Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1-2/2003, s. 17-20
Marian Klinger
Kłębuszkowe zapalenia nerek – stan obecny i perspektywy skutecznej terapii
Glomerulonephritis – present state and perspectives of effective therapy
Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Katedry: prof. Marian Klinger
Streszczenie
Kłębuszkowe zapalenia nerek należą do głównych przyczyn schyłkowej niewydolności nerek. Stosując leczenie immunosupresyjne można uzyskać całkowite i częściowe remisje u części chorych. Zmniejszający białkomocz i spowalniający ubytek czynności nerek wpływ wywiera hamowanie układu renina-angiotensyna za pomocą inhibitorów enzymu konwertującego (IEK) i antagonistów receptora typu 1 dla angiotensyny II (antagoniści AT1). Dla osiągnięcia maksymalnego efektu potrzebne mogą być wyższe dawki IEK niż stosowane w celu optymalnej kontroli ciśnienia tętniczego lub łączne podawanie obu klas leków. Obiecującymi metodami przyszłej terapii wydają się być kostne białko morfogeniczne-7 (BMP-7) i czynnik wzrostowy hepatocytów (HPG).
Summary
Glomerulonephritis belongs to the leading causes of the end-stage kidney failure. Immunosuppressive treatment allows for the obtaining of complete and partial remission in part of the patients. Blockade of the renin-angiotensin system with converting enzyme inhibitors (CEI) or with angiotensin II type 1 receptor antagonists (AT1 antagonists) by reducing proteinuria slows down the deterioration of renal function. For the maximal antiproteinuric effect higher doses of CEI can be needed than required for optimal blood pressure control or dual blockade of the renin-angiotensin system is recommended by association of CEI with AT1 antagonists. Bone morphogenic protein-7 (BMP-7) and hepatocyte growth factor (HPG) administration seems to be a promissing method of the future treatment.
WPROWADZENIE
Problem skutecznego leczenia przewlekłych chorób nerek wykracza swoim znaczeniem poza obszar nefrologii. Dla zobrazowania jego wagi przytoczę kilka liczb. W Stanach Zjednoczonych na podstawie badań przesiewowych w reprezentatywnych grupach ocenia się, że stężenie kreatyniny w surowicy > 1,5 mg/dl ma ok. 11 mln osób, w tym 3 mln > 1,7 mg/dl, a 800 tysięcy > 2 mg/dl (9). Przenosząc te szacunki ostrożnie na grunt polski – z uwzględnieniem częstszego występowania niektórych nefropatii u Afroamerykanów niż u chorych rasy kaukaskiej – można przypuszczać, że liczba osób ze stężeniem kreatyniny w surowicy > 2 mg/dl sięga w naszym kraju 100 tysięcy. Dane amerykańskie wskazują, że populacja chorych na schyłkową niewydolność nerek, wymagających leczenia nerkozastępczego podwaja się w okresach 10-letnich. W 1990 r. różnymi formami tej terapii objętych było 166 tysięcy osób, a w 2000 r. już 372 tysiące. Przewiduje się, że w 2010 r. Liczba ta przekroczy 650 tysięcy, a koszt leczenia wzrośnie z obecnych 14 bilionów USD do 28 bilionów (17). Podobne tendencje wzrostowe widoczne są w Polsce. W 1990 r. leczeniu nerkozastępczemu poddawano w Polsce ok. 4700 chorych, w 1998 r. blisko 10 tysięcy, a na koniec 2001 r. już prawie 14 tysięcy (15). Ostry wzrost w ostatnich kilku latach jest efektem dochowywania w naszym kraju cywilizacyjnego standardu i zapewnienia możliwości leczenia nerkozastępczego (dializoterapii i przeszczepu nerki) wszystkim potrzebującym. Wysokie, rosnące koszty nielimitowanego leczenia nerkozastępczego stają się coraz trudniejszym obciążeniem nawet dla państw o wysokim dochodzie narodowym. Priorytetowość badań nad skutecznymi metodami leczenia chorób nerek ma więc – poza względami medycznymi – dodatkowo mocne uzasadnienie ekonomiczne i społeczne.
Kłębuszkowe zapalenia nerek (KZN) są wciąż w Polsce najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności, a w statystykach światowych zajmują drugie miejsce po nefropatii cukrzycowej (15).
WSPÓŁCZESNE MOŻLIWOŚCI LECZENIA KŁĘBUSZKOWYCH ZAPALEŃ NEREK
Czynnikiem niekorzystnego rokowania w przewlekłych KZN jest wielkość białkomoczu. Dla przykładu, w ogniskowym segmentowym szkliwiejącym KZN z występowaniem nerczycowego białkomoczu wiąże się 50% zagrożenie rozwojem schyłkowej niewydolności nerek w okresie 5 do 10 lat. Obecność tzw. masywnego nerczycowego białkomoczu (> 10 g/dobę) oznacza jeszcze bardziej niekorzystny przebieg. Schyłkowa niewydolność nerek dotyka wówczas w ciągu 5 lat niemal wszystkich chorych. Kontrastuje to z faktem, że w przypadkach ogniskowego, segmentowego, szkliwiejącego KZN przebiegających z subnerczycowym białkomoczem 80% chorych przeżywa okres 10-letni bez rozwoju niewydolności nerek (12). Podobną wymowę mają obserwacje dotyczące zespołu nerczycowego na podłożu idiopatycznego błoniastego KZN (4). Utrzymywanie się białkomoczu> 8 g/dobę przez okres ponad 6 miesięcy zwiększa zagrożenie rozwojem schyłkowej niewydolności nerek w ciągu 5 do 10 lat z 33% (ryzyko odnoszące się do ogółu chorych na idiopatyczne błoniaste KZN z początkową manifestacją nerczycową) do ponad 80%.
Podstawowym celem terapii KZN jest więc uzyskanie zmniejszenia wielkości białkomoczu. Osiągnięcie całkowitej remisji (zupełne ustąpienie białkomoczu lub spadek <0,5/dobę) oznacza wyleczenie i usunięcie zagrożenia niewydolnością nerek. Istotną korzyść przynosi uzyskanie częściowej remisji (białkomocz <2 g/dobę). Łączy się z nią zwykle znamienne spowolnienie tempa ubytku filtracji kłębuszkowej, znacząco oddalające rozwój schyłkowej niewydolności. Dowodem, że uzyskanie remisji usuwa zagrożenie wystąpienia niewydolności nerek jest przebieg submikroskopowego KZN. U zdecydowanej większości chorych białkomocz ustępuje w tej postaci KZN po 2-4 tygodniach podawania prednizonu w dawce 1 mg/kg – dorośli, 60 mg/m2 – dzieci. Submikroskopowe KZN z klasycznym obrazem prawidłowych kłębuszków w mikroskopie świetlnym nie prowadzi do przewlekłej niewydolności nerek mimo zjawiska częstej nawrotowości (2 nawroty zespołu nerczycowego w ciągu 6 miesięcy od zakończenia kortykoterapii lub 4 w okresie roku), której doświadcza 40-50% dzieci i 20% dorosłych. Dla utrwalenia remisji i zmniejszenia częstości nawrotów stosowane są cytostatyki alkilujące (cyklofosfamid lub chlorambucil), cyklosporyna, lewamizol (11). W zespołach nerczycowych na podłożu innych postaci KZN wykorzystywane są programy leczenia immunosupresyjnego z użyciem prednizonu, cyklofosfamidu lub chlorambucilu (zwykle z następującą po 3 miesiącach zmianą na azatioprynę), cyklosporyny i w ostatnich latach mykofenolanu mofetilu. Uzasadnieniem ich stosowania jest wspomniane już zagrożenie postępującym ubytkiem filtracji kłębuszkowej, które wiąże się z długotrwałym zespołem nerczycowym. Alternatywą staje się bowiem przeszczep nerki z koniecznością pobierania terapii immunosupresyjnej przez całe życie. Pozytywne efekty tych programów (częściowe lub całkowite remisje) zaznaczają się jednak u wyraźnie mniejszego odsetka chorych niż w submikroskopowym KZN (11). Dla przykładu w ogniskowym, segmentowym, szkliwiejącym KZN podawanie prednizonu w dawce 60 mg/dobę przez okres 2-3 miesięcy z następnym stopniowym obniżaniem dawki do 0,5 mg/kg/dobę pozwalało uzyskać w większości badań całkowitą remisję u > 40% chorych. Według różnych opublikowanych badań odsetek chorych z zupełną opornością na prednizon wynosi od 44 do 53%. U 13 do 21% spośród nich można uzyskać całkowitą remisję za pomocą cyklosporyny A (dawki od 3,5 do 6 mg/kg/dobę). W ostatnim czasie zmniejszenie białkomoczu w niewielkich grupach dorosłych chorych, opornych na prednizon, osiągano za pomocą mykofenolanu mofetilu w dawce 2 x 1 g/dobę (12). Korzyści ze stosowania programów terapii immunosupresyjnej zaobserwowano również w idiopatycznym błoniastym KZN i w nefropatii IgA.
Dla przykładu zastosowanie w idiopatycznym błoniastym KZN z postępującym ubytkiem filtracji kłębuszkowej 6-miesięcznej kuracji prednizonem 1 mg/kg/dobę przez pierwszy miesiąc, 0,5 mg/kg/dobę w drugim miesiącu i 0,5 mg/kg/dobę od 3 do 6 miesiąca w połączeniu z chlorambucilem (0,15 mg/kg/dobę) podawanym przez 14 tygodni przyniosło u 60% chorych poprawę czynności nerek i zmniejszenie białkomoczu w czteroletnim przebiegu, podczas gdy u 75% chorych z retrospektywnej grupy porównawczej, leczonej objawowo, nastąpił w takim okresie rozwój niewydolności nerek (16). Jeszcze bardziej przekonywujące dane, bo pochodzące z próby kontrolowanej, uzyskano o korzystnych efektach leczenia immunosupresyjnego w nefropatii IgA (3). Zastosowanie prednizolonu w dawce 40 mg/dobę, redukowanego do 10 mg/dobę w okresie 2 lat, w połączeniu z cyklofosfamidem wyjściowo 1,5 mg/dobę, który po 3 miesiącach zastępowano taką samą dawką azatiopryny, podawanej przez okres co najmniej 2 lat) miało istotną przewagę nad terapią objawową pod względem zahamowania ubytku filtracji i zmniejszenia białkomoczu. Stabilną czynność nerek przez okres 3 i 5 lat zachowało odpowiednio 82 i 72% chorych otrzymujących program immunosupresji wobec tylko 47 i 6% spośród leczonych objawowo.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Appel G.B., Glassock R.J.: Neph SAP, 2002, 1:9-11.
2. Al-Awqati Q., Oliver J.A.: Kidney Int., 2002, 61:387-395.
3. Ballardie F.W., Roberts I.A.D.: J. Am. Soc. Nephrol., 2002, 13:142-148.
4. Cattran D.C.: Kidney Int., 2002, 61:349-350.
5. Gould S.E. et al.: Kidney Int., 2002, 61:51-60.
6. Hruska K.A.: Kidney Int., 2002, 61:1911-1922.
7. Kamesh L. et al.: J. Am. Soc. Nephrol., 2002, 13:1953-1960.
8. Kincaid-Smith P. et al.: Nephrol. Dial. Transplant., 2002, 17:597-601.
9. Klahr S., Morrissey J.: Kidney Int., 2002, 62:suppl. 82, S23-S26.
10. Klinger M.: Pol. Arch. Med. Wewn., 1998, 100:356-360.
11. Klinger M., Kazimierczak K.: Interna, red. W. Januszewicz, F. Kokot, t. 2, PZWL, Warszawa 2002, s. 628-635.
12. Korbet S.M.: Kidney Int., 2002, 62:2301-2310.
13. Laverman G.D. et al.: Kidney Int., 2002, 62:1020-1025.
14. Luno J. et al.: Kidney Int., 2002, 62, suppl. 82, S47-52.
15. Puka J. i wsp.: Akademia Medyczna w Gdańsku 2002.
16. Torres A. et al.: Kidney Int., 2002, 61:219-227.
17. Walters B.A.J. et al.: Dialysis & Transplantion 2002, 31:735-750.
18. Yang J. et al.: J. Am. Soc. Nephrol., 2002, 13:2464-2477.
Postępy Nauk Medycznych 1-2/2003
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych