Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1-2/2003, s. 21-25
Bolesław Rutkowski
Dializoterapia w XXI wieku
Dialysis therapy in XXI century
Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Gdańsku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Bolesław Rutkowski
Streszczenie
Dializoterapia jest podstawową metodą, której poddawanych jest 77% spośród blisko 1,5 mln pacjentów leczonych aktualnie na świecie terapią nerkozastępczą. Od lat czterdziestych ubiegłego stulecia, w których wprowadzono zarówno hemodializę, jak też dializę otrzewnową do leczenia pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, obie metody przeszły szereg udoskonaleń i modyfikacji. Istnieje wiele krajów na świecie, do których od niedawna zalicza się Polska, w których leczenie nerkozastępcze jest powszechnie dostępne. Niestety, są takie kraje o bardzo dużej populacji jak Indie, Chiny, Rosja czy wiele krajów afrykańskich, w których system tego rodzaju terapii jest wciąż bardzo ograniczony. Zależy to w dużym stopniu od słabej kondycji ekonomicznej tych krajów, co przekłada się na niskie nakłady na ochronę zdrowia. Wiadomo natomiast, że dializoterapia należy do drogich procedur medycznych. Biorąc pod uwagę rosnące koszty wraz z jej rozwojem trzeba jednocześnie stwierdzić, że dzięki postępowi osiągniętemu w tym zakresie w wielu krajach świata mocznica przestała być chorobą prowadzącą wprost do śmierci pacjenta. Jest to niewątpliwie jedno z najważniejszych osiągnięć nefrologii w XX wieku. Należałoby zastanowić się nad przyszłością dializoterapii w obecnym XXI stuleciu. Zgodnie z wszelkimi prognozami w ciągu kolejnych 10 lat liczba poddawanych terapii nerkozastępczej wzrośnie o kolejny milion osób. Można spodziewać się, że także we wspomnianych krajach, z dużymi niedoborami w tym zakresie, sytuacja ulegnie poprawie. Przewidywany burzliwy rozwój dializoterapii będzie miał niewątpliwie wpływ na znaczący wzrost wydatków z budżetu ochrony zdrowia. Muszą to wziąć pod uwagę organizatorzy ochrony zdrowia publicznego planujący przyszłe wydatki z nią związane. Jednocześnie można przewidywać dalszy postęp technologiczny, który powodować będzie coraz większe podobieństwo sztucznej nerki do nerek ludzkich pod kątem spełnionych funkcji. Szczytem osiągnięć stanie się skonstruowanie zminiaturyzowanego aparatu, który jako wynik pracy specjalistów w dziedzinie bioinżynierii, elektroniki, biotechnologii i medycyny molekularnej spełniać będzie podstawowe funkcje nerek. Jeżeli dojdzie do opracowania takiego urządzenia to wspomniane powyżej koszty mogą być nawet wyższe niż przy klasycznej dializoterapii. Należy zatem dołożyć wszelkich starań by dzięki działaniom profilaktycznym oraz postępowi w leczeniu schorzeń nerek w znaczący sposób ograniczyć liczbę pacjentów, u których rozwija się schyłkowa niewydolność nerek.
Summary
Dialysis is the predominant method used in 77% of almost 1,5 mln of patients treated actually with renal replacement therapy throughout the world. From the mid forties when both hemodialysis and peritoneal dialysis were used for the first time in clinical practice both methods were subject of many modernizations and modifications. There are many countries, among them quite recently also Poland, where renal replacement therapy is commonly available. Unfortunately in opposite there are countries with huge populations like India, China and Russia or many African countries where this kind of therapy is still underdeveloped. It is mainly dependant upon the weak economical status of those countries with low health care resources. On the other hand it is known fact that dialysis is one of the expensive medical procedures. Taking into account expences rising parallely to development in this therapy one has to remember that due to progress achieved in this field uremia stopped to be a life threatning disease. Undoubtely this is one of the most important achievements of clinical nephrology in the XX century. It is necessary to think over the future of dialysis in XXI century. According to existing prognosis during next 10 years the number of dialysed will increase by about milion patients. Lets hope that also in countries mentioned above with underdeveloped dialysis facitities the situation will improve in the nearest future. On the other hand progress in dialysis will cause significant increase of health care expences. This fact has to be taken into consideration by people involved in health service organization planning future budgets. Simultaneously further technological progress will enable to achieve more and more similiarities between artificial and native kidneys concerning their function. The top achievement of specialists in bioengineering, electronics, biotechnology and molecular medicine would be construction of a miniature apparatus imitating basic renal functions. This futurological construction will cause even higher costs than classic hemodialysis. Taking into account all these facts it is necessary to pay more attention to prophylaxis and development of effective preventive methods in renal disease thus avoiding an increase in the number of patients with end – stage renal disease.
DIALIZOTERAPIA WCZORAJ I DZISIAJ
Dializoterapia jest podstawową formą leczenia nerkozastępczego przy pomocy której w ciągu ostatnich sześćdziesięciu lat uratowano wiele istnień ludzkich. Jak wiadomo z opracowań historycznych, tak pierwsze udane zabiegi hemodializy, jak też dializy otrzewnowej przeprowadzono w latach czterdziestych ubiegłego wieku (36, 37, 50). W ciągu pierwszych dwudziestu lat metod tych używano głównie do leczenia chorych z ostrą niewydolnością nerek. Dopiero opracowanie dostępu naczyniowego, który ułatwiał wielokrotne powtarzanie zabiegów hemodializy umożliwiło szerokie stosowanie dializoterapii u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Początkowo była to przetoka zewnętrzna opracowana przez zespół Scribnera, Quintona i Dillarda (46). Prawdziwy przełom stanowiło opracowanie przetoki tętniczo-żylnej przez Cimino i Brescię (36, 37). Wraz z równolegle postępującym rozwojem technologicznym powodującym stałe doskonalenie aparatów do hemodializy, samych dializatorów oraz techniki prowadzenia zabiegów, dało to podstawy do rozwoju programów leczenia hemodializami w wielu cywilizowanych krajach świata. Dializa otrzewnowa stała się prawdziwie alternatywną metodą dializoterapii dopiero po opracowaniu przez Popovitza,Moncriefa i Nolpha metody ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej w końcu lat siedemdziesiątych (29). Do chwili obecnej ta metoda stale udoskonalana w zakresie używanych płynów dializacyjnych, jak też innych elementów, uzupełniona w ostatnich latach przez automatyczną dializę otrzewnową, jest podstawą programów dializoterapii otrzewnowej rozwijanych z powodzeniem w wielu krajach (7, 11, 17, 26, 39). Równolegle do dializoterapii rozwijała się transplantacja nerek, która w wielu krajach stanowi ważny element leczenia nerkozastepczego. W tabeli 1 przedstawiono aktualny stan leczenia nerkozastępczego na świecie, w porównaniu z Europą i Polską. Oznacza to, że na przełomie wieku XX i XXI żyło na świecie blisko półtora miliona ludzi dzięki temu właśnie rodzajowi terapii. W bardzo wielu krajach, w tym od niedawna w Polsce, tym sposobem schyłkowa niewydolność nerek, czyli mocznica, przestała być zespołem prowadzącym wprost do śmierci pacjenta. W głębokim przekonaniu, piszącego te słowa, jest to jedno z największych osiągnięć nefrologii w XX wieku. Można powiedzieć więcej, że mocznica prawdziwa w tych krajach, w których powszechna dostępność do leczenia nerkozastępczego, praktycznie powinna zniknąć jako zespół chorobowy. Zgodnie bowiem z powszechnie stosowanymi standardami, kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego powinno następować zanim dojdzie do rozwoju objawów narządowych mocznicy (36, 41). Mało tego, lansuje się od kilku lat ideę tzw. zdrowszego początku (ang. healthy beginning), w której rozpoczynanie leczenia dializami powinno następować znacząco wcześniej niż wskazują na to klasyczne wskazania biochemiczne i kliniczne (17, 41). Proponuje się aby dializoterapia miała charakter kroczący (ang. increment dialysis), ze zwiększeniem jej dawki w zależności od indywidualnych potrzeb pacjentów (10, 12). W tym zintegrowanym systemie leczenia nerkozastępczego szczególna rola powinna przypadać dializie otrzewnowej oraz tzw. wyprzedzającej transplantacji nerek (ang. preemptive transplantation). Należy jednak zaznaczyć, że powyższe rozważania niestety nie dotyczą wszystkich krajów. W bardzo wielu z nich, szczególnie tych, które leżą w Afryce i Azji wciąż większość pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek umiera bez możności uzyskania dostępu do leczenia nerkozastępczego (8, 23, 26, 40, 45). Dla przykładu przytoczyć warto że na subkontynencie indyjskim leczonych nerkozastępczo jest 14 pacjentów na milion mieszkańców, a w Chinach odpowiednio 30 na milion (26), a mieszkańcy tych dwóch krajów stanowią blisko 30% populacji świata. W kolejnym, bliżej Polski leżącym kraju, w Rosji leczonych jest metodami nerkozastępczymi 55 pacjentów na milion (38,40). Wspomniane kontrasty mają podłoże ekonomiczne i wynikają wprost z wysokości funduszy, jakie można przeznaczyć na ochronę zdrowia w danym kraju. Kwota ta jest natomiast pochodną dochodu narodowego (8, 20, 26). Można zatem stwierdzić, że jedynie ogólna poprawa gospodarcza w krajach gorzej rozwiniętych gospodarczo może dać istotny postęp w tym zakresie. Zjawisko takie jest nam doskonale znane z naszego kraju, w którym dopiero po dokonaniu się przemian politycznych i ekonomicznych doszło do burzliwego rozwoju leczenia nerkozastępczego (32, 38, 39) . Podobnie zresztą w innej nieco skali dzieje się w Chinach, w których jeszcze kilka lat temu leczenie nerkozastępcze praktycznie nie istniało, a w chwili obecnej w takich regionach jak Szanghaj liczba dializowanych na milion przekracza 400 (26, 40) . Problemy finansowe związane z leczeniem nerkozastępczym nie są jednak obce także najbardziej rozwiniętym krajom świata. Mają one oczywiście znacząco inny wymiar, a związane są tak jak w Stanach Zjednoczonych z narastającą populacją chorych w podeszłym wieku poddawanych dializoterapii (22, 23, 38). W perspektywie czasowej stanowić to może znaczące zagrożenie dla budżetu ochrony zdrowia, ze względu na wysokie koszty związane z leczeniem nerkozastępczym.
Tabela 1. Porównanie danych dotyczących leczenia nerkozastępczego na świecie, w Europie i w Polsce - dane z roku 2001.
Podmiot ŚwiatEuropaPolska
Populacja mln 6,19080438,6
Pacjenci leczeni nerkozastępczo Ogółem (000)147939313,657
PMP240490354
Pacjenci leczeni dializami Ogółem (000)11412699,345
PMP185330242
PMP - na milion mieszkańców.
Przedstawione powyżej dane miały na celu przekazanie w skrótowej formie początków oraz aktualnego statusu dializoterapii. Ma to stanowić podstawę do rozważań nad dalszymi losami tego sposobu leczenia w XXI wieku.
DIALIZOTERAPIA JUTRO
Dotychczasowe dywagacje oparte były na faktach. Zebranie danych z całego świata związane jest wprawdzie z określonymi trudnościami, ale jak się okazuje nie jest to niemożliwe (26, 38, 40, 45). Natomiast to co będzie przedstawione poniżej to czysta futurologia, która musi być oparta na wyobraźni autora hamowanej poczuciem odpowiedzialności i zdrowego rozsądku. Przystępując do tego niełatwego tematu można jedynie pocieszać się tym, że znacznie trudniejsze byłoby tego typu zadanie polegające na opisaniu dializoterapii w początkach ubiegłego stulecia, skoro, jak już wspomniano, pierwsze udane próby kliniczne przeprowadzono dopiero w połowie XX wieku. Na początku należy założyć, że dializoterapia będzie nadal istniała jako metoda leczenia nerkozastępczego i nadal będzie się rozwijać. Można bowiem przypuszczać, że po przełamaniu w XX wieku bariery immunologicznej, w nowym stuleciu właśnie transplantacja nerek stanie się metodą z wyboru u pacjentów z niewydolnością tego narządu. Może tak się stać w przypadku pokonania wszelkich trudności i obaw związanych z przeszczepianiem nerek pochodzących od tzw. zwierząt transgenicznych (6, 8, 44, 48). Zgodnie bowiem z zapowiedziami transplantologów ksenotransplantacja, z punktu widzenia techniczego i immunologicznego, jest już dzisiaj możliwa, a głównym hamulcem w tym zakresie jest obawa przed wprowadzeniem do populacji ludzkiej chorób odzwierzęcych (zoonoz), które mogłyby następnie w sposób epidemiczny rozwijać się wśród ludzi. Pokonanie tej bariery umożliwiłoby dostęp do nieograniczonego wręcz źródła narządów do przeszczepu. Wiadomo natomiast, że brak odpowiedniej ilości narządów stanowi jeden z głównych problemów ograniczających rozwój transplantacji (6,42). Można także z pewną dozą nieśmiałości wspomnieć o klonowaniu tkanek i narządów do transplantacji. Trzeba również pamiętać o perspektywach jakie otwierać może w tym zakresie terapia genowa (1, 12, 25, 44). Jednakże rozwijanie tego tematu należy pozostawić wyobraźni transplantologów, mając w pamięci, że w chwili obecnej wśród pacjentów poddawanych leczeniu nerkozastępczemu na świecie niespełna 23% stanowią chorzy po przeszczepieniu nerki, a w Polsce odpowiednio dotyczy to ponad 30% pacjentów (26, 42, 39). Należy jednak przypomnieć, że nawet w krajach z bardzo dobrze rozwiniętym programem transplantacji, takich jak Austria czy Hiszpania, roczny przyrost liczby pacjentów leczonych dializami wynosi 5-6%. Jeszcze większy przyrost obserwuje się w tym zakresie w krajach, w których program dializoterapii stale się rozwija. Sięga on w takich przypadkach nawet kilkunastu procent. Znana jest nam taka sytuacja z naszego kraju, w którym w czasie burzliwego rozwoju dializoterapii dokonującemu się w ciągu ostatnich dwunastu lat roczny przyrost liczby pacjentów leczonych dializami (po odliczeniu przeszczepów nerki i zgonów) sięgał 21% (średnia – 13,3%). Zgodnie z niezależnie dokonywanymi analizami, prognozy dotyczące liczby pacjentów poddawanych leczeniu nerkozastępczemu w następnych latach wskazują na dalszy, dynamiczny wzrost w tym zakresie (5, 8, 23, 24, 26, 52). Dane przedstawione na rycinie 1a pozwalają sądzić, że w roku 2005 będzie tej terapii podlegać na świecie blisko dwa miliony pacjentów, a w roku 2010 dwa i pól miliona. Gdyby dalej ekstrapolować te dane trzeba przypuszczać, że w dalszych latach można byłoby spodziewać się dalszego wzrostu chorych wymagających tego typu terapii. Jest to tym bardziej prawdopodobne, że należy spodziewać się dalszego rozwoju leczenia nerkozastępczego w krajach o ogromnych populacjach (Chiny, Indie, Rosja), w których w chwili obecnej, jak wspomniano wcześniej, istnieją znaczące niedobory. W Chinach i w Rosji odpowiednie programy są już wdrażane, natomiast, niestety, gorzej sytuacja wygląda w Indiach. Podobnie można założyć, że w krajach afrykańskich, także dojdzie do poprawy sytuacji ekonomicznej, która umożliwi rozwój dializoterapii także na tym zaniedbanym pod tym względem kontynencie. Odpowiednio, w naszym kraju, zgodnie z prognozami opracowanymi przez środowisko nefrologiczne i transplantacyjne w roku 2005 leczonych metodami nerkozastępczymi będzie około 20 000, a odpowiednio w roku 2010 – 27 500 (rycina 1b) Przewidywany systematyczny postęp w zakresie dializoterapii jest zjawiskiem, które powinno zadowalać lekarzy nefrologów oraz leczonych przez nich pacjentów z niewydolnością nerek. Jednakże, inaczej na ten problem spoglądać będą ludzie odpowiedzialni za finansowanie ochrony zdrowia. Trzeba bowiem dodać, że dializoterapia to nie jedyny przykład drogiej procedury medycznej, która będzie podlegać rozwojowi w XXI wieku. Jednocześnie, obserwuje się stałe starzenie się zarówno populacji pacjentów, jak też ogólnej populacji świata (22, 24, 38) Na dodatek dotychczasowe wspólne wysiłki diabetologów i nefrologów powodują, że stale narasta liczba pacjentów poddawanych dializoterapii z powodu nefropatii cukrzycowej (26, 38, 40, 45). To stwarza i stanowić będzie dodatkowe obciążenie dla budżetu ochrony zdrowia ze względu na występującą u tych pacjentów zwiększoną ilość schorzeń towarzyszących. Ale zwróciwszy uwagę na te niełatwe problemy ekonomiczne należy zostawić ich rozwiązanie rządzącym, odpowiedzialnym za właściwy, zgodny z potrzebami społecznymi podział dochodu narodowego. Jest to tym bardziej istotne, że wszystkie nowe technologie, które są wprowadzane w zakresie dializoterapii pozwalają na znaczące wydłużenie życia pacjentów oraz poprawę jego jakości, ale ich niewątpliwą wadą jest coraz wyż-szy koszt (9, 21, 25, 30, 43). W tabeli 2 przedstawiono techniki dializacyjne z których część jest rozwijana aktualnie, a część będzie podlegać rozwojowi w najbliższej przyszłości (3, 4,7, 11, 14, 15, 16, 18, 19, 28, 33, 34, 35, 41). Wiele z nich, w coraz większym stopniu, opiera się na zasadach, które są podstawą funkcji nerek człowieka czyli hemofiltracji i reabsorpcji. Tak czy inaczej daleko im wszystkim do odtworzenia skomplikowanych, a jednocześnie precyzyjnych mechanizmów działania ludzkich nerek. Jak na futurologiczne rozważania przystało, należy na koniec puścić wodze fantazji. Można sobie wyobrazić „inteligentną” sztuczną nerkę przyszłości. Powinna mieć małe wymiary umożliwiające jej wszczepienie na przykład w przestrzeni zaotrzewnowej. W tym aparacie, który powstanie jako efekt współdziałania elektroniki, biotechnologii i bioinżynierii molekularnej wykorzystana zostanie także technika hodowli komórkowej. Dzięki temu zachodzić w niej będą w sposób ciągły procesy, które odtwarzać będą funkcje nerki. Będzie można nimi sterować przy pomocy odpowiednich układów elektronicznych, a z czasem zespoły elektroniczne zostaną zastąpione przez samosterujące układy działające na zasadzie sprzężenia zwrotnego oparte na bioelektronicznych czujnikach. Oczywiście, rzeczona sztuczna nerka będzie produkować mocz ostateczny, który będzie wydalany przez przewody połączone z drogami wyprowadzającymi mocz. Aparat sztucznej nerki będzie także posiadał możliwość sekrecji takich substancji jak renina, erytropoetyna czy też inne substancje czynne biologicznie, których wydzielanie będzie regulowane także dzięki działaniu innych bioelektronicznych czujników. Oczywiście powyższe fantazje są oparte na „licentio poetica” autora tekstu ale biorąc pod uwagę dotychczasowy burzliwy rozwój wymienionych wyżej dziedzin nauki można przypuszczać, że powyższy scenariusz już za niewiele lat będzie możliwy do zrealizowania. Szczególnie jeśli do realizacji tego zadania przystąpi zespół hołdujący podobnym zasadom jak piszący te słowa, iż nie ma rzeczy niemożliwych, a istnieją jedynie trudne do wykonania.
Tabela 2. Nowoczesne techniki dializacyjne rozwijane na przełomie stuleci.
TechnikaŹródło
1. Hemodiafiltracja(2, 35,)
2. Hemofiltracja z produkcją on-line płynu substytucyjnego(4, 18, 19)
3. Codzienna hemodializa(16, 28)
4. Automatyczna dializa otrzewnowa(7, 11, 34,)
5. Dializa hybrydowa (DO + HD)(33)
6. Biologiczna sztuczna nerka(14, 15)
Ryc. 1. Rozwój leczenia nerkozastępczego na świecie (a) i w Polsce (b) od roku 1990 i dalsze prognozy do roku 2010.
Tak, czy inaczej, biorąc, mimo wszystko, pod uwagę koszty leczenia przy pomocy takiego aparatu, które będą zapewne wysokie, dążyć należy do ograniczenia liczby pacjentów wymagających leczenia nerkozastępczego poprzez doskonalenie zasad profilaktyki schorzeń nerek, opracowywanie coraz skuteczniejszych metod ich leczenia, a także szerokie stosowanie terapii zachowawczej zawierającej elementy działania nefroprotekcyjnego (13, 31, 43, 47, 49).
Piśmiennictwo
1. Benigni A., Remuzzi G.: Curr Opin Organ Transplant 1999,4:65-72.
2. Bonomini V. et al.: Nephron 2000,86:84-88.
3. Bonomini V.: Int J Artif Organs, 2002,25:397-400.
4. Bosch J.P., Mishkin G.J.: Curr Opin Nephrol Hypertens 1998,7:643-647.
5. Briggs J.D. et al.: Kidney Int. 2000,57, Supp 74, S46-S48.
6. Chinnakotla S., Fox I.J.: Curr Opin Organ Transplant. 2002,7: 35-40.
7. Coles G.A., Williams J.D.: Kidney Int 1998,54:2234-2240.
8. Davison A.M. et al.: Optimal treatment strategies in end – stage renal failure, Oxford University Press, Oxford 2002.
9. De Vecchi A.F. et al.: Nephrol Dial Transplant 1999,14,Suppl. 6:31-41.
10. Dratwa M.: Nephrol Dial Transplant 1999,14:2822-2823.
11. Gokal R.: J Am Soc Nephrol 2001,13,Suppl.1:S104-S116.
12. Golper T.A.: Inoremental dialysis J Am Soc Nephrol 1998,9,Suppl.1:S107-S111.
12. Hammerman M.R.: Curr Opin Nephrol Hypertens 1998,7: 1-3.
13. Hostetter T.H.: N Eng J Med 2001, 345:910-912.
14. Humes H.D. et al.: Kidney Int 1999,55:2502-2514.
15. Humes H.D. et al.: Kidney Int. 2002, 61, Suppl. 80: S121-S125.
16. Kjellstrand C., Ting G.: Adv Renal Replace Ther 1998, 5:267-274.
17. Kuriyama S.: Nephron 2001,87:99-105.
18. Ledebo I.: Artificial Organs 1998,22:20-25.
19. Ledebo I.: Contrib Nephrol 2002,137:221-226.
20. Lee H. et al.: Cost analysis of ongoing care of patients with end-stage renal disease: the impact of dialysis modality and dialysis access Am J Kidney Dis. 2002,40:611-622.
21. Lowance D.C.: Int J Artif Organs 2000,23:71-72.
22. Luke R.G., Beck L.H.: Gerontologizing Nephrology J Am Soc Nephrol 1999:10: 1824-1827.
23. Lysaght M.: J Am Soc Nephrol 2002,13: S37-S40.
24. Mallick N.P., de Caestecker M.P.: Nephrol Dial Transplant 1996,11 Suppl 2:2-5.
25. Manns B.J.et al.: Am J Kidney Dis 2000, 36: 12-28.
26. Moeller S. et al.: Nephrol Dial Transplant 2002,17:2071-2076.
27. Moullier P. et al.: Nephron 1997,77:139-151.
28. Pierratos A.: Curr Opin Nephrol Hypertens 2002,11:165-171.
29. Popovich R.P. et al: Ann Intern Med 1978,88:449-456.
30. Powe N.R. et al.: Am J Kidney Dis. 2002,39:116-126.
31. Praga M.: Kidney Int. 2002,61,Suppl.8: S18-S22.
32. Puka J.i wsp.: Raport o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce – 2001 wyd. AMG, Gdańsk, 2002.
33. Raj D.S.C. et al.: Am J Kidney Dis 2000, 36:58-67.
34. Ronco C., Diaz-Buxo J.A.: Nephron 2001,87:1-7.
35. Ronco C. et al.: Conrib Nephrol, Basel, Karger, 2001,133:117-130.
36. Rutkowski B.: Dializoterapia w codziennej praktyce. Wydawnictwo Medyczne MAK – med, 1996.
37. Rutkowski B., Rutkowski P.: Wydawnictwo Medyczne MAK-med, Gdańsk 1998.
38. Rutkowski B.: Nephrol Dial Tranplant 2000; 15, 156-160.
39. Rutkowski B i wsp.: Nefrol Dial Pol 2001 1,5, Supp 1:2-7
40. Rutkowski B.: Ann Acad Med Gedan 2001,31 Supp 1:73-82.
41. Rutkowski B., Czekalski S.: Standardy w rozpoznawaniu i leczeniu chorób nerek. Wydawnictwo Medyczne MAK – med., Gdańsk 2001.
42. Rutkowski B.: Ann Acad Med. Gedan 2002,32: 367-376.
43. Rutkowski B.: Nefrol Dial Pol 2002, 6: 143-146.
44. Sandrin M.S., MeKenzie I.F.C.: Curr Opin Organ Transplant 2001,6:26-29.
45. Schena F.P.: Kidney Int 2000, 57, Supp 74: S39-S45.
46. Scribner BH, Buri R, Caner JBZ et al: Trans ASAIO 1960,6:114-122.
47. Taal M.W., Brenner B.M.: Curr Opin Nephrol Hypertens 2001,10:523-531.
48. Tibell A., Groth C.G.: Curr Opin Organ Transplant 1999,4:101-105.
49. Trivedi H.S. et al.: Am J Kidney Dis 2002,39:721-729.
50. Twardowski Z.J.: Int J Artif Organs 2000,23:791-797.
51. Usami T. et al.: Curr Opin Nephrol Hypertens 2002,11:343-346.
52. Xue J.L. et al.: J Am Soc Nephrol 2001,12:2753-2758.
Postępy Nauk Medycznych 1-2/2003
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych