漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 4/2002, s. 180-183
Wojciech Rokicki, Marek Rokicki, Wojciech Rokicki Jr, Jadwiga Rokicka
T臋py uraz serca. Cz. I. Epidemiologia i diagnostyka
Blunt cardiac trauma. Part I. Epidemiology and diagnosis
Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej w Zabrzu, 艢l膮ska Akademia Medyczna w Katowicach
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jolanta Dobosz
Streszczenie
Autorzy przedstawiaj膮 wsp贸艂czesne pogl膮dy na temat epidemiologii i diagnostyki t臋pego urazu serca w pierwszych godzinach po przyj臋ciu do szpitala.
Summary
This article is a review of recent advances in epidemiology and diagnostic of patients with seriously blunt cardiac trauma in the first time after injury.
Epidemiologia uraz贸w serca
W Polsce, tak jak i na ca艂ym 艣wiecie, urazy s膮 „zab贸jc膮 nr 1” w grupie wiekowej ludzi do 45 roku 偶ycia. 艁膮czna liczba lat 偶ycia „utracona” na skutek wypadk贸w jest wi臋ksza ni偶 w nast臋pstwie chor贸b sercowo-naczyniowych i nowotworowych razem wzi臋tych. Rhoads wykaza艂, 偶e cho膰 w USA urazy nie s膮 wiod膮c膮 przyczyn膮 艣mierci, to stanowi膮 najbardziej kosztown膮 grup臋 chor贸b, poch艂aniaj膮c膮 wi臋cej 艣rodk贸w finansowych ni偶 leczenie nowotwor贸w i chor贸b serca razem wzi臋tych (35).
Urazy s膮 trzeci膮 w艣r贸d wszystkich ludzi, a pi膮t膮 u ludzi po 65 roku 偶ycia, pod wzgl臋dem cz臋sto艣ci, przyczyn膮 zgon贸w na 艣wiecie (45).
W Polsce 艣miertelno艣膰 z powodu mnogich obra偶e艅 cia艂a (MOC) wynosi a偶 25% (a dalsze 40% spo艣r贸d tych chorych zostaje inwalidami), podczas gdy w wysoko uprzemys艂owionych krajach 艣wiata liczba ofiar 艣miertelnych zamyka si臋 w przedziale 10-15%. Oko艂o 50-60% zgon贸w urazowych spowodowanych jest obra偶eniami doznanymi w wyniku wypadk贸w komunikacyjnych (37, 38).
Termin st艂uczenia serca (contusio cordis) lub/i wstrz膮艣nienie mi臋艣nia sercowego (commotio cordis) jako poj臋cie medyczne zosta艂 wprowadzony pod koniec lat 20. XX wieku (4). Aktualnie nazewnictwo dotycz膮ce t臋pego urazu serca jest niejednoznaczne, bowiem obejmuje szeroki wachlarz wszelkich pourazowych uszkodze艅 serca, od zupe艂nie banalnych do bardzo powa偶nych, bezpo艣rednio zagra偶aj膮cych zdrowiu i 偶yciu poszkodowanego (39).
W badaniach autopsyjnych pacjent贸w zmar艂ych z powodu zadanego z du偶膮 si艂膮 t臋pego urazu klatki piersiowej (t.u.k.p.) u oko艂o 16% poszkodowanych wykazano st艂uczenie serca (12). Z kolei w doniesieniach Wisnera i wsp. (44), Dubrowa i wsp. (14) oraz Frazee i wsp. (20) u chorych po t.u.k.p. cz臋sto艣膰 st艂ucze艅 serca okre艣lono 艣rednio na oko艂o 30% przy do艣膰 du偶ej rozpi臋to艣ci wynik贸w od 8-71%. Panuje jednak pogl膮d, 偶e do chwili obecnej prawdziwy procentowy udzia艂 st艂ucze艅 serca w艣r贸d chorych, kt贸rzy przebyli ci臋偶ki t.u.k.p. jest nieznany (17).
T臋py uraz serca jest najcz臋艣ciej rezultatem uraz贸w: komunikacyjnych (motocyklowych), przemys艂owych, sport贸w walki (karate, baseball, hokej), upadk贸w z wysoko艣ci, jednak prawie 90% t臋pych uraz贸w serca obserwuje si臋 w艣r贸d ofiar wypadk贸w drogowych (11, 15). W czasie wypadku komunikacyjnego powstaj膮 mechanizmy maj膮ce zwi膮zek z uszkodzeniami b臋d膮cymi nast臋pstwem nag艂ego wyhamowania du偶ej pr臋dko艣ci (uszkodzenia deceleracyjne), lub zniszczeniami wywo艂anymi uderzeniem struktur zawartych w obr臋bie klatki piersiowej o jej 艣ciany. T臋pe uszkodzenia sercowo-naczyniowe maj膮 dwie sk艂adowe: bezpo艣redni膮 i po艣redni膮. Klatka piersiowa b臋d膮ca galaretowato-elastycznym tworem mo偶e przyjmowa膰 i przekazywa膰 w g艂膮b energi臋 do struktur wewn膮trzpiersiowych. Dlatego uszkodzenia wewn膮trz klatki piersiowej s膮 wypadkow膮 mechanicznego uderzenia i r贸wnoczesnego rozchodzenia si臋 fali uderzeniowej po jej strukturach tkankowych. Wykazano w badaniach do艣wiadczalnych, 偶e np. wskutek urazu oddzia艂ywuj膮cego na mostek wymiar strza艂kowy klatki piersiowej mo偶e si臋 zmniejszy膰 a偶 o oko艂o 50%. Prowadzi to do gwa艂townego wzrostu ci艣nienia w jej wn臋trzu, kt贸re oddzia艂ywuje stresogennie na narz膮dy wewn膮trzpiersiowe. Na skutek ruchu mostka w kierunku kr臋gos艂upa dochodzi do st艂uczenia prawej komory maj膮cej z nim bezpo艣redni kontakt (9).
Uwa偶a si臋, 偶e typowym pacjentem, u kt贸rego mo偶na podejrzewa膰 st艂uczenie serca, jest m艂ody m臋偶czyzna po urazie komunikacyjnym, kt贸ry wcze艣niej nie mia艂 偶adnych dolegliwo艣ci sercowo-naczyniowych, a kt贸ry przeby艂 bezpo艣redni uraz przedniej 艣ciany klatki piersiowej wywo艂any uderzeniem o ko艂o kierownicy z wy艂amaniem tzw. okna przedniego (z艂amanie mostka i przednich odcink贸w 偶eber) (6). Zaobserwowano tak偶e, 偶e pacjenci, u kt贸rych postawiono rozpoznanie st艂uczenia serca mieli statystycznie wi臋cej obra偶e艅 innych okolic cia艂a ni偶 chorzy, u kt贸rych st艂uczenia serca nie wykazano (13).
Do chwili obecnej brak jest jednoznacznej definicji st艂uczenia serca jako jednostki chorobowej (20). Cz臋艣膰 autor贸w uwa偶a, 偶e st艂uczenie serca to prawid艂owa funkcja tego narz膮du wykazana echokardiograficznie z uwalnianiem izoenzymu MB kinazy fosfokreatyny (24), podczas gdy inni uwa偶aj膮, i偶 st艂uczenie serca to zaburzenia funkcji serca bez ewidentnych zaburze艅 enzymatycznych i histopatologicznych (20). Sugeruje si臋, i偶 trzeba u偶y膰 r贸偶nych metod diagnostycznych, aby z populacji ludzi, kt贸rzy przebyli ci臋偶ki t.u.k.p. mo偶na by艂o wyodr臋bni膰 grup臋 chorych, u kt贸rych z du偶ym prawdopodobie艅stwem mo偶na postawi膰 rozpoznanie st艂uczenia serca. Zach臋caj膮ca wydaje si臋 by膰 propozycja Nortona i wsp. (31), kt贸rzy uwa偶aj膮, i偶 pacjent贸w po przebyciu t.u.k.p., u kt贸rych elektrokardiogram jest prawid艂owy, a w skali obra偶e艅 cia艂a ISS (Injury Severity Score) otrzymali 10 lub mniej punkt贸w, mo偶na wykluczy膰 z grupy podejrzanej, bowiem prawdopodobie艅stwo postawienia rozpoznania st艂uczenia serca wynosi zaledwie 1%.
Objawy kliniczne i diagnostyka
W艣r贸d ofiar t臋pych uraz贸w klatki piersiowej st艂uczenia serca rozpoznaje si臋 nadal zbyt rzadko. Objawy kliniczne st艂uczenia mi臋艣nia sercowego wydaj膮 si臋 w g艂贸wnej mierze zale偶e膰 od stopnia ci臋偶ko艣ci urazu t臋pego. Wi臋kszo艣膰, bo oko艂o 60% pacjent贸w nie podaje objaw贸w ze strony serca (2). Najcz臋stsz膮 dolegliwo艣ci膮 zg艂aszan膮 przez chorych jest b贸l w okolicy przedsercowej podobny do tego, jaki spotyka si臋 w zawale mi臋艣nia sercowego. Rzecz膮 charakterystyczn膮 jest to, 偶e b贸l wywo艂any uszkodzeniem struktur kostno-mi臋艣niowych nie ustaje po podaniu nitrogliceryd贸w. Z kolei b贸l spowodowany samym st艂uczeniem serca mo偶e by膰 „zamazany” przez uszkodzenia struktur 艣ciany klatki piersiowej, lecz rzecz膮 charakterystyczn膮 jest to, 偶e nie nasila si臋 w czasie oddychania (11). Wed艂ug Tenzera (43) objawami klinicznymi, kt贸re mog膮 sugerowa膰 lub by膰 pomocne w postawieniu rozpoznania st艂uczenia serca w przebiegu t.u.k.p. jest pojawienie si臋:
a) tarcia osierdziowego,
b) rytmu cwa艂owego serca,
c) rz臋偶e艅 p艂ucnych,
d) podwy偶szonych warto艣ci o艣rodkowego ci艣nienia 偶ylnego (OC呕).
Najbardziej istotnym w postawieniu rozpoznania jest badanie fizykalne, bowiem otarcia i krwiaki przedniej 艣ciany klatki piersiowej, z艂amania przednich odcink贸w 偶eber, trzeszczenia podsk贸rne (rozedma podsk贸rna) stwierdza si臋 a偶 u 73% pacjent贸w ze st艂uczeniem serca potwierdzonym badaniem EKG i badaniami enzymatycznymi (43). St膮d podejrzenie st艂uczenia serca dokonuje si臋 zwykle na podstawie oceny klinicznej poszkodowanego z r贸wnoczesn膮 analiz膮 mechanizmu urazu i obecno艣ci膮 charakterystycznych obra偶e艅 艣ciany klatki piersiowej (22).
Do chwili obecnej nie opracowano 偶adnego „z艂otego standardu” i diagnostycznych kryteri贸w rozpoznania st艂uczenia mi臋艣nia sercowego, kt贸re spotyka si臋 u oko艂o 30% ofiar t臋pych uraz贸w klatki piersiowej (44). Postawienie rozpoznania st艂uczenia serca jest trudne ze wzgl臋du na brak uniwersalnych i akceptowanych przez r贸偶ne o艣rodki traumatologiczne kryteri贸w diagnostycznych. Pomimo r贸偶nic pogl膮d贸w na ten temat nadal podstawowymi narz臋dziami diagnostycznymi s膮:
1. elektrokardiogram,
2. oznaczanie aktywno艣ci enzym贸w i izoenzym贸w pochodzenia sercowego,
3. echokardiografia,
4. inne techniki.
Elektrokardiogram
U poszkodowanych z podejrzeniem st艂uczenia serca nale偶y wykona膰 12-kana艂owe badanie EKG, chocia偶 w pierwszych kilku godzinach od zadzia艂ania urazu zadanego z du偶膮 si艂膮 powstaje chaos metaboliczny (hipoksja, hipowolemia, kwasica i zaburzenia elektrolitowe) i mo偶e by膰 on przyczyn膮 nieprawid艂owego EKG. Po ich wyr贸wnaniu nale偶y wykona膰 nast臋pne badanie EKG i dopiero tam zaobserwowane zaburzenia mog膮 sugerowa膰 st艂uczenia serca. W krzywej EKG za rozpoznaniem st艂uczenia serca przemawiaj膮:
a) zaburzenia przewodnictwa,
b) nieprawid艂owy obni偶ony lub podwy偶szony o 1 mm odcinek ST,
c) odwr贸cenie za艂amka T, w co najmniej dw贸ch odprowadzeniach (27).
W prospektywnych badaniach pochodz膮cych z 12 o艣rodk贸w traumatologicznych nieprawid艂owy zapis krzywej EKG wykazano 艣rednio u 33% ofiar t臋pych uraz贸w klatki piersiowej (zakres tych zmian waha艂 si臋 od 11-81%) (10). Natomiast w badaniach Fabiana i wsp. (16) znacz膮ce zaburzenia rytmu serca obserwowano u 25% ofiar po t臋pym urazie przedniej 艣ciany klatki piersiowej, a napadowy cz臋stoskurcz komorowy pojawi艂 si臋 a偶 u 74% tych chorych. Z kolei Potkin i wsp. (33) zaburzenia rytmu serca obserwowali a偶 u 73% ofiar t.u.k.p. Uwa偶a si臋, 偶e za powstanie arytmii pourazowej s膮 odpowiedzialne:
a) zaburzenia elektrolitowe towarzysz膮ce urazom,
b) hipoksja,
c) podwy偶szone st臋偶enia amin katecholowych wywo艂ane urazem,
d) cz臋sto oddzia艂ywanie alkoholu lub innych lek贸w, w tym narkotyk贸w (30).
W艣r贸d ca艂ej gamy zaburze艅 krzywej EKG u chorych po t臋pym urazie obserwowano tak偶e: cz臋stoskurcz zatokowy, dodatkowe skurcze komorowe, przedsionkowe, zaburzenia przewodnictwa oraz niespecyficzne zmiany w odcinku ST-T (26, 41). W przypadku istnienia mo偶liwo艣ci por贸wnania obraz贸w EKG wykonanych przed i po urazie, mo偶na wykaza膰 pojawienie si臋 nowych fal za艂amka Q, kt贸ry mo偶e by膰 charakterystyczny dla postawienia rozpoznania st艂uczenia serca (26, 41). Wykazano, 偶e u 33% chorych po przebyciu t臋pego urazu serca mog膮 si臋 pojawi膰 zmiany w odcinku ST-T EKG, co daje 47% czu艂o艣膰 i 79% specyficzno艣膰 tego badania (25). Natomiast Healey i wsp. (22), wykazali, 偶e EKG w rozpoznawaniu st艂uczenia serca ma 90% ujemn膮 warto艣膰 przewidywania.
Innego natomiast zdania s膮 Bifill i wsp. (3), kt贸rzy uwa偶aj膮, 偶e mimo wykazania w badaniu EKG u chorych po przebytym t.u.k.p. r贸偶nych zaburze艅 rytmu serca (zaburzenie rytmu komorowego, migotanie przedsionk贸w, zatokowa bradykardia, bloki odn贸g p臋czk贸w Hisa), badanie to nie mo偶e by膰 narz臋dziem przesiewowym dla wyodr臋bnienia grupy pacjent贸w z rozpoznaniem st艂uczenia serca.
Mimo tych sprzeczno艣ci w pogl膮dach wi臋kszo艣膰 autor贸w jest zgodna, 偶e u pacjent贸w, kt贸rzy przebyli t.u.k.p. i w zwi膮zku z tym zachodzi podejrzenie st艂uczenia serca powinno si臋 stosowa膰 elektrokardiograficzne monitorowanie czynno艣ci serca w systemie ci膮g艂ym (test Holtera) przez okres 3 do 5 dni. Je偶eli w tym okresie obserwacji nie pojawi si臋 nieprawid艂owy zapis EKG lub ewentualne zaburzenia w zapisie ust膮pi膮, dalsze monitorowanie nie jest konieczne. Pojawiaj膮cy si臋 po st艂uczeniu serca nieprawid艂owy obraz EKG ulega zwykle samoistnej normalizacji po 3-4 tygodniach od zadzia艂ania urazu. W skrajnych przypadkach zmiany w zapisie krzywej EKG mog膮 si臋 utrzymywa膰 nawet do 6 miesi臋cy po urazie (36).
Oznaczanie aktywno艣ci enzym贸w i izoenzym贸w pochodzenia sercowego
Monitorowanie w surowicy krwi aktywno艣ci enzym贸w i izoenzym贸w pochodz膮cych z mi臋艣nia sercowego u pacjent贸w z podejrzeniem st艂uczenia serca do chwili obecnej ma swoich zwolennik贸w jak i przeciwnik贸w (10, 32). Powszechnie w diagnostyce martwicy mi臋艣nia sercowego znalaz艂o zastosowanie oznaczanie aktywno艣ci izoenzymu MB kinazy fosfokreatyny (CPK – E.C.2.7.3.2), kt贸rego aktywno艣膰 w warunkach fizjologicznych nie powinna przekracza膰 5% aktywno艣ci ca艂kowitej enzymu. Warto艣膰 samego tylko oznaczania aktywno艣ci izoenzymu MB w diagnostyce st艂uczenia mi臋艣nia sercowego jest kwestionowana przez szereg autor贸w. Uwa偶a si臋, 偶e czu艂o艣膰 i specyficzno艣膰 tego oznaczenia w rozpoznawaniu st艂uczenia mi臋艣nia sercowego wynosi zaledwie oko艂o 29% (16, 25). Wykazano, 偶e u os贸b z przebytym t.u.k.p. wzrost aktywno艣ci surowiczej MB CPK mo偶e by膰 spowodowany uszkodzeniem innych tkanek ni偶 mi臋sie艅 sercowy, maskuj膮c jego uszkodzenie poprzez zmniejszaj膮c膮 si臋 procentow膮 aktywno艣膰 izoenzymu MB kinazy fosfokreatyny (22). Te obserwacje znalaz艂y potwierdzenie w innym doniesieniu gdzie wykazano, 偶e oznaczanie aktywno艣ci izoenzymu MB kinazy fosfokreatyny (CPK) jako markera uszkodzenia mi臋艣nia sercowego wywo艂anego t臋pym urazem nie ma istotnego znaczenia gdy偶 frakcja MB CPK wyst臋puje dodatkowo w mi臋艣niach szkieletowych, przeponie, w膮trobie, przewodzie pokarmowym i mo偶e by膰 uwalniana z tych narz膮d贸w pod wp艂ywem urazu t臋pego. Dodatkowo wykazano, 偶e wielko艣膰 wzrostu aktywno艣ci izoenzymu MB CPK nie korelowa艂a z innymi wska藕nikami niedomogi mi臋艣nia sercowego takimi jak np. echokardiografia lub radionuklidowa angiografia (RNA) (20, 23). Z kolei inni autorzy wykazali, 偶e podwy偶szenie aktywno艣ci izoenzymu MB CPK mo偶e by膰 niezauwa偶alne w pierwszych 12 godzinach od zadzia艂ania urazu, gdy pr贸bki zostan膮 zbyt wcze艣nie pobrane, a uzyskanie fa艂szywie dodatnich wynik贸w jest mo偶liwe z powodu uwalniania izoenzym贸w CPK ze st艂uczonych mi臋艣ni szkieletowych (22). Dlatego przewa偶a pogl膮d, 偶e samo tylko badanie aktywno艣ci MB CPK w surowicy krwi nie odgrywa istotnej roli w diagnostyce chorych z podejrzeniem st艂uczenia serca (19).
Nie wszyscy jednak autorzy podzielaj膮 pogl膮dy o ma艂ej przydatno艣ci oznaczania aktywno艣ci izoenzymu MB CPK w diagnostyce st艂uczenia serca. Wykazano bowiem, 偶e wy偶sza od 5% aktywno艣膰 enzymatyczna izoenzymu MB w stosunku do ca艂kowitej aktywno艣ci CPK w surowicy krwi mo偶e przemawia膰 za st艂uczeniem mi臋艣nia sercowego (43). Natomiast Frazee i wsp. (20) uwa偶aj膮, 偶e ni偶sza od 5% aktywno艣膰 izoenzymu MB kinazy kreatyny w po艂膮czeniu z badaniem EKG posiada dobr膮 ujemn膮 warto艣膰 przewidywania w rozpoznawaniu st艂uczenia mi臋艣nia sercowego, a oznaczenie samej tylko ca艂kowitej aktywno艣ci MB CPK ma dobr膮 dodatni膮 przewidywaln膮 warto艣膰, zw艂aszcza w prognozowaniu wyst膮pienia powik艂a艅 sercowych powstaj膮cych pod wp艂ywem t臋pego urazu. Podobnego zdania s膮 Hossack i wsp. (25) oraz Fabian i wsp. (16), kt贸rzy uwa偶aj膮, 偶e ni偶sza ni偶 5% aktywno艣膰 MB w po艂膮czeniu z prawid艂owym EKG ma 100% ujemn膮 warto艣膰 przewidywania wyst膮pienia pourazowych zaburze艅 rytmu serca.
Echokardiografia (UKG)
W chwili obecnej panuje powszechny pogl膮d, 偶e badanie echokardiograficzne (UKG) jako ma艂o inwazyjne stanowi podstawowe narz臋dzie pozwalaj膮ce na postawienie rozpoznania st艂uczenia serca. Pozwala bowiem na ocen臋 obj臋to艣ci frakcji wyrzutowej i kurczliwo艣ci kom贸r, informuje o stanie i integralno艣ci zastawek, obecno艣ci i obj臋to艣ci p艂ynu w worku osierdziowym, wykazuje wylewy do tkanki sercowej, ocenia regionalne ruchy 艣cian serca, wewn膮trzsercowe przecieki, t臋tniaki. Echokardiografia dwuwymiarowa (dwup艂aszczyznowa) i/lub echokardiografia przezprze艂ykowa s膮 polecane jako podstawowe techniki obrazowania st艂uczenia serca, przy czym ponad 25% pacjent贸w urazowych w o艣rodkach zagranicznych nie jest diagnozowana przy u偶yciu tych metod i dlatego maj膮 one mniejsze znaczenie jako metody przesiewowe w rozpoznawaniu st艂uczenia serca (8, 29).
Jednak i co do tej metody diagnostycznej zdania badaczy s膮 podzielone. Cz臋艣膰 autor贸w uwa偶a, 偶e przezprze艂ykowa echokardiografia jest wyra藕nie mniej czu艂a w diagnostyce st艂uczenia serca ni偶 UKG dwuwymiarowe (5, 27). Z kolei inni twierdz膮, 偶e przezprze艂ykowa echokardiografia jest zarezerwowana dla chorych z przebytym t.u.k.p., u kt贸rych dwup艂aszczyznowe UKG jest ma艂o wyraziste, a tak偶e, gdy istnieje podejrzenie urazowego uszkodzenia aorty piersiowej (27). Echokardiografia dwuwymiarowa i przezprze艂ykowa stanowi膮 cenne uzupe艂niaj膮ce si臋 techniki diagnozuj膮ce st艂uczenia serca, bowiem za ich pomoc膮 wykazano, 偶e a偶 25% pacjent贸w z przebytym ci臋偶kim t.u.k.p. ma zaburzenia motoryki serca, a dalszych 25% obni偶enie pojemno艣ci wyrzutowej serca. Dodatkowo wykazano, 偶e UKG pozwala na selekcj臋 pacjent贸w urazowych, kt贸rzy powinni by膰 monitorowani w oddziale intensywnej opieki medycznej (7, 34). Z kolei Fabian i wsp. oraz Hossack i wsp. wykazali, 偶e po艂膮czenie badania echokardiograficznego z radionuklidow膮 angiografi膮 pozwoli艂o na podwy偶szenie czu艂o艣ci i specyficzno艣ci rozpoznania st艂uczenia serca do 90% (16, 25).
Inne techniki
D膮偶enia do poprawy wska藕nik贸w wykrywania chorych, ze st艂uczeniem serca, zaowocowa艂y wprowadzeniem szeregu nowych i wymagaj膮cych skomplikowanej aparatury technik badawczych, kt贸re nie s膮 powszechnie dost臋pne w standardowo wyposa偶onych o艣rodkach traumatologicznych. Jedn膮 z takich mo偶liwo艣ci diagnostycznych jest angiografia radionuklidowa (radionuclide angiography – RNA). Fenner i wsp. (18) zastosowali t臋 technik臋 do wykrywania t臋tniak贸w kom贸r serca oraz w poszukiwaniu sercowych 藕r贸de艂 niestabilno艣ci hemodynamicznej. Autorzy ci uwa偶aj膮, 偶e powy偶sze badanie jest dok艂adniejsze w wykrywaniu st艂uczenia serca, ni偶 EKG po艂膮czone z oznaczeniem aktywno艣ci izoenzym贸w kinazy fosfokreatyny. W badaniach z zastosowaniem angiografii radionuklidowej st艂uczenie serca u chorego po przebytym t.u.k.p. mo偶emy podejrzewa膰 gdy:
1. frakcja wyrzutowa prawej komory jest mniejsza ni偶 40%,
2. frakcja wyrzutowa lewej komory jest mniejsza ni偶 50%,
3. wyka偶emy nieprawid艂ow膮 motoryk臋 艣ciany serca lub wi臋cej ni偶 jednego segmentu sercowego (13).
W diagnostyce st艂uczenia serca znalaz艂y tak偶e zastosowanie badania scyntygraficzne z u偶yciem izotop贸w pierwiastk贸w promieniotw贸rczych. Nale偶y tutaj wymieni膰 badania z u偶yciem izotopu talu201 (TI), pyrofosforanu znakowanego radioizotopem technetu99 (Tc) (21, 43). W ostatnich latach do diagnostyki st艂uczenia serca wprowadzono znakowane izotopem indu111 (Id) przeciwcia艂a sercowej miozyny w odniesieniu do jej fragmentu polipeptydowego Fab. Wykazano du偶膮 przydatno艣膰 diagnostyczn膮 tego badania (24). Inn膮 metod膮 diagnostyczn膮 zdobywaj膮c膮 uznanie badaczy to oznaczanie st臋偶enia sercowej troponiny T (cTT), bia艂ka regulatorowego zawartego w kom贸rkach mi臋艣nia sercowego. Ten wysoce czu艂y i specyficzny wska藕nik uszkodzenia kom贸rek miokardium pojawia si臋 we krwi ju偶 w 15 minut po zadzia艂aniu czynnika uszkadzaj膮cego mi臋sie艅 sercowy. Uwa偶a si臋, 偶e sercowa troponina jest bardziej czu艂ym i specyficznym wska藕nikiem st艂uczenia serca ni偶 izoenzym MB CPK (1, 28). Ze wzgl臋du na wysoki koszt przedstawionych bada艅 i konieczno艣膰 posiadania bardzo drogiej aparatury badawczej, metody tutaj przedstawione s膮 stosunkowo rzadko wykonywane i zarezerwowane s膮 dla przypadk贸w w膮tpliwych i trudnych diagnostycznie.
Christensen i wsp. (10) oraz Paone (32) uwa偶aj膮, 偶e wywiad, badanie kliniczne i EKG s膮 obecnie podstawowymi sk艂adowymi w postawieniu rozpoznania st艂uczenia serca. Dlatego nale偶y przyj膮膰 zasad臋, 偶e podejrzenie o st艂uczenie serca powinno bazowa膰 nie na diagnostyce, kt贸ra jest trudna do przeprowadzenia w warunkach standardowo wyposa偶onego szpitala rejonowego, lecz na ca艂o艣ciowym obrazie klinicznym chorego, kt贸ry przeszed艂 ci臋偶ki t.u.k.p.
Pi艣miennictwo
1. Adams J.E. et al.: Circulation 1993, 88:101.
2. Atenhoffer C. et al.: Schweiz. Med. Wochenschr. 1992, 122.
3. Biffl W.L. et al.: Am. J. Surg. 1994, 169:523.
4. Bright E.F., Beck C.S.: Am. Heart J. 1935, 10:293.
5. Brooks S.W. et al.: J. Trauma 1992, 32:761.
6. Cachecho R. et al.: J. Trauma 1992, 33:68.
7. Chirillo F. et al.: Heart 1996, 75:301.
8. Cho M.C. et al.: Am. J. Cardiol 1995, 76:424.
9. Cooper G.J., Taylor D.E.: J. R. Army Med. Corps 1989, 135(2):58.
10. Christensen M.A., Sutton K.R.: Am. J. Crit. Care 1993, 2:28.
11. Cuadros C.L. et al.: J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984, 88:134.
12. De Muth W.E. et al.: J. Trauma 1967, 7:443.
13. Devitt J.H. et al.: Can. J. Anacsth. 1993, 40:197.
14. Dubrow T.J. et al.: Surgery 1989, 106:267.
15. End A. et al.: Chirurg. 1992, 63:641.
16. Fabian T.C. et al.: J. Trauma 1991, 31:653.
17. Feghali N.T., Prisant L.M.: Chest 1995, 108:1673.
18. Fenner J.E. et al.: Ann. Emerg. Med. 1984, 13:688.
19. Fildes J.J. et al.: Am. Surg. 1995, 61:832.
20. Frazee R.C. et al.: J. Trauma 1986, 26:5.
21. Godbe D. et al.: Arch. Surg. 1992, 128:888.
22. Healey M.A. et al.: J. Trauma 1990, 30:137.
23. Helling T.S. et al.: J. Trauma 1989, 29:961.
24. Hendel R.C. et al.: Heart J. 1992, 123:1208.
25. Ilossak K.F. et al.: Am. J. Cardiol. 1988, 61:391.
26. Illig K.A. et al.: Am. Surg. 1991, 162:537.
28. Mach F. et al.: Am. J. Cardiol. 1995, 75:842.
29. Mattox K.L. et al.: J. Trauma 1985, 25:758.
30. McLean R.F. et al.: J. Trauma 1992, 33:240.
31. Norton M.J. et al.: Am. J. Surg. 1990, 160:577.
32. Paone R.F. et al.: South Med. J. 1993, 86:867.
33. Potkin R.T. et al.: Circulation 1982, 66:627.
34. Reif J. et al.: Ann. Thorac. Surg. 1990, 50:530.
35. Rhoads J.E.: J. Trauma 1996, 41:375.
36. Rodriguez A., Turney S.Z.: R.A. eds. Management of Cardiothoracic Trauma, Baltimore: Williams and Witkins, 1990, 261.
37. Rokicki M. i wsp.: Post. Nauk Med. 1999, t. XII, 1-2:96.
38. Rokicki W. i wsp.: Post. Nauk Med. 1999, t. XII, 3:32.
39. Roxburgh J.C.: Injury 1996, 27:603.
40. Sturaitis M. et al.: Arch. Intern. Med. 1986, 146:1765.
41. Symbas P.N.: Curr. Probl. Surg. 1991, 28, 741.
42. Symbas P.N.: Curr. Probl. Cardiol. 1991, 16:537.
43. Tenzer M.L.: J. Trauma 1985, 25:620.
44. Wisner D.H. et al.: Ann. Surg. 1990, 212:82.
45. World Health Organization: Geneva WHO, 1985.
Post阷y Nauk Medycznych 4/2002
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych