Znaczenie badań dodatkowych we współczesnej diagnostyce chorego z nadciśnieniem tętniczym

Ostatnie miesiące obfitowały w nowe zalecenia dotyczące postępowania z chorym z nadciśnieniem tętniczym spośród których szczególnego omówienia wymagają:

– VII Raport Joint National Committee (VII JNC) (1).

– Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESH-ESC) (2).

– Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (3).

– Zalecenia Brytyjskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (4).

Opublikowanie tych dokumentów było konsekwencją kilku ważnych wieloośrodkowych badań, które zostały zakończone w ciągu minionych kilku lat od czasu ukazania się poprzednich zaleceń i przyniosły odpowiedź na przynajmniej niektóre z dotychczasowych wątpliwości (5-7).

Niezależnie od różnic w klasyfikacji nadciśnienia i innej strategii postępowania prezentowanej przez autorów poszczególnych dokumentów należy zwrócić uwagę na różnice w zakresie badań zalecanych w przypadku stwierdzenia nadciśnienia tętniczego.

Autorzy wszystkich zaleceń zgodnie uważają, że badanie pacjenta oraz wykonanie badań dodatkowych po winno przynieść odpowiedź na następujące sformułowania:

– Zagrożenie wystąpieniem epizodu sercowo-naczyniowego – ocena profilu ryzyka.

– Rozpoznanie usuwalnych przyczyn nadciśnienia.

– Ocena obecności szkód narządowych.

Należy jednak podkreślić, że istnieją znaczne różnice w realizacji tych celów.

Najbardziej oszczędne są zalecenia brytyjskie, w których zalecono jako rutynowe jedynie: badanie moczu na obecność białka i krwinek, ocenę stężenia kreatyniny i elektrolitów, badanie glukozy – optymalnie na czczo, profil lipidowy – cholesterol całkowity, HDL i trójglicerydy, elektrokardiogram.

Wytyczne amerykańskie przykładają większą wagę do badania fizykalnego podkreślając konieczność wykonania badania dna oka oraz poszerzonego panelu badań laboratoryjnych. W uzupełnieniu do rekomendacji BHS, w zaleceniach JNC znajdujemy: badanie moczu, stężenia wapnia, hematokryt, ocenę stężenia cholesterolu LDL.

Ocena pacjenta według wytycznych ESC/ESH jest najpełniejsza i aby w pełni ocenić ryzyko pacjenta zgodnie z tymi rekomendacjami należy uzupełnić poprzedni podstawowy panel badań o badanie hemoglobiny, kwasu moczowego.

Wytyczne PTNT są analogiczne w zakresie badań podstawowych do wytycznych ESC/ESH (tab. 1).

Porównanie panelu badań podstawowych wskazuje na bardzo „oszczędny” wariant przyjęty przez BHS. Dlaczego więc autorzy pozostałych dokumentów zdecydowali się na poszerzenie panelu badań.

Czy ocena wskaźników morfologii krwi może być przydatna w ocenie ryzyka, szkód narządowych lub wykryciu nadciśnienia wtórnego, czy jest niepotrzebnym badaniem jakim obciążamy chorego i nasz budżet? W algorytmach oceny ryzyka sercowo-naczyniowego ani hematokryt, ani hemoglobina nie są uwzględniane. Natomiast, w przypadku oceny szkód narządowych lub nadciśnienia wtórnego mogą być przydatne w wykryciu niewydolności nerek. Równocześnie należy pamiętać, że obowiązkowo u wszystkich chorych wykonywana jest ocena stężenia kreatyniny – znacznie lepszego wskaźnika niewydolności nerek. Anemia może być przyczyną krążenia hiperkinetycznego i choć rzadko, w tym mechanizmie prowadzić do wzrostu ciśnienia. Racjonalnym, lecz również rzadko obserwowanym wskazaniem do wykonywania tego badania może być fakt, że podwyższenie poziomu hematokrytu i hemoglobiny może świadczyć o tendencji do nadkrzepliwości i stanowić względne przeciwwskazanie do stosowania diuretyków. Wydaje się więc, że rutynowe badanie hematokrytu i hemoglobiny jest niepotrzebne, a raczej należy się kierować obrazem klinicznym i wykonywać to badanie jedynie w przypadku istnienia konkretnych wskazań.

Ocena stężenia kwasu moczowego rekomendowana w zaleceniach ESC/ESH i PTNT jest lepiej uzasadniona ze względu na często obserwowany jego wzrost w wyniku stosowania najszerzej rekomendowanych dziś leków tj. tiazydów. Należy jednak podkreślić, że wynik tego badania nie jest decydujący dla realizacji wspomnianych wcześniej trzech założeń jakie stawiamy przed badaniami podstawowymi.

Ocena stężenia wapnia jest rekomendowana jedynie w JNC 7 i nie towarzyszy temu żaden komentarz. Należy przypuszczać, że badanie to zostało włączone w ramach wstępnej oceny wydolności nerek. W tym przypadku trzeba przypomnieć, podobnie jak przy okazji hematokrytu, że u wszystkich chorych należy wykonać badanie stężenia kreatyniny. Zgodnie z zasadą unikania niepotrzebnych badań, ocena stężenia wapnia powinna być przeprowadzona dopiero w przypadku nieprawidłowego wyniku stężenia kreatyniny.

Badanie dna oka jest szczególnie dyskusyjne. Z jednej strony obecność zmian na dnie oka jest dowodem istnienia zmian narządowych. Równocześnie jego wykonanie wymaga doświadczenia, posiadania odpowiedniego sprzętu i warunków do badania. Choć w warunkach amerykańskich jest obowiązkiem lekarza pierwszego kontaktu (również z doświadczeń autora niniejszego artykułu) to jednak w Polsce jest najczęściej wykonywane przez okulistów. Czterostopniowa skala używana do oceny zmian na dnie oka jest bardzo subiektywna szczególnie jeśli jest stosowana przez osoby bez odpowiedniego przygotowania.

W rekomendacjach BHS brak jest badań dodatkowych. W JNC 7 znajdujemy listę badań, które mogą być (nie są zalecane!) wykonywane np. ocena wydalania albumin (które jednak powinny być wykonywane co roku u chorych z cukrzycą lub niewydolnością nerek). Autorzy tego dokumentu stwierdzają, że nie ma powodu aby wykonywać inne badania poza sytuacjami, kiedy podejrzewane jest nadciśnienie wtórne. Nowe czynniki ryzyka, jak białko C-reaktywne, homocysteina lub tachykardia mogą być według raportu JNC 7 oceniane jedynie u chorych z chorobami układu krążenia i brakiem innych czynników ryzyka. W zaleceniach ESC/ESH badania dodatkowe to mikroalbuminuria, badanie dna oka, echokardiogram, usg tętnic szyjnych i udowych, białko C-reaktywne. Badania dodatkowe wg PTNT obejmują szerszy panel (m.in. rtg klatki piersiowej i OGTT), lecz wskazania do wykonania tych badań są opatrzone komentarzem, że należy je wykonać w sytuacjach kiedy „potencjalnie pozytywny wynik może zmienić zasady postępowania lub istnieją inne wskazania”. W naszej opinii badanie mikroalbuminurii nie powinno być dyskutowane z jednej strony ze względu na dobrze udokumentowane znaczenie prognostyczne, a równocześnie z powodu potwierdzonego w wielu badaniach bardzo korzystnego wpływu niektórych klas leków (jak ACEI lub AT1 blokery) (8). Więcej problemów stwarza racjonalne stosowanie 24-godzinnego monitorowania ciśnienia, ocena grubości intima-media i badanie echokardiograficzne serca i badanie stężenia białka C-reaktywnego.

Mimo wielu zalet tej metody nie zaleca się stosowania 24-godzinnej rejestracji ciśnienia tętniczego w rutynowej diagnostyce nadciśnienia lub ocenie skuteczności leczenia hypotensyjnego, a aktualne zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego wskazują na korzyści płynące z użycia ABPM w następujących sytuacjach klinicznych (2, 9):

– Podejrzenie nadciśnienia białego fartucha.

– Nadciśnienie oporne na leczenie.

– Ocena hypotensji.

– Pacjenci w wieku podeszłym.

– Podejrzewany wzrost ciśnienia w nocy.

– Ocena spadku nocnego ciśnienia.

– Wskazówka do leczenia hypotensyjnego.

– Cukrzyca typu 1.

– Nadciśnienie w ciąży.

– Dysfunkcja układu autonomicznego.

Podstawowy problem w ocenie wyników ABPM (i rekomendowaniu tej metody jako badania podstawowego) stanowi brak jednolitych norm, które pozwalałyby na wykluczenie bądź potwierdzenie nadciśnienia. Chodzi o ustalenie umownej granicy, powyżej której stosowanie leczenia hipotensyjnego znacząco redukuje ilość powikłań, w tym zgonów. Do chwili obecnej, pomimo ponad 30-letniej historii ABPM, nie udało się przyjąć jednej ogólnej zasady oceny 24-godzinnego monitorowania BP, tak jak to zostało uzgodnione dla konwencjonalnego pomiaru ciśnienia. Choć pomiar 24-godzinny został uznany za metodę przydatną do rozpoznawania nadciśnienia, to według ESH-ESC kryterium diagnostyczne to wartości 125/80mmHg dla całej doby, a według JNC-7 to 135/85 dla okresu czuwania i 120/75 dla nocy. Pozornie różnica jest niewielka, ale szereg chorych spełni tylko jedno z powyższych kryteriów i powstanie pytanie czy można rozpoznać u nich nadciśnienie. Osobnym choć również nierozwiązanym zagadnieniem jest powtarzalność ABPM lub na przykład ciągle dyskutowana metoda oceny porannego skoku ciśnienia (10).

Pogrubienie ściany tętnicy szyjnej jest niezależnym czynnikiem ryzyka zawału serca i udaru mózgu i fakt ten leżał u podłoża decyzji o włączeniu pomiaru intima-media do oceny ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych w wytycznych ESC-ESH (11). Odpowiedzi na pytanie czy włączenie oceny IMT do panelu badań chorych z nadciśnieniem może zmienić postępowanie udzieliło duże wieloośrodkowe badanie (APROS – Assessment of Prognostic Risk Observational Survey) przeprowadzone przez Cuspidiego i wsp. (12). Analiza profilu ryzyka u 1074 pacjentów z łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym wykazała, że w rutynowym badaniu klinicznym 18,7% pacjentów było zakwalifikowanych do grupy o niskim ryzyku, 81,3% do grupy o umiarkowanym ryzyku. Natomiast po uwzględnieniu wyników badania ultrasonograficznego tętnic szyjnych do grupy o wysokim stopniu ryzyka zakwalifikowano aż 26,4% badanych pacjentów. Wyniki tej analizy wskazują, że badanie grubości IMT może mieć potencjalne znaczenie aż u jednej czwartej chorych z grupy o niskim lub umiarkowanym ryzyku. Należy jednak zwrócić uwagę, że autorzy tej pracy jako kryterium pogrubienia IMT przyjęli granicę 0,8 mm a więc wartość niższą niż rekomendowana w wytycznych ESC-ESH. Istnieje obawa, że zastosowanie kryterium 0,9 mm zmniejszyłoby liczbę chorych „przekwalifikowanych” do grupy wyższego ryzyka, a tym samym zmniejszyło korzyści z badania. Kolejnym ograniczeniem prezentowanej pracy jest nieuwzględnienie w ocenie ryzyka mikroalbuminurii czyli czynnika obecnego zarówno w wytycznych ESC-ESH jak i JNC 7 (tab. 2).

Badanie grubości IMT jest pozornie bardzo proste gdyż tętnica szyjna jest łatwa do uwidocznienia. Tym niemniej badania analizujące powtarzalność metody bez użycia specjalnego oprogramowania lub skomputeryzowanego odczytu wskazują na znaczne trudności w uzyskaniu powtarzalnego wyniku. Powtarzalność metody zależy głównie od miejsca pomiaru, metody odczytu (manualny, automatyczny skomputeryzowany) i odpowiedniego ustawienia wzmocnienia (gain setting). Baldassarre i wsp. oceniając w trakcie badania, jedynie za pomocą ultrasonografu IMT w 12 miejscach tętnic szyjnych, na grupie 963 pacjentów wykazali ścisłą korelację z większością czynników ryzyka rozwoju miażdżycy, lecz precyzja tej metody (błąd około 0,1 mm) okazała się znacząco mniejsza niż metody normalnej czy automatycznej (choć tańsza i mniej czasochłonna) (13). W badaniu ELSA wykorzystano pomiar półautomatyczny i bezwzględna różnica pomiędzy dwoma pomiarami dla tętnicy szyjnej wspólnej wynosiła maksymalnie 0,069 mm, a dla tętnicy szyjnej wewnętrznej ok. 0,165 mm, dla ściany bliższej 0,102, dla ściany dalszej 0,097 mm. Najmniejsza różnica występowała pomiędzy powtarzanymi pomiarami w 12 różnych miejscach (0,077 mm) (14). Porównujące metodę analogową i cyfrową pomiarów IMT badania prowadzone przez Wendelhaga i Baldassarrea wskazują na możliwość poprawienia dokładności jak i powtarzalności pomiarów (zmniejszenie różnic pomiędzy pomiarami do 0,012 mm) przy użyciu systemu cyfrowego(15, 16). Niemniej jednak jak dotąd system manualny i automatyczny analogowy jest stosowany w większości badań klinicznych i pozostaje „złotym standardem technologicznym” w ocenie kompleksu intima-media.

Do tych trudności należy dodać niemożność w naszej opinii zastosowania pomiaru IMT do monitorowania skuteczności terapii. Znamienne statystycznie zmniejszenie progresji grubości IMT wykazano w szeregu badaniach jak MIDAS-The Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study, (17), INSIGHT – The International Nifedipine GITS Study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (18), VHAS – The Verapamil in Hypertension and Atherosclerosis Study (19) i ELSA – The European Lacidipine Study on Atherosclerosis (20). Warto w tym miejscu przypomnieć, że roczna progresja IMT w tym badaniu u osób leczonych atenololem wynosiła 0,0145 mm/rok, a lacydipiną 0,0087 mm/rok, a błąd metody jest znacznie większy od tych zmian.

Podsumowując, można przyjąć, że wykonanie pomiaru kompleksu intima-media może być przydatne w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych o niskim lub umiarkowanym ryzyku czyli pacjentów, u których potencjalnie dodatni wynik może zmienić nasze postępowanie. Kolejną grupą chorych, u których badanie jest wskazane to pacjenci po udarze lub z obecnym szmerem naczyniowym. W naszej opinii, nie wydaje się aby należało rekomendować wykonanie pomiaru IMT u wszystkich chorych, a szczególnie tych, którzy niezależnie od wyniku wymagają leczenia. Bardzo istotne jest ponadto wykonywanie badania w pracowni o dużym doświadczeniu w tej dziedzinie.

Zagadnienie czy i u kogo wykonywać badanie echokardiograficzne wzbudza kontrowersje od lat. Zwolennicy echokardiografii zwracają uwagę na znaczne ryzyko związane z obecnością przerostu lewej komory serca (przy niskiej czułości elektrokardiografii), możliwością wykrycia niewydolności rozkurczowej lub zaburzeń kurczliwości. Przeciwnicy uniwersalnego stosowania echokardiografii podkreślają duży błąd metody zarówno porównując wyniki u jednego chorego przez tego samego echokardiografistę jak i dwóch różnych badaczy. Równocześnie należy podkreślić, że duży błąd metody był obserwowany w pracowniach w których badanie było wykonywane zgodnie z regułami sztuki (21, 22). Niestety, należy przypuszczać, że w codziennej praktyce błąd ten jest jeszcze większy gdyż pomiary są wykonywane często na złym sprzęcie, bez rejestracji zapisu elektrokardiograficznego, w projekcji 2D (zamiast M-mode). Naszym zdaniem, podobnie jak przypadku pomiaru IMT, należy ograniczyć wykonywanie badania echokardiograficznego do chorych objawowych (np. z dusznością, szmerem nad sercem, dolegliwościami wieńcowymi) lub takich u których nie zamierzamy rozpoczynać terapii farmakologicznej, a obecność przerostu zmieni nasze postępowanie.

Do niedawna wydawało się, że uzyskaliśmy bardzo dobry wskaźnik przyszłych powikłań sercowo-naczyniowych. Ostatnie wyniki badania prowadzonego przez Danesha i wsp. zakwestionowały nieco ten entuzjazm (23). 20-letnia obserwacja ok. 2,5 tysiąca pacjentów z chorobą niedokrwienną serca wykazała, że stężenie białaka C-reaktywnego jest stosunkowo słabym wskaźnikiem przyszłych powikłań w porównaniu z uznanymi czynnikami ryzyka, jak nadciśnienie, hypercholesterolemia czy palenie. Warto przypomnieć, że oznaczenie białka C-reaktywnego do oceny ryzyka ma sens jedynie w przypadku nieobecności stanu zapalnego (w tym również pochodzenia zębowego). Badania analizujące stężenie białka C-reaktywnego w zależności od stanu uzębienia również wskazywały na ścisły związek pomiędzy tymi stanami (24). Tak więc, choć hipoteza wskazująca na białko C-reaktywne jako superczuły wskaźnik procesu zapalnego w naczyniach prowadzącego do miażdżycy jest bardzo atrakcyjna, istnieje pytanie czy nie jest to raczej wskaźnik ogólnego stanu zdrowia.

Na zakończenie chcielibyśmy zaproponować aby badania dodatkowe były wykonywane jedynie u chorych, u których ich potencjalnie dodatni wynik może wpłynąć na postępowanie terapeutyczne. W przeciwnym razie koszty badań będą ogromne, ich interpretacja wątpliwa, a podjęte decyzje bez znaczenia.