Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca poprzez zwalczanie metabolicznych chorób cywilizacyjnych

Znaczne zmniejszenie umieralności na chorobę niedokrwienną serca (ChNS) od 1970 roku w krajach rozwiniętych, oraz wyniki licznych badań interwencyjnych dowodzą możliwości profilaktyki miażdżycy poprzez zwalczanie metabolicznych chorób cywilizacyjnych. Zagadnienie to zostało omówione z większymi szczegółami w poszczególnych artykułach tego zeszytu Postępów Nauk Medycznych. W tym artykule przedstawiamy kilka sugestii zmian w Rekomendacjach Komisji Profilaktyki Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących zapobiegania chorobie niedokrwiennej serca (1). Potrzeba aktualizacji tego dokumentu wynika z postępów wiedzy na temat metod zapobiegania omawianej chorobie. Analogiczne rekomendacje amerykańskie i europejskie są również okresowo aktualizowane.

Zgodnie z dominującą wśród ekspertów opinią, zmniejszenie zapadalności i umieralności na chorobę niedokrwienną serca najłatwiej można uzyskać wdrażając zasady profilaktyki na skalę całej populacji (26). Wzrost świadomości społecznej odnośnie zasad prewencji chorób układu krążenia w krajach zachodnich doprowadził do częściowej racjonalizacji zwyczajów żywieniowych, wyrażającej się przede wszystkim zmianą proporcji w spożyciu tłuszczów roślinnych i zwierzęcych na korzyść tych pierwszych oraz wzrostem spożycia warzyw i owoców (24, 25). Po 1970 r. zaznaczył się wyraźny spadek umieralności na ChNS w tych krajach, co w znacznej mierze pozostawało w związku z poprawą zwyczajów żywieniowych.

Wykazano także, że obniżenie średniego stężenia cholesterolu w populacji o 10% (0,6 mmol/l) może zmniejszyć umieralność na ChNS o około 27% w wieku 60 lat (8), a obniżenie rozkurczowego ciśnienia krwi o 5 mmHg może zredukować ryzyko o 21% (11). Dane uzyskane w toku realizacji międzynarodowego programu MONICA wskazują, że 25% spadek umieralności na chorobę wieńcową można wytłumaczyć oddziaływaniem w ramach profilaktyki pierwotnej, 29% leczeniem czynników ryzyka w ramach profilaktyki wtórnej, a 43% poprawą innych metod leczenia (4).

Wyżej przytoczone fakty i opinie wyraźnie wskazują na celowość intensyfikacji oddziaływania na całą populację na rzecz powszechnego wdrażania prozdrowotnego stylu życia. Mimo poprawy sposobu żywienia w Polsce w ciągu ostatnich kilkunastu lat, średnie spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych w 2001r. wynosiło 12% en. w Warszawie i 11% en. w Polsce poł.-wschodniej, co w istotnym stopniu przekracza zalecany poziom poniżej 10% energii (13,14). Również palenie tytoniu, mimo poprawy, pozostaje dużym problemem zdrowotnym. Wg Badania Pol-MONICA Bis w 2001 r. w Warszawie 47% mężczyzn w wieku 35-64 lat i 33% kobiet w tym samym wieku sklasyfikowano jako regularnych palaczy (15). W Polsce południowo-wschodniej odsetki te wynosiły odpowiednio 46% i 20% (16). Ponadto bardzo intensywny w ostatnich latach rozwój motoryzacji zmniejszył aktywność fizyczną ludzi, co jest prawdopodobnie najważniejszą przyczyną zaznaczającego się zwiększenia odsetka otyłych mężczyzn.

Biorąc pod uwagę fakt, że poprawa żywienia zaistniała od końca lat osiemdziesiątych odegrała prawdopodobnie bardzo ważną rolę w zmniejszeniu umieralności na ChNS w Polsce, należałoby położyć większy niż dotychczas nacisk na popularyzację prozdrowotnego sposobu żywienia, której to działalności należałoby nadać charakter długotrwałego procesu ujętego w ramy racjonalnej organizacji. Udział instytucji służby zdrowia byłby w tym procesie nieodzowny. Popularyzacja zdrowego żywienia powinna być częścią programu działań na rzecz prozdrowotnego sposobu życia, uwzględniającego także abstynencję tytoniową i zwiększanie aktywności fizycznej ludzi. Odpowiedzialność za rozwinięcie takiego programu powinna spoczywać na instytucjach odpowiedzialnych za zdrowie publiczne.

Niezależnie od rozwoju działań w ramach strategii populacyjnej, bardzo duże i ciągle słabo wykorzystane możliwości tkwią w rozwoju strategii podwyższonego ryzyka. Badania kohortowe opublikowane kilka lat temu dowodzą, że duże stężenia cholesterolu w surowicy, wysoki poziom ciśnienia tętniczego i palenie papierosów są odpowiedzialne za 66-75% przypadków ChNS w populacji (20). Procent ludzi z hipercholesterolemią, nadciśnieniem tętniczym, palących papierosy, otyłych i chorych na cukrzycę 2 typu jest nadal w Polsce bardzo duży, a agregacja kilku tych czynników ryzyka u poszczególnych osób jest często spotykana. Czynniki ryzyka pozostają najczęściej nie wykryte lub wykryte zbyt późno. Przyjęta w rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego zasada okresowego badania czynników ryzyka począwszy od 20 roku życia wydaje się być w pełni uzasadniona, chociaż dotychczas niedostatecznie wdrażana do praktyki. Pożądana jest intensyfikacja szkolenia lekarzy, szczególnie lekarzy rodzinnych, w zakresie wczesnej diagnostyki i metod zwalczania czynników ryzyka.

Wybór metody i intensywność leczenia czynników ryzyka zależy od stopnia ogólnego ryzyka choroby niedokrwiennej serca u danej osoby. Ryzyko takie można oszacować sumując ryzyko wynikające z obecności i nasilenia poszczególnych czynników ryzyka. Im więcej występuje czynników zagrożenia i większe jest ich nasilenie, tym większe jest względne ryzyko ChNS. Porównanie względnego ryzyka u pacjenta ze średnim ryzykiem w danej populacji, z uwzględnieniem płci i wieku stwarza możliwość oszacowania ryzyka bezwzględnego, wyrażanego w prawdopodobieństwie wystąpienia ChNS w nadchodzących latach. Ryzyko takie wyraża się w procentach na 10 lat.

W europejskich rekomendacjach dotyczących profilaktyki ChNS (12) przyjęto ocenę ryzyka bezwzględnego jako podstawę do określenia intensywności zwalczania czynników ryzyka. W stanowisku amerykańskim uznawana jest zarówno ocena ryzyka względnego jak i bezwzględnego, z preferencjami dla tego drugiego (26). Należy jednak podkreślić, że szacowanie ryzyka bezwzględnego wymaga znajomości średniego ryzyka w populacji w której żyje pacjent. Zarówno rekomendacje amerykańskie jak i europejskie przyjmują wyniki badania we Framingham za podstawę oceny średniego ryzyka w populacji, co w przypadku Europy jest obarczone bardzo dużym błędem. Wynika on z faktu dużego zróżnicowania krajów europejskich pod względem sposobu żywienia i innych cech stylu życia, które nie są uwzględnione w szacunku ryzyka, chociaż na to ryzyko silnie oddziaływują. Wykazano już poprzednio, że ryzyko oszacowane wg rekomendacji europejskich jest nieadekwatne we Włoszech, gdzie w rzeczywistości jest ono znacznie niższe (9). Analogiczna sytuacja dotyczy zapewne innych krajów śródziemnomorskich.

Nie mamy dotychczas szacunków średniego ryzyka ChNS w populacji Polski. Dlatego uważamy za słuszne posługiwanie się ocenami ryzyka względnego, tak jak jest to przyjęte w polskich rekomendacjach (1). Przyjęto w nich założenie, że im większa jest liczba czynników ryzyka u pacjenta i większe ich nasilenie, tym większe jest zagrożenie epizodem wieńcowym.

Od czasu publikacji ostatnich rekomendacji Komisji Profilaktyki PTK dotyczących choroby niedokrwiennej serca, w literaturze światowej większą wagę zaczęto przywiązywać do poziomów trójglicerydów i HDL-chol jako czynników ryzyka. W trzecim raporcie Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej pt. „Detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults” (ATP III) za prawidłowe stężenia trójglicerydów przyjęto wartości mniejsze niż 1,7 mmol/l (150 mg/dl), za graniczne wysokie 1,7-2,24 mmol/l (150-199 mg/dl), wysokie 2,26-5,64 mmol/l (200-499 mg/dl), a za bardzo wysokie, równe lub większe niż 5,65 mmol/l (500 mg/dl). Wartości HDL-chol poniżej 1,0 mmol/l (40 mg/dl) uznano za niskie i wymagające interwencji leczniczej na rzecz podniesienia poziomu tych lipoprotein. Ta zasada została przyjęta dla mężczyzn i kobiet jednakowo. Jednakże w kryteriach diagnostycznych zespołu metabolicznego przyjęto wartości poniżej 40 mg/dl (1,0 mmol/l) dla mężczyzn i 50 mg/dl (1,3 mmol/l) dla kobiet (26). W ostatnim stanowisku American Diabetes Association za pożądane stężenia HDL-chol u mężczyzn przyjęto wartości większe niż 40 mg/dl, a dla kobiet większe niż 50 mg/dl (10).

Wyżej wymienione wartości odnośnie stężenia trójglicerydów oznaczają częstsze rozpoznawanie hipertrójglicerydemii (poprzednio za wartości prawidłowe przyjmowano poziomy <180 mg/dl) i hipoalfalipoproteinemii (poprzednio za kryterium diagnostyczne dla HDL-chol przyjmowano wartości <35 mg/dl dla mężczyzn i <40 mg/dl dla kobiet). Przyjęcie poziomu trójglicerydów ł1,7 mmol/l (150 mg/dl) za podwyższone także i u nas uważamy za uzasadnione. Stężenie trójglicerydów jest bowiem markerem ilości VLDL krążących we krwi, które to lipoproteiny są aterogenne.

Odnośnie pożądanych stężeń HDL-chol w Polsce proponujemy przyjąć wartości powyżej 40 mg/dl dla mężczyzn i powyżej 50 mg/dl dla kobiet. Uzasadnieniem dla takiej propozycji jest dość wysoki poziom HDL-chol w naszej populacji, wynoszący średnio dla mężczyzn w wieku 35-64 lat około 50 mg/dl, a dla kobiet w tym samym wieku około 60 mg/dl (15,16).

Proponujemy także przyjąć za umiarkowany czynnik ryzyka stężenia LDL-chol w granicach 4,1-4,89 mmol/l (160-189 mg/dl), a za silny czynnik ryzyka stężenie równe i większe niż 4,90 mmol/l (190 mg/dl). Wartości te są zgodne z ostatnim stanowiskiem amerykańskim (26) i niższe niż przyjęto w rekomendacjach PTK z 2000 r. (1). Warto podkreślić, że stężenie cholesterolu całkowitego i LDL-chol w polskiej populacji obniżyło się w ostatnich kilku latach (15), co uzasadnia obniżenie także górnej granicy wysokiego ryzyka.

Propozycje kategoryzacji czynników ryzyka, oraz celów do osiągnięcia w leczeniu tych czynników z uwzględnieniem proponowanych zmian podane są w tabeli 1 i 2. Uwagi wymaga fakt, że stężenie TG nie zostało ujęte w ocenie kategorii ryzyka (tab. 1), chociaż te lipidy są markerem ryzyka. Pominięcie trójglicerydów w tej tabeli jest uzasadnione przyjęciem obniżonych stężeń HDL-chol jako umiarkowanego czynnika ryzyka. Jak wiadomo, stężenia TG i HDL-chol w surowicy pozostają w odwrotnej, a silnie wyrażonej korelacji. Przyjęcie obydwu tych frakcji lipidowych do oceny stopnia ryzyka zwiększyłoby sztucznie szacunek ogólnego ryzyka. Natomiast stężenie trójglicerydów jest wykorzystywane jako cel leczenia, jest bowiem łatwe do kontroli. Ponadto leki używane do obniżenia stężenia TG (fibraty, oleje rybne) podnoszą także stężenie HDL-chol.

Pragniemy także zwrócić uwagę na fakt, że dla pacjentów z bardzo dużym ryzykiem ChNS za cel leczenia przyjęto zarówno stężenie TG jak i HDL-chol. Jest to zgodne ze stanowiskiem ATP III (26) i znajduje uzasadnienie w potrzebie bardzo intensywnego leczenia czynników ryzyka w tej grupie pacjentów. Należy mieć jednak na uwadze, że w pewnej liczbie przypadków stężenie HDL-chol może być niskie mimo nie podwyższonych stężeń TG.

Ważnym, a w Polsce nie rozwiązanym problemem, jest profilaktyka miażdżycy w wieku rozwojowym. Jak wiadomo, nacieczenie lipidowe błony wewnętrznej tętnic zaczyna się już w dzieciństwie i jest to proces w tym okresie życia łatwo odwracalny. Zjawisko to jest intensywniejsze u dzieci i młodzieży z rodzin, w których miażdżycorodne zaburzenia metabolizmu i kliniczne objawy miażdżycy często występują (2). Dlatego American Heart Association opublikowało w 2003 r. wytyczne dotyczące pierwotnej profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych powstających na tle miażdżycy u dzieci (5). Zasady postępowania w ramach strategii populacyjnej są podobne jak u ludzi dorosłych. Natomiast identyfikacja i zwalczanie czynników ryzyka zostało przystosowane do specyfiki wieku rozwojowego. Analogiczne rozwiązania potrzebne są w Polsce. Powinny być opracowane wspólnie przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne i Polskie Towarzystwo Pediatryczne.

Jak już wielokrotnie podkreślano, racjonalizacja żywienia należy do podstawowych metod profilaktyki miażdżycy. Najważniejszymi cechami takiego żywienia jest, w porównaniu z aktualnym spożyciem w Polsce, ograniczanie nasyconych kwasów tłuszczowych i izomerów trans nienasyconych kwasów tłuszczowych, zwiększanie spożycia n-3 wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, większe niż obecnie spożycie owoców i ograniczanie soli kuchennej. Spośród nasyconych kwasów tłuszczowych najbardziej miażdżycorodne są kwasy laurynowy, mirystynowy i palmitynowy. Występują one obficie w tłuszczu mleka. Izomery trans nienasyconych kwasów tłuszczowych występują głównie w twardych margarynach, tłuszczach cukierniczych, w wypiekach cukierniczych zawierających te tłuszcze, w olejach roślinnych używanych wielokrotnie do smażenia, oraz w ograniczonej ilości w tłuszczu mleka. Jak wielokrotnie podkreślano, spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych i izomerów trans nienasyconych kwasów tłuszczowych łącznie nie powinno przekraczać 10% energii, a u ludzi z dużym i bardzo dużym ryzykiem ChNS powinno być niższe niż 7% energii. W praktyce najlepiej jest polecać żywienie wg zasad diety śródziemnomorskiej, która jest opisana w innych opracowaniach (21).

Znaczenie regularnego spożywania wielonienasyconych kwasów tłuszczowych n-3 było mocno podkreślane w poprzednich pracach. Przeciwmiażdżycowe właściwości tych kwasów są dobrze udokumentowane. Badanie GISSI dowiodło 20% redukcji incydentów wieńcowych u ludzi po zawale serca dzięki suplementacji diety olejem rybnym (3). American Heart Association zaleca spożywanie tłustych ryb morskich przynajmniej 2 razy w tygodniu przez wszystkich dorosłych ludzi (7). Zalecane jest również częste spożywanie kwasów n-3 w produktach roślinnych, takich jak soja, orzechy włoskie, olej rzepakowy, sojowy i lniany. Pacjentom z chorobą niedokrwienną serca zalecane jest spożywanie około 1 g długołańcuchowych kwasów tłuszczowych n-3 (EPA i DHA) dziennie, najlepiej w potrawach ryb morskich. Dopuszcza się jednak spożywanie także kapsułkowanych olejów rybnych po konsultacji z lekarzem. Nadzór lekarski jest szczególnie potrzebny, jeżeli kwasy te są przyjmowane w dawce większej niż 3 g dziennie, co może być uzasadnione w leczeniu hipertrójglicerydemii. Bardzo duże spożywanie kwasów n-3 przez Eskimosów bywa przyczyną skłonności do krwawień.

W tabeli 3 podano ilości różnych ryb zawierających około 1 grama długołańcuchowych kwasów n-3.

American Heart Association udziela także ostrożnego poparcia spożywaniu żywności wzbogaconej w sterole i stanole roślinne. Sterole i stanole obniżają stężenie cholesterolu w surowicy przez hamowanie wchłaniania cholesterolu z jelit. Jednakże niewyjaśniony do końca jest wpływ tych substancji na wchłanianie karotenoidów i tokoferolu. Dlatego pozytywne stanowisko AHA odnośnie spożywania omawianych substancji dotyczy tylko pacjentów z podwyższonym stężeniem cholesterolu w surowicy, w szczególności w ramach profilaktyki wtórnej ChNS.

Pewnym dylematem wiążącym się z poparciem dla spożywania produktów wzbogaconych w sterole lub stanole roślinne jest fakt, że są one dodawane głównie do niektórych margaryn. Zwiększenie spożycia steroli i stanoli oznacza w tym wypadku zwiększenie spożycia tłuszczów, co pozostaje w sprzeczności z zasadą ograniczania spożycia tych składników żywności. W niektórych krajach sterole i stanole roślinne dodawane są także do jogurtów i makaronów, przeznaczonych dla ludzi wymagających obniżenia stężenia cholesterolu w surowicy. Ułatwia to wybór produktów spożywczych w diecie przeciwmiażdżycowej.

Zasady żywienia w otyłości, cukrzycy i hiperlipidemii zostały omówione w innych artykułach tego zeszytu Postępów Nauk Medycznych.

Skuteczność leków w pierwotnej i wtórnej profilaktyce ChNS jest bardzo dobrze udokumentowana. Wbrew temu faktowi farmakoterapia w profilaktyce, szczególnie pierwotnej, jest zbyt rzadko stosowana. Wczesne wykrywanie dyslipidemii i nadciśnienia tętniczego oraz wczesne wdrażanie leczenia mogłoby przyczynić się do dalszego zmniejszenia zapadalności i umieralności na ChNS i chorobę niedokrwienną mózgu. Należy jednak z naciskiem podkreślić, że leczenie powinno być zawsze rozpoczynane od wdrożenia prozdrowotnego stylu życia (profilaktyczno-leczniczy styl życia), który uwzględnia racjonalizację żywienia, kontrolę masy ciała i zwiększoną aktywność fizyczną. Farmakoterapia powinna być wdrażana wtedy, gdy profilaktyczno-leczniczym stylem życia nie uda się osiągnąć docelowych wartości czynników ryzyka.

Przyjęcie zasady, że wdrażanie farmakoterapii powinno być poprzedzone próbą wdrażania prozdrowotnego sposobu życia, narzuca konieczność zajęcia stanowiska odnośnie długości dopuszczalnej zwłoki we wdrażaniu farmakoterapii. Ryzyko łagodne ChNS z reguły nie wymaga wdrażania farmakoterapii, pod warunkiem konsekwentnego przestrzegania profilaktyczno-leczniczego stylu życia.

Przy ryzyku umiarkowanym farmakoterapię można zastosować szczególnie w uzasadnionych przypadkach, gdy próby leczenia niefarmakologicznego przez okres 3 miesięcy pozostają mało skuteczne. Dotyczy to w szczególności stężenia LDL-chol i nadciśnienia tętniczego. Uzyskanie częściowej skuteczności pozwala na przedłużenie czasu stosowania leczenia niefarmakologicznego, ale nie dłużej niż 6 miesięcy łącznie.

U pacjentów z dużym ryzykiem nie należy zwlekać dłużej niż 3 miesiące z wdrożeniem farmakoterapii, a w przypadku bardzo dużego ryzyka można wdrażać farmakoterapię równocześnie z profilaktyczno-leczniczym stylem życia.

Należy jednak z wielkim naciskiem podkreślić, że farmakoterapia nie zastępuje profilaktyczno-leczniczego stylu życia, lecz go uzupełnia.