© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2004, s. 35-42
Barbara Cybulska, Longina Kłosiewicz-Latoszek
Postępowanie w zaburzeniach lipidowych u chorych na nadciśnienie tętnicze
Management of lipid disorders in hypertensive patients
z Zakładu Profilaktyki Chorób Żywieniowozależnych z Poradnią Chorób Metabolicznych Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie
Kierownik Zakładu: doc. dr hab. med. Longina Kłosiewicz-Latoszek
Streszczenie
Nadciśnienie tętnicze często kojarzy się z innymi zaburzeniami metabolicznymi, a wśród nich szczególnie z nieprawidłowościami w zakresie stężenia lipidów. Najczęstszym zaburzeniem lipidowym jest hipercholesterolemia, tak jak w populacji generalnej. Jednakże najbardziej charakterystyczna jest aterogenna dyslipidemia, która występuje głównie u pacjentów z hiperinsulinemią. Oznacza ona zwiększone stężenie trójglicerydów i zmniejszone cholesterolu HDL. To współistnienie nadciśnienia i zaburzeń lipidowych silnie uzasadnia potrzebę pomiaru stężenia lipidów we krwi w każdym przypadku nadciśnienia i zastosowania odpowiedniego postępowania. Kolejnym krokiem po oznaczeniu poziomu lipidów jest ustalenie docelowych stężeń, w zależności od stopnia ryzyka. Specjalnej uwagi wymagają pacjenci z dużym ryzykiem (np. CVD, cukrzyca), u których należy osiągnąć stężenie cholesterolu LDL poniżej 100 mg/dl (2,5 mmol/L). U każdego pacjenta należy obowiązkowo rozpocząć leczenie dietetyczne (dieta DASH lub podobna do niej dieta śródziemnomorska). W przypadku dużego ryzyka często trzeba zastosować statynę, aby osiągnąć małe stężenie cholesterolu LDL. W aterogennej dyslipidemii rozważenia wymaga leczenie fibratem, statyną lub farmakoterapia skojarzona obu tymi lekami, w zależności od frakcji lipidowej, której stężenie jest szczególnie zwiększone (TG lub cholesterol LDL). Należy podkreślić, że terapia obniżająca stężenie cholesterolu z zastosowaniem statyn zmniejsza ryzyko incydentów wieńcowych i udarów mózgu u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.
Summary
Hypertension is very often accompanied by the other metabolic disturbances, among them especially the lipid disorders. The most frequent lipid abnormality is hypercholesterolemia, as in general population. However the most characteristic one is an atherogenic dyslipidemia, which mainly affects hyperinsulinemic patients. It includes increased TG and decreased HDL cholesterol level. This coexistance of hypertension and lipid disorders strongly justifies the need of blood lipids measurement in every case of hypertension and applying adequate management. The next step after lipids determination, is to establish the treatment goals, in relation to the category of risk. The special attention must be paid to the high risk patients (eg. CVD, diabetes), in whom LDL cholesterol below 100 mg/dl (2.5 mmol/L) should be achieved. In every patient the diet treatment (DASH diet, or similar to it Mediterrean diet) should be obligatory started. Statin therapy may be often needed to achieve the low LDLcholesterol level in a high risk patients. In atherogenic dyslipidemia, fibrate, statin or the combination therapy with these two drugs should be considered, in relation to which lipid fraction is more increased. It should be stressed that the cholesterol lowering therapy with statins has decreased the risk of coronary events and stroke in hypertensive patients.
Nadciśnienie tętnicze rzadko występuje w odosobnieniu jako pojedynczy czynnik ryzyka. Taka sytuacja dotyczy mniej niż 20% przypadków nadciśnienia. Zwykle towarzyszy mu jeden lub więcej spośród następujących czynników ryzyka: zwiększone stężenie cholesterolu LDL i/lub trójglicerydów (TG), małe stężenie cholesterolu HDL, zaburzenie tolerancji glukozy, otyłość, hiperinsulinemia i przerost lewej komory. Występowanie dwóch lub więcej dodatkowych czynników zagrożenia stwierdza się u około połowy pacjentów z nadciśnieniem.
Otyłość i wzrost masy ciała są najważniejszymi determinantami rozwoju nadciśnienia tętniczego i gromadzenia się towarzyszących mu innych czynników ryzyka. W badaniu Framingham średnia liczba czynników ryzyka u ludzi z nadciśnieniem tętniczym (zdefiniowanym u mężczyzn, jako skurczowe ciśnienie krwi> 138 mmHg i u kobiet> 130 mmHg) rosła wraz ze wzrostem wskaźnika masy ciała (13).
Jak wiadomo otyłość, szczególnie brzuszna, jest silnym czynnikiem środowiskowym, odpowiedzialnym za powstawanie insulinooporności i kompensacyjnej hiperinsulinemii. Istnieje stopniowa zależność między występowaniem nadciśnienia i nasileniem obu tych zaburzeń (34). Ocenia się, że połowa chorych na nadciśnienie ma insulinooporność i hiperinsulinemię (20). W takiej sytuacji jest ono elementem zespołu metabolicznego (ZM), w którym dodatkowo, obok nadciśnienia, mogą występować zaburzenia lipidowe i/lub nietolerancja glukozy. Definicję zespołu metabolicznego, zaproponowaną ostatnio przez amerykańskich ekspertów Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej (NCEP), w dokumencie znanym, jako ATP III przedstawiono w tabeli 1 (1). Według badania polskiej populacji ludzi dorosłych, w programie NATPOL III PLUS, nadciśnienie tętnicze jest najczęściej występującym elementem zespołu metabolicznego (93% pacjentów z ZM), w następnej kolejności znajdują się hipertrójglicerydemia, tj. stężenie TG> 150 mg/dl (77%), otyłość brzuszna (77%), małe stężenie cholesterolu HDL (62%) oraz zwiększone stężenie glukozy na czczo (> 110 mg/dl, tj. 7,0 mmol/L) (33%) (33).
Tabela 1. Kliniczna charakterystyka zespołu metabolicznego wg ATP III*
|
Czynnik ryzyka | Wskaźniki |
Otyłość brzuszna (obwód pasa)
mężczyźni
kobiety |
>102 cm
>88 cm |
| Trójglicerydy | ł 150 mg/dl (1,7 mmol/l) |
HDL cholesterol
mężczyźni
kobiety |
<40 mg/dl (1,0 mmol/l)
<50 mg/dl (1,3 mmol/l) |
| Ciśnienie krwi | ł 130/ł85 mmHg |
| Glukoza na czczo | ł 110 mg/dl (Ł6,1 mmol/l) |
Warunkiem rozpoznania zespołu metabolicznego jest obecność przynajmniej 3 czynników wymienionych w tabeli.
* Third Report of the National Holesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (adults Treatment Panel III). NIH Publication No 02-5215, september 2002 (Med. Prakt. wydanie specjalne, 2003,4,1-96)
Ryzyko wystąpienia incydentu wieńcowego u osób z nadciśnieniem tętniczym wzrasta wraz z obciążeniem innymi czynnikami ryzyka. Jak wynika z badania Framingham za około 40% incydentów wieńcowych u mężczyzn i 68% u kobiet chorych na nadciśnienie tętnicze odpowiada obecność dwóch lub więcej dodatkowych czynników ryzyka (13). Tylko 14% takich zdarzeń występowało u mężczyzn i 5% u kobiet z nadciśnieniem, jeśli nie było dodatkowych czynników zagrożenia. Jest to ważny powód rutynowego skreeningu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w kierunku występowania innych czynników ryzyka i w razie ich obecności zastosowania odpowiedniej terapii.
Do zaburzeń lipidowych związanych z rozwojem miażdżycy należy hipercholesterolemia i, jak sama nazwa wskazuje, aterogenna dyslipidemia. Według autorów europejskich „Rekomendacji na temat prewencji chorób sercowo-naczyniowych w praktyce klinicznej”, przygotowanych w imieniu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), za nieprawidłowe uznaje się stężenie cholesterolu całkowitego (TC) równe i powyżej 190 mg/dl (5 mmol/L) i cholesterolu LDL (LDL-chol) równe i powyżej 115 mg/dl (3 mmol/L) (30, 32). Trzeba powiedzieć, że wartości te zostały wybrane arbitralnie, bez uzasadnienia epidemiologicznego. Jako powód ich przyjęcia eksperci europejscy podali we wcześniejszym takim dokumencie łatwość zapamiętania liczb 3 i 5 dla stężeń TC i LDL-chol (32).
W odróżnieniu od ekspertów europejskich, autorzy wspomnianego już amerykańskiego dokumentu ATPIII (1), w rozpoznawaniu hipercholesterolemii kierują się wyłącznie stężeniem cholesterolu LDL, odrzucając jako kryterium diagnostyczne stężenie cholesterolu całkowitego. Zatem eksperci amerykańscy przyjęli za nieprawidłowe stężenie cholesterolu LDL równe i większe niż 130 mg/dl (3, 4 mmol/L). Wartość ta została wybrana niearbitralnie, ale na podstawie wyników badań epidemiologicznych. Duże badania obserwacyjne wykazują, że wyraźny wzrost ryzyka choroby niedokrwiennej serca (ChNS) rozpoczyna się od takiego stężenia LDL-chol w górę (2, 12, 18).
W tym miejscu należy dodać, że zawartość cholesterolu LDL we krwi poniżej 100 mg/dl (2,5 mmol/L) w badaniach epidemiologicznych, nie łączy się z ryzykiem ChNS. Są to więc stężenia optymalne. Łagodny wzrost ryzyka obserwuje się w zakresie stężeń LDL-chol 100 –129 mg/dl i wyraźny, jak już wyżej napisano, od 130 mg/dl wzwyż. Jednak i powyżej tej wartości daje się wyróżnić stężenie LDL-chol, od którego poczynając ryzyko rośnie jeszcze bardziej. Jest to 160 mg/dl (6,1 mmol/L). Tak więc krzywa zależności ryzyka ChNS od stężenia cholesterolu LDL ma charakter wykładniczy, początkowo, tj. od 100 mg/dl łagodnie idzie do góry, od 130 mg/dl bardziej pnie się w górę i wreszcie od 160 mg/dl ostro skręca wzwyż.
Aterogenna dyslipidemia charakteryzuje się zwiększonym stężeniem TG (> 150 mg/dl), małym stężeniem HDL-chol (<40 mg/dl u mężczyzn i <50 mg/dl u kobiet). Stężenie cholesterolu LDL jest najczęściej łagodnie lub umiarkowanie zwiększone. Charakterystyczna dla aterogennej dyslipidemii jest ponadto dominacja w osoczu nieprawidłowych cząsteczek LDL, tzw. małych, gęstych LDL oraz retencja pozostałości (remnantów) lipoprotein bogatych w trójglicerydy, głównie chylomikronów. Zarówno małe, gęste LDL, jak i remnanty, należą do bardzo aterogennych lipoprotein. Ze względu na małe rozmiary, łatwo przenikają pod śródbłonek, wprowadzając do błony wewnętrznej cholesterol.
Najczęściej występującym w nadciśnieniu tętniczym zaburzeniem lipidowym jest hipercholesterolemia, co wynika głównie z jej rozpowszechnienia w populacji generalnej, ale bardziej charakterystyczna jest aterogenna dyslipidemia. Dotyczy to nadciśnienia tętniczego, skojarzonego z hiperinsulinemią.
DOCELOWE STĘŻENIA LIPIDÓW
Obecnie w postępowaniu z zaburzeniami lipidowymi należy dążyć do osiągnięcia, tzw. docelowych stężeń. Dotyczy to przede wszystkim cholesterolu LDL (1, 8, 30), gdyż ten składnik lipidowy jest bezpośrednio związany z aterogenezą, co wynika z obserwacji epidemiologicznych, spostrzeżeń klinicznych (szczególna predyspozycja do przedwczesnej miażdżycy w rodzinnej hipercholesterolemii), badań eksperymentalnych (rozwój miażdżycy u zwierząt laboratoryjnych poprzez wywołanie ciężkiej hipercholesterolemii) i wreszcie dużych prób klinicznych (redukcja stężenia LDL-chol we krwi powoduje u ludzi zahamowanie progresji miażdżycy w tętnicach wieńcowych i zmniejszenie zagrożenia incydentem wieńcowym).
Największe wymaganie, odnośnie docelowego stężenia cholesterolu LDL, tj. osiągnięcie wartości <100 mg/dl (dla przypomnienia są to stężenia optymalne), dotyczy chorych na ChNS, inne choroby sercowo-naczyniowe i/lub cukrzycę oraz osób z pojedynczym silnie wyrażonym czynnikiem ryzyka lub z kilkoma czynnikami ryzyka (30). Eksperci ESC za pojedynczy silny czynnik zagrożenia uznali ciężką hipercholesterolemię (stężenie TG> 320 mg/dl, cholesterolu LDL> 240 mg/dl, tj. odpowiednio> 8 mmol/L i> 6 mmol/L) lub ciężkie nadciśnienie tętnicze (RR> 180/100).
U pacjentów z kilkoma czynnikami ryzyka, ale bez ChNS, innych chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy i jednego wyżej wymienionego silnego czynnika zagrożenia, zaleca się ocenić ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego w ciągu 10 lat, w oparciu o kartę ryzyka SCORE (odczyt w odpowiedniej kratce). Jeśli będzie ono duże, tj. równe lub większe niż 5%, zaleca się osiągnąć stężenie LDL-chol <100 mg/dl. W przypadku ludzi młodszych niż 40 lat ryzyko odczytuje się po ekstrapolacji na 60 rok życia. Gdy zagrożenie śmiercią sercowo-naczyniową jest mniejsze niż 5% to stężenie LDL-chol powinno być mniejsze niż 115 mg/dl. Kartę ryzyka SCORE przedstawiono na rycinie 1.
Ryc. 1. Ryzyko wystąpienia zgonu sercowo-naczyniowego w populacjach europejskich o dużym ryzyku, w zależności od płci, wieku, skurczowego ciśnienia tętniczego, stężenia cholesterolu całkowitego i palenia papierosów. European Guidelines on CVD prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clincal Practice. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabilit., 2003, 10(suppl.1), S1-S78.
Eksperci amerykańscy ATP III różnicują docelowe stężenia LDL-chol, w zależności od ryzyka incydentu wieńcowego (a nie zgonu sercowo-naczyniowego, jak w zaleceniach europejskich), wyróżniając trzy zakresy poziomów, tj. <100 mg/dl, <130 mg/dl i <160 mg/dl (1). Jak widać odpowiada to ściśle związkowi ryzyka ChNS z cholesterolem LDL w badaniach epidemiologicznych. Optymalne stężenie LDL-chol powinni mieć: 1) pacjenci objęci prewencją wtórną (chorzy na ChNS lub choroby innych tętnic na tle miażdżycy); 2) chorzy na cukrzycę oraz 3) ludzie objęci prewencją pierwotną z racji dużego ryzyka wystąpienia incydentu wieńcowego w ciągu 10 lat (> 20%). Osoby z ryzykiem 20% i większym mają dwa lub więcej czynników zagrożenia.
Ryzyko u indywidualnego pacjenta ocenia się na postawie sumy liczby punktów, przypisanych poszczególnym czynnikom ryzyka i ich nasileniu. Ilość punktów im przypisana została ustalona w oparciu o wyniki badania Framingham (prospektywna obserwacja).
Pozostali ludzie (nie wchodzący do trzech wyżej wymienionych podgrup), w tym również z dwoma lub więcej czynnikami ryzyka, ale których zagrożenie ChNS mieści się w granicach 10-20% oraz osoby bez czynników lub tylko z jednym, mający 10-letnie ryzyko mniejsze niż 10% powinni mieć odpowiednio stężenie LDL-chol <130 mg/dl i <160 mg/dl.
Chociaż aterogenna dyslipidemia, w tym zwiększone stężenie TG i małe stężenie HDL-chol, zostały przez ekspertów europejskich (30) i amerykańskich (1) uznane za markery zwiększonego ryzyka, to nie określili oni docelowych wartości dla tych lipidów, zalecając natomiast podjęcie działań dla korekty nieprawidłowości w tym zakresie. W odróżnieniu od nich diabetolodzy amerykańscy, w stanowisku American Diabetes Association (ADA), wyraźnie podali docelowe stężenie TG u pacjentów z cukrzycą, jako wartości poniżej 150 mg/dl i cholesterolu HDL, jako ilość tego lipidu we krwi u mężczyzn> 40 mg/dl i u kobiet> 50 mg/dl (8).
LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE
Z naciskiem należy podkreślić ważne miejsce działań niefarmakologicznych w leczeniu zaburzeń lipidowych. Niestety, obecnie często o tym się zapomina. Łatwiej jest bowiem leczyć tabletką niż spowodować, aby pacjent zmienił styl życia, w tym sposób żywienia. Chociaż często niemożliwe jest osiągnięcie docelowego stężenia LDL-chol <100 mg/dl, stosując samą dietę, to zawsze będzie ona cennym uzupełnieniem farmakoterapii. Trzeba mieć świadomość, że dieta, poza zmniejszaniem stężenia lipidów we krwi, ma również korzystne działanie plejotropowe (np. antyoksydacyjne, przeciwzapalne, zmniejszające tendencję prozakrzepową).
W zaburzeniach lipidowych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i otyłością najlepszą niefarmakologiczną metodą leczenia jest redukcja masy ciała i zwiększenie aktywności fizycznej (29). Obie te metody zmniejszają oporność na insulinę i jej metaboliczne konsekwencje, w tym poprawiają profil lipidowy.
Ponieważ najsilniejszym czynnikiem środowiskowym zwiększającym stężenie cholesterolu LDL we krwi są nasycone kwasy tłuszczowe, a na drugim miejscu cholesterol pokarmowy, ograniczenie spożycia obu tych składników pożywienia jest podstawą diety leczniczej u pacjentów z hipercholesterolemią. Szczupli pacjenci mogą zastępować nasycone kwasy tłuszczowe nienasyconymi kwasami tłuszczowymi, w tym jednonienasyconymi (kwas oleinowy w olejach oliwkowym i rzepakowym) i wielonienasyconych z rodziny omega 6 (kwas linolowy w olejach: słonecznikowym, sojowym i kukurydzianym). Źródłem pokarmowym kwasów oleinowego i linolowego, poza odpowiednimi olejami, są także margaryny z nich produkowane. Oba te kwasy zmniejszają stężenie cholesterolu LDL, a kwas oleinowy ponadto powoduje wzrost cholesterolu HDL. W hipercholesterolemii znajdują również zastosowanie sterole i sterole roślinne, w które wzbogacane są niektóre margaryny. Związki te powodują spadek stężenia LDL-chol we krwi, poprzez hamowanie wchłaniania cholesterolu pokarmowego w jelicie cienkim.
Coraz częściej zwraca się uwagę na szersze uwzględnianie w żywieniu źródeł wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega 3. Należą do nich oleje: rzepakowy i sojowy, a w szczególności liniany oraz ryby morskie. Wymienione oleje zawierają kwas alfalinolenowy, który jest prekursorem w organizmie kwasów eikozapentaenowego (EPA) i dokozaheksaenowego (DHA), natomiast w tłuszczu ryb morskich występują EPA i DHA. Duże znaczenie kwasów tłuszczowych omega 3 w profilaktyce ChNS nie wiąże się z redukcją cholesterolu LDL (takiej właściwości nie mają), ale z działaniem antyarytmicznym, przeciwzapalnym i przeciwkrzepliwym, a nawet hipotensyjnym (7). W profilaktyce wtórnej, prawdopodobnie spośród wymienionych korzystnych efektów, największe znaczenie ma zapobieganie zaburzeniom rytmu.
Ponadto w profilaktyce ChNS kładzie się duży nacisk na spożywanie w obfitości warzyw i owoców, jako źródeł rozpuszczalnych frakcji błonnika (redukcja stężenia LDL-chol) oraz witamin i flawonoidów (przede wszystkim działanie antyoksydacyjne w stosunku do LDL).
Pacjenci z aterogenną dyslipidemią powinni przestrzegać diety, której zasady wyżej opisano, a ponadto zaleca się im unikania alkoholu i ograniczenie spożycia węglowodanów, zwłaszcza cukrów prostych, ze względu na nasilanie syntezy trójglicerydów w wątrobie.
Do niefarmakologicznych metod zwiększania stężenia cholesterolu HDL należy przede wszystkim aktywność fizyczna. Działanie takie, chociaż w mniejszym stopniu, ma redukcja masy ciała u ludzi otyłych i porzucenie nałogu palenia papierosów, jeśli nie nastąpi wzrost masy ciała. Spożywanie alkoholu w celu wzrostu stężenia HDL nie jest zalecane. Dotyczy to także czerwonego wina, którego picie zalecają niektórzy lekarze w związku z działaniem antyoksydacyjnym, zawartych w nim flawonoidów. Pacjenci z małym stężeniem HDL najczęściej mają hipertrójglicerydemię, a czerwone wino, jako alkohol, nasila produkcję trójglicerydów. O innych znanych niebezpieczeństwach, związanych ze spożywaniem alkoholu, ogólnie wiadomo.
Nie ma co prawda próby klinicznej, której celem byłaby ocena wpływu zmiany stylu życia, a w szczególności diety na występowanie incydentów sercowo-naczyniowych u chorych na nadciśnienie tętnicze z zaburzeniami lipidowymi, istnieją natomiast dwa bardzo ważne badania, które pozwalają na wyciągnięcie pozytywnych wniosków co do słuszności stosowania modyfikacji żywieniowych u takich pacjentów. W pierwszym z nich, pod nazwą DASH, stosowano przez 8 tygodni dietę, zwaną od nazwy badania dietą DASH i oceniono jej wpływ na ciśnienie tętnicze (22), i na stężenie lipidów post hoc (19). W drugim zaś, pod nazwą Lyon Study zbadano wpływ diety śródziemnomorskiej, stosowanej przez 27 miesięcy u pacjentów po zawale serca, na występowanie zawałów serca bez zgonu i zgonów wieńcowych oraz zgonów ogółem (5). Należy podkreślić, że obie diety, tj. DASH i śródziemnomorska, były do siebie podobne, pod względem zalecanych do spożycia produktów i w rezultacie zawartych w nich składników pokarmowych.
W modelu żywienia, zastosowanym w badaniu DASH, zwiększono, w porównaniu z kontrolą, spożycie warzyw i owoców oraz niskotłuszczowych produktów nabiałowych i ryb, ograniczając spożycie tłuszczu, czerwonego mięsa, słodyczy i napojów słodzonych cukrem oraz soli. W następstwie tego dostarczała ona mniej tłuszczu ogółem, nasyconych kwasów tłuszczowych, cholesterolu i sodu, a więcej błonnika, potasu, wapnia, magnezu i związków antyoksydacyjnych. Spożycie alkoholu nie mogło przekraczać dwóch „drinków” dziennie, a napojów zawierających kofeinę do trzech filiżanek.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Adult Treatment Panel III.: Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel of detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. JAMA 2001, 285: 2486-97
2. Castelli W.B. et al.: Incidence of coronary heart disease and lipoprotein cholesterol levels. JAMA, 1986, 256, 2835-38
3. Corval J-C. et al.: Differential effect of lipid-lowering therapies on stroke prevention. A meta-analysis of randomized trials. Arch Intern Med. 2003, 163, 669-76.
4. Cybulska B. i wsp.: Jak bezpiecznie stosować leki hipolipemizujące. Kardiol. Pol., 2002, 57, 347-353.
5. de Lorgeril M. et al.: Mediterranean alpha - linolenic acid - rich diet in secondary prevention of coronary heart disease. Lancet 1994, 343, 1454-9.
6. Diabetes Atherosclerosis Intervention Study Investigators. Effect of fenofibrate on progression of coronary artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomized study. Lancet, 2001, 357, 905-910.
7. Din J.N. et al.: Omega 3 fatty acids and cardiovascular disease - fishing for a natural treatment. B.M.J., 2004, 328, 30-35.
8. Dyslipidemia management in adults with diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care 2004, 27 (supl.1) S68-71.
9. Frick M.H. et al.: Prevention of the angiographic progression of coronary and vein-graft atherosclerosis by gemfibrozil after coronary bypass surgery in men with low levels of HDL cholesterol. Lopid Coronary Angiography Trial (LOCAT) Study Group. Circulation, 1997, 96(7), 2137-43.
10. Grimm R.H. et al.: Long-term effect on plasma lipids of diet and drugs to treat hypertension. JAMA, 1996, 275, 1549-156
11. Heart Protection Study Collaborative Group: Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20 536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions, Lancet, 2004, 363, 757-67.
12. Kannel W.B. et al.: Role of lipids and lipoproteins fraction in assessing atherogenesis. The Framingham Study. Prog. Lipid. Res., 1981, 20, 339-348.
13. Kannel W.B.: Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham Study. Am. J. Hypertens. 2000, 13, 35-105.
14. Kłosiewicz-Latoszek L. i wsp.: Skuteczność i bezpieczeństwo terapii skojarzonej statynami i fibratami w porównaniu z monoterapią u pacjentów z hiperlipidemią mieszaną i dużym ryzykiem choroby niedokrwiennej serca. Pol. Merk. Lek. 2003, 15,42-46.
15. Kłosiewicz-Latoszek L. i wsp.: Fenofibrat mikronizowany i simwastatyna w leczeniu hiperlipidemii mieszanej. Terapia skojarzona w porównaniu z monoterapią. Kardiol. Pol. 2004.
16. Kłosiewicz-Latoszek L., Cybulska B.: Statyny i fibraty w praktyce klinicznej. Zalety i ograniczenia. Przewodnik Lekarza, 2003, 7/8, 1-9.
17. Laksham M.R. et al.: Diuretics and beta-blockers do not have adverse effects at 1 year on plasma lipid and lipoprotein profiles in men with hypertension. Arch. Intern. Med., 1999, 159, 551-558.
18. Martin M.J. et al.: Serum cholesterol, blood pressure and mortality: implication from a cohort of 361 662 men. Lancet, 1986, ii, 933-36.
19. Obarzanek E. et al.: Effects on blood lipids of a blood pressure - lowering diet: the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Trial. Am. J. Clin. Nutr.,2001, 74, 80-9.
20. Reaven G.M., Chan J.D.: Insulin resistance, its consequences and coronary heart disease. Must we choose one culprit (editorial comment)?, Circulation, 1996, 93, 1780-83.
21. Rubins H.B. et al.: Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high density lipoprotein cholesterol. Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. N. Eng. J. Med., 1999, 341, 410-418.
22. Sacks F.M. et al.: for the DASH - Sodium Collaborative Research Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N. Eng. J. Med., 2001, 344, 3-10.
23. Savage P.J. et al.: Influence of long-term, low-dose, diuretic-based, antihypertensive therapy on glucose, lipid, uric acid, and potassium levels in older men and women with isolated systolic hypertension: The Systolic Hypertension in the Elderly Program. Arch. Intern. Med., 1998, 158, 741-751.
24. Sever PS. et al.: for the ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower - than -average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial -Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003, 361, 1149-58.
25. Shammas NW., Kapalis MJ., Deckert J., et al.: Effectiveness of statin-gemfibrozil combination therapy in patients with mixed hyperlipidemia: experience of a community lipid clinic and safety review from the literature. Prev. Cardiol 2003, 6, 189-194.
26. Taher T.H. et al.: Tolerability of statin-fibrate and statin-niacin combination therapy in dyslipidemic patients at high risk for cardiovascular events., Am. J. Cardiol., 2002, 89(4), 390-4.
27. The ALLHAT Officers and Co-ordinators for the ALLHAT Collaborative Group. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care. The Antihypertensive and Lipid - Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA, 2002, 288, 2998-3007.
28. The BIP Study Group. Secondary prevention by raising HDL cholesterol and reducing triglycerides in patients with coronary artery disease. The Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) Study. Circulation, 2000, 102, 21-7.
29. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure. Arch. Intern. Med., 1997, 157, 657-67.
30. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur. Heart J, 2003, 24, 1601-10.
31. Wägner A.M. et al.: Efficacy of Atorvastatin and Gemfibrozil, Alone and in Low Dose Combination, in the Treatment of Diabetic Dyslipidemia, J. Clin. Endocrin. Metab., 2003, 88, 7, 3212-17.
32. Wood D. et al.: Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societes on coronary prevention. Eur. Heart. J. 1998, 19, 1434-1507.
33. www.natpol.pl.
34. Zavaroni I. et al.: Risk factors for coronary artery disease in healthy persons with hyperinsulinemia and normal glucose tolerance. N. Engl. J. Med. 1989, 320, 702-706.
