Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3-4/2003, s. 50-54
Bożena Mariańska
Wskazania do przeszczepiania komórek krwiotwórczych u chorych na ostre białaczki
Indications for hemopoietic stem cells transplantation in patients with acute leukemias
Kierownik Kliniki Transplantacji Komórek Krwiotwórczych Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Summary
W pracy przedstawiono wskazania do transplantacji komórek krwiotwórczych u chorych na ostre białaczki limfo- i nielimfoblastyczne z uwzględnieniem znaczenia czynników ryzyka, determinujących strategię postępowania leczniczego. Omówiono także kontrowersje i wątpliwości dotyczące wskazań do transplantacji w przypadkach ostrych białaczek nielimfoblastycznych z tzw. korzystnymi czynnikami prognostycznymi i ostrej białaczki limfoblastycznej Ph+ bcr/abl+ oraz wybrane propozycje nowych metod leczenia, mających na celu optymalizację terapii ostrych białaczek.
Summary
The indications for hemopoietic stem cells transplantation in acute leukemias with regard to prognostic factors as determinants of therapeutical strategies were presented in this article. Recently, cytogenetic abnormalities have emerged as the important independent prognostic variables in hematological diseases, therefore controversial opinions and questions concerning the indications for hemopoietic transplant procedures in cytogenetically „favourable” AML and Ph+ bcr/abl+ ALL were discussed with particular interest. Some new therapeutical approaches considering as more optimal in acute leukemia therapy were also estabilished.
Ostre białaczki (OB) stanowią niezwykle heterogenną grupę chorób, charakteryzujących się zaburzeniami proliferacji i dojrzewania prekursorów hematopoezy, upośledzeniem apoptozy i zwiększoną angiogenezą utkania szpikowego. Poszczególne typy OB są obciążone różnymi czynnikami ryzyka, które w istotny sposób wpływają na rokowanie. Wśród wielu czynników o znaczeniu prognostycznym, wymienianych u chorych na ostre białaczki nielimfoblastyczne (OBNL), takich m.in. jak wiek, immunofenotyp komórek białaczkowych (zwłaszcza odsetek komórek CD34+), ekspresja genów oporności na leki, znaczna obwodowa leukocytoza w chwili rozpoznania, liczba kursów leczenia indukującego potrzebna do uzyskania całkowitej remisji (CR), bardzo istotne, a być może najważniejsze znaczenie rokownicze mają zmiany genetyczne, determinujące typ białaczki, odpowiedź na leczenie, częstość wczesnych i późnych nawrotów oraz czas przeżycia chorych (1, 2). Uważa się, że w wielostopniowym procesie leukomogenezy uczynnieniu ulega szereg genów, przy czym aktywacja około 50. z nich (m.in. embrionalnych, supresorowych, naczyniowych, adhezyjnych, działających na wczesnych etapach hematopoezy) ma znaczenie rokownicze (3).
Zależnie od cytogenetycznych czynników ryzyka chorych na OBNL podzielono na 3 grupy – o korzystnym, pośrednim i złym rokowaniu (4).
Grupę o korzystnym rokowaniu stanowią chorzy z obecnością t (8; 21) (q 22; q 22), inv. (16) (p 13; q 22), t (16; 16) (p 13; q 22) lub t (15; 17) (q 22; q 11-12); o pośrednim – pacjenci z prawidłowym kariotypem, chorzy z t (9; 11) (11 q; 23), obecnością dodatkowego chromosomu 8 (+8), oraz pacjenci z innymi zaburzeniami chromosomalnymi, które nie kwalifikują ich do żadnej z pozostałych grup. Grupa chorych o złym rokowaniu obciążona jest cytogenetycznymi czynnikami tzw. dużego ryzyka [(–5), (–5q), (–7), (–7q), nieprawidłowości 11 q 23 poza t (9; 11), złożone zaburzenia chromosomalne, oraz t (9; 22) (q 34; q 11), bcr/abl(+) spotykana w ok. 0,8% przypadków OBNL (3)]. Należy dodać, że do grupy tej zalicza się także chorych z białaczką wtórną. Gorszym rokowaniem obarczeni są ponadto chorzy, którzy nie uzyskali CR po 1 kursie leczenia indukującego oraz pacjenci powyżej 60 rż. Wymienione czynniki ryzyka determinują wybór postępowania leczniczego, w tym wskazania i miejsce transplantacji komórek macierzystych układu krwiotwórczego (hemopoietic stem cells transplantation, HSCT) (4, 5) w procesie postępowania terapeutycznego.
Poniżej przedstawiono zalecenia European Bone Marrow Transplantation Group (EBMT) oraz amerykańskiej grupy National Comprehensive Cancer Network (NCCN) dotyczące wskazań do HSCT w wymienionych grupach ryzyka (4, 5). Wg NCCN obejmują one chorych dorosłych, którzy nie przekroczyli 60 rż. (4). EBMT podnosi granicę wieku dla auto HSCT do 65 rż., a dla transplantacji o zmniejszonej intensywności leczenia cytoredukującego (reduced intensity conditioning, RIC) do 70 rż. (5).
1. Chorzy z czynnikami dużego ryzyka.
U chorych tych transplantacja allogenicznych komórek krwiotwórczych zgodnych w antygenach układu HLA od dawcy rodzinnego lub niespokrewnionego wskazana jest w I CR. W przypadku braku dawcy możliwe jest przeszczepienie komórek autologicznych, ale jedynie w sytuacji, gdy pobrano je w czasie remisji cytogenetycznej i molekularnej.
2. Chorzy z pośrednimi czynnikami ryzyka.
HSCT należy wykonać w I CR – transplantację komórek allogenicznych, o ile pacjent ma spokrewnionego dawcę zgodnego w antygenach układu HLA, w pozostałych przypadkach – przeszczepienie komórek autologicznych.
Kandydatami do alloHSCT od dawcy rodzinnego są także pacjenci w okresie wczesnej wznowy białaczki oraz w II lub kolejnej CR (5).W przypadku braku dawcy rodzinnego wskazane jest poszukiwanie dawcy niespokrewnionego. Konieczne jest jednak indywidualne ustalanie wskazań do HSCT zależnie od wieku chorego, jego stanu ogólnego i wydolności narządowej oraz uprzednio stosowanego leczenia. U części chorych bowiem bardziej korzystnym niż transplantacja postępowaniem jest odpowiednio intensywna chemioterapia.
3. Chorzy z korzystnymi czynnikami prognostycznymi.
Wskazania do transplantacji komórek krwiotwórczych w tej grupie chorych nie są dokładnie sprecyzowane. Wynika to m.in. z faktu, iż białaczki promielocytowe z obecnością genu fuzyjnego PML/RARa stanowią jedynie około 7-10% ogółu OBNL, białaczki ze zmianami w chromosomie 16 – 5-8%, a z t (8; 21) – 7-10% (1, 2). Ponadto nowe możliwości terapeutyczne – w tym zastosowanie kwasu all-transretinowego (ATRA) w przypadku białaczki promielocytowej z t (15; 17), dodanie do ATRA granulocytowego czynnika wzrostu w wariancie t (11; 17) oraz intensywnej konsolidacji zawierającej duże dawki arabinozydu cytozyny poprawiły w istotny sposób wyniki leczenia u chorych na wymienione rodzaje białaczek. Stąd liczba pacjentów, u których wykonano do tej pory HSCT jest stosunkowo niewielka, a doświadczenie dotyczące tego postępowania – ograniczone.
U chorych na białaczkę promielocytową (acute promyelocytic leukemia, APL) kluczowe znaczenie dla podjęcia decyzji o transplantacji ma monitorowanie obecności transkryptu PML/RARa. Wg EBMT (5) przetrwanie tego genu po zakończeniu leczenia konsolidującego w I lub II CR hematologicznej stanowi wskazanie do alloHSCT od zgodnego w antygenach układu HLA rodzeństwa lub dawcy niespokrewnionego. Należy dodać, że zdaniem niektórych autorów, wskazaniem do HSCT jest nie tylko utrzymywanie się zmian molekularnych, ale także znaczna leukocytoza w chwili rozpoznania (6, 7).
NCCN (4) zaleca wykonanie HSCT u omawianych chorych w II CR, a wybór rodzaju transplantacji uzależnia od wyniku badania genetycznego. Obecność genu PML/RARa stanowi wskazanie do alloHSCT, jego eliminacja – do przeszczepienia komórek autologicznych. Z danych EBMT (8) dotyczących transplantacji u chorych na białaczkę promielocytową w II CR, przeprowadzonych w ostatnich 10 latach wynika, że jakkolwiek po autoHSCT liczba nawrotów jest niemal 3-krotnie wyższa niż po alloHSCT od dawcy spokrewnionego (44 vs 15%), to wskutek wyraźnej różnicy w śmiertelności okołotransplantacyjnej (25 vs 33%) przeżycie bez choroby (disease free survival, DFS) i całkowite przeżycie chorych (overal survival, OS) po obu rodzajach transplantacji jest zbliżone (odpowiednio 45 i 48% oraz 57 i 58%). Wg Thomasa i wsp. (9) alloHSCT w II CR jest zbyt obciążająca dla chorych uprzednio intensywnie leczonych. W ich materiale 7/11 pacjentów z APL poddanych alloHSCT zmarło, a średnie DFS wynosiło jedynie 7,1 miesiąca, podczas gdy 3-letnie DFS w grupie, w której wykonano transplantację komórek autologicznych (19 przypadków) obserwowano u 79% chorych. Być może toksyczność leczenia zmniejszy się dzięki zastosowaniu w nawrocie APL nowych preparatów, takich jak AM80 – retinoidu o 10-ciokrotnie silniejszym działaniu niż ATRA (10), przeciwciał antyCD33 połączonych z izotopem 131J, 213Bi lub 90Y (11), zwłaszcza u pacjentów z chorobą resztkową, inhibitorów transferazy farnezylowej (12), czynników demetylujących lub inhibitorów deacetylazy histonowej (13).
W przypadku autoHSCT materiał transplantacyjny nie powinien zawierać komórek PML/RARa dodatnich. Niektórzy autorzy sugerują, że w przypadku braku remisji molekularnej można wykonać autotransplantację, przeszczepiając wyizolowane z pobranego materiału komórki CD34+(9). Wynika to z faktu, iż większość komórek białaczkowych u chorych na APL nie wykazuje ekspresji tego antygenu (14).
Jednakże Roman i wsp. (15), Sanz i wsp. (16) oraz Ruiz-Arguelles i wsp. (17) udowodnili, że autoHSCT u chorych z przetrwałym genem fuzyjnym PML/RARa może doprowadzić do jego następowej eliminacji i długotrwałej remisji. Wiązać się to ma z intensywnym leczeniem mieloablacyjnym (15) oraz z tym, że odpowiedzialne za odtworzenie hematopoezy komórki krwiotwórcze CD34+ CD38– nie wykazują obecności zmiany molekularnej charakterystycznej dla białaczki promielocytowej (18). Odmiennego zdania są Meloni i wsp. (19), w których materiale transplantacja komórek PML/RARa dodatnich łączyła się z szybkim nawrotem choroby.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Cataland S.R. et al.: Genetic subtyping of adult acute leukemias and implications for treatment. Oncology Spectrums, 2000, 2:617-25.
2. Lowenberg B., Burnett A.K.: Acute myeloid leukaemia in adults, w: Textbook of Malignant Haematology, ed. L. Degos, D.C Linch, B. Lowenberg, Martin Dunitz Ltd, London, 1999, str. 743-70.
3. Bloomfiled C.D.: Cytogenetics to genomics to proteomics? Leukemia 2002 towards the cure, 19-22 september 2002, Miami, USA, Abstract Book, str. 11-12.
4. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Practice guidelines for acute myelogenous leukemia (AML). Version 1, 2002, ed: National Comprehensive Cancer Network Inc., 2001.
5. Urbano-Ispizua A. et al.: Special report. Allogeneic and autologous transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: definitions and current practice in Europe. Bone Marrow Transplantation 2002, 29:639-46.
6. Fenaux P. et al. for the European APL group: Long term follow-up confirms the benefit of all-trans retinoic acid in acute promyelocytic leukemia. Leukemia, 2000, 14:1371-7.
7. Fenaux P. et al.: Acute promyelocytic leukemia: biology and treatment. Semin. Oncol. 1997, 24:92-102.
8. Sanz M.A. et al.: Stem cell transplantation (SCT) for acute promyelocytic leukemia (APL) in the ATRA era: A survey of the European Blood and Marrow Transplantation Group EBMT. Blood 2000, 96, 522a (abstr. 2247).
9. Thomas N. et al. for the APL Study Group: Treatment of relapsing acute promyelocytic leukemia by all-trans retinoic acid therapy followed by timed sequential chemotherapy and stem cell transplantation. Leukemia, 2000, 14:1006-13.
10. Douer D.: Advances in the treatment of relapsed acute promyelocytic leukemia. Acta Haematol. 2002, 107:1-17.
11. Karp J.E., Lancet J.E.: Farnesyl transferase inhibitors in AML, Leukemia 2002 towards the cure, 19-22 september 2002, Miami, USA, Abstract Book, str. 21-2.
12. Scheinberg D.A.: Radioimmunotherapy of leukemia with alpha and beta particle emitters. Leukemia 2002 towards the cure, 19-22 september 2002, Miami, USA, Abstract Book, str. 10.
13. Degos L.: Stagnation and progress in the treatment of acute myeloid leukemia. Leukemia 2002 towards the cure, 19-22 september 2002, Miami, USA, Abstract Book, str. 12-13.
14. Paietta E. et al.: The immunophenotype of acute promyelocytic leukemia (APL): an ECOG study. Leukemia, 1994, 8:1108-12.
15. Roman J. et al.: Absence of detectable PML-RARa fusion transcripts in long-term remission patients after BMT for acute promyelocytic leukemia. Bone Marrow Transplant. 1997, 19, 679-83.
16. Sanz M.A. et al.: Prolonged molecular remission after PML/RARa-positive autologous peripheral blood stem cell transplantation in acute promyelocytic leukemia: Is relevant pretransplant minimal residual disease in the graft? Leukemia, 1998, 12, 992-5.
17. Ruiz-Arguelles G. et al.: Continued complete remission after a PML/RARa autograft in acute promyelocytic leukemia. Eur. J. Haematol. 1996, 55:186-7.
18. Turhan A.G. et al.: Highly purified primitive hematopoietic stem cells are PML/RAR alpha negative and generate nonclonal progenitors in acute promyelocytic leukemia. Blood, 1995, 85:2154-61.
19. Meloni G. et al.: Autologus bone marrow transplantation for acute promyelocytic leukemia in second remission: prognostic relavance of pretransplant minimal residual disease assessment by reverse - transcription polymerase chain reaction of the PML/RARa fusion gene. Blood. 1997, 90:1321-5.
20. Lo Coco F. et al.: Impact of molecular monitoring in the management of acute promyelocytic leukemia. Leukemia 2002 towards the cure, 19-22 september 2002, Miami, USA. Abstract Book, str. 19-20.
21. Burnett A.K.: Transplantation in first remission of acute myeloid leukemia. New Engl. J. Med, 1998, 339:1698-1700.
22. Giralt S: NST in AML - modern immunotherapy, Leukemia & Lymphoma, 2000, 3:17-18.
23. Hoelzer D.: Acute lymphoblastic leukaemia in adults w: Textbook of malignant haematology, ed. L.Degos, D.C Linch, B. Lowenberg, Martin Dunitz Ltd, London 1999, str. 539-62.
24. Martin H. et al.: Treatment of Ph+ and t(4;11)+ acute lymphoblastic leukemia, w: Acute Leukemias VII. Experimental approaches and novel therapies, eds Hiddeman W, Buchner T, Wormann W, Berlin, Springer Verlag. 1998, 771-8.
25. Stock W. et al.: Treatment of adult acute lymphoblastic leukemia: phase II trial of dose intensification of daunorubicin and cytarabine followed by high-dose methotrexate and intrathecal methotrexate in place of cranial irradiation (CALGB 19802). Blood. 2001, 98 (suppl 1):590a (nr 2472).
26. Hoelzer D.: Adult ALL - the next era, Leukemia 2002 towards the cure, 19-22 september 2002, Miami, USA. Abstract Book, str. 30-2.
27. Mariańska B. i wsp.: Całkowita hematologiczna i molekularna remisja u chorej z drugą wznową ostrej białaczki limfoblastycznej bcr/abl+ leczonej STI 571. Acta Haemat. Pol. 2001, 32:429-32.
28. Larson R.A.: US trials in acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 2002 towards the cure, 19-22 september 2002, Miami, USA, Abstract Book, str. 32-3.
29. Carella A.M. et al.: Philadelphia - chromosome - negative peripheral blood stem cells can be mobilized in the early phase of recovery after a myelosuppressive chemotherapy in Philadelphia - chromosome - positive acute lymphoblastic leukemia. Br J. Haematol 1995, 89:535-8.
30. Gratwohl A. et al. for the Accreditation Committee of the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT): Increasing use of reduced intensity conditioning transplants: report of the 2002 EBMT activity survey. Bone Marrow Transpl. 2002 (w druku).
Postępy Nauk Medycznych 3-4/2003
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych