Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3-4/2003, s. 61-70
Maciej Słomkowski
Węzłowe postaci chłoniaków złośliwych nieziarniczych u osób dorosłych
Non-Hodgkin´s lymphomas with adenopathy in adults
Klinika Chorób Wewnętrznych i Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Lech Konopka
Streszczenie
W pracy przedstawiono etiopatogenezę, podział węzłowych postaci złośliwych chłoniaków nieziarniczych, ich rozpoznawanie oraz przebieg kliniczny. Ponadto zestawiono prawdopodobny – uśredniony czas przeżycia oraz zasady leczenia cytostatycznego w postaciach o przebiegu łagodnym i agresywnym. Dokonano także przeglądu nowych kierunków postępowania leczniczego.
Summary
This review presents etiopothogenesis, classification of non-Hodgkin´s lymphomas with lymphodenopathy, diagnosis and the clinical course, likely medial survival time as well as principles of cytostatic therapy in indolent and aggressive tumor forms. Perspectives of new therapeutic approaches were also outlined.
Nieziarnicze chłoniaki złośliwe są nowotworami wywodzącymi się z tkanki chłonnej i charakteryzują się klonalnym rozrostem komórek. W 86% wywodzą się z limfocytów B, w 12% z limfocytów T i tylko w ok. 2% z komórek NK. Częstość zachorowań na chłoniaki nieziarnicze jest 3-5 razy większa od częstości zachorowań na ziarnicę złośliwą (choroba Hodgkin´a) i stale rośnie (1, 2, 3).
Liczbę nowych zachorowań w Polsce ocenia się na 5500-7500 rocznie (4).
ETIOPATOGENEZA
Etiologia chłoniaków nie jest poznana (5). Domniemane czynniki sprzyjające powstawaniu nowotworów układu chłonnego przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Czynniki sprzyjające/wywołujące rozwój nowotworów układu chłonnego.
1. Wirusy (EBV, HTLV-1).
2. Bakterie (Helicobacter pylori).
3. Choroby autoimmunologiczne.
4. Wrodzone niedobory immunologiczne.
5. Nabyte niedobory immunologiczne:
   - AIDS,
   - immunosupresyjny zespół poprzeszczepowy,
   - leki cytostatyczne i immunologiczne.
6. Związki chemiczne:
   - aromatyczne związki cykliczne (np. pochodne benzenu), - pochodne hydantoiny,
   - związki ochrony roślin.
7. Czynniki fizyczne:
   - promieniowanie jonizujące.
W patogenezie tych chorób istotną rolę odgrywają zaburzenia genetyczne (1). Najczęstsze nieprawidłowości w materiale genetycznym komórek chłonnych to translokacje, w wyniku których dochodzi do wzmocnienia onkogenów oraz mutacje i delecje genów supresorowych, co w konsekwencji prowadzi do zaburzeń regulacji cyklu komórkowego, różnicowania i dojrzewania komórek. Wśród translokacji najczęstszą jest translokacja t (14; 18), z którą wiąże się przeniesienie onkogenu bcl-2 w pobliżu umiejscowienia ciężkiego łańcucha immunoglobulin (6). W następstwie tych zmian dochodzi do wzmocnienia genu bcl-2 z zahamowaniem apoptozy komórek. Wzmożona ekspresja genu bcl-2 może być też przyczyną chemiooporności.
Zahamowanie apoptozy prowadzi do powstania klonów komórek o dłuższym czasie przeżycia, z większym narażeniem na dalsze uszkodzenia genetyczne prowadzące do niekontrolowanego namnażania się komórek. Translokacja t (14; 18) spostrzegana jest w 60-80% chłoniaków grudkowych (FL) oraz w 30-40% rozlanych chłoniaków wielkokomórkowych (DLCL). Inna translokacja t (8; 14), charakterystyczna dla chłoniaka Burkitt´a, wiąże się z przeszeregowaniem onkogenu c-myc w okolicę genowych loci lekkiego łańcucha kappa immunoglobulin. Białko – produkt onkogenu c-myc stymuluje proces dojrzewania i proliferacji komórek. Nadprodukcja tego białka może prowadzić do nadmiernego wzrostu stransformowanego klonu komórek (7). Podobnie, wzmocnienie onkogenu c-myc obserwuje się w translokacji t (11; 14) występującej w chłoniaku z komórek płaszcza.
Nieprawidłowości cytogenetyczne towarzyszące chłoniakom T komórkowym stanowią najczęściej translokacje różnych onkogenów w okolice genów kodujących białkowe podjednostki receptora T komórkowego (najczęściej łańcuchy alfa, delta i gamma na chromosomie 14).
Mutacje i delecje nowotworowych genów supresorowych pojawiają się zwykle w późniejszych okresach choroby i prowadzą do powstania klonów komórkowych opornych na leczenie. Charakterystycznym genem tej grupy jest gen p 53. Odgrywa on rolę promocyjną w apoptozie komórek, między innymi w ich śmierci wywołanej promieniowaniem jonizującym i lekami alkilującymi. Nieprawidłowe białko – produkt zmutowanego genu p 53 uniemożliwia śmierć komórki. Obecność zmutowanego białka p 53 towarzyszy transformacji histologicznej chłoniaków grudkowych w rozlany chłoniak wielkokomórkowy.
Przebieg kliniczny chłoniaków bywa powolny, agresywny i bardzo agresywny (8). Powolny przebieg obserwuje się u chorych z chorobą zlokalizowaną w obrębie węzłów jak i z lokalizacją pozawęzłową oraz z chorobą rozsianą, której towarzyszy obecność komórek nowotworowych we krwi krążącej. Agresywnym i bardzo agresywnym chłoniakom towarzyszą często objawy ogólne określane jako objawy B.
Chłoniaki nieziarnicze o „powolnym” przebiegu u chorych bez leczenia odznaczają się długim przeżyciem, natomiast postaci „agresywne” lub „bardzo agresywne” cechuje krótki czas przeżycia (miesiące, tygodnie). Pierwotnym umiejscowieniem chłoniaków nieziarniczych są najczęściej węzły chłonne.
PODZIAŁ
Podział węzłowych postaci chłoniaków nieziarniczych wg klasyfikacji REAL przedstawia tabela 2.
Tabela 2. Podział pierwotnie węzłowych chłoniaków nieziarniczych wg klasyfikacji real w zależności od przebiegu klinicznego.
1. Chłoniaki o przebiegu powolnym (nieagresywne)
   ? Przewlekła białaczka limfatyczna B komórkowa/chłoniak limfocytarny
   ? Chłoniak limfoplazmocytoidalny (lpl)
   ? Chłoniak grudkowy (follicular lymphoma - FL)
   ? Chłoniak z komórek płaszcza (mantle cell lymphoma - MCL)
   ? Chłoniak B komórkowy strefy brzeżnej (marginal zone lymphoma - MZL)
2. Chłoniaki o przebiegu szybkim (agresywne)
   ? Chłoniak rozlany z dużych komórek B (diffuse large cell lymphoma - DLCL)
   ? Obwodowy, niespecyficzny chłoniak T komórkowy
   ? Chłoniak angioimmunoblastyczny (angioimmunoblastic lymphadenopathy - AILD)
   ? Anaplastyczny, układowy chłoniak wielkokomórkowy Ki 1 (+) (anaplastic large cell lymphoma - ALCL)
3. Chłoniaki przebiegające szybko z ciężkim stanem chorego od początku choroby (bardzo agresywne)
   ? Chłoniak Burkitt?a i burkitopodobny
   ? Chłoniaki z komórek prekursorowych:
      - chłoniak/białaczka B limfoblastyczna
      - chłoniak/białaczka T limfoblastyczna
      - chłoniak/białaczka T komórkowa osób dorosłych (HTLV 1+)
W Europie najczęściej występują chłoniaki grudkowe (35%) i chłoniaki rozlane z dużych komórek (30%), w dalszej kolejności przewlekła białaczka limfatyczna B komórkowa i chłoniak z małych limfocytów (11%), chłoniak strefy brzeżnej z komórek B (10%), chłoniak z komórek płaszcza (7%), chłoniak Burkitta i burkitopodobny (2%) (9).
ROZPOZNANIE
Rozpoznanie węzłowych postaci chłoniaków nieziarniczych oparte jest na histologicznej ocenie węzła chłonnego pobranego metodą biopsji. Węzeł chłonny powinien być pobrany w całości, wraz z torebką (najlepiej węzeł szyjny, nadobojczykowy lub pachowy). Istotną metodą uzupełniającą rozpoznanie jest fluorocytometria przepływowa pozwalająca ocenić immunofenotyp klonu komórek chłoniakowych we krwi lub szpiku, w oparciu o wyznakowanie komórek przeciwciałami monoklonalnymi sklasyfikowanymi w systemie CD. Dla właściwej oceny stopnia zaawansowania choroby konieczne jest wykonanie szeregu nieinwazyjnych badań obrazowych: badań rentgenowskich, w tym tomograficzno-komputerowych, ultrasonograficznych i izotopowych. Badania te uzupełniają się i nie powinny być traktowane wymiennie. Najbardziej zaawansowaną techniką diagnostyki obrazowej jest emisyjna tomografia pozytronowa (wykonywana obecnie w Bydgoskiej Akademii Medycznej), która podobnie jak scyntygrafia węzłów chłonnych z zastosowaniem izotopu galu, umożliwia diagnostykę małych zmian węzłowych, w tym węzłowej choroby resztkowej. Niekiedy niezbędne są badania inwazyjne (np. laparotomia i splenektomia, czy mediastinoskopia z pobraniem węzłów chłonnych). Ocena obrazu morfologicznego krwi obwodowej (niedokrwistość, leukocytoza z limfocytozą, pancytopenia), obrazu szpiku ocenionego cytologicznie i histologicznie [trepanobiopsja (10)] oraz ocena badań biochemicznych krwi umożliwia wykrycie rozsiewu procesu chłoniakowego (przejścia w białaczkę) i dostarcza danych prognostycznych. Kliniczny stopień zaawansowania choroby, wiek chorego, stan ogólnej wydolności i stężenie LDH (dehydrogenazy mleczanowej), zgodnie z Międzynarodowym Indeksem Prognostycznym (11), mają zasadnicze znaczenie dla prognozy i wyboru metody leczenia. Wśród pozostałych badań istotną rolę odgrywają podwyższone stężenie beta-dwa-mikroglobuliny, obniżone stężenie albumin. Duże znaczenie przywiązuje się również do zachowania się wskaźników przyspieszonej proliferacji komórkowej wyrażone ekspresją antygenu Ki 67 i dynamiką wbudowywania znakowanej tymidyny, nieprawidłowości kariotypu, wielkości ekspresji cząstek adhezyjnych i ekspresji onkogenów. Konieczna jest także ocena stężenia białka monoklonalnego we krwi i w moczu (zwłaszcza przy rozpoznaniu chłoniaka limfoplazmocytoidalnego). Współistnienie tzw. objawów ogólnych B – gorączki, ponad 10% spadku masy ciała i zlewnych potów nocnych będących przejawem aktywności cytokin (w tym czynnika martwicy guza – TNF), może źle rokować i być wyrazem progresji choroby. Źle rokuje również oporność na leczenie.
OBRAZ KLINICZNY RÓŻNYCH POSTACI CHŁONIAKÓW
Chłoniak limfocytarny
Nowotwór ten utworzony jest z małych limfocytów identycznych z wyglądu do niepobudzonych komórek B, pierwotnych grudek chłonnych. Limfocyty naciekają jednolicie węzeł chłonny, tworząc monotonny obraz.
W wielu przypadkach widuje się bledsze małe pola złożone z większych komórek. Są to tzw. pseudogrudki.
W 85-90% komórek chłoniaka limfocytarnego obserwuje się słabą ekspresję powierzchniowych immunoglobulin zwłaszcza IgM, natomiast stałą ekspresję antygenów pan-B: CD 19; CD 20 i CD 23.
W 50% komórek występuje antygen CD 5 oraz słaba ekspresja CD 22. Nie stwierdza się obecności antygenu CD 10. Częsta jest trisomia chromosomu 12. Zapadalność na chłoniaka limfocytarnego w 80% przypadków dotyczy osób powyżej 60 rż. Przebieg chłoniaka jest łagodny. Średnie przeżycie nieleczonych chorych wynosi 68 miesięcy, w 10-20% przypadków obserwuje się przejście choroby w przewlekłą białaczkę limfatyczną.
Chłoniak limfoplazmocytoidalny (lpl)
Lpl jest niewydzielającą odmianą makroglobulinemii WaldenstrÖma (12). Obraz cytologiczny tworzą małe limfocyty wykazujące dojrzewanie o typie plazmatycznym. Barwieniem PAS można uwidocznić w komórkach wtręty immunoglobulinowe. W większości przypadków występuje ekspresja powierzchniowej i cytoplazmatycznej komórkowej immunoglobuliny IgM. Barwienie na lekkie łańcuchy immunoglobulin ujawnia klonalność częściej typu kappa, rzadziej lambda. Brak jest ekspresji antygenów CD 5, CD 10 i CD 23. Natomiast obecna jest ekspresja antygenów linii pan-B: CD 19, CD 20 i CD 22. W 50% przypadków obserwuje się translokację t(9; 14) (p13; q 32) z następową deregulacją genu PAX5 we współlokalizacji z locus IgH. W surowicy wykrywa się niekiedy białko monoklonalne (u 20-30% chorych) i jeśli białkiem tym jest immunoglobulina klasy M, to choroba odpowiada makroglobulinemii Waldenströma. U 10-30% chorych we krwi obecne są komórki chłoniakowe zwykle w liczbie poniżej 5,000/mm3. Przewlekła białaczka limfatyczna i białaczkowy obraz chłoniaka limfoplazmocytoidalnego mogą być odróżnione poprzez ocenę ekspresji cząsteczki adhezyjnej LFA 1, która w większości przypadków nie występuje na komórkach przewlekłej białaczki limfatycznej, a jest obecna na komórkach chłoniaka limfoplazmocytoidalnego. Chłoniak limfoplazmocytoidalny jest przede wszystkim chorobą ludzi starszych po 60 rż. Przebieg kliniczny jest zwykle powolny. Częściej niż w chłoniaku limfocytowym czy przewlekłej białaczce fimfatycznej występuje oporność na leczenie. Średni czas przeżycia w lpl wynosi 85 miesięcy (w makroglobulinemii Waldenströma 110 miesięcy).
Chłoniak z komórek płaszcza
Chłoniak z komórek płaszcza (13) zbudowany jest z monomorficznych komórek chłonnych B. Komórki są średniej wielkości z nieregularnym jądrem o charakterystycznych szczelinach (wcięciach). Charakter nacieku jest częściej rozlany niż guzkowy. W typie guzkowym cechą obrazu histopatologicznego są duże grudki rozrodcze. Fizjologicznym odpowiednikiem komórek nowotworowych są komórki strefy płaszcza grudki chłonnej.
Większość przypadków jest identyczna z typem chłoniaka centrocytowego, która to nomenklatura jest bardziej utrwalona w świadomości lekarskiej za sprawą wcześniej obowiązującej w Europie klasyfikacji kilońskiej. W immunofenotypie komórek chłoniakowych ważna jest ekspresja CD 5 i brak ekspresji antygenów CD 10 oraz CD 23. Obecne są antygeny linii B komórkowej: CD 19, CD 20 i CD 22.
Genetyczną nieprawidłowością odgrywającą zasadniczą rolę w patogenezie chłoniaka z komórek płaszcza jest translokacja t (11; 14) (q 13; q 32), której wynikiem jest przeszeregowanie i wzmocnienie onkogenu bcl-1 (B-cell leukemia/lymphoma-1) z ekspresją produktu białkowego tego onkogenu – cykliną D1. Sekwencyjna fosforylacja białek przez kompleksy cyklina-kinazy proteinowe zależne od cyklin (Cdk) steruje przechodzeniem komórki do kolejnych faz cyklu komórkowego (14). Cyklina D1 występuje również w białaczce włochatokomórkowej i w szpiczaku. W chłoniaku z komórek płaszcza cyklina D1 ułatwia różnicowanie ze śledzionowym chłoniakiem strefy obwodowej (splenic marginal zone B cell lymphoma) – stanowiącym podtyp chłoniaka MALT. Chłoniak z komórek płaszcza występuje częściej u mężczyzn. Zwiększona częstość zachorowań przypada na pięćdziesiąte lata życia, szczyt zachorowań na siódmą dekadę.W chwili rozpoznania u 90% chorych stwierdza się znaczne zaawansowanie choroby.
Lokalizację pozawęzłową obserwuje się u ponad 80% chorych (szczególnie w szpiku i w przewodzie pokarmowym), 35% chorych wykazuje objawy ogólne B, a u 50% chorych stwierdza się powiększenie śledziony. Średni czas przeżycia wynosi 3 do 5 lat i jest krótszy, niż w innych chłoniakach o powolnym przebiegu. Najlepiej rokuje podtyp guzkowy. Z uwagi na krótki czas przeżycia i nieuchronne nawroty choroby, mimo początkowo wysokiego odsetka remisji, chłoniak z komórek płaszcza umieszczany jest w grupie o pośrednim ryzyku.
Chłoniak grudkowy
Chłoniak grudkowy reprezentuje 20-35% wszystkich chłoniaków nieziarniczych. Utworzony jest przez komórki, których fizjologicznym odpowiednikiem są centrocyty i centroblasty grudek rozrodczych. Według klasyfikacji kilońskiej chłoniak ten określany jest jako centroblastyczno-centrocytarny.
W 50% przypadków dochodzi do transformacji w rozlany naciek z licznych dużych komórek. Zgodnie z klasyfikacją REAL świadczy to o przekształceniu w chłoniaka wielkokomórkowego z komórek B. Transformacja zachodzić może nie tylko u chorych w zaawansowanym okresie choroby, ale także po okresie całkowitej remisji. W badaniach zwraca uwagę ekspresja antygenu CD 10, brak antygenu CD 5 i współistnienie antygenów linii B limfocytarnej oraz obecność powierzchniowych immunoglobulin na komórkach chłoniaka. W około 85% przypadków wykrywa się translokację t (14; 18) (q 32; q 21), której wynikiem jest nadmierna ekspresja białka bcl-2 hamującego apoptozę. Limfocyty B w odczynowych grudkach rozrodczych nie wykazują ekspresji bcl-2.
Choroba dotyczy osób w wieku 40-60 lat i u ponad 80% z nich już od początku obserwuje się jej znaczne zaawansowanie. Rokowanie co do czasu przeżycia i wyników leczenia (15) zależy głównie od liczby dużych komórek w nacieku oraz od indeksu ich proliferacji tj. od liczby komórek, syntetyzujących DNA. Przeżycie 10-letnie chorych w I i II okresie obejmuje 64% leczonych (90% bez złych czynników rokowniczych), a przeżycie wolne od nawrotu 45% chorych.
Osoby młodsze lepiej reagują na leczenie. Transformacja chłoniaka grudkowego w rozlanego chłoniaka wielkokomórkowego skraca średni czas przeżycia do 22 miesięcy.
Chłoniak B komórkowy strefy brzeżnej
Chłoniaki strefy brzeżnej są nowotworami tkanki chłonnej, których fizjologicznym odpowiednikiem są komórki usytuowane w rejonie obwodowych grudek rozrodczych (poza strefą „płaszcza”). Chłoniaki te zlokalizowane są głównie w przewodzie pokarmowym, śledzionie i węzłach chłonnych. Do chłoniaków strefy brzeżnej zalicza się postać typu MALT (lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue – chłoniak z tkanki limfoidalnej związanej ze śluzówką) o najczęstszej lokalizacji w żołądku, postać chłoniaka śledzionowego z krążącymi komórkami „włochatymi” (villous lymphocytes) oraz chłoniak węzłowy (nodal marginal zone lymphoma), który będzie przedmiotem niniejszego omówienia.
O ile chłoniak typu MALT i chłoniak śledzionowy wykazują powolny przebieg i odznaczają się dobrą odpowiedzią na leczenie, o tyle chłoniak węzłowy strefy brzeżnej ma gorsze rokowanie, cechują go częstsze nawroty choroby a czas przeżycia chorych jest krótszy. Rzadki ten nowotwór może być mylony z chłoniakiem grudkowym, od którego odróżnia go brak antygenu CD 10. W rozpoznaniu różnicowym należy wyłączyć wtórne zajęcie węzłowe chłoniakiem typu MALT. W 50-70% chłoniaków typu MALT obecna jest ekspresja antygenu CD 43, którego to antygenu pozbawione są komórki chłoniaka węzłowego strefy brzeżnej. Fenotyp komórek ze strefy brzeżnej charakteryzuje klonalność ciężkich łańcuchów immunoglobulin, obecność antygenów pan-B (CD 19; CD 20), brak ekspresji CD 5; CD 10; CD 23; CD 43 oraz współistnienie znacznika związanego z monocytami CD 11. Obecność antygenu CD 11 nie jest jednak czynnikiem odróżniającym od typu MALT, w którym to typie również mogą występować komórki monocytoidalne. Poza charakterystycznym fenotypem w chłoniaku węzłowym strefy brzeżnej wykrywa się przeszeregowanie genów immunoglobulin. W preparatach odbitkowych z węzła (inprintach) widoczne jest znaczne zróżnicowanie cytologiczne z obecnością małych, wciętych komórek, centrocytów oraz komórek monocytoidalnych z nerkowatym jądrem i obfitą, piankowatą cytoplazmą. Przy znacznej przewadze komórek monocytoidalnych rozpoznaje się monocytoidalny typ chłoniaka B komórkowego. W obrazie histopatologicznym węzła chłonnego w węzłowym chłoniaku strefy brzeżnej widoczne mogą być grudki rozrodcze, w których ciemniejszą strefę płaszcza otacza poszerzona i obfita, jasna strefa brzeżna. Najczęstszym typem chłoniaka węzłowego strefy brzeżnej jest monocytoidalny chłoniak B komórkowy. Towarzyszyć mu może zespół Sjörgrena lub inna choroba autoimmunologiczna. Rozlane nacieczenie komórkowe zaciera niekiedy strukturę węzła. Niektóre przypadki monocytoidalnego chłoniaka B komórkowego przechodzą w wielkokomórkowego chłoniaka B komórkowego. Chłoniaki strefy brzeżnej występują z równą częstością u ludzi pomiędzy 30 a 70 rż. Przeżycie 3-letnie obserwuje się u ponad 70% chorych.
Rozlany chłoniak B wielkokomórkowy
Chłoniak ten należy do grupy o agresywnym przebiegu. U osób dorosłych postać ta stanowi 30% wszystkich chłoniaków nieziarniczych (u dzieci 25%). Częstość występowania tego chłoniaka wzrasta z wiekiem. Ponad 35% chorych w okresie rozpoznania jest w wieku ponad 70 lat. W podziale kilońskim w tej grupie chłoniaków mieściły się chłoniaki centroblastyczne i immunoblastyczne. Uzasadnieniem dla sklasyfikowania ich we wspólnej grupie w podziale REAL jest podobny czas przeżycia chorych, brak wyraźnych różnic morfologicznych i brak odrębnych cech biologicznych (fenotypowych, genetycznych).
Obraz histopatologiczny charakteryzuje się rozlanym naciekiem zacierającym strukturę węzła i mogącym rozciągać się na tkankę miękką. W nacieku spostrzega się duże komórki zawierające duże jądro z licznymi jąderkami. Występują też plazmocyty, granulocyty kwasochłonne, makrofagi, a także liczne reaktywne komórki T. Częste są figury podziału. W 25% przypadków naciek utworzony jest przez duże, nieregularne komórki z wielopłatowymi jądrami i zasadochłonną – niebieską cytoplazmą – tzw. immunoblasty (wg kryteriów podziału kilońskiego). Spostrzegane jest także nacieczenie tkanek okołowęzłowych. Przypadki te są częściej oporne na leczenie. Cechy immunologiczne i genetyczne rozlanych chłoniaków B wielkokomórkowych przedstawiono w tabeli 3.
Tabela 3. Rozlane chłoniaki B wielkokomórkowe – cechy immunologiczne i genetyczne.
Powierzchniowe immunoglobuliny+/-
Cytoplazmatyczne immunoglobuliny-/+
CD 5-/+
CD 10-/+
CD 19, 20, 22, 79a +
Translokacja: t (14; 18) (q 32; q 21) bcl-220-30% przypadków
Rearanżacja w locus 3q 27 obejmująca gen bcl-610-40% przypadków
Translokacja: t(8; 14)(q24; q32) lub wariantowe rearanżacje c-myc10% przypadków
Obraz kliniczny chłoniaka B wielkokomórkowego cechuje się znacznym zróżnicowaniem – od postaci wolno postępujących do agresywnych, o szybkim przebiegu. Współcześnie stosowana chemioterapia cytostatyczna umożliwia wyleczenie pewnej liczby chorych, ale większość z nich umiera. Celem precyzyjnego przewidywania przebiegu choroby wyodrębniono grupy ryzyka od małego do dużego.
Pięcioletnie przeżycie chorych obejmuje 72% chorych przy niskim ryzyku, do 26% przy wysokim.
Chłoniaki u chorych powyżej 60 lat, z dużą masą guza odznaczają się złym rokowaniem. Istotne znaczenie prognostyczne ma białko jądrowe Ki-67. Obecność jego w komórkach w wysokim stężeniu koreluje z krótkim czasem przeżycia chorych (18% chorych przeżywa rok), natomiast przy małym stężeniu Ki-67 rok przeżywa 82% chorych. Dla pozawęzłowego umiejscowienia choroby i szybkiej progresji znaczenie ma również translokacja chromosomalna, w której uczestniczy gen bcl-6 (16). Gen ten koduje białko o właściwościach transkrypcyjnych. Inną ważną, biologiczną cechą progresji rozlanego wielkokomórkowego chłoniaka B komórkowego jest ekspresja cząsteczki adhezyjnej CD 44, która jest receptorem „zagnieżdżania” się limfocytów i ułatwia rozsiew komórek chłoniaka.
Wsród wielu podtypów klinicznych rozlanego chłoniaka B wielkokomórkowego na uwagę zasługuje postać śródpiersiowa oraz postać bogata w komórki T.
Postać śródpiersiowa jest najczęstsza u młodych kobiet. Przebiega od początku choroby agresywnie. Nowotwór jest usytuowany zwykle w przednim śródpiersiu i w części przypadków wywodzi się z grasicy.
Cytologicznie jest nie do odróżnienia od innych chłoniaków tej grupy (wielkokomórkowych B), ale różni się cechami immunohistochemicznymi i molekularnymi. W obrazie histologicznym częste jest zwłóknienie, niekiedy z ogniskami martwicy. Większość komórek pozbawiona jest powierzchniowych i cytoplazmatycznych immunoglobulin, często także i antygenów linii B komórkowej oraz antygenów CD 5 i CD 10. Zwykle nie stwierdza się przeszeregowań obejmujących geny bcl-2 i bcl-6. Obserwowane są punktowe mutacje c-myc i p 53.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Miller T.P., Grogan T.M.: Lymphoma. Haematology Oncology Clinics of North America, 1997, 11:819-1019.
2. Warzocha K., Juszczyński P.: Etiopatogeneza i czynniki rokownicze chłoniaków nieziarniczych. Acta Haematol. Pol., 1999, 30:347-350.
3. Greer J.P. et al.: Non-Hodgkin Lymphomas. Clinical Hematology, Williams and Wilkins, Baltimore, Philadelphia, London, Paris, Bangkok, Hong Kong, Munich, Sydney, Tokyo, Wrocław, 1998, 2447-2501.
4. Walewski J., Krzakowski M.: Chłoniaki złośliwe. Onkologia kliniczna, Borgis, Warszawa 2001, tom II, str. 469-502.
5. Vineis P. et al: Haematopoietic cancer and medical history: a multicentre case-control study. J. Epidem. and Commun. Health, 2000, 54:431-436.
6. Baliga B.C., Kumar S.: Role of Bcl-2 family of proteins in malignancy. Hematol. Oncol., 2002, 20:63-74.
7. Skarin A.T., Dorfman D.M.: Chłoniaki nieziarnicze - aktualna klasyfikacja i leczenie. Medycyna praktyczna, 2000, 107:175-176.
8. Harris N.L. et al.: A Revised European-American Classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lypmhoma Study Group. Blood, 1994, 84:1361-1368.
9. Vitolo U. et al.: Clinical and Prognostic Features of Indolent Non-Follicular Lymphoma: A Retrospective Study on 425 Patients Performed by Italian Lymphoma Intergroup. Blood, 2002, 100, 277 b abstr. 4643.
10. Maryniak R.K.: Ocena histopatologiczna trepanobiopsji szpiku, zagadnienia wybrane. Warszawa, Colonel, 2002:7-68.
11. Shipp M.A., Harrington D.P.: A predictive model for aggressive non hodgkin´s lymphoma. The International Non-Hodgkin´s Lymphoma Prognostic Factors Project, N. Engl. J.Med., 1993, 329:987-994.
12. Kyrstonis M.C. et al.: Clinical and Laboratory Features in Lymphoplasmacytic Lymphoma (LPL): Study of 108 Patients with Either Waldenstrom´s Macroglobulinemia (WM) or Non-IgM secreting LPL. Blood, 2002, 100, 281 b, abstr. 4658.
13. Gontarewicz A.: Chłoniak z komórek płaszcza jako osobna jednostka kliniczno-patologiczna. Acta Haematol. Pol., 1999, 30:147-148.
14. Goy A. et al.: Establishment and Characterization of the Chemosensitivity of New Mantle Cell Lymphoma Cell Line (JMJ). Blood, 2002, 100, 279 b, abstr. 4652.
15. Fisher R.J.: Treatment of grey zone lymphomas. Annals of Oncology, 1998, 9 (Suppl. 5):121-122.
16. Akasaka T. et al.: Alterations in BCL 6 Translocation Status Accompanying the Morphological Transformation from Follicle Center Lymphoma to Diffuse Aggressive Lymphoma. Blood, 2002, 100, 274 b, abstr. 4629.
17. Norin S. et al.: Lymphomas after 500 Liver Transplantations - A Single Centre Experience, Blood, 2002, 100, 284 b, abstr. 4674.
18. Di Nicola M. et al.: High Response Rate with an Intensive, Short-Term Chemotherapy Program. Blood, 2002, 100, 300 b, abstr. 4741.
19. Chikatsu N. et al.: ALK - Positive Large B-Cell Lymphoma Containing ALK Fused to Clathrin Heavy Chain Gene, CLTC. Blood, 2002, 100, 278 b, abstr. 4647.
20. Sonnen R. et al.: Treatment results of aggressive B non-Hodgkin´s lymphoma in advanced age considering comorbidity. Brit. J. Haemat., 2002, 119, 634-639.
21. Dillman R. O., Chico S.: Low-Grade Lymphomas: Comparison of Histologic Classifications and Survival Rates for Patients Diagnosed during Last Two Decades. Blood, 2002, 100, 275 b, abstr. 4631.
22. Summerfield G.P. et al.: High-dose chlorambucil for the treatment of chronic lymphocytic leukaemia and lowgrade non-Hodgkin´s lymphoma. Brit. J. Haemat., 2002, 116:781-786.
23. Robak T.: Kladrybina i inne analogi nukleozydów. Farmakologia i zastosowanie kliniczne, Łódź, Akademia Medyczna w Łodzi, 2001: 7-150.
24. Fisher R.I. et al.: Comparison of a standard regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkin´s lymphoma. New Engl. J. Med., 1993, 328:1002-1004.
25. Rassam S.M.B. et al.: Long Term Alpha-Interferon (IFN) Maintenance May Prolong Survival and Progression Free Survival (PFS) in High Risk Follicular Lymphoma (FL) and IFN Escalation Can Treat Early Relapse. Blood, 2002, 100, 316 b, abstr. 4808.
26. Domingo-Domenech E. et al.: Combined treatment with CD 20 (rituximab) and CHOP in relapsed - stage follicular lymphomas. Haematoplogica, 2002, 87:1229-1230.
27. Aviles A. et al.: Gemcitabini (G) + Cisplatino (C) in the treatment of Refractory Aggressive Malignant Lymphoma. Blood, 2002, 100, 292 b, abstr. 4703.
28. Parsonnet J. et al.: Helicobacter pylori infection and gastric lymphoma. N. Engl. J. Med., 1994, 330:1267-1268.
29. Shipp M.A. et al.: High-dose CHOP as initial therapy for patients with poor-prognosis aggressive non-Hodgkin´s lymphoma: a dose-finding pilot study. J. Clin. Oncol., 1995, 13:2916-2923.
30. Cairo M.S. et al.: Uric Acid (UA) Level Is a Significant and Independent Prognostic Factor in the Development of Tumor Lysis Syndrome (TLS) and Renal Complications in Patients with Hematologic Malignancies Admitted for Chemotherapy. Blood, 2002, 100, 284 b, abstr. 4670.
31. Gitelson E. et al.: T-cell analysis in identical twins reveals an impaired anti-follicular lymphoma immune response in the patient but not in the healthy twin. Brit. J. Haemat., 2002, 116:122-127.
32. Liso A.: Vaccine therapy of B-cell malignancies: Different strategies for a novel approach (Reviev). Leuk. Lymphoma, 2001, 42:881-891.
33. Takagi T., Saotome T.: Chemotherapy with irinotecan (CPT-11), a topoisomerase-I inhibitor, for refractory and relapsed non-Hodgkin´s lymphoma (Reviev). Leuk. Lymphoma 2001, 42:577-585.
34. Cotter F.E. et al.: Human Bcl-2 antisense therapy for lymphomas, Biochim. Biophys. Acta, 1999, 1489:97-106.
35. Coiffier B., Begnin Y.: Once-Weekly Epoetin Beta (Neo Recormon) 30.000 IU Is as Effective and Safe as Three-Times Weekly Regimen for the Treatment of Anemia in Patients with Lymphoid Malignancies: Results of the NOW (Neo Recormon Once Weekly) Study. Blood, 2002, 100, 312 b, abstr. 4790.
36. Berdeja J.G., Flinn I.W.: New approaches to blood and marrow transplantation for patients with low-grade lymphomas. Curr. Opin. Oncol., 2001, 13:335-340.
37. Konopka L.: Współczesna strategia w leczeniu chłoniaków złośliwych. Acta Haematol. Pol., 2003, 34, supl. 1, 95-97.
Postępy Nauk Medycznych 3-4/2003
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych