ze szpitala.
PRÓBA WYSIŁKOWA PO ZAWALE SERCA &NDASH; II: PÓŹNY TEST MAKSYMALNY
Po przeprowadzeniu rehabilitacji kardiologicznej w warunkach ambulatoryjnych przeprowadza się późny (po kilku tygodniach lub miesiącach od zawału) i zazwyczaj maksymalny, ograniczony objawami, test wysiłkowy. Późny test maksymalny ma na celu:
1) ocenę ogólnej tolerancji wysiłku,
2) uspokojenie pracodawcy – określenie możliwości powrotu do pracy zawodowej,
3) ponowne ustalenie wskazań do koronarografii, jeżeli nie została wykonana wcześniej,
4) modyfikację farmakoterapii.
Warto zauważyć, że już po wykonaniu koronarografii przeprowadza się niekiedy test wysiłkowy, którego wynik może być pomocny w ustaleniu wskazań do rewaskularyzacji (ryc. 7).
WARTOŚĆ PROGNOSTYCZNA TESTU WYSIŁKOWEGO
Oceniając prognozę chorego na podstawie wyniku testu wysiłkowego, bierze się pod uwagę:
1. wskaźniki objawowe – dławica i inne parametry wywołane wysiłkiem oraz czas do pojawienia się bólu dławicowego;
2. wskaźniki hemodynamiczne – maksymalna częstotliwość rytmu serca podczas wysiłku, maksymalne skurczowe ciśnienie tętnicze podczas wysiłku, maksymalny wysiłkowy iloczyn ciśnienia skurczowego i tętna (double product = HR x BPs), całkowity czas trwania wysiłku, hipotonia wysiłkowa (spadek poniżej wartości przed wysiłkiem) oraz brak odpowiedniego zwiększenia częstotliwości rytmu serca;
3. wskaźniki elektrokardiograficzne – maksymalne obniżenie ST, maksymalne uniesienie ST, nachylenie obniżonego odcinka ST (skośne w dół, poziome, skośne w górę), liczba odprowadzeń wykazujących zmiany ST, czas trwania zmian ST po wysiłku, wskaźniki ST/HR (uwzględniające zależność zmiany odcinka ST od częstotliwości rytmu serca), komorowe zaburzenia rytmu wywołane wysiłkiem oraz czas pojawienia się zmian ST.
Na ich podstawie można przewidzieć prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych wydarzeń sercowych: nasilenie bólów dławicowych – niestabilna choroba wieńcowa, wystąpienie pierwszego w życiu zawału serca lub powtórnego (reinfarktyzacja), wreszcie nagły zgon sercowy.
Klasyczną pozycją piśmiennictwa w tej dziedzinie jest często cytowana praca Epsteina i wsp. (68). Autorzy przeprowadzali próby wysiłkowe u chorych w trzecim tygodniu po zawale serca, czyli później niż się obecnie wykonuje. Wszystkich chorych podzielono na dwie grupy: z przeciwwskazaniami do wykonywania próby wysiłkowej i bez przeciwwskazań. Przeciwwskazania ustalono przede wszystkim na podstawie cech klinicznych niewydolności serca i stwierdzeniu niskiej frakcji wyrzutu lewej komory (<30%). Z badania wyłączono chorych również z powodu utrzymujących się zaburzeń rytmu oraz bólów wieńcowych. Okazało się, że stwierdzenie tych przeciwwskazań wiązało się z wysoką śmiertelnością roczną: 25-45% i stanowiło 60% wszystkich zgonów, które wystąpiły rok po pierwszym zawale serca. W grupie chorych, którym przeprowadzono próbę wysiłkową, śmiertelność roczna wynosiła: 15-20% u tych, którzy ujawnili cechy niedokrwienia mięśnia serca podczas testu i zaledwie 1-3% u chorych bez cech niedokrwienia podczas próby wysiłkowej.
Froelicher (69) przeprowadził w 1987 roku metaanalizę 12 prac obejmujących znaczenie prognostyczne różnych zmian w próbie wysiłkowej w oszacowaniu ryzyka zgonu u chorego. Za najważniejszy parametr autor uznał małą tolerancję wysiłku, następnie wymienił istotne obniżenie odcinka ST i hipotoniczną reakcję skurczowego ciśnienia tętniczego. Zaburzenia rytmu w większości analizowanych prac wykazywały jedynie tendencję osiągnięcia cechy obciążającej ryzykiem zgonu chorego. Izolowany ból podczas próby wysiłkowej bez zmian EKG był w różny sposób interpretowany w analizowanych pracach. Uznano, że jest on wskaźnikiem subiektywnym, i jeżeli nie towarzyszą mu inne obciążające parametry, nie ma dużego znaczenia w prognozowaniu.
W roku 1988 Weiner i wsp. (70) opublikowali pracę, w której wykazano, że tak bólowe, jak i nieme niedokrwienie ujawnione podczas próby wysiłkowej w podobny sposób zwiększa ryzyko nagłej śmierci sercowej i zawału serca u chorych z potwierdzoną w koronarografii chorobą wieńcową. W tej samej grupie u chorych ze zmianami w 3 naczyniach wieńcowych nieme niedokrwienie wiązało się z wyższym ryzykiem w porównaniu z niedokrwieniem bólowym. Blisko 10 lat po opublikowaniu omawianej pracy Narins i wsp. (71) wykazali, że prawdopodobieństwo wystąpienia zgonu sercowego jest jednak wyższe u chorych z niedokrwieniem związanym z bólem wieńcowym ujawnionym w próbie wysiłkowej w porównaniu z niemym niedokrwieniem, lub bez niedokrwienia.
Wykonane pod koniec lat 90. liczne metaanalizy, obejmujące wielotysięczne grupy chorych, miały na celu oszacowanie wartości niezależnych czynników prognostycznych u pacjentów z chorobą wieńcową (21, 72-75) (tab. 17).
Tabela 17. Niezależne wskaźniki prognostyczne uzyskane z elektrokardiograficznych prób wysiłkowych u chorych z chorobą wieńcową - wybrane badania prognostyczne wg piśmiennictwa (21, 72-75).
Badanie, rok publikacjiLata włączania chorychLiczba chorychDługość obserwacji (lata)Niezależne wskaźniki prognostyczne
CASS, 19841974-1979408351. CHF 
2. Etap na bieżni 
3. Wysiłkowe Ż ST
Duke, 19871969-1981284251. Wysiłkowa zmiana ST 
2. Wysiłkowa dławica 
3. Czas trwania wysiłku
Long Beach VA, 19931984-1990254651. CHF/Digoksyna 
2. METy 
3. Maks. skurcz. ciśn. t. 
4. Wysiłkowe Ż ST
Italian CNR, 19891976-197910835,51. Załamek Q 
2. Przebyty zawał s. 
3. Wysiłkowe niedokrwienie 
4. Tolerancja wysiłku
Legenda: CASS = Coronary Artery Surgery Study; VA = Veterans Administration; CNR = Consiglio Nazionale Ricerche; CHF = Zastoinowa niewydolność serca; Digoksyna = Stosowanie digoksyny; Ż ST = Obniżenie odcinka ST; MET = Metabolic equivalent; Maks. skurcz. ciśn. t. = Maksymalne skurczowe ciśnienie tętnicze.
Czynniki prognostyczne, które powtarzają się w różnych publikacjach, mają największe znaczenie w zaszeregowaniu danego chorego do grupy wysokiego ryzyka i w konsekwencji ułatwiają ustalenie wskazań do koronarografii i rewaskularyzacji. Wśród nich można wymienić: zastoinową niewydolność serca, małą tolerancję wysiłku, krótki czas marszu na bieżni (małe obciążenie na cykloergometrze), wysiłkowe obniżenie odcinka ST i wysiłkową dławicę piersiową, a także hipotoniczną reakcję ciśnienia tętniczego. Warto zaznaczyć, że niska tolerancja wysiłku jest wskaźnikiem podwyższonego ryzyka wystąpienia wydarzeń sercowych oraz całkowitej śmiertelności, w takim samym stopniu u mężczyzn jak i kobiet (76). W 1999 roku Cole i wsp. (77) zwrócili uwagę, że opóźniona redukcja częstości rytmu serca w pierwszej minucie po wysiłku (o 12 uderzeń na minutę lub mniej w porównaniu z wartością na szczycie wysiłku), która może być wyrazem obniżonego napięcia nerwu błędnego, jest istotnym wskaźnikiem całkowitej śmiertelności, niezależnym od wielkości pokonanego obciążenia oraz częstości rytmu serca podczas wysiłku, u chorych kwalifikowanych do koronarografii.
Pod koniec lat 80. i na początku 90. nastąpił przełom w terapii zawału serca – wprowadzono leczenie trombolityczne, co wpłynęło na prognozowanie chorych na podstawie wyniku pozawałowych testów wysiłkowych.
Tabela 18 przedstawia wnioski z metaanalizy prób wysiłkowych u chorych po zawale serca nie leczonych trombolitycznie. Warto zaznaczyć, że Froelicher i wsp. (78), którzy przygotowali to opracowanie, uważają test submaksymalny – wykonany tuż przed wypisem ze szpitala, za wartościowszy w prognozowaniu chorych niż maksymalny – wykonany później.
Tabela 18. Wartość prognostyczna elektrokardiograficznej próby wysiłkowej u chorych po zawale serca nie leczonych trombolitycznie - wg Froelicher i wsp. [1987 rok] (78).
  • Chorzy wyłączeni z EPW mieli najwyższą śmietelność.
  • Nieprawidłowa reakcja skurczowego ciśnienia tętniczego i słaba tolerancja wysiłku miały znaczenie w przewidywaniu złej prognozy.
  • Test submaksymalny - przed wypisem ze szpitala ma większe znaczenie prognostyczne niż po wypisie i maksymalny.
  • Wysiłkowe obniżenie ST ma znaczenie w przewidywaniu podwyższonego ryzyka tylko u chorych z dolno-tylnym zawałem serca.
Legenda: EPW = elektrokardiograficzna próba wysiłkowa.
W tabeli 19 ujęto wnioski z metaanalizy prób wysiłkowych u chorych po zawale serca w większości leczonych trombolitycznie, którą przeprowadził Shaw i wsp. (79). Wykazano, że prawdopodobieństwo śmierci sercowej było znacząco wyższe u chorych, u których stwierdzono wymienione wskaźniki prób wysiłkowych. Zwraca uwagę, że częstość występowania śmierci sercowej lub zawału serca u chorych z wysiłkowym obniżeniem ST jest niższa u osób otrzymujących leczenie trombolityczne, w porównaniu z chorymi bez trombolizy.
Tabela 19. Wartość prognostyczna elektrokardiograficznej próby wysiłkowej u chorych
po zawale serca w większości leczonych trombolitycznie - wg Shaw i wsp. [1996 rok] (79).
Wskaźnik szansy (odds ratio = "or") wystąpienia śmierci sercowej był znacząco wyższy u chorych, u których stwierdzono w próbie wysiłkowej:
? Wysiłkowe obniżenie ST (or 1,7), 
? Nieprawidłową reakcję skurczowego ciśnienia tętniczego (or 4,0), 
? Ograniczoną tolerancję wysiłku (or 4,0).
Częstość występowania śmierci sercowej lub zawału serca u chorych z wysiłkowym obniżeniem ST jest niższa u tych, którzy otrzymywali leczenie trombolityczne w porównaniu z chorymi bez trombolizy (8% vs 18%).


  • Villella i wsp. (80) na podstawie analizy danych uzyskanych w badaniu GISSI-2 stwierdzili, że następujące wskaźniki prognostyczne zachowują swoją wartość u chorych po zawale serca w okresie przełomu spowodowanego wprowadzeniem trombolizy (tab. 20):
    ból dławicowy z niedokrwiennym obniżeniem odcinka ST,
    niedokrwienne obniżenie ST przy małym obciążeniu,
    niskie obciążenie lub krótki czas marszu (jako czynnik niezależny),
    niedostateczny wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego podczas próby wysiłkowej.
    Tabela 20. Elektrokardiograficzne próby wysiłkowe - wartość prognostyczna testu po zawale serca w erze trombolizy, wg Villella i wsp., GISSI-2 study [1995 rok] (80).
    ? 7,1% śmiertelności u tych, którzy nie mogli wykonać EPW
    ? 1,7% śmiertelności u tych, którzy mieli dodatnią EPW
    ? 0,9% śmiertelności u tych, którzy mieli ujemną EPW

    Wskaźniki prognostyczne dla śmiertelności:
    - Ból dławicowy + > 1 mm ŻST,
    - Ż ST> 1 mm przy < 100W lub < 6 min. wysiłku,
    - < 6 min. wysiłku lub szczyt wysiłku < 100W,
    - Wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego < 28 mmHg w porównaniu do wartości spoczynkowej.
    Legenda: EPW = elektrokardiograficzna próba wysiłkowa; ŻST = obniżenie odcinka ST.
    Sprawą kontrowersyjną jest przydatność elektrokardiograficznych prób wysiłkowych w prognozowaniu ryzyka istotnych wydarzeń sercowych (zawał serca, nagły zgon), a także rozwinięcia się pełnoobjawowej dławicy piersiowej u osob asymptomatycznych. Istnieją dowody na to, że ujawnienie niedokrwiennej odpowiedzi EKG, przy małym obciążeniu, podczas testu wysiłkowego, jest związane z wyższym prawdopodobieństwem wymienionych wyżej wydarzeń. Trzeba jednak stwierdzić, że ryzyko absolutne wydarzeń sercowych pozostaje w tej populacji niskie (81).
    ODRĘBNOŚCI TESTU WYSIŁKOWEGO U KOBIET
    Elektrokardiograficzne próby wysiłkowe wykazują niższą wartość diagnostyczną u kobiet. Przyczyny występowania tej prawidłowości nie są jeszcze do końca wyjaśnione. Na pierwszym miejscu wymienia się niższą częstość występowania (mniejsze rozpowszechnienie) choroby wieńcowej u kobiet (82). Związek pomiędzy występowaniem i rodzajem bólów w klatce piersiowej a prawdopodobieństwem stwierdzenia w koronarografii zwężenia w tętnicy wieńcowej nie różni się istotnie pomiędzy kobietami i mężczyznami w zaawansowanym wieku. Zupełnie inaczej przedstawia się ta zależność u osób młodych – u kobiet okres przed menopauzą.
    Jeżeli rozpoznanie choroby wieńcowej jest już ustalone, szczególnie po ostrym incydencie wieńcowym (po ustabilizowaniu się niestabilnej choroby wieńcowej, po świeżym zawale serca), nie ma żadnych różnic związanych z płcią w interpretacji wyniku testu wysiłkowego. W takiej sytuacji klinicznej nie tylko ważne jest, czy podczas próby wysiłkowej wystąpiło istotne obniżenie odcinka ST i czym się charakteryzowało oraz czy wystąpił ból w klatce piersiowej i czy był typowy. Nabierają wówczas znaczenia wskaźniki odpowiadające tolerancji ogólnej i rezerwie wieńcowej: maksymalne obciążenie oraz wzrost iloczynu częstości rytmu serca i ciśnienia tętniczego, a także inne. Wynik wczesnego testu wysiłkowego ograniczonego objawami jest dobrym wskaźnikiem przyszłych wydarzeń sercowych tak samo u kobiet, jak u mężczyzn (83). Rozwinięcie tego tematu przeprowadzono w rozdziale „Choroba wieńcowa u kobiet”.
    ROLA ELEKTROKARDIOGRAFICZNYCH PRÓB WYSIŁKOWYCH W OCENIE TERAPII WIEŃCOWEJ
    Ocena wpływu czynnika zewnętrznego – terapii – na poprawę krążenia wieńcowego polega na stwierdzeniu istotnej poprawy podstawowych parametrów ogólnej tolerancji wysiłku i rezerwy wieńcowej przed i po wdrożeniu leczenia. Elektrokardiograficzne próby wysiłkowe są stosowane w następujących metodach terapii choroby niedokrwiennej serca (84-87):
    1. Farmakoterapia: rozpoczęcie lub modyfikacja leczenia.
    2. Rehabilitacja kardiologiczna: ruchowa i psycho-społeczna.
    3. Rewaskularyzacja: angioplastyka, stenty lub inne metody kardiologii interwencyjnej, pomosty żylne aortalno-wieńcowe lub inne operacje naczyń wieńcowych.
    4. Transplantacja serca: kontrolowana próbami wysiłkowymi, wcześnie rozpoczęta rehabilitacja kardiologiczna u chorych po transplantacji, prowadzi do wzrostu ogólnej tolerancji wysiłku i umożliwia chorym wykonywanie czynności życiowych związanych z nieco większymi wysiłkami (patrz niżej), co prowadzi do poprawy jakości życia.
    Lekarz oceniający skuteczność danej metody leczniczej do celów doświadczalnych w możliwie jak największych grupach chorych lub w odniesieniu do pojedynczego pacjenta, musi brać pod uwagę przede wszystkim problem powtarzalności prób wysiłkowych, którą w odniesieniu do podanych niżej parametrów szacuje się na 15-20%. Jest to tzw. efekt placebo, na który składają się po pierwsze czynniki psychologiczne – przyzwyczajenie chorego do lekarza i pielęgniarki wykonujących badanie, a także do aparatury i wyglądu pomieszczeń pracowni prób wysiłkowych – co prowadzi do wyzbycia się przez pacjenta lęku przed nieznanym, który może odgrywać dużą rolę w pierwszym badaniu. Ponadto należy uwzględnić efekt treningu przy powtarzanych testach wysiłkowych. Różnice w samopoczuciu pacjenta zależą w pewnym stopniu od zmian atmosferycznych, pory roku, temperatury na zewnątrz i wewnątrz pracowni, w której badany wykonuje wysiłki. Nie należy lekceważyć odległości czasowej od posiłku i pory dnia – test wykonywany pół godziny po obfitym obiedzie w godzinach popołudniowych, może wykazać istotnie niższą rezerwę wieńcową w porównaniu z badaniem przeprowadzonym u tego samego chorego w tym samym dniu, ale rano, na czczo, po dobrze przespanej nocy.
    JAKIE WSKAŹNIKI NALEŻY BRAĆ POD UWAGĘ?
    W ocenie wpływu na krążenie wieńcowe wspomnianego wyżej czynnika zewnętrznego: operacji, angioplastyki, leku czy zabiegów rehabilitacyjnych pomocne jest branie pod uwagę zmiany przed i po zastosowaniu leczenia następujących wskaźników:
    1. Całkowity czas marszu.
    2. Obciążenie całkowite.
    3. Czas marszu do wystąpienia bólu.
    4. Czas marszu do niedokrwienia w EKG, czyli do obniżenia odcinka ST o 1,0 mm (chodzi o czas do wystąpienia istotnego obniżenia ST, relatywnie do zmian spoczynkowych, czyli o „deltę ST”), mierzonego zawsze w tym samym odprowadzeniu.
    5. Częstość rytmu serca i ciśnienie tętnicze – iloczyn tych dwóch parametrów: w spoczynku i podczas wysiłku oraz na początku bólu w klatce piersiowej.
    6. Stopień nasilenia bólu w czasie próby.
    7. Czas trwania bólu dławicowego po zaprzestaniu wysiłku.
    8. Wartość maksymalnego obniżenia ST na szczycie wysiłku lub na poszczególnych etapach obciążenia.
    Analiza zmiany całkowitego czasu marszu na bieżni, albo wysiłku na cykloergometrze, czasu marszu do bólu dławicowego, bądź do wystąpienia niedokrwienia w EKG pozwala na ocenę poprawy rezerwy wieńcowej po zastosowaniu określonej terapii. Niekiedy łączy się ze sobą kolejne parametry (całkowity czas marszu i czas marszu do bólu) w celu oceny prawdopodobieństwa przeżycia po zastosowaniu określonego leczenia, szczególnie interwencyjnego.
    Zasada elektrokardiograficznej próby wysiłkowej w ocenie leków wieńcowych polega na nieinwazyjnej analizie podstawowych parametrów hemodynamicznych (częstość rytmu serca, ciśnienie tętnicze skurczowe i rozkurczowe oraz iloczyn ciśnienia skurczowego i częstości rytmu serca) z równoczesną analizą EKG – w spoczynku, a następnie w poszczególnych etapach wysiłku, łącznie z wysiłkiem maksymalnym oraz po zaprzestaniu wysiłku. Iloczyn częstości rytmu serca (tętna) i skurczowego ciśnienia tętniczego (skrót angielski: HR x SBP) nazywany jest niekiedy, niezupełnie słusznie „podwójnym produktem” – co stanowi nieprawidłowe tłumaczenie angielskiej nazwy „double product”. Jest to szacunkowy wskaźnik wydatku energetycznego. Niższe wartości iloczynu, zarówno w spoczynku jak i podczas wysiłku są korzystne dla chorego. Wysoka wartość tego wskaźnika (tachykardia i podwyższone skurczowe ciśnienie tętnicze) oznacza pośrednio konieczność wyższego wydatku energetycznego, co u chorych z ograniczoną rezerwą wieńcową może być przyczyną wystąpienia bólu lub ostrego epizodu wieńcowego o poważniejszych konsekwencjach klinicznych. Dlatego leki obniżające wartość „HR x SBP” w spoczynku oraz podczas wysiłku lub nie podwyższające tego iloczynu, są szczególnie wartościowe u chorych z dławicą piersiową.
    Zakłada się, że każda zmiana tolerancji wysiłku jest spowodowana lekiem wieńcowym. Tolerancję wysiłku ocenia się obliczając całkowity czas marszu na bieżni ruchomej lub czas pracy na cykloergometrze, osiągnięte przez chorego maksymalne obciążenie czy wykonaną pracę całkowitą (dotyczy cykloergometru).
    Całkowity czas marszu, podawany zazwyczaj w sekundach, oznacza całkowity czas trwania wysiłku podczas próby wysiłkowej na bieżni. Parametr ten odzwierciedla ogólną tolerancję wysiłku badanego. Im dłuższy czas marszu tym jest ona wyższa, stan ogólny chorego jest lepszy. Całkowity czas wysiłku zależy nie tylko od rezerwy wieńcowej, będącej wyrazem stanu krążenia wieńcowego. Zależy on również od stopnia wydolności serca, a także od czynników pozasercowych: wytrenowania ogólnego przed rozpoczęciem objawów choroby oraz etapu uruchomienia u chorych, którzy wcześniej długo leżeli, wydolności oddechowej, stanu naczyń kończyn dolnych (chromanie przestankowe), innych schorzeń dających uczucie zmęczenia (np. przeziębienie lub infekcja dróg moczowych, nadczynność tarczycy i inne). Ogólna tolerancja wysiłku może być obniżona (krótszy całkowity czas marszu) po intensywnej pracy fizycznej lub intelektualnej, po nieprzespanej nocy oraz po obfitym posiłku i po wypaleniu papierosa. Jeżeli próba wysiłkowa na bieżni przed i po zastosowaniu ocenianej metody terapeutycznej jest wykonywana według tego samego protokołu (np. Bruce´a) i jest to test maksymalny ograniczony objawami, wówczas zmiana całkowitego czasu marszu odpowiada zmianie ogólnej tolerancji wysiłku badanego: wydłużenie – poprawa, redukcja – pogorszenie. Biorąc pod uwagę, że powtarzalność prób wysiłkowych u tego samego badanego oznacza zmianę czasu marszu nie większą niż 20%, dopiero zmiana wyższa niż 20% jest uważana za zmianę istotną, zależną od czynnika zewnętrznego (zastosowanej terapii). Przyrost całkowitego czasu marszu poniżej 20% nie jest brany pod uwagę, ponieważ może to być zmiana przypadkowa.
    Obciążenie całkowite, dotyczy osiągniętego przez chorego obciążenia podczas całego wysiłku, jest podawane w przypadku próby wysiłkowej na bieżni w MET. MET – jak podano wyżej – jest jednostką energii odpowiadającą zużyciu tlenu w warunkach podstawowych w spoczynku. Prawidłowa wartość osiąganych obciążeń u dorosłych wynosi od 7 do 13 MET. Zdolność do pokonywania większych wysiłków wyraża się wzrostem wartości obciążenia podawanego w METach i oznacza poprawę tolerancji wysiłku, a zatem również poprawę ogólnego stanu klinicznego chorego. W próbach wysiłkowych wykonywanych na cykloergometrze wartość obciążenia podaje się w watach, a wykonaną pracę w watsekundach.
    Stosuje się określone programy wysiłku przyjmujące zmianę obciążenia co 2 lub 3 minuty, w celu osiągnięcia przez chorego stanu równowagi. W ocenie wpływu leku na ogólną tolerancję wysiłku znacznie większą wartość ma zmiana (przyrost) całkowitego czasu marszu na bieżni, bądź wykonanej pracy całkowitej w przypadku cykloergometru, niż osiągniętego obciążenia maksymalnego.
    Miarą rezerwy wieńcowej jest czas wysiłku do wystąpienia początku bólu dławicowego, podawany zazwyczaj w sekundach. Jest to podstawowy parametr kliniczny rezerwy wieńcowej. Odzwierciedla on stan wydolności krążenia wieńcowego podczas wysiłku. Im dłuższy czas marszu do początku bólu w klatce piersiowej, mającego charakter dławicowy, tym rezerwa wieńcowa jest większa. U zdrowych nie występują bóle dławicowe podczas wysiłku, u chorych z niestabilną chorobą wieńcową pojawiają się bóle spoczynkowe, natomiast typową cechą stabilnej – wysiłkowej dławicy piersiowej jest występowanie bólów jedynie podczas wysiłku. Wartość czasu marszu do wystąpienia bólu pozwala zobiektywizować zgłaszane przez chorych dolegliwości występujące w życiu codziennym, poza pracownią prób wysiłkowych i ocenić stan krążenia wieńcowego. Jeżeli czas marszu do bólu jest krótki, wówczas należy podejrzewać zwężenie jednego lub kilku naczyń wieńcowych, co można potwierdzić w koronarografii. Leki poprawiające krążenie wieńcowe („leki wieńcowe”) wydłużają czas marszu do bólu. Podobny efekt obserwuje się po operacjach naprawczych tętnic wieńcowych lub po koronaroplastyce, szczególnie jeżeli rewaskularyzacja dotyczy więcej niż jednego naczynia wieńcowego. Zatem wydłużenie czasu marszu do początku bólu dławicowego oznacza poprawę rezerwy wieńcowej, a redukcja tego czasu – pogorszenie. Rzadziej, ze względu na zwiększenie ryzyka badania, ocenia się czas do pojawienia się bardziej nasilonego bólu (bólu umiarkowanego).
    Niekiedy ocenia się stopień nasilenia (natężenie) bólu podczas testu wysiłkowego przed i po zastosowaniu określonej terapii. Typowy ból dławicowy, charakterystyczny dla choroby wieńcowej, występuje podczas wysiłku i narasta w miarę jego kontynuowania oraz ustępuje po zaprzestaniu wysiłku. Ból jest odczuciem subiektywnym, zależnym od wrażliwości chorego, stąd ciągle ponawiane są próby zobiektywizowania jego rejestracji. Dość szeroko jest stosowana skala wg Borga bólu w klatce piersiowej odczuwanego przez pacjenta podczas próby wysiłkowej. Częściej używa się odmianę skali 10-stopniowej, w której „0” oznacza brak bólu, „1” – bardzo lekki ból, „2” – lekki ból, „3” – umiarkowany ból, a „10” – krańcowo silny, prawie maksymalny ból (tab. 12 oraz tekst wyżej). W ocenie testowanego leku brak bólu w porównaniu z próbą wysiłkową, w której on wystąpił (redukcja do zera na skali wg Borga) lub obniżenie wartości liczbowej bólu na skali, oznacza subiektywną poprawę u chorego, czyli korzystny wpływ terapii. W niektórych analizach poddaje się ocenie czas trwania bólu dławicowego po zaprzestaniu wysiłku.
    Wskaźnikiem elektrokardiograficznym rezerwy wieńcowej jest czas (podawany w sekundach) do pojawienia się cech niedokrwienia, tzn. wystąpienia w wybranym odprowadzeniu (najczęściej V5) obniżenia ST o 1,0 mm mierzonego 60-80 ms za punktem J, relatywnie do zmian spoczynkowych, w tym samym odprowadzeniu. Jest to podstawowy parametr elektrokardiograficzny rezerwy wieńcowej. Istotne dla niedokrwienia jest obniżenie stwierdzane w odniesieniu do elektrokardiogramu spoczynkowego, przed rozpoczęciem wysiłku (tzw. delta ST) – patrz wyżej. Dodatkowym zastrzeżeniem umożliwiającym dokładność oceny rezerwy wieńcowej jest wykonywanie pomiarów zawsze w tym samym odprowadzeniu – zasadniczo w tym, w którym najwcześniej wystąpiło niedokrwienne obniżenie ST. Uważa się, że największą wartość ma analiza odcinka ST w odprowadzeniu V5, ale inne odprowadzenia są też ważne (z wyjątkiem aVR, którego się nie bierze pod uwagę w ocenie zmiany ST). Analiza czasu marszu do wystąpienia niedokrwienia w EKG przed zastosowaniem danego leku i podczas jego podawania, pod warunkiem zastosowania się do opisanych wyżej reguł, pozwala na ocenę wpływu danej terapii na rezerwę wieńcową. Wydłużenie tego wskaźnika oznacza poprawę, redukcja – pogorszenie.
    Rzadziej ocenia się wartość maksymalnego niedokrwienia (maksymalnego obniżenia odcinka ST), które wystąpiło na szczycie wysiłku, bądź – co jest wskaźnikiem dokładniejszym – na określonym etapie obciążenia, w próbie wysiłkowej przed i po zastosowaniu analizowanej terapii. Maksymalne obniżenie odcinka ST na szczycie wysiłku może być uznane za ilościowy wyraz niedokrwienia, które się ujawniło podczas wysiłku. Wskaźnik ten jest zależny od wielkości obciążenia, które pokonuje chory (większe obciążenie – większe obniżenie ST), dlatego dokładniejszym parametrem może być obliczanie maksymalnego obniżenia ST na określonym etapie obciążenia. Analizie poddaje się zmianę ST stwierdzaną w jednym odprowadzeniu (zawsze w tym samym) lub w wielu odprowadzeniach (suma maksymalnego obniżenia ST). Ponieważ maksymalne obniżenie ST na szczycie wysiłku jest zależne od wielkości obciążenia, które po zastosowaniu leczenia powinno się zwiększać, przydatność tego wskaźnika w ocenie leków stosowanych w chorobie wieńcowej jest ograniczona.
    NATURALNA ZMIENNOŚĆ PARAMETRÓW REZERWY WIEŃCOWEJ
    Naturalna zmienność wymienionych parametrów służących ocenie leków przeciwdławicowych stanowi częściowe ograniczenie metody powtarzanych prób wysiłkowych i powinna być zawsze brana pod uwagę w określaniu zmiany wydolności wieńcowej.
    Stwierdzono zmienność spoczynkowej czynności serca, ciśnienia tętniczego skurczowego oraz iloczynu ciśnienia skurczowego i częstości rytmu o różnych porach tego samego dnia (spoczynkowa częstość serca – najniższa rano, skurczowe ciśnienie tętnicze – rano najwyższe, iloczyn ciśnienia skurczowego i częstości rytmu – najniższy rano). Natomiast wielokrotne powtarzanie wysiłku u chorych otrzymujących placebo, nie wpływało istotnie na powyższe podstawowe parametry hemodynamiczne mierzone o tej samej porze dnia, w odstępach jedno- lub dwutygodniowych. To spostrzeżenie jest ważne dla oceny leków wieńcowych. Zmiany tolerancji wysiłku i rezerwy wieńcowej (czasy marszu – całkowitego i do wystąpienia bólu, a także niedokrwienia) wyższe rano, niższe po południu i wieczorem – mogą być interpretowane jako wpływ zmęczenia oraz przyjmowania posiłków. Poprawę czasów marszu na bieżni ruchomej podczas stosowania placebo (relatywnie do pierwszego dnia), niektórzy autorzy wyjaśniają jako wpływ treningu lub przyzwyczajenia do pracowni i personelu.
    Stwierdzono większą powtarzalność odpowiedzi na wysiłek w testach maksymalnych ograniczonych objawami niż submaksymalnych, co zwiększa przydatność tych pierwszych w testowaniu leków wieńcowych. Należy w miarę możności zawsze uwzględniać w badaniach leków wieńcowych porównanie z placebo, ponieważ daje ono wyraźną poprawę tolerancji wysiłku po zażyciu doustnym, a jeszcze większą po podjęzykowym. Łącznie maksymalny efekt placebo jest oceniany na 15-20%. Jest jednak zrozumiałe, że nie zawsze kontrola placebo jest możliwa ze względów deontologicznych, ponieważ zwiększa to ryzyko badania. Istnieje bowiem większe prawdopodobieństwo destabilizacji choroby wieńcowej po odstawieniu wszystkich leków wieńcowych i włączeniu na ich miejsce preparatu nieaktywnego farmakologicznie. W razie braku kontroli placebo, należy odliczyć sięgający 20% „efekt placebo” i uważać dopiero zmianę przewyższającą tę wartość za wpływ badanej metody terapeutycznej.
    ZALECENIA DLA PACJENTÓW Z CHOROBĄ NIEDOKRWIENNĄ SERCA, DOTYCZĄCE PROWADZONEGO TRYBU ŻYCIA, OPARTE NA WYNIKU PRÓBY WYSIŁKOWEJ
    W piśmiennictwie polskim brakuje popularnych opracowań dotyczących dozowania wysiłku w życiu codziennym i przy wykonywaniu pracy zawodowej, u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, które można polecić zarówno lekarzom ogólniepraktykującym jak i chorym.
    Pacjenci z dolegliwościami ze strony serca i naczyń stanowią w naszym kraju na tyle sporą część całego społeczeństwa, że praca lekarza rodzinnego, czy lekarza opieki podstawowej wymaga dobrego przygotowania z zakresu kardiologii. Warto, żeby lekarz zajmujący się chorym całościowo rozumiał podstawowe pojęcia dotyczące choroby wieńcowej i umiał zinterpretować wynik próby wysiłkowej, a następnie na podstawie tego wyniku pokierował dalszymi losami swojego pacjenta (88).
    Siedzący tryb życia jest powiązany z otyłością, która z kolei może ułatwiać rozwinięcie się cukrzycy i prawdopodobnie nadciśnienia tętniczego, dlatego został uznany za istotny czynnik ryzyka choroby wieńcowej. Wielogodzinna praca siedząca lub o niewielkim nakładzie wysiłku fizycznego pozbawia człowieka konieczności korzystania z własnych i tak słabo rozwiniętych mięśni. Rozliczne urządzenia gospodarstwa domowego – roboty, pralki, odkurzacze – powodują zmniejszenie aktywności fizycznej, szczególnie u kobiet.
    Wstępne dane sugerują, że mało aktywne osoby mają mniej rozwiniętą sieć wieńcowych naczyń obocznych i dlatego bezczynność fizyczna może zmniejszyć szansę przeżycia w razie wystąpienia zawału serca, a brak ruchu w przebiegu choroby lub po operacji serca pogarsza rokowanie. Treningi fizyczne chorych po zawale serca we wczesnym i późnym okresie, stanowiące istotną część rehabilitacji kardiologicznej, są stosowane od połowy lat 60-tych.
    U ludzi w średnim wieku, aktywność fizyczna jest odwrotnie proporcjonalna do występowania choroby niedokrwiennej serca. Dlatego, zmniejszenie aktywności ruchowej może być związane ze zwiększonym ryzykiem ze strony układu krążenia u osób w podeszłym wieku. W średniej wielkości mieście holenderskim Zutphen badano długofalowo ludzi w podeszłym wieku, analizując wpływ aktywności fizycznej na ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i wszystkich innych przyczyn umieralności w tej grupie osób (89). Zaobserwowano odwrotne relacje pomiędzy całkowitym czasem spędzonym na aktywności fizycznej, a umieralnością (sercową i całkowitą). Wprawdzie żaden typ aktywności nie wykazał szczególnie korzystnego efektu, to jednak czas spędzony na bardziej intensywnych ćwiczeniach był zasadniczo bardziej skuteczny, niż czas spędzony na wysiłkach mniej intensywnych. Regularne spacerowanie lub jeżdżenie na rowerze, przez przynajmniej 20 minut, 3 razy w tygodniu, było związane ze zmniejszonym ryzykiem umieralności spowodowanej chorobami układu krążenia i wszystkimi innymi przyczynami. Oceniono, że można by uniknąć 15% zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych i 12% zgonów z wszystkich powodów wśród ludzi starych w trakcie 10-letniej obserwacji poprzez aktywny fizycznie styl życia.
    WYSIŁKI AEROBOWE I ANAEROBOWE
    Uważa się, że bóle dławicowe i objawy niewydolności serca, takie jak: duszność i zmęczenie nieadekwatne do wysiłku, są wynikiem ostrej dysproporcji pomiędzy zapotrzebowaniem na tlen, a możliwościami jego zaopatrzenia przez mięsień serca. Wysiłki fizyczne są najsilniejszym bodźcem fizjologicznym zwiększającym zapotrzebowanie na tlen, ale trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że różne typy ćwiczeń powodują odmienne typy reakcji ze strony układu sercowo-naczyniowego (90). Korzystne znaczenie mają ćwiczenia aerobowe, które są często określane jako wysiłki wykonywane z wykorzystaniem tlenu dostarczonego przez krew do pracujących mięśni. Tego rodzaju metabolizm aerobowy zachodzi podczas wysiłków o niskiej intensywności i długim czasie trwania, np. biegi, intensywne spacery lub pływanie. Natomiast mniej korzystne są ćwiczenia krótkotrwałe, ale o dużej intensywności – wysiłki anaerobowe, podczas których zużywany jest tlen zawarty w mięśniach, ponieważ praca jest tak natężona, że dowóz tlenu drogą krwionośną nie jest w stanie zaspokoić zapotrzebowania mięśni na tlen. Są to wysiłki nie związane z ruchem ciała lub kończyn (wysiłki izometryczne), które wywołują gwałtowny wzrost ciśnienia krwi z nagłym i znacznie wyrażonym wzrostem pracy serca, np. popychanie samochodu, podtrzymywanie ciężkiego przedmiotu albo wykonywanie pompek. Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Sportowej (91) ustaliło, że celem wytworzenia i utrzymania wydolności serca i płuc, a także sprawności ciała, zdrowy dorosły potrzebuje 15-60 minut nieprzerwanego wysiłku aerobowego przez 3-5 dni w tygodniu, przy 60-90% maksymalnej częstości serca, którą oblicza się z prostego wzoru, podanego wcześniej: 220 – wiek.
    Ostatnio dostrzega się pozytywne aspekty ćwiczeń wytrzymałościowych (statycznych) i zaczyna się je wprowadzać – obok wysiłków aerobowych – do starannie dobranych programów rehabilitacyjnych, także u niektórych pacjentów z chorobą niedokrwienną serca – patrz niżej.
    PRZYDATNOŚĆ REGULARNIE UPRAWIANYCH ĆWICZEŃ AEROBOWYCH
    Systematyczne powtarzanie ćwiczeń aerobowych prowadzi do zmniejszenia częstości serca i ciśnienia tętniczego, zarówno w spoczynku jak i podczas wysiłku oraz do zwiększenia objętości wyrzutowej i pojemności minutowej, a także ma korzystny wpływ na poziom cholesterolu. Regularnie uprawiane wysiłki mogą poprawiać nastrój, prawdopodobnie głównie przez wzrost poziomu naturalnych opiatów – endorfin w osoczu. Istnieje kilka hipotez wyjaśniających korzystny wpływ dłuższych spacerów na poprawę nastroju. Po pierwsze należy brać pod uwagę korzystny wpływ rozrywek: sam fakt wygospodarowania czasu wolnego w dniu wypełnionym pracą powoduje poprawę nastroju. Ostatnio, podkreśla się hipotezę roli monoamin: ćwiczenia fizyczne zwiększają stężenie noradrenaliny i serotoniny w mózgu. Wzrost stężenia tych neurotransmiterów wiąże się ze zmniejszeniem objawów depresyjnych. Najczęściej cytuje się znaczenie wspomnianych wyżej endorfin: uważa się, że są one produkowane w zwiększonej ilości pod wpływem stresu fizycznego, jakim jest wysiłek, albo psychicznego. Zmniejszają one odczuwanie bólu i wywołują stan euforii. Mogą spowodować stan błogości u biegaczy, gdy są produkowane w większej ilości, lub zwykłą poprawę nastroju, gdy jest ich mniej (92-95).
    Jak wspomniano wyżej, wysiłek fizyczny w korzystny sposób modyfikuje wiele czynników ryzyka miażdżycy tętnic. Jego uprawianie prowadzi między innymi do obniżenia wartości ciśnienia tętniczego, zwiększenia stężenia cholesterolu frakcji HDL oraz poprawy tolerancji glukozy na skutek zwiększenia wrażliwości na insulinę. Regularny wysiłek zmniejsza również stężenia działających prozakrzepowo fibynogenu i czynnika VII (96).
    W końcowym efekcie regularnie powtarzane treningi fizyczne poprawiają zdolność do pokonywania wysiłków u pacjentów z chorobą niedokrwienienną serca: bóle wieńcowe lub duszność występują przy większym wysiłku, wyższym tętnie i skurczowym ciśnieniu tętniczym, niż przed rozpoczęciem regularnych ćwiczeń. Zatem regularne wykonywanie ćwiczeń aerobowych przynosi korzyści narządowi krążenia: istnieje duże prawdopodobieństwo, że zmniejsza śmiertelność ogólną i z powodu choroby wieńcowej, prawdopodobnie w wyniku zmniejszania zawartości cholesterolu i trójglicerydów we krwi oraz obniżania wartości ciśnienia tętniczego. Powtarzane wysiłki mogą prowadzić do redukcji nadmiernej wagi ciała oraz poprawy nastroju – obniżenia stanów niepokoju i depresji oraz podwyższenia progu stresu emocjonalnego. Uważa się, że intensywne spacery stanowią doskonały rodzaj ćwiczeń, który wiele osób będzie wykonywać regularnie, do końca swojego życia. W badaniach przeprowadzonych na studentach uprawiających pływanie, stwierdzono, że wystąpiło u nich zmniejszenie lęku, objawów depresyjnych, drażliwości i dezorientacji. Obecnie uważa się, że średnio szybkie bieganie, czyli jogging, bądź intensywe spacery, które w odróżnieniu od biegów mogą być zalecane pacjentom z chorobą wieńcową, a także pływanie, stanowią metody o praktycznie największej skuteczności w zmniejszaniu psychicznych objawów stresu. Ćwiczenia takie, żeby były skuteczne, powinny charakteryzować się kilkoma cechami (97, 98):
    1. czas trwania nie krótszy niż 20-30 minut;
    2. średnia intensywność stanowiąca 60-75% maksymalnych możliwości osoby ćwiczącej (mierzonych częstością rytmu serca – tętnem);
    3. częstotliwość wykonywania: 3 razy w tygodniu (również w celu uzyskania odpowiedniej wprawy);
    4. wykonywanie w przyjemnym otoczeniu, bez jakiegokolwiek nastawienia rywalizacyjnego;
    5. regularność z podporządkowaniem się rytmowi samodzielnie ustalonemu przez osobę ćwiczącą, a w odniesieniu do osób chorych – w porozumieniu ze swoim lekarzem.
    Wśród ujemnych skutków takich ćwiczeń, należy brać pod uwagę przede wszystkim uszkodzenia narządów ruchu (przy bieganiu lub wędrówkach dotyczy to głównie kończyn dolnych). Jeżeli wcześniej lekarz nie dokona wstępnie ostrożnej oceny ogólnej sprawności fizycznej (ogólna tolerancja wysiłku) osób potencjalnie zagrożonych, a nadzorujący trening nie będzie prowadził w sposób kontrolowany stopniowego rozszerzania regulaminu ćwiczeń, może to pociągnąć za sobą nadmierne ryzyko uszkodzenia układu mięśniowo-szkieletowego i groźnych powikłań ze strony serca i naczyń, a nawet nagłej śmierci.
    MIEJSCE WYTRZYMAŁOŚCIOWYCH &NDASH; IZOMETRYCZNYCH WYSIŁKÓW W TRENINGACH PACJENTÓW Z CHOROBĄ NIEDOKRWIENNĄ SERCA
    Wprawdzie większość programów rehabilitacyjnych, przeznaczonych dla pacjentów z chorobami układu krążenia, tradycyjnie kładzie nacisk na dynamiczne wysiłki związane z niskimi, bądź umiarkowanymi obciążeniami, to jednak ostatnio zaczyna się podnosić, że dołączenie do nich wysiłków wytrzymałościowych może mieć swoje korzystne znaczenie. Warunkiem koniecznym jest odpowiednie zaprogramowanie i nadzorowanie takich ćwiczeń. Korzyści, jakie może odnieść uczestnik takiego programu, polegają nie tylko na wzmocnieniu mięśni, polegającym na wzroście siły skurczu oraz masy mięśnia. Korzyści z dołączenia umiejętnie dobranych ćwiczeń statycznych mają dotyczyć również funkcji układu sercowo-naczyniowego, metabolizmu, czynników ryzyka choroby wieńcowej oraz dobrego samopoczucia psychospołecznego (99).
    Do 1990 roku zarówno Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (American Heart Association, AHA), jak i Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Sportowej (American College of Sports Medicine, ACSM) nie przewidywały w swoich zaleceniach wysiłków izometrycznych. Dopiero w 1990 roku ACSM po raz pierwszy uznało ćwiczenia wytrzymałościowe za znaczącą komponentę opracowanego przez siebie programu, przeznaczonego dla zdrowych dorosłych, we wszystkich przedziałach wiekowych (100).
    Pacjenci kardiologiczni wymagają w minimalnym stopniu ćwiczeń wytrzymałościowych, żeby byli zdolni do wykonywania czynności związanych z codziennym życiem. Niestety, wielu chorych nie ma wystarczającej siły fizycznej, żeby sprostać tym wymaganiom. U chorych hospitalizowanych przewiduje się jedynie ograniczone ćwiczenia poprawiające sprawność mięśni dolnych i górnych kończyn: zginanie w stawie barkowym, łokciowym i biodrowym, przywodzenie i odwodzenie kończyn oraz ich rotacja wewnętrzna i zewnętrzna. Trenowanie wysiłków wytrzymałościowych z bardzo niskim obciążeniem, czyli z użyciem bardzo lekkich ciężarków do podnoszenia lub sprężyn służących do rozciągania zaczyna się wprowadzać u chorych po zawale serca. Uważa się, że pacjenci nie powinni ich rozpoczynać wcześniej niż 2 do 3 tygodni po świeżym zawale.
    Trzeba jednak podkreślić, że chorzy po operacjach tętnic wieńcowych, z niestabilnością mostka lub z nieprawidłowo gojącą się raną po sternotomii, nie powinni być włączani to jakichkolwiek ćwiczeń siłowych (101).
    ROLA TESTÓW WYSIŁKOWYCH W USTALANIU PROGRAMÓW TRENINGOWYCH
    Ćwiczenia fizyczne podejmowane przez ludzi w średnim wieku, prowadzących wcześniej siedzący tryb życia, z rozpoznawaną dławicą piersiową, po przebytym zawale serca, lub bez ewidentnej choroby serca, ale obciążonych istotnymi czynnikami ryzyka choroby wieńcowej, nie są całkowicie bezpieczne dla tych osób. Takich ludzi należy uznać za zagrożonych niekontrolowanymi wysiłkami.
    Osobnym zagadnieniem jest ryzyko nagłego zgonu u młodych sportowców z nierozpoznawaną wcześniej chorobą serca (wada wrodzona serca, kardiomiopatia przerostowa, arytmogenna dysplazja prawej komory i inne). Zazwyczaj dochodzi do tego podczas zawodów sportowych, niekiedy na oczach tłumu widzów na trybunach i przed telewizorami. Jest zatem zrozumiałe, że takie wydarzenie jest nagłaśniane i wywołuje duży oddźwięk społeczny (102,103).
    Dlatego indywidualne dozowanie aktywności fizycznej – zarówno u sportowców jak u pacjentów – jest niemniej ważne, niż indywidualne stosowanie farmakoterapii. Kwalifikowana ocena indywidualnego doboru odpowiednich wysiłków może i powinna być oparta na przeprowadzonej elektrokardiograficznej próbie wysiłkowej.
    Test wysiłkowy pozwala ocenić ogólną tolerancję wysiłku – całkowity czas marszu (na bieżni) lub obciążenie całkowite (bieżnia lub cykloergometr). Intensywność zalecanego wysiłku nie powinna przekraczać 60-85% maksymalnego zużycia tlenu (VO2max), który można pośrednio wyliczyć z osiągniętego maksymalnego obciążenia podanego w jednostkach MET. Osiągnięta w próbie wysiłkowej maksymalna częstość rytmu serca staje się podstawą do kontrolowania wykonywanych wysiłków. Z punktu widzenia pacjenta najprostszym miernikiem intensywności wysiłku, którego nie należy przekraczać, jest maksymalne tętno uzyskane podczas testu wysiłkowego przed ropoczęciem planowanych ćwiczeń, lub raczej 85% tego tętna, czyli tętno submaksymalne.
    Test wysiłkowy pozwala także ocenić rezerwę wieńcową – czas marszu i wielkość obciążenia na bieżni, lub na cykloergometrze, do pojawienia się bólu w klatce piersiowej i do wystąpienia cech niedokrwienia w EKG (patrz wyżej). Zalecany indywidualnie wysiłek powinien być poniżej poziomu wyzwalającego ból, niedokrwienie, lub inne objawy stwierdzane w kwalifikacyjnej próbie wysiłkowej, wykonanej przed rozpoczęciem programu treningowego. Jeżeli podczas testu wysiłkowego wystąpiły zaburzenia rytmu lub nieprawidłowa odpowiedź ciśnienia tętniczego – należy skorygować farmakoterapię lub odstąpić od planowanych ćwiczeń. Osoba uprawiająca treningi nie powinna wykonywać wysiłków dających jakiekolwiek bóle w klatce piersiowej!
    ZALECENIA DLA CHORYCH DOTYCZĄCE CODZIENNYCH CZYNNOŚCI ŻYCIOWYCH I AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ ORAZ PROPOZYCJE UPRAWIANIA SPORTU I REKREACJI
    Pacjenci chcieliby wiedzieć coś więcej o swoim stanie zdrowia, żeby lepiej rozumieć własną sytuację życiową. Ma to szczególne znaczenie przy wypisie chorego po zawale serca lub po operacji kardiochirurgicznej ze szpitala do domu, a także kiedy kończy się zwolnienie lekarskie po dłuższej nieobecności w pracy.
    Chory często dzieli się ze swoim lekarzem wątpliwościami jakie go nurtują: czy może żyć tak jak to robił dotychczas, czy też ma coś zmienić w codziennym rozkładzie dnia? Czy praca, którą dotychczas wykonywał jest dla niego odpowiednia? Wreszcie, jeżeli ma się więcej ruszać, to jakie konkretnie sporty zaleca mu lekarz? Szczególnie ma to znaczenie dla mężczyzny lub kobiety w średnim wieku, którzy od czasów szkolnych nie brali udziału w żadnych zorganizowanych ćwiczeniach fizycznych. Spokojne i rozważne rozwikłanie tych wątpliwości wymaga pewnego przygotowania obu rozmówców – lekarza i chorego. Pomocny może być wspomniany wyżej wynik próby wysiłkowej.
    W przeszłości, powrót chorego do zwyczajnego życia po wypisaniu ze szpitala, podjęcie pracy zawodowej, możliwości prowadzenia samochodu, czy aktywności płciowej, opierały się raczej na intuicyjnej ocenie klinicznej, niż na ilościowym oszacowaniu parametrów fizjologicznych. W czasach współczesnych takie decyzje powinny być podejmowane po wzięciu pod uwagę: liczby i charakteru epizodów wieńcowych (bóle dławicowe, nieme niedokrwienie, objawy zastoinowej niewydolności serca lub zaburzenia rytmu), rodzaju aktywności zawodowej oraz uprawianych przez chorego sportów czy rekreacji, a także wyników próby wysiłkowej wykonanej przed wypisem chorego ze szpitala lub przed włączeniem badanego do programu treningowego. Należy przyjąć zasadę, że prace zawodowe, lub zajęcia rekreacyjne wymagające bardziej intensywnych wysiłków, nie powinny być podejmowane, zanim nie przeprowadzi się u danego chorego lub kandydata do programu ćwiczeniowego testu maksymalnego, ograniczonego objawami. Generalnie rzecz biorąc, pacjent, który w submaksymalnym teście wysiłkowych nie ujawnił istotnej patologii i osiągnął pięć lub więcej jednostek MET, prawdopodobnie nie będzie miał większych trudności w prowadzeniu codziennych czynności życiowych.
    Ludzie zazwyczaj najchętniej wykonują taki rodzaj wysiłków, który lubią i który nie wymaga specjalnego sprzętu, ani określonego pomieszczenia, czy ściśle oznaczonego czasu. Te postulaty spełnia najprostszy wysiłek, jakim jest szybkie chodzenie, bądź dłuższy spacer. Spacery można zazwyczaj zalecać na podstawie oceny klinicznej, bez specjalnych testów obciążających. Powinno się zwracać uwagę na to, aby zalecana aktywność fizyczna sprawiała przyjemność danej osobie i na codzienne okazje do treningu, jakim może być droga do pracy i z powrotem odbyta pieszo oraz wchodzenie na schody zamiast korzystania z windy!
    W kolejnych 3 tabelach (tabele: 21, 22 i 23) przedstawiono wydatek energetyczny wybranych codziennych czynności życiowych i zajęć domowych oraz aktywności zawodowych, a także zajęć rekreacyjnych i sportowych oraz ich porównanie z wynikami próby wysiłkowej na ergometrze rowerowym lub bieżni – dane opracowano na podstawie piśmiennictwa oraz doświadczeń własnych (88, 90, 104-108). Wydaje się, że przedstawione tabele ułatwią lekarzom indywidualne dozowanie wysiłku swoim pacjentom. Mogą być one również pomocne w podejmowaniu wspólnie z chorym decyzji – czy wysiłki, które chciałby pacjent wykonywać, są dla niego odpowiednie?
    WYSIŁKI BARDZO LEKKIE, LEKKIE I UMIARKOWANE
    Wysiłki bardzo lekkie są przeznaczone dla chorych z zaawansowaną postacią dławicy piersiowej oraz we wczesnym okresie po wypisaniu ze szpitala – po zawale serca lub po operacji tętnic wieńcowych. U pacjentów z nieco większą tolerancją wysiłku i rezerwą wieńcową można zalecać wysiłki lekkie i umiarkowane. Oba rodzaje wysiłków uwzględniono w tabeli 21.
    Tabela 21. Powiązania pomiędzy wynikami testu wysiłkowego a codziennymi czynnościami życiowymi, aktywnością zawodową oraz zajęciami sportowymi i rekreacją. Część I: Wysiłki bardzo lekkie, lekkie i umiarkowane - zmod. wg (88, 91, 104-108).
    Rodzaj wysiłku (r) 
    Rodzaj aktywności Ż
    Bardzo Lekki <40 W (<3 MET)Lekki i umiarkowany 40-85 W (3-6 MET)
    Codzienne czynności życiowe i zajęcia domowe Mycie się, golenie, ubieranie. 
    Lekkie prace w ogrodzie. 
    Prace domowe. 
    Wieszanie firanek. 
    Obsługiwanie urządzeń elektrycznych. 
    Przenoszenie ciężarów 7-15 kg
     Aktywność zawodowa Praca siedząca (1).
    Prowadzenie samochodu (1).
    Praca stojąca (2). 
    Obsługiwanie obrabiarki. 
    Praca hydraulika. 
    Lekka stolarka.
    Zajęcia sportowe i rekreacja Spacer (3).
    Łowienie ryb (4).
    Bilard.
    Jazda na rowerze (5). 
    Strzelanie z karabinu (6). 
    Taniec - powolny. 
    Spacer (7)
    Uwagi: (1) Może się ujawnić nadmierny wydatek energetyczny przy zdenerwowaniu. Lekarz powinien brać pod uwagę reaktywność emocjonalną (1) chorego. 
    (2) Długotrwała pozycja stojąca jest niewskazana dla chorych z hipotonią oraz u osób z tendencją do hipotonii ortostatycznej. 
    (3) Z prędkością 3-3,5 km/godz. 
    (4) Nie zaleca się łowienia ryb samotnie. Łowienie z brzegu - bez wchodzenia do wody, szczególnie górskiego strumienia. Wejście do (1) zimnej wody może być dla chorego z dławicą piersiową niebezpieczne (reakcja na zimno!). 
    (5) Z prędkością 10 km/godz. po płaskim terenie. 
    (6) Strzelanie u chorych po operacji serca ze sternotomią może być niebezpieczne (ryzyko pęknięcia mostka!). 
    (7) Z prędkością 4-6 km/godz.
    WYSIŁKI ZNACZNE
    W tabeli 22 przedstawiono rodzaje wysiłków przeznaczonych dla pacjentów z bólami dławicowymi, które występują jedynie przy bardzo dużym obciążeniu lub bez bólów. Można je również zalecać chorym po zawale serca lub po operacji naczyń wieńcowych, którzy pomyślnie przeszli przez wszystkie etapy rehabilitacji kardiologicznej i są ogólnie sprawni fizycznie.
    Tabela 22. Powiązania pomiędzy wynikami testu wysiłkowego a codziennymi czynnościami życiowymi, aktywnością zawodową oraz zajęciami sportowymi i rekreacją. Część II: Wysiłki znaczne - zmod. wg (88, 91, 104-108)
    Rodzaj wysiłku (r) 
    Rodzaj aktywności Ż
    Znaczny 85-120 W (6-9 MET)
    Codzienne czynności życiowe i zajęcia domoweAktywność płciowa (1). 
    Ręczne sadzenie roślin. 
    Mycie samochodu. 
    Przenoszenie ciężarów 15-30 kg
    Aktywność zawodowaBudowanie domów i dróg, tynkowanie. 
    Obsługiwanie młota pneumatycznego.
    Zajęcia sportowe i rekreacjaPływanie (2). 
    Jazda konno (3). 
    Bieganie (4). 
    Jazda na rowerze (5).
    Uwagi: (1) Aktywność płciowa w małżeństwie jest związana z mniejszym wydatkiem energetycznym niż w stosunkach pozamałżeńskich. 
    (2) Woda o temperaturze > 24°C, nigdy nie należy pływać samotnie. 
    (3) Bez przeszkód na torze jazdy. 
    (4) Z prędkością 10 km/godz. 
    (5) Z prędkością 15 km/godz. po płaskim terenie.
    WYSIŁKI CIĘŻKIE I BARDZO CIĘŻKIE
    Wysiłki ciężkie i bardzo ciężkie, które umieszczono w tabeli 23 (str. 65), są zasadniczo przeciwwskazane u chorych z istotnymi schorzeniami serca i naczyń. Pacjenci z dodatnią klinicznie i elektrokardiograficznie próbą wysiłkową, potwierdzonymi angiograficznie zmianami w tętnicach wieńcowych, a także chorzy po zawale serca i po przebytych operacjach kardiochirurgicznych, nie powinni podejmować takich wysiłków.
    Tabela 23. Powiązania pomiędzy wynikami testu wysiłkowego a codziennymi czynnościami życiowymi, aktywnością zawodową oraz zajęciami sportowymi i rekreacją. Część III: Wysiłki ciężkie i bardzo ciężkie - zmod. wg (88, 91, 104-108).
    Rodzaj wysiłku (r) 
    Rodzaj aktywności Ż
    Ciężki (1) 120-160 W (9-11 MET)Bardzo ciężki (1) 160-240 W (11-16 MET)
    Codzienne czynności życiowe i zajęcia domoweWchodzenie po schodach >IIIp. 
    Przycinanie gałęzi. 
    Szybki taniec. 
    Przenoszenie ciężarów 30-40 kg.
    Szybkie wchodzenie po schodach. 
    Żniwa w pośpiechu. 
    Przenoszenie ciężarów >40 kg.
    Aktywność zawodowaCiężkie prace w ogrodzie. 
    Praca w kotłowni. 
    Odgarnianie śniegu.
    Praca drwala.
     Inne ciężkie prace fizyczne.
    Zajęcia sportowe i rekreacjaBieganie (2). 
    Siatkówka. 
    Tenis stołowy (ping-pong) 
    (3). 
    Narty (4). 
    Jazda na rowerze (5).
    Futbol (6). Tenis (6). Squash (6). Jazda na rowerze (7).
    Uwagi: (1) Ciężkie i bardzo ciężkie wysiłki fizyczne są niewskazane u chorych z istotnymi schorzeniami serca i naczyń. 
    (2) Z prędkością >10 km/godz. 
    (3) Można zalecić choremu z dławicą piersiową z dużą i bardzo dużą rezerwą wieńcową. 
    (4) Konieczne są wstępne ćwiczenia rozgrzewające, a sam pobyt zimą w górach również wymaga aklimatyzacji. 
    (5) Z prędkością 20 km/godz. po płaskim terenie. 
    (6) Nie należy przekraczać tętna maksymalnego. 
    (7) Z prędkością >21 km/godz. po płaskim terenie oraz jazda pod górę.
    PODSUMOWANIE
    Wstępna diagnostyka choroby wieńcowej, czyli oszacowanie prawdopodobieństwa zmian w naczyniach wieńcowych u chorego z dławicą piersiową, wymaga przeprowadzenia dokładnego badania lekarskiego: podmiotowego (należy zapytać o charakter bólów w klatce piersiowej) i przedmiotowego – w celu oceny stanu wydolności serca i określenia wartości ciśnienia tętniczego oraz wykonania badań nieinwazyjnych, wśród których obok spoczynkowego elektrokardiogramu (EKG) w diagnostyce choroby wieńcowej podstawową rolę odgrywa elektrokardiograficzna próba wysiłkowa. Ostateczne rozpoznanie choroby wieńcowej, czyli stwierdzenie zmian zwężeniowych w tętnicach wieńcowych dokonuje się na podstawie badania inwazyjnego jakim jest koronarografia. Po jej przeprowadzeniu można ustalić dalsze postępowanie terapeutyczne. Część chorych powinna być poddana rewaskularyzacji – metodą angioplastyki wieńcowej, bądź chirurgicznie – innych należy nadal prowadzić zachowawczo.
    W ustalaniu rozpoznania choroby wieńcowej przed testem wysiłkowym, największą wartość diagnostyczną ma ocena kliniczna dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, natomiast spoczynkowe badanie EKG ma wartość ograniczoną. Stwierdzono, że spoczynkowe EKG jest nieprawidłowe tylko u 30% pacjentów z chorobą 3 tętnic bez przebytego zawału serca. Wyższą wartość ma porównanie EKG w czasie bólu z badaniem spoczynkowym. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa ma podobną czułość i specyficzność w rozpoznaniu choroby wieńcowej, jak stwierdzenie typowych bólów wieńcowych u mężczyzn.
    Elektrokardiograficzne próby wysiłkowe wykonuje się w celu obserwacji reakcji chorego na wysiłek fizyczny – oceny jego wydolności fizycznej – przy podejrzeniu choroby wieńcowej u mężczyzn z nietypowymi bólami w klatce piersiowej, a także u kobiet z typowymi i nietypowymi bólami. Ponadto, u chorych z ustalonym rozpoznaniem choroby wieńcowej, a także u tych, którzy przebyli zawał serca warto wykonać test wysiłkowy dla oceny ich wydolności wieńcowej oraz ustalenia wskazań do koronarografii, a następnie do rewaskularyzacji. Test wysiłkowy jest przydatny również w celu ustalenia prognozy chorego z rozpoznaną chorobą wieńcową, niezależnie od tego czy przebył zawał serca. Badanie może służyć również do oceny skuteczności stosowanej farmakoterapii wieńcowej oraz leczenia antyarytmicznego lub do oceny poszczególnych leków przy wprowadzaniu ich do kliniki.
    Ze względu na obciążanie chorego wysiłkiem podczas badania, próby wysiłkowe są związane z określonym ryzykiem. Każdy pacjent powinien być przed rozpoczęciem testu zbadany przez lekarza odpowiedzialnego za badanie. Należy zawsze zapytać, czy chory w dniu badania nie miał spoczynkowego bólu dławicowego. Chory z niestabilną dławicą piersiową może mieć wykonaną próbę wysiłkową dopiero 48 godzin po ostatnim bólu, czyli po uzyskaniu stabilizacji wieńcowej. Panują rozbieżne opinie co do terminu wykonywania pierwszego testu pozawałowego. Kardiolodzy amerykańscy (ACC/AHA) w 1997 roku przyjęli jako przeciwwskazanie bezwzględne pierwsze dwa dni zawału serca, jednak w naszym kraju wczesny test zawałowy wykonywany jest zazwyczaj później i dlatego w naszych warunkach jako przeciwwskazanie bezwzględne można uznać pierwsze siedem dni zawału serca.
    Niestabilny okres choroby wieńcowej jest nadal uznanym przeciwwskazaniem do wykonania próby wysiłkowej. W niestabilnej dławicy piersiowej z niskim i pośrednim ryzykiem (czyli bez zmian hemodynamicznych), po 48 godzinach bez bólów i bez cech niewydolności serca, wykonanie testu wysiłkowego może być pomocne, aby wyodrębnić grupę chorych, którym należy wykonać koronarografię i ustalić wskazania do ewentualnego leczenia rewaskularyzacyjnego.
    Podstawowym kryterium klinicznym dodatniej próby wysiłkowej jest wystąpienie dławicowego bólu w klatce piersiowej o typowej lokalizacji. Częstość rytmu serca powinna narastać podczas wysiłku, natomiast brak odpowiedniego przyrostu tętna lub jego spadek jest objawem patologicznym odpowiadającym niewydolności chronotropowej i może świadczyć o uszkodzeniu funkcji lewej komory. Skurczowe ciśnienie tętnicze narasta podczas wysiłku, a jego spadek świadczy o zaawansowaniu choroby wieńcowej i upośledzeniu funkcji lewej komory wywołanym niedokrwieniem. Obniżenie skurczowego ciśnienia poniżej wartości wyjściowej w pozycji stojącej odpowiada zwiększonemu ryzyku u chorych po przebytym zawale serca. Zdrowy 40-letni mężczyzna powinien wykonywać wysiłki fizyczne wymagające wydatku energetycznego do 10 MET bez nadmiernego zmęczenia. Za dolną granicę normy zdolności do pokonywania wysiłków na bieżni ruchomej przyjęto 7 MET, a przerwanie próby wysiłkowej przy obciążeniu 5 MET lub mniej (poniżej 75 W na cykloergometrze) świadczy o znacznym ograniczeniu tolerancji wysiłku.
    Miażdżyca naczyń wieńcowych, ograniczając zdolność zwiększania przepływu wieńcowego w czasie wysiłku, prowadzi do niedokrwienia mięśnia serca. Rezultatem są zmiany elektrokardiograficzne, z których za najistotniejsze, nazywane klasycznymi kryteriami elektrokardiograficznymi, przyjmuje się zmiany odcinka ST, czyli obniżenie lub uniesienie ST, mierzone względem punktu E, położonego na linii izoelektrycznej, wyznaczonej przez odstęp PQ (od końca załamka P do początku załamka Q lub R), a także jego nachylenie. Za nieprawidłową zmianę odcinka ST uważa się obniżenie > 0,10 mV punktu pomiarowego, położonego 60-80 ms za punktem J, w stosunku do poziomu izoelektrycznego PQ przy poziomym położeniu ST, jego niewielkim, prawie poziomym (<1,0 mV/s) nachyleniu skośnym w górę, lub przy nachyleniu ST skośnym w dół.
    Na podstawie testu wysiłkowego można oszacować wstępnie, czy wynik próby oznacza dla chorego wysokie ryzyko zgonu sercowego, bądź wystąpienie niekorzystnych wydarzeń sercowych. Chory, który zakończył test wysiłkowy przy małym obciążeniu z powodu wystąpienia objawów klinicznych, bądź elektrokardiograficznych: silny ból dławicowy, spadek ciśnienia tętniczego, złożona komorowa arytmia, znaczne obniżenie lub uniesienie odcinka ST, a także nie wykazał odpowiedniego przyrostu częstości rytmu serca podczas wysiłku – mieści się w grupie wysokiego ryzyka i powinien być w trybie pilnym skierowany na koronarografię.
    Jeżeli chory nie znajduje się w grupie wysokiego ryzyka, a rozpoznanie dławicy piersiowej nie budzi wątpliwości, wynik testu wysiłkowego może pomóc w ustaleniu dalszego leczenia. Natomiast, jeżeli ani diagnoza, ani prognoza pacjenta nie zostały wyjaśnione w wystarczającym stopniu, to mimo iż nie mieści się on w grupie wysokiego ryzyka, wykonanie koronarografii może być uzasadnione z klinicznego punktu widzenia, po ewentualnym uzupełnieniu elektrokardiograficznego testu wysiłkowego badaniem obrazowym – np. echokardiografią czy scyntygrafią serca.
    Chory po wykonanej rewaskularyzacji chirurgicznej bądź po angioplastyce wieńcowej może być poddawany próbie wysiłkowej w celu porównania efektu terapeutycznego ze stanem przed zabiegiem. Test wysiłkowy może być przydatny do oceny skuteczności stosowanego u chorego leku lub skojarzonej farmakoterapii, pozwalającej rozpocząć, kontynuować lub zmodyfikować dotychczasowe leczenie.
    Indywidualne dozowanie aktywności fizycznej, w życiu codziennym i w pracy zawodowej, ma istotne znaczenie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Najbezpieczniejszą formą aktywności fizycznej są spacery – można je zalecać na podstawie ogólnej oceny stanu klinicznego, bez próby wysiłkowej. Doradzanie innych rodzajów zajęć domowych, sportu i rekreacji oraz aktywności zawodowej, wymagających większego wydatku energetycznego, powinno być oparte, u chorych z dławicą piersiową, o wynik testu wysiłkowego, który może stanowić punkt wyjścia dla wielu programów rehabilitacyjnych.
    Piśmiennictwo
    Piśmiennictwo (108 pozycji) – lista na życzenie u autora; adres: Warszawa ul. Spartańska 1, Instytut Kardiologii
    Postępy Nauk Medycznych 1/2002
    Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

    Zamów prenumeratę

    Serdecznie zapraszamy do
    prenumeraty naszego czasopisma.

    Biuletyn Telegram*

    W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
    Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
    *Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
  • - reklama -
    Strona główna | Reklama | Kontakt
    Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
    Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
    polityka cookies