Zastosowanie rurki intubacyjnej umożliwiającej odsysanie z przestrzeni podgłośniowej (Evac) do zabiegu operacyjnego w obrębie jamy ustnej. Opis przypadku

Operacja w obrębie jamy ustnej związana jest z dużą ilością wydzieliny – drażnienie okolicy ślinianek powoduje zwiększone wydzielanie śliny, natomiast bogate unaczynienie dna jamy ustnej wiąże się ze znacznym krwawieniem. Użycie rurki Evac umożliwia usuwanie wydzieliny, która stale ścieka z jamy ustnej, zalega w gardle, przestrzeni nad- i podgłośniowej i może być czynnikiem sprzyjającym mikroaspiracji. Zalegająca wydzielina może dostać się do drzewa oskrzelowego także podczas ekstubacji [2].

Bolesność rany operacyjnej i obrzęk tkanek w znacznym stopniu ograniczają motorykę języka. To utrudnienie odpluwania zwiększa prawdopodobieństwo zaciekania śliny i krwi [4] do dolnych dróg oddechowych, co niesie za sobą ryzyko szeregu powikłań, od kurczu krtani [2,4], aż do zachłystowego zapalenia płuc [5]. Dlatego też wielu autorów zaleca odroczenie ekstubacji o 24 godziny i częstą toaletę jamy ustnej [2,6]. Zastosowanie rurki typu Evac umożliwia usuwanie wydzieliny znad mankietu (ryc. 2), co jest technicznie trudne, jeżeli pacjent zaintubowany będzie normalną rurką, a do odsysania użyjemy zwykłego cewnika.

Chory, lat 64, ASA II, przyjęty z rozpoznaniem raka języka, został zakwalifikowany do operacji metodą Crille´a. (częściowe wycięcie języka i dna jamy ustnej z rekonstrukcją dna jamy ustnej z mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego).

Po doustnej premedykacji midazolamem oraz zanemizowaniu błony śluzowej nosa, pacjenta wprowadzono do znieczulenia tiopentalem i suksametonium; zaintubowano przez nos rurką z możliwością odsysania z przestrzeni podgłośniowej (Hi-Lo Evac, Mallinckrodt, Wielka Brytania). Anestezję podtrzymywano mieszaniną N₂O i O₂ w stosunku 2:1, halotanem w stężeniu 0,2–0,4 vol% oraz frakcjonowanymi dawkami fentanylu i alkuronium. Prowadzono wentylację przerywanym ciśnieniem dodatnim. Podczas operacji, pomimo wytamponowania jamy ustnej, z przestrzeni podgłośniowej kilkakrotnie odsysano niewielkie ilości krwi.

Znieczulenie i operacja przebiegły bez powikłań. Ze względu na ryzyko obrzęku języka oraz znacznie utrudnione wydalanie wydzieliny z jamy ustnej (liczne szwy w obrębie języka i dna jamy ustnej) ekstubację odroczono do następnego dnia. Zwiotczenie mięśni szkieletowych odwrócono podaniem neostygminy. Pacjenta świadomego, wydolnego oddechowo przekazano do oddziału chirurgicznego.

Pacjent dobrze tolerował rurkę intubacyjną, czemu sprzyjała intubacja przez nos, ale także specjalny miękki, niskociśnieniowy mankiet stosowany w rurkach Hi-Lo; nie można też pominąć działania podawanych pacjentowi analgetyków. W okresie pooperacyjnym stale podawano tlen do rurki intubacyjnej przez sztuczny nos oraz kilkakrotnie odsysano wydzielinę z przestrzeni podgłośniowej i jamy ustnej. Saturacja utrzymywała się na poziomie 97-98%. Przed ekstubacją pacjentowi podano dożylnie midazolam, zwiększono podaż tlenu, uzyskując saturację 100%. Odessano wydzielinę z jamy ustnej; dotarcie cewnikiem do dalszych odcinków gardła i okolicy nagłośni było niemożliwe. Po podniesieniu ciśnienia w mankiecie uszczelniającym przestrzeń podgłośniową przepłukano roztworem soli fizjologicznej oraz kilkakrotnie odessano znad mankietu rurki, uzyskując ok. 30 ml gęstej, krwistośluzowej wydzieliny, która zalegała w gardle, przestrzeni nad- i podgłośniowej. Przez rurkę intubacyjną odessano także wydzielinę znajdującą się w tchawicy. Ekstubację przeprowadzono na boku przy jednoczesnym odsysaniu znad mankietu. Następnie pacjent otrzymał tlen przez cewnik do nosa. Saturacja utrzymywała się na poziomie 97-99%; nie zaobserwowano istotnych zmian częstości akcji serca. Pacjent nie zgłaszał żadnych trudności oddechowych, nie kasłał. Po 15 min. zaprzestano podawania tlenu nie obserwując znamiennego obniżenia saturacji.

Wydaje się, że utrzymanie rurki intubacyjnej przez pierwszą dobę po operacji było celowe, zwłaszcza, że nie naruszało to komfortu pacjenta. Możliwość odsysania z przestrzeni podgłośniowej znacznie ułatwiła zabezpieczenie dolnych dróg oddechowych przed zaciekaniem śliny i krwi. Z dużym prawdopodobieństwem możemy stwierdzić, że jeśli użylibyśmy tradycyjnej rurki intubacyjnej, przynajmniej część zalegającej wydzieliny przedostałaby się do drzewa oskrzelowego; dlatego wydaje się, że użycie rurki Evac jest uzasadnionym zabiegiem, podnoszącym komfort i bezpieczeństwo znieczulenia podczas operacji w obrębie jamy ustnej.