漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 4/2002, s. 188-202
Jan Kopczy艅ski, Pawe艂 Gory艅ski, Piotr Tyszko, Bogdan Wojtyniak, Zbigniew Lewandowski
Metody i wyniki oceny stanu zdrowia spo艂ecze艅stwa polskiego
The assessment of health status of the Polish population
Instytut Medycyny Spo艂ecznej AM w Warszawie
Dyrektor Instytutu: dr hab. med. Piotr Tyszko
Zak艂ad Statystyki Medycznej Pa艅stwowego Zak艂adu Higieny
Kierownik Zak艂adu: dr Pawe艂 Gory艅ski
Streszczenie
Stan zdrowia zbiorowego okre艣laj膮, wbrew intuicji, wska藕niki jego niedoboru, najlepiej – mierniki pojawiania si臋 najwa偶niejszych chor贸b (zapadalno艣膰). Spos贸b ten ujawnia dobry stan opanowania ostrych chor贸b zaka藕nych w Polsce, atak偶e dowodzi spadku rozpowszechnienia tradycyjnie cz臋stej gru藕licy. Gorzej kszta艂tuje si臋 sytuacja w zakresie nowotwor贸w, poniewa偶, mimo zapowiedzi poprawy, cz臋sto艣膰 zgon贸w z tych przyczyn nale偶y do najwy偶szych w Europie, g艂贸wnie wzwi膮zku ze znacznym nat臋偶eniem palenia. R贸wnie偶 zgony z powodu chor贸b kr膮偶enia nale偶膮 do najliczniejszych w regionie. Ocena dynamiki najwa偶niejszych chor贸b przewlek艂ych 艣wiadczy o z艂ym stanie wczesnej diagnostyki i leczenia, zw艂aszcza braku przesiew贸w w kierunku nadci艣nienia t臋tniczego i najpospolitszch nowotwor贸w z艂o艣liwych. Osiagni臋ta w ostatniej dekadzie poprawa tego niekorzystnego obrazu nie znajduje odbicia w 艣wiadomo艣ci zbiorowej, bowiem cz臋sto艣膰 dobrego samopoczucia zmala艂a w czasie procesu transformacji, mimo ponad dwuletniego przed艂u偶enia 偶ycia.
Summary
Community health is reflected, against expectations, by the measures of ill health, preferably – the incidence of most important diseases. By this token, the control of major infectious diseases may be regarded as effective including the incidence of tuberculosis, which had long been an endemic issue of Poland. The control of cancer poses many problems, reflected by the standardized mortality rates exceeding most European values, mainly due to large numbers of cigarettes smoked. The prevalence of cardiovascular conditions looms also high, though major atherogenic conditions are poorly represented by cause-specific death rates. The trends in the prevalence of chronic diseases are strongly suggestive of the poor prognosis in many of them stemming from the lack of screening procedures for many illnesses, like arterial hypertension, or major cancers. The recent improvement in the population health status has not been noticed by the members of the community, since the proportion of self-declared good health has in fact decreased during the transformation period.
Istota zdrowia zbiorowego
Wszystkie znane definicje zdrowia odwo艂uj膮 si臋 do jego wymiaru jednostkowego. Np. wed艂ug Marcina Kacprzaka jest nim nie tylko brak choroby, ale stopie艅 przystosowania biologicznego, jaki jest osi膮galny dla danej jednostki w najkorzystniejszych warunkach" (5). Przystosowanie" jest tak偶e spiritus movens zdrowia zbiorowego, ale skutki jego dzia艂ania nie s膮 to偶same z oddzia艂ywaniem analogicznego mechanizmu w wymiarze indywidualnym. Odmienno艣膰 ta wynika z hierarchicznej konstrukcji desygnatu: zawarta w obietnicy przystosowania ochrona grupowa traktuje interesy jednostkowe przedmiotowo – uznaje je za narz臋dzie przetrwania, a nie jego cel ostateczny. Ilustruj膮 to np. organizowane w przesz艂o艣ci kordony sanitarne", s艂u偶膮ce ratowaniu przed epidemiami zdrowia i 偶ycia cz臋艣ci zbiorowo艣ci, kosztem odizolowania jej od reszty spo艂eczno艣ci, wcze艣niej zaatakowanej przez chorob臋 – i pozostawionej przez t臋 zbiorowo艣膰 w艂asnemu losowi (1). Wsp贸艂cze艣nie obserwujemy wi臋ksz膮 harmoni臋 mi臋dzy zdrowotnym interesem prywatnym a publicznym, np. aktualny post臋p w zwalczaniu chor贸b przewlek艂ych, czy przed艂u偶aniu 偶ycia wydaje si臋 korzystny zar贸wno dla jednostek, jak i ca艂ego spo艂ecze艅stwa. Wprawdzie wynikaj膮ce st膮d postarzenie si臋 ludno艣ci przysparza spo艂ecze艅stwu koszt贸w i trudu opieki nad rosn膮c膮 liczb膮 os贸b chorych i niesprawnych, ale powstaj膮ce trudno艣ci przenios艂y si臋 przynajmniej poza sfer臋 opieki zdrowotnej.
Chocia偶 jest nader oczywiste, 偶e u podstawy zdrowia zbiorowego le偶y zdolno艣膰 adaptacyjna populacji, to wyj膮wszy wybrane przejawy odporno艣ci przeciwzaka藕nej, nie potrafimy okre艣li膰, lub oceni膰 w szerszej skali, grupowej zdolno艣ci do przeciwstawienia si臋 innym chorobom. Dlatego zdrowie ludno艣ci mierzy si臋 albo wyst臋powaniem jego przeciwie艅stw w postaci zagro偶enia chorobowego, lub 艣rodowiskowego, b膮d藕 – rzadziej – ocenami rozpowszechnienia czynnnik贸w sprzyjaj膮cych zdrowiu.
Mierniki zdrowia
Narz臋dziem pomiaru tak poj臋tego stanu zdrowia s膮 liczbowe mierniki wyst臋powania chor贸b, lub innych zjawisk zdrowotnych, b臋d膮ce po prostu wynikiem zliczania takich zdarze艅 w populacji. W statystykach stanu zdrowia ludno艣ci mierniki te najcz臋艣ciej reprezentuj膮 bezwzgl臋dne ryzyko jego utraty (b臋d膮ce wszelako zwykle liczb膮 wzgl臋dn膮, wywiedzion膮 z warto艣ci populacyjnej), najch臋tniej – fakt pojawienia si臋 choroby (a raczej – przybli偶one prawdopodobie艅stwo jej zaistnienia w czasie – zapadalno艣膰). Ryzyko owo rejestruje si臋 albo bezpo艣rednio (do czego wykorzystuje si臋 zwykle obowi膮zkowe zg艂oszenia odpowiednich grup chor贸b), lub – w przypadkach uzasadnionych wadami lub brakiem takich danych – robi si臋 u偶ytek z informacji zast臋pczych o tym samym charakterze (reprezentowania prawdopodobie艅stwa wydarzenia zdrowotnego w czasie), takich jak umieralno艣膰 z jakiego艣 powodu itp. Dodatkowym rodzajem miernik贸w zdrowia s膮 dane typu inwentarzowego", odnotowuj膮ce obecno艣膰 zjawisk zdrowotnych lu藕niej zwi膮zanych z czynnikiem czasu (z powodu braku danych o zachorowaniu i/lub informacji o czasokresie oczekiwania na jego nadej艣cie), takich jak chorobowo艣膰 szpitalna, umieralno艣膰 proporcjonalna, umieralno艣膰 skumulowana itp. (7).
Zapadalno艣膰 na choroby zaka藕ne
Ocena stanu zdrowia na podstawie zapadalno艣ci sprawdza si臋 najlepiej w przypadku 艣ledzenia skutk贸w zagro偶e艅 biologicznych, czyli obecno艣ci i ewolucji wyst臋powania chor贸b zaka藕nych w populacji. Ilustruj膮 to koleje rozpowszechnienia klinicznie potwierdzonego AIDS w wybranych krajach Europy (ryc. 1) oparte na aktualnych danych z obowi膮zkowych zg艂osze艅 ostrych chor贸b zaka藕nych, kumulowanych przez Biuro Europejskie 艢wiatowej Organizacji Zdrowia (4) w ramach monitoringu programu Zdrowia dla wszystkich w XXI wieku" (9). Dane te ujawniaj膮 zar贸wno jaskrawe r贸偶nice w cz臋sto艣ci wyst臋powania tej choroby (w tym – znikome, w por贸wnaniu z zachodni膮 Europ膮, jej rozpowszechnienie w Polsce), jak i jej stopniowy odwr贸t (na Zachodzie). Podobnych, pod wzgl臋dem przejrzysto艣ci przes艂ania, informacji dostarczaj膮 wyniki obserwacji zachorowa艅 na krztusiec w r贸偶nych krajach Europy (艂膮cznie z Polsk膮), (ryc. 2), pokazuj膮ce nie tylko wi臋ksze rozpowszechnienie choroby w krajach zachodnich, ale tak偶e zwrot w stron臋 wi臋kszej zachorowalno艣ci w naszym kraju (i ca艂ej Europie 艢rodkowo-Wschodniej). S艂ab膮 stron膮 przedstawianych statystyk jest niepe艂na zg艂aszalno艣膰 ostrych chor贸b zaka藕nych przez s艂u偶b臋 zdrowia r贸偶nych obszar贸w, ale jest ma艂o prawdopodobne, aby przedstawione wy偶ej kontrasty mog艂y wynikn膮膰 wy艂膮cznie z braku rzetelno艣ci przekaz贸w lekarskich z kraj贸w Europy 艢rodkowo-Wschodniej w por贸wnaniu z zachodnimi. Nasz膮 nisk膮 zapadalno艣膰 na obie choroby mo偶na uzasadnia膰 b膮d藕 zachowawczo艣ci膮 obyczajow膮, chroni膮c膮 przed epidemi膮 AIDS, b膮d藕 silniejsz膮 na Zachodzie opozycj膮 przeciwko stosowaniu (uwa偶anej za niezbyt bezpieczn膮) szczepionki z zabitych pa艂eczek krztu艣ca. Statystyki zapadalno艣ci na choroby zaka藕ne uwiarygadnia obraz ewolucji zapadalno艣ci na gru藕lic臋 (ryc. 3), zdradzaj膮cy nasze wci膮偶 niekorzystne (cho膰 ostatnio do艣膰 szybko poprawiaj膮ce si臋) po艂o偶enie w stosunku do kraj贸w Zachodu.
Ryc. 1. Klinicznie stwierdzona zapadalno艣膰 na AIDS w Polsce na tle wybranych kraj贸w Europy. (r贸d艂o: Health for All Data Base, European Region. Updated: June 2000).
Ryc. 2. Zapadalno艣膰 na krztusiec w Polsce, 1974-1998, na tle subregion贸w europejskich. (r贸d艂o: Health for All Data Base, European Region. Updated: June 2000).
Ryc. 3. Zapadalno艣膰 na gru藕lic臋 og贸艂em w Polsce, 1974-1998, na tle subregion贸w europejskich. (r贸d艂o: Health for All Data Base, European Region. Updated: June 2000).
Ocena rozpowszechnienia chor贸b przewlek艂ych
Opis sytuacji zdrowotnej oparty na zapadalno艣ci natrafia jednak na trudno艣ci w przypadku 艣ledzenia los贸w chor贸b przewlek艂ych o z艂o偶onej, wieloczynnikowej etiologii, kt贸re obecnie przewa偶aj膮 liczebnie, i stwarzaj膮 najwi臋ksze problemy zdrowotne w wi臋kszo艣ci rejon贸w 艣wiata. Niejednoznaczno艣膰 takich danych ilustruj膮 trzy kolejne ryciny (4-6), dotycz膮ce r贸偶nych aspekt贸w rozpowszechnienia nowotwor贸w z艂o艣liwych w Polsce i subregionach europejskich. Ujawniaj膮 one wy偶sz膮 zapadalno艣膰 i chorobowo艣膰 szpitaln膮 na zachodzie ni偶 w centrum i na wschodzie Europy, ale ni偶sz膮, w stosunku do nas i naszych s膮siad贸w, umieralno艣膰 standaryzowan膮 z tych powod贸w. Na rzetelno艣膰 por贸wna艅 zapadalno艣ci mi臋dzy Wschodem a Zachodem mo偶e, w tym wypadku, rzutowa膰 niedorejestrowanie 艣wie偶ych przypadk贸w nowotwor贸w w naszym regionie Europy. Poniewa偶 jednak uwidoczniona na rycinie 6 znaczna r贸偶nica w umieralno艣ci na raka mi臋dzy wschodem a zachodem Europy jest jedynie hipotetyczna (tak膮 by by艂a, gdyby populacje obu cz臋艣ci kontynentu starza艂y si臋 w jednakowym tempie), a r贸偶nica w zapadalno艣ci z ryciny 4 – rzeczywista (ryzyko zachorowania w starszych populacjach Zachodu jest wci膮偶 wy偶sze ni偶 w krajach o znacznym do niedawna przyro艣cie naturalnym, takich jak Polska), to wy偶sza zapadalno艣膰, przy zapewne podobnej umieralno艣ci rzeczywistej z powodu nowotwor贸w z艂o艣liwych, mog艂aby si臋 jeszcze t艂umaczy膰 lepsz膮 wykrywalno艣ci膮 i wi臋ksz膮 skuteczno艣ci膮 zwalczania nowotwor贸w w 艣wiecie zachodnim (awy偶sza cz臋sto艣膰 hospitalizacji z ryciny 5 – 艂atwiejszym dost臋pem do hospicj贸w rakowych w krajach zachodu kontynentu). Jednak w kompetentnej opinii przewa偶a nieufno艣膰 do statystyk zapadalno艣ci na nowotwory z艂o艣liwe – i oceny oraz prognozy rozwoju sytuacji w zakresie wyst臋powania raka (iinnych chor贸b przewlek艂ych, zw艂aszcza takich, dla kt贸rych statystyki oficjalne nie dysponuj膮 偶adnymi gotowymi ocenami zapadalno艣ci) opieraj膮 si臋 g艂贸wnie na statystykach zgon贸w wed艂ug przyczyn.
Ryc. 4. Zapadalno艣膰 na nowotwory z艂o艣liwe w Polsce na tle subregion贸w europejskich, 1980-1996/9. (r贸d艂o: Health for All Data Base, European Region. Updated: January 2001).
Ryc. 5. Przyj臋cia do szpitala z powodu nowotwor贸w z艂o艣liwych w Polsce, 1980-1996, na tle subregion贸w europejskich (bez Europy 艢rodkowo-Wschodniej). (r贸d艂o: Health for All Data Base, European Region. Updated: June 2000).
Ryc. 6. Umieralno艣膰 z powodu nowotwor贸w z艂o艣liwych w Polsce na tle subregion贸w europejskich, 1970-1996/8. Wsp贸艂czynniki standaryzowane na 100 000 ludno艣ci. (r贸d艂o: Health for All Data Base, European Region. Updated: June 2000).
Wysoka umieralno艣膰 z powodu nowotwor贸w z艂o艣liwych w Polsce t艂umaczy si臋, w cz臋艣ci, znacznym wzgl臋dem innych subregion贸w europejskich rozpowszechnieniem raka p艂uca (ryc. 7). Tak偶e spadek, wysokiej u nas, umieralno艣ci na raka szyjki macicy op贸藕nia si臋 we wzrastaj膮cym stopniu w stosunku do kraj贸w najlepiej w Europie radz膮cych sobie ze zwalczaniem tej choroby (ryc. 8). Znaczny jest zw艂aszcza rozbrat opisywanych tendencji w Polsce oraz Danii, kraju niegdy艣 wyr贸偶niaj膮cym si臋 znaczn膮 liczb膮 zgon贸w z tej przyczyny, kt贸ry pokazan膮 na rycinie 8 wydatn膮 popraw臋 zawdzi臋cza zapewne wydajnej akcji przesiewu i wczesnego leczenia raka szyjki macicy. Komponent膮 umieralno艣ci nowotworowej o wzrastaj膮cym znaczeniu jest ponadto rak sutka, wykazuj膮cy w Polsce, mimo niskiej pozycji wyj艣ciowej, sta艂膮 tendencj臋 do wzrostu (ryc. 9).
Ryc. 7. Umieralno艣膰 z powodu raka tchawicy, oskrzela i p艂uca w Polsce w por贸wnaniu z subregionami europejskimi, dane zlat 1970-1996-9. (r贸d艂o: Health for All Data Base, European Region. Updated: January 2001).
Ryc. 8. Umieralno艣膰 z powodu raka szyjki macicy w Polsce na tle kraj贸w europejskich maj膮cych nisk膮 cz臋sto艣膰 zgon贸w ztego powodu, 1970-1996/7. (r贸d艂o: Health for All Data Base, European Region. Updated: January 2001).
Ryc. 9. Umieralno艣膰 z powodu raka sutka w Polsce na tle subregion贸w europejskich, 1970/81-1996/99. (r贸d艂o: Health for All Data Base, European Region. Updated: January 2001).
Umieralno艣膰 z powodu chor贸b uk艂adu kr膮偶enia zmieni艂a w Polsce, na pocz膮tku lat 1990., kierunek ewolucji z rosn膮cego na malej膮cy (ryc. 10). Niedoszacowanie cz臋sto艣ci g艂贸wnych sk艂adowych umieralno艣ci z przyczyn sercowo-naczyniowych: choroby niedokrwiennej serca i choroby naczyniowej m贸zgu, utrudnia wywa偶enie wielko艣ci ich udzia艂u w opisanej zmianie. Analiza wiarygodniejszej od ocen ca艂o艣ciowych umieralno艣ci przedwczesnej (do 64. roku 偶ycia), (ryc. 11) wyra藕nie wykazuje dwufazow膮 ewolucj臋 (wzrost, p贸藕niej spadek) wzgl臋dnej liczby zgon贸w z powodu choroby niedokrwiennej w Polsce na tle kraj贸w zachodnich wyr贸偶niaj膮cych si臋 rzadkim wyst臋powaniem tej choroby. Spadek przedwczesnej umieralno艣ci z powodu choroby naczyniowej m贸zgu zaznacza si臋 w kraju s艂abiej (ryc.12), co mo偶e by膰 skutkiem braku zorganizowanej, w skali spo艂ecznej, akcji wczesnego wykrywania nadci艣nienia t臋tniczego.
Ryc. 10. Umieralno艣膰 z powodu chor贸b uk艂adu kr膮偶enia w Polsce na tle subregion贸w europejskich, 1970/80-1996/9. (r贸d艂o: Health for All Data Base, European Region. Updated: January 2001).
Ryc. 11. Przedwczesna umieralno艣膰 (0-64) z powodu choroby niedokrwiennej serca w Polsce na tle kraj贸w europejskich maj膮cych nisk膮 cz臋sto艣膰 zgon贸w z tego powodu, 1970-1996/7. (r贸d艂o: Health for All Data Base, European Region. Updated: January 2001).
Ryc. 12. Przedwczesna umieralno艣膰 (0-64 lata) z powodu choroby naczyniowej m贸zgu w Polsce na tle kraj贸w europejskich maj膮cych nisk膮 cz臋sto艣膰 zgon贸w z tej przyczyny, 1970-1996/8. (r贸d艂o: Health for All Data Base, European Region. Updated: January 2001).
Umieralno艣膰 wyst臋puj膮c膮 w grupie schorze艅 uk艂adu oddechowego (ryc. 13) charakteryzuje do艣膰 powszechna tendencja spadkowa, spowodowana zapewne popraw膮 wynik贸w leczenia zaka偶e艅, spadkiem intensywno艣ci palenia papieros贸w, czy nawet – zmniejszeniem zanieczyszcze艅 powietrza atmosferycznego w regionie europejskim. W dziedzinie tej zanotowano w ostatnich latach sygna艂y regresu, manifestuj膮cego si臋 m.in. wzrostem umieralno艣ci z tego powodu w Polsce po roku 1995.
Ryc. 13. Standaryzowana umieralno艣膰 z powodu chor贸b uk艂adu oddechowego w Polsce na tle subregion贸w europejskich, 1970-1996/9. (r贸d艂o: Health for All Data Base, European Region. Updated: January 2001).
Umieralno艣膰 wskutek uraz贸w i zatru膰 (ryc. 14) nieco wzros艂a w Polsce na przestrzeni ostatniego 膰wier膰wiecza, co stanowi wynik gorszy od analogicznych tendencji w wi臋kszo艣ci subregion贸w Europy (z wyj膮tkiem kraj贸w b. ZSRR). Liczba wypadk贸w drogowych ze skutkiem 艣miertelnym – g艂贸wnej sk艂adowej tej grupy zgon贸w – uleg艂a jednak w Polsce zmniejszeniu, mimo wzrostu o 50% ilo艣ci samochod贸w (dane pomijamy).
Ryc. 14. Zmiany w standaryzowanej umieralno艣ci z powodu uraz贸w i zatru膰 w Polsce na tle subregion贸w europejskich, pierwsze i ostatnie dost臋pne dane. (r贸d艂o: Health for All Data Base, European Region. Updated: January 2001).
Ocena warunk贸w zdrowotnych
Przedstawione dane maj膮 zr贸偶nicowan膮 warto艣膰 dla oceny skuteczno艣ci walki z g艂贸wnymi zagro偶eniami zdrowia. W odr贸偶nieniu od ocen wyst臋powania zaka偶e艅, podleg艂ych czytelnym prawid艂owo艣ciom (np. uzale偶nieniu zapadalno艣ci od powszechno艣ci szczepie艅 ochronnych), regu艂y rz膮dz膮ce wyst臋powaniem chor贸b przewlek艂ych s膮 cz臋sto po prostu nieznane, czy przynajmniej niejasne. Wprawdzie spadek cz臋sto艣ci raka p艂uca pokrywa si臋 z notowanym w wielu populacjach odwrotem na艂ogu palenia papieros贸w, ale ju偶 np. przyczyny spadku umieralno艣ci z powodu chor贸b uk艂adu kr膮偶enia w wielu krajach nie doczeka艂y si臋 dot膮d jednolitej interpretacji. Mo偶na dopatrzy膰 si臋 (zapewne przyczynowego) zwi膮zku mi臋dzy gwa艂townym ubytkiem poda偶y alkoholu, a podobnie nasilonym spadkiem cz臋sto艣ci zgon贸w z powodu chor贸b kr膮偶enia lub w膮troby (pomini臋tych w obecnej prezentacji), jak mia艂o to miejsce najpierw w Polsce w czasie prze艂omu Solidarno艣ciowego, a p贸藕niej w b. ZSRR podczas prohibicji" gorbaczowowskiej (zob. wahania uniesienia krzywych z ryciny 11). Ale wolno r贸wnie偶, w uzupe艂nieniu poszukiwa艅 z臋b贸w" na krzywych umieralno艣ci, hipotetycznie powi膮zanych z domniemanymi przyczynami, 艣ledzi膰 wprost koleje przemian samych czynnik贸w ryzyka utraty zdrowia.
Powy偶szemu celowi s艂u偶膮 dane ilustruj膮ce ewolucj臋 niekt贸rych prekursor贸w lub czynnik贸w zmniejszaj膮cych ryzyko wyst臋powania chor贸b w regionie europejskim 艢wiatowej Organizacji Zdrowia, z wyr贸偶nieniem pozycji Polski. Uwidaczniaj膮 one kra艅cowo wysok膮, i najwy偶ej niewiele zmniejszaj膮c膮 si臋, poda偶 papieros贸w w naszym kraju, niekorzystnie kontrastuj膮c膮 z popraw膮 w tej mierze w krajach zachodu Europy (ryc. 15). Natomiast konsumpcj膮 alkoholu nie r贸偶nimy si臋 szczeg贸lnie od wi臋kszo艣ci kraj贸w europejskich (ryc. 16). Dane Biura Europejskiego 艢OZ s膮 dla nas wzgl臋dnie pomy艣lne w przypadku cech przeci臋tnej diety. Od wielu lat niezmienny 30% udzia艂 t艂uszcz贸w w pokryciu zapotrzebowania energetycznego jest korzystniejszy, z punktu widzenia zagro偶e艅 metabolicznych, od 40% udzia艂u tego 藕r贸d艂a energii w diecie kraj贸w zachodnioeuropejskich (ryc. 17). Tak偶e sprzeda偶 owoc贸w i warzyw, produkt贸w po偶膮danych z punktu widzenia profilaktyki wielu chor贸b, jest u nas podobna do spotykanej w krajach skandynawskich i 艣rodkowoeuropejskich (cho膰 jest istotnie ni偶sza od konsumpcji w Unii Europejskiej (ryc. 18). Do czynnik贸w po艣rednio warunkuj膮cych zdrowie mo偶na tak偶e zaliczy膰 poziom wykszta艂cenia, istotnie ni偶szy u nas ni偶 w wielu innych krajach Europy (ryc. 19). Zog贸lnopolskiego badania stanu zdrowia i warunk贸w zdrowotnych wykonanego przez GUS w 1996 roku wynik艂o, 偶e frakcja os贸b z p贸艂wy偶szym i wy偶szym wykszta艂ceniem nadal nie przekracza艂a w po艂owie lat 1990 1/10 populacji krajowej (2).
Ryc. 15. Liczba papieros贸w na osob臋 rocznie w Polsce na tle subregion贸w europejskich, 1976-1999. (r贸d艂o: Health for All Data Base, European Region. Updated: January 2001).
Ryc. 16. Spo偶ycie spirytusu na osob臋 rocznie w Polsce na tle subregion贸w europejskich, 1970-1997/9. (r贸d艂o: Health for All Data Base, European Region. Updated: January 2001).
Ryc. 17. Frakcja zapotrzebowania energetycznego czerpania t艂uszczu w Polsce na tle subregion贸w europejskich, 1970//86-1998. (r贸d艂o: Health for All Data Base, European Region. Updated: January 2001).
Ryc. 18. Przeci臋tna ilo艣膰 warzyw i owoc贸w spo偶ywana rocznie przez osob臋 w Polsce na tle subregion贸w europejskich, 1970-98. (r贸d艂o: Health for All Data Base, European Region. Updated: January 2001).
Ryc. 19. Frakcja ludno艣ci w wieku 25+ lat z wykszta艂ceniem p贸艂wy偶szym i wy偶szym w Polsce na tle wybranych kraj贸w regionu europejskiego 艢OZ, w r贸偶nych latach. (r贸d艂o: Health for All Data Base, European Region. Updated: January 2001).
Przedstawione dane dotycz膮ce zagro偶e艅 zdrowia, czy okoliczno艣ci mu sprzyjaj膮cych, nie t艂umacz膮 si臋 艂atwo na j臋zyk przemian zdrowotnych. Zdarzaj膮 si臋 nawet w膮tpliwo艣ci co do kierunku wywieranego wp艂ywu, jak w przypadku np. alkoholu, wykazuj膮cego, w 艣wietle wielu bada艅, ochronne dzia艂anie przeciwmia偶d偶ycowe. Wszelako, zab贸jczy wp艂yw alkoholu ods艂ania si臋 jaskrawo w r贸偶nicowaniu ryzyka zgonu zale偶nego od p艂ci: dane z ryciny 20 ujawniaj膮 fakt skracania si臋 krajowych przeci臋tnych trwania 偶ycia m臋偶czyzn w stosunku do kobiet w miar臋 wzrostu spo偶ycia alkoholu na kilkana艣cie lat przed monentem dokonania oceny szansy prze偶ycia obojga p艂ci. Mimo korelacyjnego i ekologicznego" jedynie charakteru, dane te odznaczaj膮 si臋 znacznym stopniem wiarygodno艣ci, po艣wiadczonym z jednej strony kojarzeniem si臋 niskiej nadumieralno艣ci m臋偶czyzn z nisk膮 konsumpcj膮 spirytusu w przewa偶aj膮co muzu艂ma艅skich krajach regionu europejskiego (Turcja, Macedonia) oraz Izraelu, a z drugiej – bardzo znacznym skr贸ceniem 偶ycia m臋偶czyzn w krajach postradzieckich, w kt贸rych (ale nie tylko w nich), picie na um贸r jest dominuj膮cym sposobem spo偶ycia alkoholu. W powy偶szej skali zajmujemy pozycj臋 nieco gorsz膮 od 艣redniej europejskiej (ryc. 20), co kontrastuje niekorzystnie ze stosunkowo ma艂膮 nadumieralno艣ci膮 m臋偶czyzn na Zachodzie, gdzie sk膮din膮d konsumpcja alkoholu jest na og贸艂 wy偶sza od naszej.
Ryc. 20. Zale偶no艣膰 mi臋dzy r贸偶nic膮 w przeci臋tnym trwaniu 偶ycia mi臋dzy kobietami i m臋偶czyznami (lata, 1995) a rocznym spo偶yciem alkoholu na osob臋 (litry, 1980) w Europejskim Regionie 艢OZ. (r贸d艂o: Health for All Data Base, European Region. Updated: January 2001).
Ods艂aniaj膮 si臋 tak偶e nieznane obszary oddzia艂ywania tradycyjnych zagro偶e艅. Malej膮ca frakcja niskiej masy urodzeniowej (z ponad 8% na pocz膮tku lat 1990. do do oko艂o 6% pod koniec dekady) pozostaje nadal 艣ci艣le zwi膮zana ze wzmo偶onym ryzykiem umieralno艣ci w okresie niemowl臋cym (8), ale dostrze偶ono tak偶e mo偶liwo艣膰 wyt艂umaczenia, przy pomocy zwolnionej dynamiki wzrostu w okresie p艂odowym, wsp贸艂czesnego nadmiaru (iprzyrostu cz臋sto艣ci) cukrzycy typu 2 oraz chor贸b uk艂adu kr膮偶enia na tle mia偶d偶ycowym, ujawniaj膮cego si臋 po wielu dziesi膮tkach lat od chwili urodzenia (3).
Samoocena zdrowia
Przedstawiona wy偶ej fragmentarycznie sytuacja zdrowotna ludno艣ci jest odmiennie oceniana przez fachowc贸w oraz opini臋 publiczn膮. Pozytywn膮 ocen臋 przemian przez specjalist贸w potwierdzaj膮 twarde" dane typu demograficznego: m贸wi膮 one, 偶e w dekadzie lat 1990. przeci臋tne dalsze trwanie 偶ycia m臋偶czyzn wyd艂u偶y艂o si臋 w kraju o blisko 3 lata (do 69 lat), a u kobiet wzros艂o w tym samym czasie – o pe艂ne 2 lata (do 77 lat). Jak gdyby wbrew przytoczonym faktom frakcja os贸b z og贸lnej populacji uznaj膮cych sw贸j stan zdrowia za co najmniej dobry zmala艂a z 54% w roku 1990 do 44% w 6 lat p贸藕niej (tzn. w chwili ankietowego badania przez GUS stanu zdrowia ludno艣ci Polski) (2), (ryc. 21); (dane GUS z 1996r. zosta艂y przedstawione na niej w formie sko艣nego tr贸jk膮ta). Wszelako inne przedstawione na rycinie 21 oceny samopoczucia 艣wiadcz膮 o wzgl臋dnej trafno艣ci laickiej samooceny zdrowia: dowodzi膰 tego mog膮 znacznie wy偶sze, od naszych, pozytywne oceny w艂asnego zdrowia na Zachodzie (reprezentowanym tutaj przez Wielk膮 Brytani臋 i Francj臋) – oraz skrajnie niskie dobre samooceny w Rosji, prze偶ywaj膮cej w latach 1990. prawdziw膮 zapa艣膰 zdrowotn膮. By膰 mo偶e nale偶y poszukiwa膰 藕r贸de艂 malej膮cego zadowolenia polskiego spo艂ecze艅stwa z w艂asnego zdrowia, rozmijaj膮cego si臋 z obiektywnymi wska藕nikami jego poprawy, w dziedzinie mi臋kkich" rewir贸w zdrowia. R贸偶nica mo偶e le偶e膰 we wzrastaj膮cym rozpowszechnieniu, nieobecnej w niniejszej prezentacji niepe艂nej sprawno艣ci, towarzysz膮cym przed艂u偶eniu 偶ycia, a mo偶e tak偶e – w odbieraj膮cych optymizm wzgl臋dach pozazdrowotnych, takich jak do艣膰 powszechny niedostatek, czy znaczne bezrobocie.
Ryc. 21. Frakcja ludno艣ci okre艣laj膮ca stan w艂asnego zdrowia jako dobry. (r贸d艂o: Health for All Data Base, European Region. Updated: January 2001. G艂贸wny Urz膮d Statystyczny. Stan zdrowia ludno艣ci Polski w 1996 r. Zak艂ad Wydawnictw Statystycznych, Warszawa, 1997).
Odpowiedzi膮 merytoryczn膮 na wci膮偶 istotne upo艣ledzenie stanu zdrowia polskiego spo艂ecze艅stwa jest wieloraka dzia艂alno艣膰 prozdrowotna. Najbardziej ca艂o艣ciowy kszta艂t przybra艂a ona w przedsi臋wzi臋ciu zwanym Narodowym Programem Zdrowia, firmowanym przez Ministerstwo Zdrowia (5). Zaprogramowany na okres do po艂owy rozpoczynaj膮cej si臋 dekady, Program 贸w skupia si臋 na realizacji kilkunastu cel贸w tylko po艣rednio przybli偶aj膮cych osi膮gni臋cie twardych" rezultat贸w zdrowotnych, wyra偶aj膮cych si臋 zmian膮 cz臋sto艣ci chr贸b i innych niedobor贸w zdrowia. W my艣l za艂o偶e艅 Narodowego Programu Zdrowia, jego popraw臋 ma umo偶liwi膰: zwi臋kszenie sprawno艣ci fizycznej ludno艣ci, poprawa sposobu 偶ywienia i jako艣ci zdrowotnej ludno艣ci, redukcja cz臋to艣ci palenia tytoniu, zmniejszenie i zmiana struktury spo偶ycia alkoholu, ograniczenie u偶ywania substancji psychoaktywnych, poprawa edukacji zdrowotnej spo艂ecze艅stwa, promocja zdrowia psychicznego i zapobieganie zaburzeniom psychicznym, zmniejszenie nara偶enia na czynniki szkodliwe w 艣rodowisku zamieszkania i pracy, poprawa stanu sanitarnego kraju, zmniejszenie liczby wypadk贸w i ograniczenie ich skutk贸w, zwi臋kszenie sprawno艣ci i skuteczno艣ci pomocy dora藕nej, poprawa dost臋pno艣ci podstawowej opieki zdrowotnej i jej usprawnienie, zapobieganie wcze艣niactwu, upowszechnienie akcji wczesnego wykrywania prekursor贸w choroby niedokrwiennej serca i udar贸w (g艂贸wnie – przesiewu w kierunku nadci艣nienia t臋tniczego), upowszechnienie przesiewu w kierunku najcz臋stszych nowotwor贸w z艂o艣liwych (o wzgl臋dnie dost臋pnym umiejscowieniu), popraw臋 sytuacji zdrowotnej i spo艂ecznej inwalid贸w, popraw臋 skuteczno艣ci zapobiegania chorobom zaka藕nym – oraz wzmo偶enie profilaktyki pr贸chnicy z臋b贸w – najcz臋stszego deficytu zdrowia w wieku rozwojowym.
Za tymi do艣膰 og贸lnikowo brzmi膮cymi has艂ami cz臋sto kryj膮 si臋 przemy艣lane programy dzia艂ania. Niekt贸re inne cele (takie jak np. przesiewy w kierunku 艂atwo wykrywalnych chor贸b) pozostaj膮 jednak g艂贸wnie w sferze plan贸w. Wreszcie, niekt贸re wa偶ne przejawy poprawy stanu zdrowia nast臋puj膮, przynajmniej z pozoru, samoistnie. Nie zawsze mo偶liwy do precyzyjnego przewidzenia przebieg proces贸w ewolucji zdrowia zbiorowego przypomina nieco przemiany gospodarcze: nierzadko nie wiadomo bowiem, w ich przypadku, komu (czy czemu) zawdzi臋czamy popraw臋 ekonomiczn膮 lub regres. Wymowa d艂ugookresowych zmian jest jednak w pe艂ni racjonalna: np. w ostatnim przed II wojn膮 艣wiatow膮 biuletynie informacyjnym Marcin Kacprzak zanotowa艂 10 000 (zg艂oszonych) zachorowa艅 na dur brzuszny – liczb臋, w obecnych warunkach, niewyobra偶aln膮.
Pi艣miennictwo
1. Brockington F.: Zdrowie 艣wiata. Wydanie II. T艂um. Z. J. Brzezi艅ski i J. Kopczy艅ski. PZWL, Warszawa, 1972.
2. G艂贸wny Urz膮d Statystyczny. Stan zdrowia ludno艣ci Polski w 1996 r. Zak艂ad Wydawnictw Statystycznych, Warszawa, 1997.
3. Hales CN, Barker DJP, Clark PMS et al.: Brit. Med. J. 1991, 303, 1019-1022.
4. Health for All Data Base, European Region. Updated: June 2000, January 2001.
5. Kacprzak M.: Ocena stanu zdrowia ludno艣ci. Zdrowie Publiczne 1962, 75:267-83.
6. Narodowy Program Zdrowia, 1996-2005, wersja znowelizowana w 2000 roku. Warszawa, maj 2000.
7. Rothman K.J.: Modern epidemiology. Little, Brown and company, Boston/Toronto, 1986.
8. Szamotulska K, Brzezi艅ski J.: Zapobieganie wyst臋powaniu oraz skutkom wcze艣niactwa i ma艂ej urodzeniowej masy cia艂a. W: Monitoring oczekiwanych efekt贸w i korzy艣ci zdrowotnych wynikaj膮cych z realizacji Narodowego Programu Zdrowia na lata 1996-2005. Raport na rok 2000. Ministerstwo Zdrowia, Pa艅stwowy Zak艂ad Higieny. Biuro Koordynatora ds. Monitoringu NPZ, s.143-152.
9. World Health Organization. Health for all in twenty first century. A51/51.
Post阷y Nauk Medycznych 4/2002
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych