Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 3/2006 » Postępowanie okołooperacyjne u chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc poddanych zabiegom pozapłucnym
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2006, s. 178-183
*Katarzyna Rutkowska, Hanna Misiołek, Hanna Kucia, Piotr Knapik

Postępowanie okołooperacyjne u chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc poddanych zabiegom pozapłucnym

Perioperative management of COPD patients undergoing nonpulmonary surgery
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wydziału Lekarskiego w Zabrzu Śl.AM w Katowicach
kierownik: prof. dr hab. n. med. P. Knapik
Summary
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by airflow limitation and peripheral airway inflammation, occurring mostly in smokers. The intraoperative effect of COPD can be significantly influenced by the choice of anaesthetic technique and anaesthetic agent. The perioperative anaesthetic risk will be determined by the severity of the chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and the degree of bronchial hyperreactivity. This risk has to be assessed by a careful preoperative evaluation and will provide the rationale for deciding on the appropriate anaesthetic technique.
Spirometry is regarded as a standard test required for risk assessment in COPD patients. Lung function parameters such as forced expiration volume in 1 second (FEV1) compared to predicted FEV1 and FEV1/FVC (forced vital capacity) are used to classify the severity of the disease. COPD is recognized when the FEV1/FVC ratio is below 70% of the normal value. The treatment of COPD is mostly symptomatic, and is based on the use of bronchodilators, mucolytics, and in severe exacerbations, oxygen.
COPD patients present a definite risk of postoperative complications, prolonged mechanical ventilation and tracheotomy. The risk is markedly increased by the severity of operation, with the highest morbidity and mortality being observed in patients undergoing cardiac operations.
COPD patients should stop smoking at least 8 weeks prior to the planned surgery. Premedication should be given cautiously and opioids are to be avoided. H2 antagonists are contraindicated because of the high risk of bronchoconstriction. Regional analgesia should be used whenever possible, with epidural analgesia appearing to be superior because of the lower risk of high motor block. Propofol is recommended for intravenous induction, while for maintenance, volatile anaesthesia appears be safer than TIVA. Remifentanil is the opioid of choice for these patients due to its rapid elimination and fast recovery. Muscle relaxants should be used sparingly, with atracurium and mivacurium being relatively contraindicated. Low inspired oxygen mixtures and permissive hypercapnia are recommended for ventilation during anaesthesia and surgery. Careful observation is required after surgery and opioids should be avoided. Regional anaesthesia remains as the preferred method for postoperative pain treatment in these patients.
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) charakteryzuje się słabo odwracalnym, postępującym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które rozwija się u osób mających objawy kliniczne przewlekłego zapalenia oskrzeli i/lub rozedmy płuc. Główną przyczyną choroby jest palenie tytoniu. Innymi przyczynami są: zanieczyszczenie powietrza, przewlekła ekspozycja na pyły i gazy drażniące oraz wiek [1]. Powszechne występowanie POChP sprawia, że anestezjolog często staje przed koniecznością znieczulenia chorego z obturacją dróg oddechowych, a anestezja u tych chorych obarczona jest wysokim ryzykiem powikłań krążeniowo-oddechowych zarówno w okresie śród-, jak i pooperacyjnym [2]. Postępowanie anestezjologiczne powinno obejmować staranne przygotowanie chorego do zabiegu, dobór odpowiednich technik i środków anestetycznych, a także ścisły nadzór w okresie pooperacyjnym.
Rozpoznawanie i leczenie
POChP rozpoznaje się na podstawie wywiadu i badania spirometrycznego. Chory jest najczęściej mężczyzną po 40 roku życia, wieloletnim palaczem tytoniu, przewlekle kaszlącym i odkrztuszający gęstą plwocinę, skarżący się na duszność o różnym nasileniu. W miarę postępu choroby pojawia się rozedma płuc, zmniejszenie masy ciała, zmiany związane z przewlekłym niedotlenieniem (palce pałeczkowate, sinica, poliglobulia), a także prawokomorowa niewydolność krążenia wskutek wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej [1, 3].
Podstawowym badaniem w diagnostyce POCHP jest spirometria, potwierdzająca rozpoznanie, stopień zaawansowania choroby i służąca monitorowaniu leczenia. Wartość diagnostyczną ma przede wszystkim natężona objętość wydechowa jednosekundowa (FEV1), pojemność życiowa (VC) i wyliczony wskaźnik odsetkowy FEV1 do VC (FEV1/VC). Kryterium rozpoznania POChP jest stosunek FEV1/FVC mniejszy niż 70% wartości należnej i na tej podstawie dzieli się chorobę na stopnie ciężkości. RTG klatki piersiowej może być prawidłowy lub wykazywać cechy rozedmy. Zaleca się wykonanie badania gazometrycznego krwi tętniczej, w którym stwierdza się hiopoksemię lub hipoksemię z hiperkapnią. Wskutek wzrostu oporu w drogach oddechowych rośnie znacznie wysiłek oddechowy. Zmiany w oskrzelikach i miąższu płuc prowadzą do miejscowej hiperwentylacji, co przy zmniejszeniu liczby naczyń włosowatych powoduje zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q) i zwiększenie pęcherzykowej przestrzeni martwej, będące główną przyczyną przewlekłej hipoksemii u chorych na POChP [1, 3, 4].
Oprócz działań zmierzających do zahamowania postępu choroby jak zaprzestanie palenia tytoniu, leczenie POChP jest postępowaniem objawowym. Zmierza ono do eliminacji tych czynników, na które można wpłynąć, a więc kurczu mięśni gładkich dróg oddechowych i produkcji śluzu oraz do poprawy parametrów gazometrycznych. Stosowane leki nie hamują przewlekłego procesu zapalnego i tylko w niewielkim stopniu redukują nadreaktywność oskrzeli. W leczeniu stabilnej postaci choroby stosuje się przede wszystkim wziewne leki rozszerzające oskrzela, rozrzedzające śluz oraz rehabilitację oddechową, a w ciężkiej postaci choroby – leczenie tlenem. Wśród leków rozszerzających oskrzela najważniejszą grupę stanowią środki cholinolityczne, będące niewybiórczymi antagonistami receptora muskarynowego. Blokują one przewodzony drogą nerwu błędnego kurcz oskrzeli, zmniejszają produkcję wydzieliny i wywierają niewielkie działania niepożądane. Najczęściej stosuje się krótko działający bromek ipratropium lub o przedłużonym działaniu – bromek tiotropium. Drugą grupą wziewnych środków, stosowanych na ogół łącznie z preparatami cholinolitycznymi, są b2-sympatykomimetyki. Istnieje kilka preparatów różniących się między sobą selektywnością w stosunku do receptora b i czasem działania. Leki krótko działające (4-6 h) o szybkim początku działania (salbutamol) są przydatne głównie w stanach ostrych. Leki o długim czasie działania (salmeterol lub formoterol) stosuje się w terapii przewlekłej, w celu zapobiegania zaostrzeniom. Jeżeli wynik stosowania środka cholinolitycznego skojarzonego środka z b-agonistą nie jest zadowalający, dołącza się preparat teofiliny o powolnym uwalnianiu. Działa ona łagodnie rozszerzająco na oskrzela i poprawia klirens śluzowo-rzęskowy. Dawkowanie teofiliny powinno być ściśle kontrolowane, ze względu na małą rozpiętość terapeutyczną i możliwość wystąpienia objawów niepożądanych [1].
Od wielu lat trwają dyskusje na temat zastosowania wziewnych glikokortykosteroidów w POChP. Reakcja zapalna w tej chorobie, w odróżnieniu od astmy, nie jest skutecznie znoszona przez te preparaty, gdyż głównymi mediatorami stanu zapalnego są w tym przypadku nie limfocyty, a makrofagi i neutrofile. Podawanie steroidów wziewnych w leczeniu podtrzymującym nie poprawia obniżonego FEV1. Jest uzasadnione tylko u chorych z istotną poprawą spirometryczną po ich próbnym zastosowaniu (przez 6 tyg.) oraz u chorych z FEV1 poniżej 50%, u których występują częste zaostrzenia, wymagające stosowania steroidów systemowo. Kontynuacja wcześniejszej terapii steroidowej jest konieczna z uwagi na możliwość rozwinięcia się okołooperacyjnej niewydolności kory nadnerczy [1, 4, 5].
Działanie wspomagające mają środki mukolityczne, które poprawiają transport rzęskowy i wykazują efekt antyoksydacyjny. U chorych, u których mimo optymalnego leczenia farmakologicznego nadal występuje hipoksemia, należy rozważyć potrzebę leczenia tlenem. Podawanie tlenu zaczyna się zawsze od najniższych przepływów (0,5-1 l min-1) przez cewnik nosowy. Szczególną ostrożność należy zachować u chorych z zaleganiem dwutlenku węgla, gdyż u nich nadmierna podaż tlenu może spowodować dalszy wzrost prężności CO2, zagrażający śpiączką hiperkapniczą [1].
Ocena stanu chorego i przygotowanie do zabiegu
Powikłania płucne, obok krążeniowych, są najczęstszą przyczyną umieralności okołooperacyjnej, nie tylko u osób obciążonych chorobą płuc [2, 6, 7, 8]. Najczęściej stwierdza się: niewydolność oddechową, zapalenie płuc, przedłużony pobyt w oddziale intensywnej terapii [6]. Chorzy z POChP wymagają dłuższej wentylacji mechanicznej, częściej rozwija się u nich zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) i częściej wymagają wykonania tracheostomii, co znacznie wydłuża leczenie i zwiększa koszty [7].
Badania czynnościowe płuc i RTG klatki piersiowej nie należą do rutynowego postępowania przedoperacyjnego. Należy je jednak wykonać u chorych przed zabiegiem chirurgicznym okolicy powyżej przepony, u osób w podeszłym wieku, u otyłych oraz u nałogowych palaczy z przewlekłym kaszlem. Szacuje się, że u palących ryzyko powikłań płucnych po większych zabiegach jest sześciokrotnie wyższe niż u osób niepalących [2]. U chorych z postawionym rozpoznaniem spirometria jest obowiązkowa, gdyż jej wynik ma znaczenie w rokowaniu co do powikłań w okresie okołooperacyjnym. Na jej podstawie spirometrii można odróżnić zaburzenia obturacyjne od restrykcyjnych i w przybliżeniu oszacować ryzyko znieczulenia. Jeżeli wartość VC przed operacją jest mniejsza od 50% wartości należnej lub mniejsza niż 1,75-2 l, to u około 30% chorych należy się spodziewać wystąpienia niewydolności oddechowej [2]. Ocena ryzyka płucnych powikłań pooperacyjnych powinna jednak opierać się na całościowej klinicznej ocenie stanu chorego, a sama spirometria nie zawsze jest dobrym czynnikiem rokowniczym [2, 5, 8, 9]. U chorych z POChP z częstością występowania powikłań korelują choroby towarzyszące, stopień odżywienia oraz wiek. Wielu autorów podkreśla, że najważniejszym czynnikiem rokowniczym jest sam zabieg chirurgiczny [10, 11]. Ryzyko rośnie wraz z czasem jego trwania i rozległością. Jest wyższe przy operacjach w nadbrzuszu, klatce piersiowej i przy operacjach neurochirurgicznych. Największą śmiertelność notuje się wśród chorych poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym [7]. Powikłania kardiologiczne, jak zaburzenia rytmu i niewydolność serca, mają wpływ na śmiertelność we wczesnym okresie pooperacyjnym, natomiast rodzaj zabiegu i czynniki pozasercowe – w okresie późniejszym.
Chory z POChP przygotowany do operacji powinien znajdować się w najlepszej, możliwej dla niego kondycji. Obowiązuje intensywne leczenie farmakologiczne oraz fizjoterapia, zmierzające do poprawy FEV1. Chory powinien zaprzestać palenia tytoniu na co najmniej 8 tyg. przed planowaną operacją [8, 9]. Poprawia to czynność rzęsek, zmniejsza wydzielanie i nadreaktywność dróg oddechowych. W przypadku braku możliwości wymuszenia porzucenia nałogu, znaczenie ma również powstrzymanie się od palenia nawet na 24-48 h przed zabiegiem, pozwala bowiem istotnie zmniejszyć stężenie karboksyhemoglobiny i poprawiać utlenowanie tkanek [12]. U chorych ze współistniejącą chorobą wieńcową, zaburzeniami rytmu czy nadciśnieniem tętniczym konieczne jest wyrównanie ewentualnej niewydolności krążenia, zaburzeń elektrolitowych oraz stabilizacja stężenia glukozy we krwi.
O sposobie premedykacji, czy też rezygnacji z niej, należy decydować indywidualnie. U chorych z hiperkapnią lub/i hipoksemią należy unikać środków działających depresyjnie na ośrodek oddechowy, a więc także benzodiazepin i opioidów. Alternatywą może okazać się zastosowanie agonisty receptora adrenergicznego a2, np. klonidyny lub deksmedetomidyny. Środki te powodują skuteczne uspokojenie, zmniejszenie uczucia lęku i spadek odpowiedzi ze strony układu współczulnego na bodźce stresowe, nie powodując depresji oddychania i kurczu oskrzeli. Deksmedetomidyna podawana okołooperacyjnie pozwala zmniejszyć dawki środków znieczulenia ogólnego oraz opioidów [13]. U chorych z nadwrażliwymi drogami oddechowymi nie podaje się także środków zmniejszających wydzielanie soku żołądkowego z grupy antagonistów receptora H2, gdyż mogą one wywołać groźny kurcz oskrzeli za pośrednictwem receptorów H1.
Wybór znieczulenia
Metodę znieczulenia dobiera się w zależności od rodzaju planowanego zabiegu chirurgicznego. Znieczulenie przewodowe jest bezpieczniejsze i obciążone mniejszą liczbą działań ubocznych niż znieczulenie ogólne. Powinno być zawsze wybierane jako jedyne do małych zabiegów. Do rozległych zabiegów na klatce piersiowej lub w nadbrzuszu zwykle łączy się znieczulenie ogólne z zewnątrzoponowym. Anestetyk wziewny zapewnia rozszerzenie oskrzeli i odpowiednią głębokość znieczulenia a środki podawane do przestrzeni zewnątrzoponowej powodują skuteczną analgezję bez konieczności podawania opioidów. Skraca się czas wentylacji mechanicznej i zmniejsza częstość występowania zapaleń płuc [14]. Stosując analgezję zewnątrzoponową lub podpajęczynówkową należy unikać rozległej blokady motorycznej, obejmującej mięśnie uczestniczące w aktywnym wydechu, a więc także mięśnie brzucha. Bezpieczniejsze, bo bardziej sterowne, jest w takim przypadku ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe. Należy też, w miarę możliwości, utrzymać przez cały okres zabiegu uniesienie górnej połowy ciała, ponieważ poprawia to warunki samoistnej wentylacji [2]. Rozległa blokada współczulna może potencjalnie prowadzić do skurczu oskrzeli, jednak Groeben i wsp. [15] wykazali, że wysokie znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym, z użyciem ropiwakainy lub bupiwakainy, nie powoduje istotnego kurczu oskrzeli i tylko nieznaczny spadek FEV1. Podczas operacji kardiochirurgicznych korzystna jest rezygnacja z krążenia pozaustrojowego. Pozwala to uniknąć wpływu uogólnionej reakcji zapalnej na chore płuca.
Nie można jednoznacznie stwierdzić, które środki są przeciwwskazane, jednak uważa się, że unikać należy preparatów długo działających, powodujących depresję mięśnia sercowego, zwłaszcza wobec ryzyka wystąpienia prawokomorowej niewydolności krążenia. Wprowadzenie do znieczulenia można uzyskać standardowymi środkami dożylnymi. Najkorzystniejszy z tej grupy wydaje się propofol. Powoduje on spadek oporu w drogach oddechowych i zmniejsza szczytowy przepływ wdechowy, zmniejszając jednocześnie reaktywność oskrzeli [16, 17]. Do podtrzymania znieczulenia (jeśli nie stwierdza się obecności pęcherzy rozedmowych) najlepiej stosować anestetyki wziewne łącznie z podtlenkiem azotu [2]. Powodują one rozszerzenie oskrzeli, można nimi łatwiej sterować, a szybka eliminacja umożliwia szybką ekstubację.
We wczesnym okresie pooperacyjnym wziewne środki anestetyczne, w porównaniu z dożylnymi, powodują znikomą depresję oddechową. Wiąże się to z ich szybszą eliminacją z organizmu. Halotan zmniejsza wyraźnie opór dróg oddechowych, kiedy ich napięcie jest wzmożone, nie powodując takiego działania w spoczynku [2]. Należy jednak wziąć pod uwagę inne jego właściwości np. silnie ujemne działanie inotropowe, możliwość wystąpienia groźnych komorowych zaburzeń rytmu oraz stosunkowo wolniejsze ustępowanie znieczulenia [2, 12]. Nowsze środki wykazują znacznie mniej działań ubocznych. Izofluran, przy podobnym działaniu na oskrzela, może wywoływać umiarkowaną tachykardię [18]. Opisywane są także przypadki skurczu oskrzeli podczas znieczulenia izofluranem osób z nadwrażliwymi drogami oddechowymi [2, 19]. Desfluran ma drażniący zapach i może wywoływać kaszel, kurcz krtani i tachykardię. Z tego względu nie nadaje się do wziewnego wprowadzenia do znieczulenia [2]. Z nowych anestetyków wziewnych optymalnym środkiem do znieczulania chorych z POChP wydaje się być sewofluran. Jego zaletą jest stabilność hemodymiczna chorych, pożądana zwłaszcza u osób z towarzyszącymi chorobami układu krążenia [20].
W trakcie znieczulenia zachodzi często konieczność zastosowania krótko działających opioidów, jak fentanyl i jego pochodne. Należy jednak pamiętać, że powodują one zależną od dawki depresję oddychania pochodzenia ośrodkowego, wywołują też sztywność mięśni oraz hamują odruch kaszlowy. Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu ich bez intubacji dotchawiczej. Nie powinny one być również stosowane w monoanestezji – najlepiej łączyć je z anestetykami wziewnymi. Ze względu na swoją farmakokinetykę, najkorzystniejszym preparatem do stosowania u chorych narażonych na pooperacyjne powikłania oddechowe wydaje się remifentanyl [2]. Jest to środek o szybkim początku działania i krótkim okresie półtrwania, gdyż ulega on ciągłemu rozkładowi we krwi i tkankach pod wpływem nieswoistych esteraz. Eliminacja remifentanylu, jest niezależna od czasu trwania wlewu. Nawet po bardzo długim wlewie depresja oddychania ustępuje tak samo szybko jak po krótkotrwałym podawaniu. Chorzy odzyskują przytomność w kilka minut po zatrzymaniu pompy infuzyjnej, są lepiej zorientowani, łatwiej podejmują samoistne oddychanie i skuteczniej kaszlą [2].
Wybór środka zwiotczającego mięśnie także powinien być podyktowany krótkim czasem działania, a dawki powinny zostać zmniejszone, zwłaszcza pod koniec operacji. U chorych cierpiących na POChP, duże znaczenie mają dodatkowe mięśnie oddechowe w tym mięśnie brzucha. Chorego można ekstubować dopiero wówczas kiedy te mięśnie są w pełni wydolne. Przy zabiegach w jamie brzusznej przetrwała blokada uważana jest za czynnik ryzyka wystąpienia powikłań płucnych [2]. Należy unikać środków uwalniających histaminę (atrakurium, miwakurium), chociaż ma to większe znaczenie w przypadku astmy oskrzelowej. Bezpiecznym środkiem zwiotczającym u chorych z POChP jest rokuronium. Środek ten zapewnia w krótkim czasie dobre warunki do intubacji, nie uwalnia histaminy, a czas jego działania zależy od zastosowanej dawki [2]. W czasie znieczulenia przydatne może okazać się monitorowanie blokady nerwowo-mięśniowej w celu uniknięcia konieczności odwracania zwiotczenia z użyciem inhibitorów acetylocholinesterazy, które powodują skurcz oskrzeli, wzmożoną produkcję śliny i wydzieliny dróg oddechowych oraz bradykardię.
Wentylacja mechaniczna
Wspomaganie oddychania i wentylacja mechaniczna u obciążonych POChP musi odbywać się z uwzględnieniem zasad wynikających ze specyfiki zmian patofizjologicznych. U osób z ciężką postacią choroby występuje niewydolność oddechowa hiperkapniczna (PaCO2>50 mm Hg; 6,7 kPa) lub hipoksemiczna (PaO2<50 mm Hg; 6,7 kPa), choć często oba te zjawiska występują równocześnie. U ludzi zdrowych najważniejszym czynnikiem regulującym oddychanie jest dwutlenek węgla, który dzięki swojej dobrej rozpuszczalności najszybciej dyfunduje przez barierę krew-mózg, zmieniając stężenie jonów wodorowych, co jest bodźcem dla ośrodka oddechowego do włączenia mechanizmów kompensacyjnych i zwiększenia wentylacji minutowej. Jest to główny mechanizm utrzymujących homeostazę gazów oddechowych we krwi. Wentylacja płuc zwiększa się liniowo ze wzrostem PaCO2 aż do wartości 60-70 mm Hg (8-9,3 kPa), po przekroczeniu których wrażliwość ośrodka oddechowego na dalszy wzrost PaCO2 ulega zmniejszeniu.
Hipoksja ma również wpływ na oddychanie, jednak stosunek między wentylacją płuc i wartościami PaO2 nie jest liniowy i dopiero znaczna hipoksja wywołuje wzrost wentylacji. W stanach przewlekłych ośrodek oddechowy charakteryzuje się obniżoną wrażliwością na podwyższone wartości CO2. U tych chorych przeważa hipoksyczny napęd oddechowy: wentylacja płuc zwiększa się jako reakcja na obniżenie PaO2. Zastosowanie zbyt wysokich stężeń tlenu może powodować zahamowanie tego mechanizmu i wystąpienie bezdechu. Podawanie tlenu u samoistnie oddychających chorych z POChP musi być więc niezwykle precyzyjne, aby z jednej strony utrzymać PaO2 na poziomie odpowiednim dla uniknięcia kwasicy oddechowej, a z drugiej – nie zahamować oddechu [2, 4].
Znieczulenie ogólne u chorych na POChP może być prowadzone z intubacją dotchawiczą i użyciem oddechu kontrolowanego. Częstym błędem jest zbyt agresywna wentylacja – ze zbyt wysoką częstością i objętością oddechową. W niepodatnych płucach pod koniec wydechu nadal utrzymuje się ciśnienie dodatnie. Przez mechanizm tzw. pułapki powietrznej ( air trapping), można łatwo doprowadzić do dynamicznej hiperinflacji płuc – zjawisko to nosi nazwę auto-PEEP ( Intrinsic Positive End-Expiratory Pressure) [4, 21]. Jest groźne, powoduje bowiem zmniejszenie powrotu krwi żylnej i objętości wyrzutowej serca oraz hipotensję. Istnieją doniesienia na temat przypadków nagłego zatrzymania krążenia jako następstwa mechanizmu auto-PEEP [22]. U osób z POChP powinno się więc odpowiednio zmodyfikować pracę respiratora, przez zwolnienie częstości oddechów do około 8-10 min-1, zmniejszenie objętości oddechowej do 6-8 ml kg-1, oraz stosowanie niskich ciśnień wdechowych. Dodatkowo można doprowadzić do wydłużenia wydechu przez skrócenie czasu narastania ciśnienia w czasie wdechu poniżej 0,5 s. Należy też stosować jak najniższe stężenie tlenu w gazach wdechowych i zapobiegać obniżeniu wartości PaCO2 poniżej 45 mm Hg (6 kPa) [2].
Podczas ekstubacji nie powinno się intensywnie wentylować płuc chorego 100% tlenem. Ośrodek oddechowy jest przestawiony na napęd hipoksemiczny, należy więc raczej utrzymywać wysycenie hemoglobiny tlenem na dolnej granicy normy – w przeciwnym razie chory nie zacznie samodzielnie oddychać.
Opieka pooperacyjna
Niewydolność oddechowa może pojawić się bezpośrednio po operacji lub po upływie pewnego czasu od jej zakończenia. Chorzy po operacji powinni być uważnie obserwowani, najlepiej w oddziale intensywnej terapii. Lecząc ból pooperacyjny należy pamiętać o szczególnej wrażliwości chorych z POChP na działanie analgetyków i środków uspokajających, które mogą spowodować depresję oddychania. „Złotym standardem” jest w tym przypadku ciągły wlew środka miejscowo znieczulającego przez cewnik zewnątrzoponowy, utrzymywany przez kilka dni po operacji [23, 24, 25].
Dzięki postępowi w chirurgii i anestezjologii, chorzy na POChP są obecnie znacznie częściej kwalifikowani do operacji, nawet przy niskich wartościach spirometrii. Nie zmienia to faktu, że ich leczenie jest obarczone wyższym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych, jest też długotrwałe, kosztowne, a śmiertelność zdecydowanie wyższa niż w pozostałej populacji [26]. Należy zawsze rozważyć czy spodziewane korzyści wynikające z leczenia operacyjnego nie przeważają nad jego ryzykiem i czy możliwa jest alternatywna droga leczenia.
Piśmiennictwo
1. Kozielski J (red.): Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ftizjopneumologicznego rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Red. Medycyna po dyplomie 2003; wyd. spec.
2. Larsen R: Anestezjologia. Urban&Partner, Wrocław 2003; 364-368.
3. Doherty DE: Wczesne wykrywanie i postępowanie w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Medycyna po dyplomie 2002; 11: 77-88.
4. Blanchard AR:Leczenie zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Medycyna po Dyplomie 2002; 11: 91-102.
5. Młodkowski J: Znieczulenie chorych z niewydolnością oddechową. Materiały naukowe Kursu FEEA – Oddychanie i klatka piersiowa 2004; 1: 69-76.
6. Wong DH, Weber EC, Schell MJ, Wong AB, Anderson CT, Barker SJ: Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe COPD. Anesth Analg 1995; 80: 276-284.
7. Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF, Tuley MR: Operative risk in patients with severe obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1992; 152: 967-971.
8. Stucki A, Bolliger CT: Die Beurteilung der Operabilitat bei Patienten mit COPD. Ther Umsch 1999; 56: 151-156.
9. Rezaiguia S, Jayr C: Prevention des complications respiratoires apres chirurgie abdominale. Ann Fr Anesth Reanim 1996; 15: 623-646.
10. Smetana GW: Preoperative pulmonary assessment of the older adult. Clin Geriatr Med 2003; 19: 35-55.
11. Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, Daley J: Participants in the National Veterans Affairs Surgical Quality Improvement Program: Development and validation of multifactoral risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 2001; 135: 848-857.
12. Sherpherd KE: Zagadnienia dotyczące chorób układu oddechowego; w: Anestezjologia (red.: Kübler A), Medycyna Praktycza, Kraków, 2001: 41-51.
13. Kamibayashi T, Maze M: Clinical uses of a-2adrenergic agonists. Anesthesiology 2000; 93: 1345-1349.
14. Gravlee GP: Epidural analgesia and coronary artery bypass grafting; the controversy continues. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 2: 151-153.
15. Groeben H, Schafer B, Pavlakovic G, Silvanus MT, Peters J: Lung function under high thoracic segmental epidural anesthesia with ropivacaine or bupivacaine in patients with severe obstructive pulmonary disease undergoing breast surgery. Anesthesiology 2002; 96: 536-541.
16. Conti G, Dell´Utri D, Vilardi V, De Blasi RA, Pelaia P, Antonelli M, Bufi M, Rosa G, Gasparetto A: Propofol induces bronchodilation in mechanically ventilated COPD patients. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37: 105-109.
17. DeSouza G, de Lisser EA, Turry P, Gold MI: Comparison of propofol with isoflurane for maintenance of anesthesia in patients with chronic obstructive pulmonary disease: use of pulmonary mechanics, peak flow rates, and blood gases. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995; 9: 24-28.
18. Gold MI, Schwam SJ, Goldberg M: Chronic obstructive pulmonary disease and respiratory complications. Anesth Analg 1983; 62: 975-981.
19. Pasch T, Kamp HD, Petermann H:The effect of halothane, enflurane and isoflurane on resistance and compliance in patients with asthma or chronic obstructive lung diseases. Anaesthesist 1991; 40: 65-71.
20. Zollinger A: Anästhesie in der Thoraxchirurgie. Anaesthesist 1999; 48: 193-204.
21. Marino PL: Intensywna Terapia. Urban&Partner, Wrocław 2001: 411-447.
22. Connery LE, Deignan MJ, Gujer MW, Richardson MG: Cardiovascular collapse associated with extreme iatrogenic PEEPi in patients with obstructive airways disease. Br J Anaesth 1999; 83: 493-495.
23. Gruber EM, Tschernko EM, Kritzinger M, Deviatko E, Wisser W, Zurakowski D, Haider W: The effects of thoracic epidural analgesia with bupivacaine 0.25% on ventilatory mechanics in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Anesth Analg 2001; 92: 1015-1019.
24. Gruber EM, Tschernko EM:Anaesthesia and postoperative analgesia in older patients with chronic obstructive pulmonary disease: special considerations. Drugs Aging 2003; 20: 347-360.
25. Breivik H: Prolonged postoperative epidural analgesia: how to make it work safely and effectively. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 109 (Suppl.): 173-174.
26. Kucewicz E, Jastrzębski D, Puzio J, Knapik P, Kozielski J, Zembala M: Przewlekła obturacyjna choroba płuc – czy można wpływać na modyfikowanie czynników ryzyka operacji kardiochirurgicznych? Kardiochir Torakochir Pol 2004; 1: 104-111.
otrzymano: 2005-10-28
zaakceptowano do druku: 2006-01-10

Adres do korespondencji:
*Katarzyna Rutkowska
Zakład Anestezjologii Klinicznej Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śl.AM
ul. 3-go Maja 13/15, 41-800 Zabrze
tel./fax. 0-32 370-16-17
e-mail: katanestz@slam.katowice.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2006

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies